UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS FACULDADE DE ODONTOLOGIA AVALIAÇÃO DA TÉCNICA DE CLAREAMENTO PROFISSIONAL COM E SEM FOTOATIVAÇÃO

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2 2 UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS FACULDADE DE ODONTOLOGIA AVALIAÇÃO DA TÉCNICA DE CLAREAMENTO PROFISSIONAL COM E SEM FOTOATIVAÇÃO CRISTÓVÃO SÁVIO ELIAS ARAUJO DE MEDEIROS Monografia apresentada à disciplina de TCC II da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Amazonas, como requisito parcial para a obtenção do título de Cirurgião-Dentista. Orientador Prof. Dr. Leandro de Moura Martins Manaus 2011

3 3 CRISTÓVÃO SÁVIO ELIAS ARAUJO DE MEDEIROS AVALIAÇÃO DA TÉCNICA DE CLAREAMENTO PROFISSIONAL COM E SEM FOTOATIVAÇÃO Monografia apresentada à disciplina de TCC II da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Amazonas, como requisito parcial para a obtenção do título de Cirurgião-Dentista. Aprovado em 10/11/2011 BANCA EXAMINADORA Prof. Dr. Leandro de Moura Martins - orientador Universidade Federal do Amazonas Prof.ª Patrícia Lopes Pinto - membro Universidade Federal do Amazonas Prof.ª Luciana Mendonça da Silva - membro Universidade Federal do Amazonas

4 4 Chegou o grande dia... Sei que passei momentos de tensão, dificuldades e problemas que pareciam nunca passar, mas estive firme em meu propósito, perseverante e principalmente com muita fé em Deus que este dia ia chegar. Valeu a pena todo o sacrifício que passei nessa jornada até aqui e agora prestes a ser diplomado Cirurgião Dentista meu coração acelera e só penso em comemorar. Dedico a minha formação a Deus, aos meus pais Rubem e Graça Medeiros, à minha querida avó Emília Ferreira, aos meus irmãos Cíntia, Carlos e Carime Medeiros, aos colegas José Felipe e Thaysa Nogueira, aos amigos Cilene Rodrigues e Marcelo Mendes e à minha chefa Cláudia Barbosa pelo apoio e incentivo. Amo vocês!

5 5 Ao meu orientador pelo acompanhamento constante; A banca examinadora pela disposição; Aos professores Aida Hanan, André Cavalcante e Claúdia Simões; Aos colegas Geisy, Tereza, Ricardo, Tamiris, Dayane, Hamanda, Manuelle e Guilherme Cândido pelos momentos de alegria e companheirismo; A minha dupla inesquecível Francisca Ferreira; Aos servidores Ailsa, Francisca, Safira, Íris, Arlet, Léo, Sara, Joana e Raimundinho pela paciência e dedicação. Agradeço.

6 Quase tudo é possível quando se tem dedicação e habilidade. Grandes trabalhos são realizados não pela força, mas pela perseverança. 6

7 7 RESUMO O clareamento dental é um procedimento estético não invasivo que evoluiu muito na última década. Muitos estudos afirmam que um agente clareador em alta concentração ativado por uma fonte auxiliar de luz oferece melhores resultados, outros autores demonstram que o uso da luz não promove diferenças significativas. Este trabalho compara a eficácia do uso da fotoativação no processo de clareamento dental através de um experimento in vitro. Materiais e métodos: vinte dentes bovinos recém extraídos foram limpos, cortados (remoção da raiz), imersos em café por 30 dias, numerados e divididos em dois grupos de dez elementos. O primeiro grupo recebeu o sistema de clareamento profissional Quick Smile na superfície dos dentes (camada de 2mm) durante 15 minutos, sendo aplicado em cada elemento três aplicações de LED (luz de diodo) de 40 segundos. Este procedimento foi repetido por mais duas vezes. O mesmo foi feito com o segundo grupo, mas sem ativação de luz. Resultados: Não houve diferenças estatísticas significativas entre os grupos tratados com e sem aplicação de luz. Conclusão: A luz de diodo com peróxido de hidrogênio a 35% não potencializam o clareamento dental. Palavras-chave: clareamento dental, peróxido de hidrogênio, diodo emissor de luz.

8 8 SUMMARY Tooth bleaching is a non-invasive cosmetic procedure that has evolved over the past decade. Many studies claim that a high concentration of bleaching agent activated by an auxiliary source of light gives better results, other authors show that the use of light does not promote significant differences. This paper compares the efficacy of polymerization in the process of tooth whitening using an in vitro experiment. Materials and methods: Twenty freshly extracted bovine teeth were cleaned, cut (removal of the root), immersed in coffee for 30 days, numbered and divided into two groups of ten elements. The first group received the system of Quick Smile professional whitening of teeth on the surface layer (2mm) for 15 minutes, each element being applied in three applications of LED (light diode) 40 seconds. This procedure was repeated two more times. The same was done with the second group, but without activation of light. Results: There was no statistically significant differences between the groups treated with and without application of light. Conclusion: The LED light with hydrogen peroxide and 35% do not enhance the whitening. Keywords: tooth whitening, hydrogen peroxide, light-emitting diode.

9 9 SUMÁRIO INTRODUÇÃO 10 OBJETIVO 13 REVISÃO DE LITERATURA 15 MATERIAIS E MÉTODOS 40 RESULTADOS 45 DISCUSSÃO 47 CONCLUSÃO 51 REFERÊNCIAS 53

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11 11 O sorriso é considerado por muitos, uma das habilidades de comunicação interativa mais importante na sociedade e a cada período da história o conceito de uma beleza esteticamente aceita mostra-se diferenciado. Temos observado há alguns anos uma incessante busca dos indivíduos por dentes mais harmoniosos e mais brancos. Seguindo esse conceito, a ciência odontológica hoje não tem se preocupado tão somente com as doenças bucais, notando-se uma tendência por investimentos em pesquisa na área da cosmética, com intuito de satisfazer as necessidades estéticas, importante aspecto na auto-estima de nossos pacientes. (MIYASHITA, 2006). O clareamento dental vem sendo realizado há muito tempo na odontologia. Existem relatos de Harlan, já em 1884, descrevendo o uso de agente oxidante instável com a finalidade de clarear dentes escurecidos. O clareamento dental popularizou-se a partir de 1989 com a técnica da moldeira individual para clareamento vital proposta por Haywood e Heymann. Entretanto a técnica da moldeira não é capaz de resolver todos os casos de escurecimento, sendo necessário o uso de outras técnicas, como o clareamento vital em consultório, ou técnicas de clareamento não vital, que podem ser aplicadas em conjunto. (CONCEIÇÃO, 2005). De maneira geral, todo tratamento clareador envolve procedimentos químicos com substâncias oxidantes que retiram elétrons do substrato onde entram em contato. Dentre todas as substâncias já pesquisadas, os peróxidos são considerados os oxidantes mais efetivos e com menor potencial de efeitos colaterais indesejáveis. (RIEHL e NUNES 2007). Os resultados do clareamento dental profissional ativado por luz ainda é um mito. A partir de relatos de casos e experimentos, muitos pacientes e

12 12 alguns dentistas acreditam que um agente clareador ativado por uma fonte auxiliar de luz oferece melhor resultado (BROWNING 2011). Entretanto, evidências clínicas e laboratorias demonstram que não há diferenças significativas entre as técnicas de uso ou não da luz no processo de clareamento (CALATAYUD et al. 2010). Muito se tem discutido sobre o uso de fontes de energia luminosa com o intuito de facilitar, acelerar e aumentar a eficiência do peróxido de hidrogênio durante os procedimentos de clareamento. A proposta desse trabalho é avaliar eficácia do uso de fonte de luz no processo de clareamento dental profissional.

