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1 SIC CLÍNICA CIRURGICA OTORRINOLARINGOLOGIA

2 OTORRINOLARINGOLOGIA Autoria e colaboração Bruno Peres Paulucci Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Otorrinolaringologia e subespecialista em Cirurgia Plástica facial pelo HC-FMUSP, onde também cursou doutorado e é médico colaborador. Pós-graduado em Medicina Estética e Cirurgia Plástica Facial pelo Instituto de Tecnologia e Pesquisa (ITEP). Membro da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervicofacial (ABORL-CCF) e da Academia Brasileira de Cirurgia Plástica Facial (ABCPF). Eric Thuler Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto (FMUSP-RP). Especialista em Otorrinolaringologia pelo HC-FMUSP-RP. Título de especialista pela Associação Brasileira de Otorrinolaringologia (ABORL). Vladimir Garcia Dall Oca Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Otorrinolaringologia pela Pontifícia Universidade Católica de Sorocaba (PUC). Atualização 2017 Bruno Peres Paulucci

3 Apresentação Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá dele um preparo intenso, minucioso e objetivo. Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profissionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com interações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final, todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa. Um excelente estudo!

4 Índice OTORRINOLARINGOLOGIA Capítulo 1 - Anatomia em Otorrino laringologia Anatomia do nariz Anatomia da orelha Anatomia da faringe, da laringe e da cavidade oral Resumo Capítulo 2 - Métodos diagnósticos em Otorrinolaringologia Introdução Exames de imagem Exames endoscópicos Testes auditivos Teste otoneurológico Polissonografia Resumo Capítulo 3 - Otologia Doenças da orelha externa Doenças não infecciosas da orelha média Doenças infecciosas/inflamatórias da orelha média Distúrbios da orelha interna Fístula perilinfática Surdez na infância Vestibulopatias periféricas Tumores de osso temporal e ângulo pontocerebelar Tumores glômicos de osso temporal Paralisia facial periférica Resumo Capítulo 4 - Faringolaringologia Laringites Patologias não inflamatórias da laringe Leso es benignas das pregas vocais Alteraço es estruturais mínimas das pregas vocais Papilomatose laríngea Paralisia de pregas vocais Trauma laríngeo Massas cervicais congênitas Neoplasias de laringe Faringotonsilites Hiperplasia adenotonsilar Tonsilites de repetição Indicaço es cirúrgicas Roncos e síndrome da apneia do sono Resumo Capítulo 5 - Rinologia Rinossinusites Rinossinusite aguda Complicaço es das rinossinusites agudas Rinossinusite crônica Subclassificaço es das rinossinusites crônicas Rinossinusites não infecciosas (rinites) Desvios septais Cisto de retenção mucoso Epistaxes Fraturas nasais Tumores de nariz e seios da face Resumo Capítulo 6 - Outras doenças de cabeça e pescoço no território ORL Glândulas salivares Neoplasias de cavidade oral e orofaringe Neoplasias de lábio Neoplasias de palato duro Neoplasias de assoalho da boca Neoplasias de nasofaringe Resumo...193