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14 14 Altas concentrações de soluções de peróxido de hidrogênio (30-35%) podem ser usadas no clareamento dental profissional. Para melhorar ou acelerar o processo de clareamento, a ativação do agente clareador por luz, calor ou laser é descrito na literatura. O objetivo deste trabalho foi testar in vitro a eficácia do clareamento dental profissional com e sem fotoativação, por meio da seguinte hipótese de nulidade: 1. A eficácia do clareamento dental profissional com fotoativação é maior que a eficácia do clareamento sem luz.

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16 16 Zanin et al. (2003) apresentaram um novo protocolo de clareamento dental com Led e Laser desenvolvido pelo Instituto Brugnera & Zanin. Sequência da técnica de clareamento: profilaxia com pedra pomes e água, fotografia inicial e tomada de cor inicial, termo de esclarecimento e exame clínico, medição da calcificação dental com DIAGNOdent, proteção de áreas de possível sensibilidade com resina de proteção gengival e isolamento absoluto, aplicação de gel clareador com corante específico com camada de até 2mm, aplicação da luz ativadora por trinta segundos em cada dente em seguida esperar cinco minutos para que o gel ativado possa agir, remoção do gel com rolete de algodão embebido em água oxigenada 10v, repetir a seqüência de 4 a 6 aplicações (lavar abundantemente após a última aplicação), fazer aplicação de flúor neutro para a hidratação, remoção do isolamento absoluto, nova aplicação de flúor neutro em moldeiras, medição da calcificação dental final com DIAGNOdent, tomada da cor final, fotografia final. Acredita-se que Lasers e Leds potencializam a ação do gel clareador e que estes mecanismos geram bons efeitos fotoquímicos e mínimos efeitos fototérmicos tendo como alvo moléculas escurecidas, sem danos ao tecido pulpar, pois aquecem o produto e não a estrutura dental. Os Leds vêm como uma alternativa viável para o clareamento dental em uma sessão, pois além do conforto do paciente, é uma tecnologia de custo bem mais acessível que os Lasers estando numa faixa de emissão muito próxima a eles o que determina um grande aproveitamento devido sua pureza espectral. Os Leds são, portanto uma opção muito mais eficiente na ativação do processo do clareamento. Conceição (2005) comparou duas técnicas de clareamento profissional, com e sem emprego de luz. Foi realizado clareamento vital em consultório com

17 17 agente clareador a base de peróxido de hidrogênio a 35% (Whiteness HP MAXX-FGM). Nos dentes do lado direito da arcada superior, foi utilizada ativação com luz do aparelho fotopolimerizador (XL M), durante três ciclos de 30 segundos em cada dente. Nos dentes do lado esquerdo foi utilizado o mesmo agente clareador, porém foi deixado em contato com os mesmos durante 15 minutos sem ação de luz. Após três sessões com três aplicações do agente clareador em ambos os lados da arcada, com ação de energia luminosa (lado direito) e sem ação (lado esquerdo), observou-se que não houve diferença no resultado final do tratamento de clareamento comparando as duas técnicas. Kugel et al. (2006) avaliaram a eficácia da mudança de cor dental de dois sistemas de clareamento, o BriteSmilea e Opalescence Xtra Boostb. Dez pacientes, sem contra-indicações ao clareamento, dentes com coloração uniforme acima da tonalidade A3, foram selecionados. Após profilaxia prévia deu-se início ao experimento, as hemiarcadas foram isoladas entre sí por uma barreira de polivinilsiloxane (PVS), cada hemiarco recebeu 60 minutos de clareamento (3 aplicações de 20 min). Nos dentes 11, 12, 13, e 14 foi utilizado o sistema BriteSmile (15% H 2 O 2 ) com fotoativação e nos dentes 21, 22, 23 e 24, foi usado o sistema Opalescence Xtra Boost (38% H2O2) sem a utilização de fotopolimerizador, os registros pré e pós-clareamento foram catalogados e os participantes foram reavaliados duas semanas após o tratamento. Um software de análise fotográfica foi utilizado para gerar pontuações de cores CIE L*(escuro-claro), a*(vermelho-verde) e b*(amarelo-azul). Todas as análises foram realizadas por um avaliador cego e o guia de cores padrão VITA foi utilizado para avaliação subjetiva da tonalidade dental durante todo o

18 18 experimento. Logo após o experimento o sistema BriteSmile apresentou um clareamento de 5,9 ± 2,5 enquanto que o Opalescence Xtra resultou em 3,97 ± 2,33. Após duas semanas o efeito do BriteSmile foi reduzido a 4,6 ± 2,14, enquanto o Opalescence Xtra Boost aumentou para 4,67 ± 2,3. O sistema CIELAB revelou que tanto o sistema BriteSmile como o sistema Opalescence Xtra Boost clarearam os dentes a um nível significativo. Para L*, os resultados foram de 3,6 (BriteSmile) e 3,8 (Xtra Boost), para b*, -6,0 (BriteSmile) e -5,0 (Xtra Boost), em a* não houve diferença significativa. O sistema BriteSmile teve um maior efeito clareador quando avaliado logo após o clareamento, mas demonstrou uma aumento significativo do escore de b*(p<.001) após duas semanas. Isso pode ser atribuído à desidratação do dente pela aplicação da luz (calor), ou pode ser uma resposta normal de recuperação. Opalescence Xtra Boost não exibiu qualquer efeito rebote. O uso da luz não demonstra qualquer benefício no processo de clareamento dental. Buchalla e Attin (2007) sintetizaram e discutiram diversos trabalhos científicos sobre a eficácia, resultados e efeitos colaterais dos procedimentos de clareamento dental ativado por luz. Se a luz é projetada sobre um produto para clareamento, uma pequena fração é absorvida e sua energia é convertida em calor. Este é o principal mecanismo de ação de todos os processos de clareamento activado por luz. Fontes de luz como quartzo-tungstênio, lâmpadas de arco de plasma, emissores de diodos de luz e fontes de laser têm sido propostas para a ativação do processo de clareamento dental. A eficácia dos géis clareadores pela luz ativados ainda não está bem documentada, embora publicações recentes indiquem que o benefício do uso adicional de luz é limitado. Vários estudos demonstraram que a aplicação de luz/calor não

19 19 aumenta a taxa de decomposição do H 2 O 2 e outro confirmou que o peróxido liberado pelos agentes clareadores aplicados nas superfícies dos dentes é capaz de se difundir para a câmara pulpar, entretanto esse não afeta adversamente as enzimas pulpares. Ainda não há nenhuma evidência clara, se a aplicação de calor aumenta a frequência e a severidade da hipersensibilidade dentária pós-operatória. É interessante observar que os estudos disponíveis atualmente não permitem concluir se o grau de clareamento dental pode ser maior ou acelerado pela aplicação adicional de calor. A literatura revela que a ativação dos agentes clareadores por calor, luz ou laser pode ter um efeito adverso sobre o tecido pulpar se o aumento da temperatura intra-pulpar exceder o valor crítico de 5,5 C. Os estudos disponíveis não permitem um julgamento final se o clareamento dental pode ser aumentado ou acelerado pela ativação adicional de luz. Portanto, a aplicação dos procedimentos de clareamento ativado deve ser criticamente avaliado considerando as implicações físicas, fisiológicas e fisiopatológicas. Perdigão (2007) analisou efeito, técnica, eficácia e segurança de várias técnicas de clareamento dental. O clareamento caseiro (peróxido de carbamida 10-22% ou peróxido de hidrogênio 4-8%) é realizado por meio de uma moldeira individual por longo período de tempo.vantagens: eficácia e estabilidade de cor. Desvantagens: adesão do paciente e tempo de tratamento. O clareamento em consultório (peróxido de hidrogênio 25-50%) é empregado geralmente com alguma fonte de energia e pode alcançar resultados visíveis, entretanto, um clareamento significativo constatado imediatamente após a sessão é ocasionado pela desidratação do dente. Investigações clínicas tem demonstrado que estas fontes de energia externas utilizadas não influenciam

20 20 no grau de clareamento. Para que ocorra a fotólise, a energia deve ser fornecida por luz de alta freqüência de comprimento de onda (cerca de 248 nm). A única luz para o cumprimento dessa exigência é a ultravioleta, cuja utilização é inviável. Estudos demonstraram que o gel clareador (H 2 O 2 35%) irradiado por luz causam danos diretos aos odontoblastos gerando diminuição de sua atividade metabólica. A técnica de clareamento em consultório complementado pela técnica caseira consiste em uma única sessão de clareamento profissional adicionada pelo tratamento em casa. Esta combinação tem sido usada supondo aumento do efeito clareador e melhora na estabilidade de cor. Um estudo clínico recente comprovou que essa técnica não melhora o resultado final de clareamento. O clareamento sala de espera (peróxido de carbamida 35-40%) consiste na aplicação do referido material, por meio de uma moldeira individual, por 30-60min antes do atendimento clínico. A técnica over-the-counter (OTC), incluindo placas e fitas adesivas aplicado pelo próprio paciente funcionam apenas para dentes com pequeno grau de escurecimento. Escurecimento dental causado por tetraciclina pode ser tratado pela técnica caseira (peróxido de carbamida 10%). O tratamento deve ser realizado em até seis meses e oferece bons resultados. Um estudo clínico demonstrou que nitrato de potássio e fluoreto de sódio adicionados a alguns sistemas de clareamento reduzem a sensibilidade dental. A maioria das técnicas de clareamento são consideradas eficazes e seguras quando realizadas sob a supervisão de um dentista. Riehl e Nunes (2007) esclarecem o papel das fontes de energia luminosa, indicadas e empregadas em diversas técnicas de clareamento dental. Vários experimentos foram realizados para mensuração da efetividade

21 21 do clareamento com e sem luz. Primeiramente arcadas adultas foram divididas onde metade foi ativada por Led + laser infravermelho e a outra metade somente ativada com led, ambas as fontes emissoras de luz azul com a mesma intensidade de potência. Como resultado não houve diferença entre as hemiarcadas no que se refere à maior ou menor qualidade de clareamento. Outro experimento foi realizado com arcada total clareada com Opalescence X- tra Bboost, cuja técnica recomenda ausência de luz em três aplicações alternadas de 15min em sessão única, como resultado dentes com clareamento significativo. Um terceiro experimento foi realizado com peróxido de hidrogênio a 35% (Whiteness HP-FGM) cuja técnica coloca a luz como opcional, onde em um hemiarco foi aplicado fonte de luz hibrida e na outra metade sem fonte de luz alguma. Observou-se que não houve diferença entre os hemiarcos tratados com o mesmo gel clareador com e sem fonte hibrida de luz. Um último experimento foi realizado com peróxido de hidrogênio a 35% (Lase Peroxide Sensy-DMC), cuja técnica recomendada pelo fabricante prevê a ativação com fonte híbrida de luz. Arcada direita foi clareada sem uso de fonte de luz e a arcada esquerda com o uso, entretanto, ao final imediato e tardiamente da terapia clareadora não houve diferença entre os hemiarcos tratados com o mesmo gel clareador, com e sem fontes híbridas de luz. Ainda não há evidência científica do benefício das luzes em termos de melhoria no resultado final em longo prazo do processo clareador. Campos et al. (2008) investigaram os estudos já realizados nas diversas especialidades odontológicas onde, diante da real e atual dificuldade na obtenção de dentes humanos para pesquisa, estes foram substituídos por dentes bovinos. Concluíram que os incisivos mandibulares permanentes de

22 22 bovinos são excelentes substitutos para os dentes humanos nas pesquisas odontológicas em suas várias especialidades; o fato de uma mandíbula bovina apresentar oito incisivos de dimensões maiores que os humanos favorece as pesquisas com testes em um único elemento, além dos animais serem sacrificados numa mesma faixa etária; a dentina bovina, para alguns tipos de estudo, pode não ser uma boa substituta da dentina humana; essa alternativa de material de pesquisa, mostra um campo aberto para novos estudos e testes comparativos que satisfaçam as necessidades específicas das diversas áreas da odontologia. Carrasco et al. (2008) realizou um estudo in vitro sobre o aumento da temperatura da câmara pulpar durante clareamento dental activado por luz. Neste modelo de estudo, coroas de dentes humanos foram submetidos a peróxido de hidrogênio a 35% (Whiteness HP, FGM) ativado por diferentes fontes de luz. O aumento da temperatura da câmara pulpar foi medido por um sensor obtendo a média de cada amostra e cada grupo. Para tal fim, 78 incisivos inferiores humanos extraídos com morfologia da câmara pulpar semelhante, foram selecionados após avaliação estereoscópica e exame radiográfico. Metade das amostras (n = 39) foi atribuído ao uso do gel de peróxido de hidrogênio 35% e os outros (n = 39) não receberam o agente de clareamento. Três grupos (n = 13) foram formados para cada condição de acordo com três fontes de luz utilizadas no estudo. Durante a aplicação, fontes de luz foram posicionados perpendicularmente à superfície vestibular a uma distância de 5 mm por 30s. O sistema Led-laser empregado tem uma associação de dois tipos de luz - um Led (470 nm, 8 Leds, 4000 milicandelas) e um laser de diodo (790 nm, 40 mw), que são emitidos simultaneamente. Três