5 SIC CLÍNICA CIRÚRGICA OTORRINOLARINGOLOGIA

6 Bruno Peres Paulucci Neste capítulo, serão revisados os principais tópicos sobre anatomia do ouvido, do nariz/fossas nasais e da faringe e laringe, com enfoque nos tópicos mais cobrados nos concursos médicos. O nariz tem, em sua anatomia externa, pirâmide nasal (óssea e cartilaginosa) e válvula nasal. Nas fossas nasais, observam-se parede medial (septo nasal) e parede lateral do nariz (conchas e meatos). Há, ainda, os seios paranasais (frontal, esfenoidal, maxilar, células etmoidais) e cóana. Quanto à vascularização nasal, a irrigação provém das artérias carótidas interna e externa. A anastomose dos 2 sistemas carotídeos acontece na zona de Kiesselbach. A inervação provém dos nervos trigêmeo (sensitiva) e olfatório (olfativa). A rinofaringe localiza-se posteriormente às cóanas e anteriormente à coluna cervical e já não faz mais parte da cavidade nasal. Duas estruturas destacam-se nessa região: a adenoide (ou tonsila faríngea) e o óstio tubário. Quanto à fisiologia nasal, ressaltam-se o batimento mucociliar e o fluxo aéreo. A orelha é dividida, anatomicamente, em externa (pavilhão auricular e o Conduto Auditivo Externo CAE), média (caixa ou cavidade timpânica, tuba auditiva e células mastóideas, membrana timpânica e cadeia ossicular) e interna (labirinto ósseo, labirinto membranoso). O labirinto é composto por canais semicirculares (CSCs), vestíbulo, cóclea, utrículo, sáculo e órgão de Corti. Os músculos do ouvido são o tensor do tímpano e estapédio. Na vascularização do ouvido, estão as artérias carótida externa, interna e vertebral. A inervação vestibulococlear é feita através do NC VIII (nervo vestibulococlear) e do NC VII (nervo facial). A faringe se divide em nasofaringe (tuba auditiva, adenoide, fossetas de Rosenmüller), orofaringe (pilares amigdalianos anterior e posterior, úvula, amígdala e língua) e hipofaringe (anel linfático de Waldeyer: adenoide, tonsilas palatinas, tonsilas linguais e tonsilas orofaríngeas). A laringe é formada pelas cartilagens (aritenoide, cuneiformes e corniculadas, epiglote, tireoide e cricoide) e musculatura intrínseca (músculos adutores das pregas vocais e músculo abdutor). Sua inervação é feita pelo nervo laríngeo inferior e superior. A laringe subdivide- -se anatomicamente em supraglote, glote e subglote. A fonação ocorre pela vibração das pregas vocais quando o ar atravessa a laringe durante a expiração. Essa vibração das pregas vocais e da mucosa gera uma onda sonora de acordo com a tensão, a massa e a posição das pregas. A cavidade oral é delimitada anteriormente pela boca (músculo orbicular da boca), lateralmente pela região jugal, superiormente pelo palato (duro e mole) e inferiormente pelo assoalho da boca. A cavidade oral tem relação anatômica direta com as glândulas salivares maiores (parótidas, submandibulares, sublinguais). 1 Anatomia em Otorrinolaringologia

7 20 sic otorrinolaringologia 1. Anatomia do nariz A - Anatomia externa a) Pirâmide nasal É a estrutura externa do nariz, tendo na face inferior 2 aberturas as narinas. A pirâmide é dividida em 2 porço es: --Óssea: ossos próprios do nariz e processos nasais da maxila e do osso frontal; --Cartilaginosa: os 2/3 inferiores são cartilaginosos, com 2 cartilagens laterais superiores e 2 laterais inferiores (ou alares). O vestíbulo nasal é a região de entrada do nariz. É revestido internamente por pele e pelos com função protetora, as vibrissas. b) Válvula nasal Localizada logo após o vestíbulo nasal, é uma projeção intranasal da união das cartilagens laterais inferior e superior. Quando estreitada, essa região pode ocasionar obstrução nasal. Figura 1 - Anatomia da pirâmide óssea: (A) osso nasal; (B) osso frontal; (C) processo frontal da maxila; (D) cartilagem lateral; (E) cartilagem alar maior; (F) cartilagens alares menores e (G) região da válvula nasal Tabela 1 - Estruturas nasais externas Estruturas Localizações Ossos próprios do nariz Processo nasal da maxila Processo nasal do frontal Terço superior Terço superior Terço superior Esqueleto ósseo do nariz