23 23 aplicações de cada fonte de luz foram realizados em cada amostra, em temperatura ambiente (25 ºC) com ou sem a presença do gel clareador na superfície do dente, esperando tempo suficiente entre as aplicações para que os espécimes voltassem à temperatura ambiente. O gel de peróxido de hidrogênio 35% foi preparado de acordo com as instruções do fabricante e aplicado na superfície vestibular da amostra numa camada de 1mm. A média da diferença entre a linha de base e a temperatura mais alta foi calculado para cada amostra e cada grupo. Os dados foram submetidos à análise estatística pelo teste Kruskal-Wallis para comparações entre os grupos em nível de significância de 1%. De acordo com os resultados obtidos neste estudo e dentro das limitações de uma investigação in vitro, pode-se concluir que houve aumento de temperatura da câmara pulpar durante o clareamento dental ativado por luz, com ou sem uso do agente clareador. Para todas as fontes de luz avaliadas, a temperatura máxima registrada nas câmaras pulpares não foram consideradas críticas para o tecido pulpar. Kabbach (2008) avaliou variação de temperatura superficial e intrapulpar de dentes humanos quando submetidos ao clareamento dental com dois géis de peróxido de hidrogênio a 35% ativado por Laser e Led de alta intensidade, determinou o tempo para se atingir as temperaturas limites da polpa e do periodonto, bem como a influencia das fontes de luz na microdureza superficial do esmalte dental. Quarenta dentes incisivos permanentes de humanos foram selecionados, escurecidos e divididos aleatoriamente em 4 grupos (n = 10). Grupo 1: dentes clareados com Peróxido de Hidrogênio a 35% de cor verde (Whiteness HP-FGM) ativado por Laser; Grupo 2: PH35% de cor vermelha (HP Maxx-FGM) ativado por Laser; Grupo 3: PH35% verde (Whiteness HP-FGM)

24 24 ativado por Led; Grupo 4: PH35% vermelho (HP Maxx-FGM) ativado por Led. O espectro de absorção dos géis clareadores foi determinada com o uso de um espectrômetro. As mudanças de temperatura foram monitorados com um câmera termográfica infravermelha. O gel foi aplicado sobre a superfície da coroa vestibular de cada amostra, em uma camada de aproximadamente 1mm. O tempo de exposição à luz foi de 40 seg para Luz Halógena e 3 min para o Led. O uso de géis com diferentes cores não alterou significantemente o aumento médio de temperatura para a polpa e superfície dental, o laser de diodo foi a que apresentou maior aquecimento dos tecidos quando comparada com a outra fonte estudada, o Led pode ser indicado para o clareamento dental quando se considera o aquecimento dos tecidos, o uso dos comprimentos de onda empregados em associação com o gel clareador utilizado nesse estudo reduziu a dureza superficial do esmalte. Matos et al. (2008) avaliaram os trabalhos publicados que apresentam dentes bovinos como possíveis substitutos aos dentes humanos nos testes in vitro. Verificaram que o número e o diâmetro dos túbulos dentinários em incisivos centrais bovinos e em molares decíduos e terceiros molares permanentes humanos eram estatisticamente semelhantes. Esses resultados sugeriram que, quando preparos padronizados são realizados, a dentina coronária de incisivos bovinos seria um substituto adequado para a dentina humana em diversos estudos. Em relação à microinfiltração, avaliaram o comportamento de três sistemas adesivos em substratos humano e bovino e verificaram que não houve diferença estatística entre ambos e, portanto, concluíram que os dentes bovinos poderiam ser indicados para estudos laboratoriais de microinfiltração. Observaram que valores de resistência de

25 25 união ao esmalte e a dentina superficial do dente bovino foram semelhantes aos valores obtidos com os dentes humanos. Observaram que após o condicionamento ácido, as superfícies dentinárias dos dentes humanos e bovinos apresentavam semelhanças em relação à densidade, diâmetro e orientação dos túbulos dentinários, sugerindo que o uso dos dentes bovinos, como substituto para os dentes humanos, em estudos laboratoriais, deveria ser considerado. A resistência de união dos dentes bovinos também foi comparada com os incisivos, caninos, pré-molares e molares humanos na região da junção amelodentinária, sendo a média da resistência de união de todos os dentes humanos semelhantes a dos dentes bovinos. Revelaram, através de análises microscópicas, uma morfologia dentinária semelhante, sugerindo que os dentes bovinos podem ser considerados como possíveis substitutos para os dentes humanos nos testes de adesão em esmalte e dentina. O esmalte bovino pode ser um substituto adequado para o esmalte humano em alguns trabalhos de testes de resistência de união, porém a utilização da dentina dos dentes bovinos, para os testes de adesão e microinfiltração em substituição à dentina dos dentes humanos decíduos e permanentes, deve ser vista com cautela, pois, quando utilizada em incidências e profundidades aleatórias, pode alterar os resultados nos testes in vitro. Florez et al. (2009) avaliaram diferentes aspectos da catálise por luz do clareamento dental de consultório. O experimento consistiu na investigação do processo de quebra de um pigmento orgânico em solução aquosa, através da quantificação do coeficiente de absorção de um feixe de luz visível, em função do comprimento de onda utilizado e da evolução do processo de desagregação molecular imposto pelo agente oxidante de escolha, durante um tempo pré-

26 26 determinado. O pigmento utilizado foi uma solução de café altamente concentrada que absorvia intensamente os comprimentos de onda na região visível do espectro eletromagnético. Esta solução foi divida em 12 amostras independentes de 0,8ml que foram acondicionadas em frascos plásticos pretos. Na seqüência estas foram aleatoriamente divididas em quatro grupos distintos (n=3) em função das condições e regimes de iluminação impostos para cada situação: grupo 01 (luz Led 455nm H 2 O 2 +), grupo 02 (luz Led 936nm H 2 O 2 +), grupo 03 (ausência de luz) e grupo 04 (luz Led 455nm H 2 O 2 -). Todas as amostras foram posicionadas em cubetas plásticas transparentes de 1cm de altura, onde foi adicionado 0,3ml de peróxido de hidrogênio a 35%, imediatamente após o sistema de luz foi acionado nos grupos 01, 02 e 04, já que no grupo 03 houve ausência de luz, todos com tempo de radiação de 20h. Foi possível se observar nos resultados que a luz sem a presença do agente oxidante não tem efeito na quebra de pigmentos em solução, ou seja, a presença de um agente oxidante é fundamental para promover a quebra de pigmentos. Durante todo o processo de irradiação, o uso da luz azul (455nm) produz um aumento médio da temperatura da solução na ordem de 8ºC. Estes resultados indicam claramente que a aceleração da reação química de clareamento dental ocorre através de um efeito térmico produzido pela alta absorção da luz visível pela solução pigmentada. Uma vez que a reação de oxidação imposta pelo agente clareador é otimizada por meio do aumento de temperatura é possível sugerir que a taxa de decomposição do peróxido é aumentada, portanto pode-se dizer ainda que a luz melhora a taxa da reação química através da conversão da energia luminosa em calor.

27 27 Kugel et al (2009) avaliaram os benefícios e segurança de um sistema de clareamento dental a partir do uso de fonte de luz (calor). Trinta e três adultos saudáveis, sem contra-indicações ao clareamento, com coloração dental acima do padrão A-2, foram divididos igualmente em três grupos, tendo seus dentes anteriores (canino a canino) tratados três vezes durante 20 minutos cada. No primeiro grupo foi o utilizado o sistema de clareamento dental profissional (Discus Dental ZOOM) 25% H 2 O 2 ativado por fonte de calor, o segundo grupo teve seus dentes tratados apenas com aplicação do referido gel e o terceiro grupo recebera somente aplicação de luz. Todos os participantes foram submetidos, após o tratamento, à uma aplicação de flúor neutro 1,1%, durante 5 min. Dentifrícios e escovas de dente de mesma marca foram usados pelos pacientes afim de padronizar a higiene oral no período pós-tratamento. A eficácia do experimento (mudança de cor) foi objetivamente medida por imagem digital CIELAB, L*(luminosidade) a*(vermelho-verde) b*(amarelo-azul) sendo determinada através da diferença matemática simples, avaliada imediatamente ao término do tratamento, sete e trinta dias após o experimento, representada pela diminuição do amarelo, aumento da luminosidade e diminuição da vermelhidão. Imediatamente após o experimento, os três grupos apresentaram parâmetros de alteração de cor equilibrados (p>0,26). Uma semana depois, o terceiro grupo (aplicação de luz apenas) teve seu nivel de clareamento rebaixado a zero. Após 30 dias, o primeiro grupo se diferenciou do segundo exibindo padrão de clareamento (p<0.05). Depois de calibrados, primeiro, segundo e terceiro grupo apresentaram, respectivamente, níveis de cor para b*(amarelo-azul) em -3,1 (0.25); -2,0 (0.25) e -2,4 (0.25). Não houve diferença significativa para os resutados de luminosidade e vermelhidão. O uso

28 28 de luz nos sistemas de clareamento em consultório proporciona mudança de cor apenas imediatamente à sua aplicação, bem como moderada sensibilidade dentinária durante e pós-tratamento. Araújo et al. (2010) avaliaram se fontes de luz aumentam a eficácia do peróxido de hidrogênio na técnica de clareamento profissional. Sessenta dentes bovinos recém-extraídos e limpos com lâminas de bisturi foram imersos em 200 ml de uma solução de café recém-preparado. Para a impermeabilização, os dentes receberam duas camadas de esmalte incolor sobre a camada de dentina exposta, garantindo a penetração do agente clareador exclusivamente na superfície vestibular do esmalte. Em seguida, os dentes foram separados aleatoriamente em cinco grupos com doze espécimes. A fim de medir a cor dos dentes, foi utilizado um modelo chamado CIE L* a* b*, para avaliar as alterações na cor dos dentes foi utilizado um espectrofotômetro dental. Grupo 1 - (grupo controle sem ativação de luz) os agentes clareadores foram aplicados por 15 min, agitando a cada 3 minutos para o deslocamento da bolha, a aplicação do gel foi removida e o processo foi repetido mais duas vezes. Grupo 2 - (luz halógena) os procedimentos realizados no segundo grupo eram idênticos aos do grupo controle, exceto que, juntamente com cada aplicação do gel de clareamento foi aplicado um regime de fotoativação com um fotopolimerizador de luz halógena durante todo o processo. O agente clareador foi removido e o processo foi repetido duas vezes. Grupo 3 - (azul Led / Laser) foi realizado o mesmo processo do Grupo 2 mas este foi ativado pelo dispositivo Bleach Easy (Clean Line) equipado com dois Leds azuis. Grupo 4 - (Led verde / Laser) mais uma vez pelo mesmo processo do Grupo 2 sendo utilizado o dispositivo equipado com dois Leds verdes. Grupo 5 - (Laser

29 29 vermelho) utilizou a mesma aplicação dos grupos anteriores, sendo a reação ativada por um laser vermelho. De acordo com a fonte de luz usada, os efeitos do peróxido de hidrogênio a 38% podem ser intensificados por meio de técnicas de ativação de luz. Ambos os resultados identificados foram semelhantes para os diversos grupos de estudo. Bettin et al. (2010) avaliaram a variação da temperatura da câmara pulpar durante o clareamento dental externo sob diferentes fontes de luz e diferentes materiais clareadores. Foram selecionados 20 incisivos superiores humanos obtidos em um banco de dentes, estes foram divididos aleatoriamente em 4 grupos, com 5 elementos cada, variando o material clareador e a fonte de luz: G1: 5 dentes onde foi utilizada luz halógena do fotopolimerizador Ultralux Eletronic, com intensidade de luz 400 mw/cm2 e gel Whitness HP (peróxido de hidrogênio 35%, FGM); G2: 5 dentes onde foi utilizada luz halógena do fotopolimerizador Ultralux Eletronic, com intensidade de luz 400 mw/cm2 e gel Whitness HP MAXX (peróxido de hidrogênio 35%, FGM); G3: 5 dentes onde foi utilizada luz Led do fotopolimerizador Ultraled, com intensidade de luz 130mW/cm2 e gel Whitness HP; G4: 5 dentes onde foi utilizada luz Led do fotopolimerizador Ultraled, com intensidade de luz 130mW/cm2 e gel Whitness HP MAXX. A temperatura da câmara pulpar foi medida por meio de um termômetro digital infravermelho Raynger ST. Antes de se iniciar a aplicação de luz com o gel, a temperatura inicial foi medida. Logo em seguida foi aplicada a luz específica sem nenhum gel por um período de 45 segundos e foi medida a temperatura final e temperatura máxima atingida durante a aplicação. O processo foi realizado 3 vezes para cada dente, e a média aritmética foi o dado utilizado. Os dentes foram imersos em soro

30 30 fisiológico, para que se calibrasse a temperatura inicial da câmara pulpar. Então o gel específico foi aplicado, e após 15 segundos, a luz foi ativada sobre o gel num período de 45 segundos, novamente a temperatura inicial, final e de maior pico foram medidas, sendo considerada a média aritmética dos valores obtidos durante as 3 repetições. Com base nos resultados obtidos, é lícito concluir que a luz halógena promove aquecimento na câmara pulpar. A luz Led não promove aumento de temperatura na câmara pulpar. Os tipos de géis clareadores não se diferem entre si e não interferem no que se concerne ao aumento de temperatura na câmara pulpar. Calatayud et al. (2010) compararam a eficácia clínica do peróxido de hidrogênio no processo de clareamento dental com e sem fotoativação. Ensaio clínico randomizado com 21 pacientes entre 18 e 38 anos, sem contraindicações ao clareamento, canino a canino hígidos, com coloraçao acima da tonalidade A2. O sistema clareador utilizado foi o QuickWhite (35% H 2 O 2 ) e a ativação de luz foi conduzida por lâmpada de diodo (Lima Cool). O guia de cores Vita Clássico foi usado para pontuar as cores dos dentes. Primeiro uma hemiarcada recebeu 2 aplicações consecutivas (durante 10 minutos cada) de peróxido de hidrogênio (camada de 2mm) na superfície vestibular dos dentes (produto agitado a cada 2 minutos), sendo ativado por luz durante todo o processo, enquanto a outra hemiarcada, esteve protegida da luz por uma resina azul opaca (LC Block-Out Resin, Produtos Ultradent, South Jordan UT, EUA). Em seguida a outra hemi-arcada recebeu o mesmo tratamento mas sem ativação de luz. Depois de removido o agente clareador o nível de clareamento foi repontuado e o teste de Wilcoxon (comparação por pareamento) foi utilizado para delimitar diferenças nos níveis da cor dos dentes. Ambos os grupos de