8 Índice QUESTÕES COMENTÁRIOS OTORRINOLARINGOLOGIA Cap. 1 - Anatomia em Otorrinolaringologia Cap. 2 - Métodos diagnósticos em Otorrinolaringologia Cap. 3 - Otologia Cap. 4 - Faringolaringologia Cap. 5 - Rinologia Cap. 6 - Outras doenças de cabeça e pescoço no território ORL OTORRINOLARINGOLOGIA Cap. 1 - Anatomia em Otorrinolaringologia Cap. 2 - Métodos diagnósticos em Otorrinolaringologia Cap. 3 - Otologia Cap. 4 - Faringolaringologia Cap. 5 - Rinologia Cap. 6 - Outras doenças de cabeça e pescoço no território ORL...372

9 Questões Otorrinolaringologia Anatomia em Otorrinolaringologia HSPE - CLÍNICA CIRÚRGICA 1. Um residente, durante uma cirurgia, refere ter lesado o nervo hipoglosso, após ter cruzado as artérias carótidas, durante um esvaziamento cervical. O preceptor constatou não se tratar da lesão desse nervo, porém de outra estrutura, com trajeto e dimensões semelhantes. Assinale a alternativa que apresenta essa outra estrutura: a) nervo marginal mandibular b) nervo lingual c) artéria lingual d) nervo laríngeo superior e) artéria facial HNMD - CLÍNICA CIRÚRGICA 2. As bacias ganglionares linfáticas cervicais contêm entre 50 e 70 linfonodos por lado e dividem-se em 7 níveis. Com relação a esses níveis, é correto afirmar que: a) o nível I é limitado superiormente pela base do crânio, anteriormente pelo músculo estilo-hióideo e inferiormente por um plano horizontal que se estende posteriormente a partir do osso hioide b) o nível IIA contém a glândula submandibular c) o nível III é posterior à borda posterior do músculo esternocleidomastóideo, anterior ao músculo trapézio, superior à clavícula e inferior à base do crânio d) o nível V (mediastino superior) situa-se entre as artérias carótidas comuns e é superior ao arco aórtico e inferior à borda superior do esterno e) o nível VI é limitado pelo osso hioide superiormente, pelas artérias carótidas comuns lateralmente e pelo esterno inferiormente d) vocal e) tireoidiano UCPEL 4. Durante a cirurgia da tireoide, podemos identificar as seguintes estruturas, exceto: a) ramo interno do nervo laríngeo superior b) ramo externo do nervo laríngeo superior c) nervo laríngeo inferior d) paratireoides e) ligamento de Berry UFS - CLÍNICA CIRÚRGICA 5. A laringe humana adulta, do início da epiglote à borda mais inferior da cricoide, corresponde, em nível cervical: a) cartilagem pré-esfenoidal a cartilagem esfeno-occipital b) base occipital/c1 a C4 c) C2 a C5 d) C3/C4 a C UFT - CLÍNICA CIRÚRGICA 6. O nervo laríngeo recorrente é responsável pela mobilidade das pregas vocais verdadeiras e deve ser preservado em cirurgias laringotraqueais, como a traqueoplastia. Ele é ramo de qual nervo e recorre em qual estrutura normalmente? a) nervo frênico; veia subclávia direita e esquerda b) nervo vago; veia subclávia direita e esquerda c) nervo frênico; veia subclávia direita e artéria aorta à esquerda d) nervo vago; veia subclávia direita e artéria aorta à esquerda e) nervo vago; veia subclávia esquerda e veia cava à direita Otorrinolaringologia Questões HSPE - CLÍNICA CIRÚRGICA 3. Não é inervado pelo nervo laríngeo inferior o músculo: a) tireoaritenóideo b) cricoaritenóideo c) cricotireóideo UEL - CLÍNICA CIRÚRGICA 7. Sobre a abertura de drenagem dos seios paranasais na cavidade nasal, assinale a alternativa correta:

10 Comentários Otorrinolaringologia Anatomia em Otorrinolaringologia Questão 1. O nervo laríngeo superior é ramo do nervo vago (NC X) e corre inferiormente, tendo relação com as carótidas; o nervo hipoglosso (NC XII) corre paralelo ao NC X e pode ser confundido durante procedimentos cirúrgicos. Gabarito = D Questão 2. Trata-se de uma questão em que é necessário o conhecimento da anatomia cirúrgica topográfica do pescoço. Os níveis cervicais são assim divididos: - Nível 1: subdividido em IA (submentonianos) e IB (submandibulares). Entre mandíbula, músculos digástricos e hioide; - Nível 2: corresponde ao terço superior, situando-se entre estilo-hióideo e a bifurcação da artéria carótida (esta última correspondendo a projeção do osso hioide); - Nível 3: abaixo da bifurcação da carótida (clinicamente a projeção do hioide) e da borda inferior da cricoide; - Nível 4: da borda inferior da cricoide até a clavícula; - Nível 5: LNDs do triângulo cervical posterior, posterior ao músculo esternocleidomastóideo; - Nível 6: entre as 2 carótidas, com hioide superiormente e fúrcula inferiormente. Gabarito = E Questão 3. A questão não cobra raciocínio clínico. Para resolvê-la, é necessário ter conhecimentos anatômicos básicos da anatomia da laringe e saber que todos os seus músculos intrínsecos, exceto o cricotireóideo, são inervados pelo nervo laríngeo recorrente, ramo do nervo vago. O cricotireóideo, por sua vez, é inervado pelo ramo laríngeo externo do nervo laríngeo superior do nervo vago. Gabarito = C Questão 4. Trata-se de uma questão de técnica cirúrgica, bastante específica. Devemos lembrar que o nervo laríngeo superior se divide em 2 ramos: externo e interno. O interno penetra na laringe acima da cartilagem tireóidea, enquanto o externo corre lateroposterior à cartilagem tireóidea e inerva os músculos extrínsecos da laringe. Dessa forma, o ramo interno do laríngeo superior, por penetrar na laringe em nível bastante superior à topografia de tireoide, não é visualizado de rotina nesse procedimento. Gabarito = A Questão 5. Esta questão, de anatomia cervical, nos permite eliminar as alternativas a e b logo à 1ª leitura, uma vez que a epiglote se encontra longe da base do crânio (cartilagem pré-esfenoidal e base occipital). Considerando que, à altura de C2 (osso áxis), encontramos a rino/orofaringe, podemos eliminar a alternativa c e assinalar a d. Gabarito = D Questão 6. Trata-se de uma questão de anatomia, na qual é necessário o conhecimento básico do trajeto do nervo laríngeo recorrente. Esses nervos originam-se a partir do NC X (nervo vago) no tórax. Uma vez que emerge, o laríngeo recorrente tem trajeto diferente no lado direito e no esquerdo. No hemitórax direito, ele contorna a veia subclávia e direciona-se superiormente, chegando à laringe. No lado esquerdo, esse loop é feito ao redor da aorta. Gabarito = D Questão 7. Sobre a anatomia da drenagem dos seios da face: - Frontais: meato médio; - Maxilares: meato médio; - Etmoidais anteriores: meato médio; - Etmoidais posteriores: meato superior; - Esfenoide: recesso esfenoetmoidal. Analisando as alternativas: a) Incorreta. O esfenoide drena no recesso esfenoetmoidal. b) Incorreta. O frontal drena no meato médio. c) Incorreta. O maxilar drena no meato médio. d) Correta. e) Incorreta. O esfenoide drena no recesso esfenoetmoidal. Gabarito = D Métodos diagnósticos em Otorrinolaringologia Questão 8. Em Otorrinolaringologia, consideramos que toda disfonia que persista por mais de 15 dias deve ser investigada, principalmente por laringoscopia. Especificamente para esse caso, considerando o antecedente de tabagismos e de etilismo, é mandatória a realização desse exame, para avaliar possível lesão neoplásica laríngea. Os demais exames podem auxiliar em uma avaliação complementar, porém não como avaliação inicial. Gabarito = C Otorrinolaringologia Comentários