31 31 tratamentos com e sem luz mostraram diferenças significativas entre o pré e o pós-tratamento. O nível da média geral após o clareamento foi de 2,9 unidades acima com a ativaçao de luz e 2.4 unidades acima para o tratamento sem luz. O presente estudo demonstra que a ação do clareamento dental pode alcançar 1-3 unidades em uma única sessão de 20 minutos. O uso da lâmpada de Led pode aumentar este efeito clareador em até 0,4 unidades, mas essa diferença é pouco perceptível pelo paciente e profissional. Chaves et al. (2010) avaliaram microscopicamente alterações que ocorrem no cemento, esmalte e junção cemento-esmalte após o uso de diferentes agentes clareadores externos. Quinze pré-molares hígidos foram seccionados sendo separadas as superfícies mesial e distal de cada dente. As superfícies mesiais foram divididas em três grupos de acordo com o material utilizado (AI-peróxido de carbamida 10%-Whiteness Standard 10 FGM, AIIperóxido de carbamida 16%-Whiteness Standard 16 FGM e AIII- peróxido de hidrogênio 35%-Whiteness HP Maxx FGM ), nestas foram aplicados os sistemas de clareamento de acordo com as instruções dos fabricantes. As superfícies distais foram mantidas em saliva artificial e estufa bacteriológica a 37 C. Após o clareamento as amostras foram desidratadas e avaliadas através de um microscópio eletrônico de varredura. Os resultados foram submetidos aos testes de Kruskal-Wallis e Mann-Whiteytestes, onde diferenças significativas foram observadas entre os espécimes clareados e não clareados (p<0,001). No esmalte não foi observado alterações significantes e não houve diferenças entre os grupos, entretanto, perda de estrutura com formação de lacunas e exposição dentária foram observadas na junção cemento-esmalte dos três grupos clareados, vale ressaltar que o clareamento dos dentes deve

32 32 ser feito com cautela, principalmente em pacientes que possuem retração gengival. Francci et al. (2010) revisaram a literatura e descreveram técnicas de clareamento dental, suas indicações, seus benefícios e riscos, bem como a eficácia desses procedimentos. Quando surgiu a técnica de clareamento dental em consultório com o uso do peróxido de hidrogênio, foi preconizada a associação de fontes auxiliares de energia (luz halógena, arco de plasma, Led, Led + laser, laser) com o objetivo de acelerar o clareamento para pacientes que não se adaptassem à técnica de auto-aplicação ou caseira. É importante ressaltar que o termo acelerar é erroneamente trocado pelo termo fotoativar em diversos folders de produtos comerciais, bem como na literatura menos científica sobre clareamento dental. Pelo exposto até o momento, fica claro que o gel clareador não precisa ser ativado, pois, com ou sem o uso da luz, ele atua nas estruturas mineralizadas dentais clareando-as. O emprego dos aparelhos de luz visa acelerar a reação de oxi-redução e, consequentemente, a liberação de radicais livres. No mercado odontológico, são lançadas várias fontes de luz com a finalidade de potencializar a ação do agente clareador na técnica do consultório, mas não há um consenso na literatura científica sobre a necessidade do seu uso, gerando questionamentos sobre a utilidade das fontes auxiliares e sobre os seus resultados clínicos em longo prazo. Schiavoni (2010) avaliou, após manchamento com diferentes soluções, a eficácia do clareamento externo com peróxido de hidrogênio a 35%, ativado por Led e Laser de Er.YAG, com e sem aplicação de flúor, assim como sua ação na permeabilidade e morfologia superficial do esmalte bovino. Foram utilizados 260 incisivos bovinos divididos aleatoriamente em 26 blocos (n=10), os dentes

33 33 foram manchados por café, vinho tinto, chá preto expostos a peróxido de hidrogênio a 35% + saliva, PH35% + saliva + flúor, PH35% + saliva + Led, PH35% + Led + saliva + flúor, PH35% + saliva + Laser, PH35% + Laser + saliva + flúor. Os dentes foram divididos aleatoriamente em 24 blocos experimentais, seguiu-se o protocolo de utilização recomendado pelo fabricante, sobre o esmalte foi aplicado um volume de 0,05ml de gel clareador seguido ou não de ativação por fontes de luz. O Led foi aplicado diretamente sobre a superfície do esmalte a uma distância de 01 cm por 10 min, o Laser foi aplicado desfocado a uma distância de 10 cm da amostra, com a luz guia englobando todo o corpo de prova, de modo pulsado por 60 seg. Após a aplicação do agente clareador os dentes foram lavados com água destilada e realizada ou não a aplicação de flúor por 10 min, sendo armazenados em saliva artificial. Todas as técnicas aplicadas foram capazes de clarear o esmalte, o uso do Laser promoveu melhores resultados em relação ao clareamento, o uso do PH35% ativado por Led ou Laser com e sem aplicação de flúor não foi capaz de alterar a permeabilidade dental do esmalte, em relação à morfologia superficial o uso do Laser promoveu sérios danos a estrutura do esmalte como exposição de prismas e porosidades, o uso do flúor promoveu um manto granular suavizando as deformidades promovidas pelo clareamento. Auschill et al. (2011) avaliaram três técnicas de clareamento in vivo. Três produtos foram testados: Crest Whitestrips 5,3% peróxido de hidrogênio (CWS), Opalescence PF 10% peróxido de carbamida (OP10%) e Opalescence Xtra Boost 38% peróxido de hidrogênio (Opx). Todos os produtos foram utilizados de acordo as instruções dos fabricantes. O CWS foi usado duas

34 34 vezes por dia por 30 minutos. O OP10% foi usado 8 horas por dia. O Opx foi aplicado por 15 minutos ao dia. O clareamento foi acompanhado diariamente por examinadores calibrados que utilizaram o guia clássico de cores Vita (vidente). O tratamento foi interrompido quando cada participante atingiu um clareamento em seis padrões. O resultado de interesse foi o número de dias que cada material necessitou para alcançar o padrão de clareamento estimado. Efeitos colaterais, sensibilidade e aceitação das três técnicas foram avaliadas utilizando escalas de zero a dez, onde zero indicava nenhum desconforto e/ou melhor aceitação da técnica. A média do número de aplicações para alcançar o padrão de cor estimado foi 31,9 (Crest Whitestrips); 7,2 (Opalescence PF) e de 3,2 (Opalescence Xtra Boost). Em termos de número de dias, CWS, OP10% e OPX, respectivamente em 16, 7 e 3 dias. O total de tempo para os três produtos foi de 16 (CWS), 56 (OP10%) e 0,75 (Opx) horas. Numa escala de zero a 10, o grau de sensibilidade foi de 2,6; 3,4 e 2,9 para CWS, OP10% e Opx, respectivamente. O tratamento em casa foi significativamente mais aceito pelos participantes que o profissional. Quanto maior a concentração do ingrediente ativo, mais rápido o clareamento dos dentes. Bidra e Uribe (2011) relataram o caso clínico de um paciente com Dentinogênese Imperfeita (grau leve a moderada), com dentes superiores padrão 5M1 (Guia Mestre de tonalidades Vitapan 3D) e inferiores com padrão mais escuro, acrescidos de múltiplas manchas brancas na região cervical, sem acometimento de cárie e doença periodontal. Após a confecção de uma moldeira a vácuo, deu-se inicio ao tratamento com o uso de um sistema de clareamento a base de peróxido de hidrogênio 14% (Perfecta REV, Premier Dental, Plymouth Meeting, PA, EUA) durante 15 minutos, duas vezes por dia.

35 35 Ao fim de 2 semanas de tratamento, uma melhora do escurecimento foi observada principalmente na região maxilar. Com 2 meses, houve melhora significativa em relação ao estado inicial, entretanto, a região cervical dos dentes inferiores não alcançaram a mesma tonalidade de clareamento dos superiores. Nesta fase, o paciente relatou sensibilidade generalizada (leve a moderada) sendo aconselhado a reduzir o uso do agente clareador para uma vez ao dia e novamente avaliado depois de 2 meses, foi orientado a encerrar o tratamento. Após 3,5 anos de acompanhamento, sem reações adversas, a tonalidade dental manteve-se estável (padrão Vita 1M1). Este relato de caso demonstrou o uso bem sucedido do peróxido de hidrogênio na reabilitação estética de um adulto jovem portador de Dentinogênese Imperfeita. Browning e Swift Jr. (2011) investigaram a teoria que o calor acelera os compostos do peróxido de hidrogênio (H 2 O 2 ) resultando num clareamento mais rápido e efetivo. Três sistemas de clareamento profissional a base de H 2 O 2 ativados por fonte de calor foram investigados. Foram analisadas a percentagem de peróxido, a intensidade da luz na superfície dos dentes, a temperatura do gel clareador com e sem luz e a decomposição do peróxido de hidrogênio com e sem fotoativação. A avaliação da eficácia dos três materiais foi determinada usando o Master Guia Shade 3D (Vident). O arco superior (canino à canino) foi dividido, um lado recebeu aplicação de luz, enquanto o outro não, sendo comparados dente à dente. Os sistemas de clareamento estudados foram LumaArch (LumaLite, Inc., Spring Valley, EUA, CA), Opalescence Xtra Boost (Ultradent Products, Inc. South Jordan, UT, EUA) e Zoom (Discus Cidade, Dental Culver, CA, EUA). Os produtos testados continham uma percentagem ligeiramente superior de H 2 O 2 que o indicado. Em

36 36 relação a intensidade de luz o sistema LumaArch apresentou 65 mw/cm2, o Opalescence Xtra Boost 128 mw/cm2 e o Zoom 72 mw/cm2. Para todos os produtos a média de temperatura do gel clareador na superfície dental sem uso de luz foi de 31,7 C. Com o uso de luz o sistema LumaArch apresentou 32,1 C (7 minutos), o Opalescence Xtra Boost 45,5 C (30 segundos) e o Zoom 36,6 C (20 minutos). A taxa de decomposição do peróxido não foi significativamente diferente em qualquer dos três materiais quando comparados com e sem uso de luz. Entretanto houve diferença significativa de decomposição do H 2 O 2 entre os três produtos. O LumaArch foi significativamente superior ao Opalescence Xtra Boost e Zoom e o sistema Zoom foi significativamente maior que Opalescence Xtra Boost. Ensaios clínicos demonstraram que uma temperatura bem acima da tolerada pelo dente seria necessária para acelerar a decomposição do peróxido de hidrogênio. Este teste comprovou que a utilização da luz não foi capaz de gerar o calor necessário para tal efeito catalisador. Os autores observaram a presença de propriedades químicas catalisadoras no material estudado e determinaram que estes compostos foram significativamente mais importantes no aumento da reatividade do que o calor fornecido pela luz. Estes concluíram que o uso de luz não acelera nem potencializa o processo de clareamento dental. Castanho et al. (2011) testaram a hipótese de que a dentina humana e bovina têm propriedades de microdureza similar, além de similares características micromorfológicas. Oito incisivos bovinos e oito incisivos humanos foram utilizados. Dentes de ambos os grupos foram embutidos em resina acrílica, deixando apenas as bordas incisais expostas. Em seguida, os espécimes foram seccionados 5 milímetros abaixo e paralelamente à borda

37 37 incisal, para obter 16 discos de dentina superficial (5 mm de espessura). Os espécimes foram então analisados em microscópio óptico para verificar a qualidade do polonês e para garantir que as características da dentina das superfícies polidas foram mantidas. Em seguida, os espécimes foram limpos em um cubo de ultra-som (3 vezes por 10 minutos cada), e armazenados em água destilada por 7 dias. Os 16 espécimes foram submetidos ao teste de microdureza Vickers. A microdureza de cada espécime foi medida usando um testador de dureza microindentation, sob uma carga de 50 g por 45 s. Um programa de analisador de imagem (Imagelab) foi usado para medir a porcentagem de dentina sólida nas bordas incisais de todos os dentes. Excluindo a percentagem de superfície ocupada pelo vazio túbulos dentinários, o programa calcula a percentagem de dentina sólida, tanto peri e intertubular, na superfície da dentina. Os dados obtidos são apresentados como média, desvio padrão (SD) e erro padrão da média (SE) de ambos os microdureza (em VHN) e as medidas sólidas dentina (% da área total) para os 8 espécimes por grupo. Os dados da dentina bovina e humana foram comparadas pelo teste t de Student, utilizando o programa estatístico BioStat 5,0. Correlação entre a quantidade de dentina sólida e microdureza foi analisada pelo teste de Pearson linear usando o mesmo programa estatístico. O nível de significância foi estabelecido em α = 5% (p <0,05). Concluiram que, apesar da micromorfologia similar a dentina humana apresenta maior microdureza que a dentina bovina. Knosel et al. (2011) testaram a veracidade das determinações de cor, a hipótese da ausência de mudanças significativas da CIE-a*/b*(vermelho-verde e amarelo azul respectivamente) e da ausência de distorção da cromaticidade após a mudança de cor e luminosidade induzida pelo clareamento dental

38 38 externo. Foram avaliados 231 dentes humanos anteriores permanentes, utilizando o método do recálculo fotográfico digital CIELAB. Os dentes foram então divididos em três grupos (n = 77) com diferentes valores de base CIE-L* (escuro-claro). Um grupo serviu como controle, sem alteração de cor dental (grupo A). As amostras dos dois grupos restantes foram clareados empregando tanto o peróxido de carbamida 15% (grupo B) como o peróxido de hidrogênio 38% (grupo C). Correlação de pares de Pearson CIE-L*a*;b* e CIE-a*;b* foram calculadas para as avaliações de linha base (T0) e após 2(T1), 4(T2), 12(T3) e 24(T4) semanas. As correlações entre a* e b* de T0 a T4, em relação ao grupo A, se mantiveram estáveis, com coeficientes de 0,78 0,65 0,65 0,69 0,67. Após avaliação contatou-se que a mudança de cor induzida pelo clareamento não teve uma influência significativa sobre CIE-a*;b*. Uma relação nitidamente inversa foi observada entre os grupos CIE-L*a*;b*, com coeficientes variando de -0,54 para -0,12. A Hipótese de que mudanças significativas de cromaticidade e luminosidade pela alterações de cor e luminosidade, como resultado do clareamento externo, foi descartada. Alterações de cor induzidas pelo clareamento dental não distorce significativamente as bases de cromaticidade. Os testes de CIE-a*/b*, pode ser considerado um indicador de veracidade e confiabilidade à estudos futuros. O CIE-L* a* b*, pode ser aproveitado como um teste de rotina adicional ao se tratar de alterações cromáticas dentárias nos ensaios clínicos e laboratoriais. Zekonis et al. (2011) avaliaram a sensibilidade, a mudança e recidiva de cor, usando dois sistemas de clareamento dental, um de uso caseiro e outro profissional. Foram utilizados o sistema caseiro (Opalescence a 10% de PB, Ultradent Products, Inc.), e o profissional (StarBrite 35% HP; Interdent, Inc., Los

39 39 Angeles, CA, EUA). Os participantes tiveram o arco superior dividido, sendo uma hemiarcada clareada com o sistema profissional (3 aplicações durante 10 minutos cada) e a outra hemiarcada clareada em casa, durante o sono, por 14 dias. As avaliações de cor foram realizadas no início, na primeira e segunda semana durante o experimento. Os participantes também foram avaliados em uma, quatro e dez semanas após o término do clareamento. A cor foi medida de três maneiras, primeiro a cor dos dentes foi medida utilizando um guia de tonalidades (Trubyte Bioform; Dentsply International, York, PA, EUA). Dois avaliadores calibrados utilizaram fotografias clínicas para julgar a diferença de cor entre as hemiarcadas. Finalmente, um colorímetro (Minolta CR 321) foi utilizado. Para todas as três medidas de cor, o método de clareamento feito em casa foi significativamente mais eficaz. Diferenças significativas entre os dois métodos foram constatadas em todos os períodos de avaliações. Depois da estabilização da cor, quatro semanas após o término do experimento, o guia de tonalidades (Trubyte) indicou um clareamento no sistema caseiro de 13,8 enquanto o sistema profissional foi de 9,4. O colorímetro apresentou um padrão de clareamento de 6,6 (sistema caseiro) e 3,4 (sistema profissional). Finalmente os avaliadores julgaram a hemiarcada tratada com o sistema caseiro mais clara em 100% dos casos.

40 40

41 41 Vinte coroas de dentes incisivos bovinos recém-extraídos foram utilizados no experimento. Todos os dentes tiveram as raizes cortadas, foram limpos, e imersos em café por 30 dias, sendo o café substituído uma vez por dia (Figura 1). Figura 1. Dentes imersos em café por 30 dias Após esse período, afim de remover manchas extrinsecas, foi feita uma profilaxia nos dentes com pedra pomes e água usando escova de Robson (Figura 2) e taça de borracha em baixa rotação (Figura 3). Figura 2. Profilaxia com escova de Robson Figura 3. Profilaxia com taça de borracha m seguida os 20 dentes foram numerados na face palatina com caneta em alta-rotação e fresa diamantada tipo ponta de lápis (Figura 4) e divididos em dois grupos. Grupo 01 (dentes de 01 a 10) e Grupo 02 (dentes de 11 a 20). Figura 4. Numeração dos dentes

42 42 Logo após os dentes tiveram uma área de 64mm 2 delimitada na face vestibular, na região central, através do uso de um pedaço de papel cartão (Figura 5). Para a impermeabilização, os dentes receberam duas camadas de esmalte incolor (Figura 6), garantindo a mensuração de cor e a penetração do agente clareador exclusivamente na superfície delimitada. Figura 6. Delimitação com papel cartão Figura 7. Área delimitada com esmalte incolor Em seguida a pontuação inicial de cor dos 20 dentes foi realizada com o auxilio do VITA Easyshade Advance (Figura 8) conforme tabela (Figura 9). Figura 8. Aparelho de pontução de cor Figura 9. Pontuação de cor inicial O sistema clareador utilizado foi o Quick Smile (Figura 10) composto por 35% de peróxido de hidrogênio, água, estabilizante, corante, regulador de ph e surfactante. Validade 05/13, Lote: Figura 10. Sistema de Clareamento

43 43 A ativação de luz foi conduzida por uma lâmpada de díodo emissor de luz -Led Dabi Atlante (Figura 11). Figura 11. Aparelho emissor de luz-led Em seguida, o primeiro grupo (dentes de 01 a 10) recebeu o sistema de clareamento profissional Quick Smile na superfície delimitada dos dentes (camada de 2mm) durante 15 minutos, sendo aplicado em cada elemento, três fotoativações de 40seg (Figura 12). Este procedimento foi repetido por mais duas vezes. Figura 12. Espécimes do grupo 01 com fotoativação No segundo grupo (dentes de 11 a 20) foi repetido o mesmo procedimento do primeiro grupo, mas sem ativação de luz (Figura 13). A cor dos dentes foi pontuada a cada aplicação do gel clareador. Figura 13. Espécimes do grupo 02 sem fotoativação

44 44 Depois de removido o agente clareador de ambos os grupos o nível de coloração dental foi repontuada (Figura 14), conforme tabela (Figura 15). Figura 14. Repontuação de cor Figura 15. Pontuação de cor final Para realizar uma pontuação numérica, foi utilizada a escala VITAPAN classical (VITA) levando em consideração a graduação do mais claro para o mais escuro (B1; A1; B2; D2; A2; C1; C2; D4; A3; D3; B3; A3,5; B4; C3; A4; C4) (Figura 16). Cada alteração de cor era dada um ponto (exemplo: se a cor inicial do dente fosse C4 e a final A3,5, receberá uma pontuação de 4). Figura 16. Escala VITAPAN classical VITA Ao final da pesquisa, verificou-se se os dados apresentam distribuição normal e se são homogêneos. Após esta verificação foi aplicado o teste estatístico t de Student considerando o potencial clareador. O nível de significância adotado foi de 5%.