Avaliação do acesso transconjuntival com cantotomia lateral no tratamento cirúrgico das fraturas zigomático-orbitárias

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1 ARTIGO ORIGINAL Avaliação do acesso transconjuntival com cantotomia lateral no tratamento cirúrgico das fraturas zigomático-orbitárias Assessment of transconjunctival with canthotomy side approach to the surgical treatment of orbitozygomatic fractures Amanda Ribeiro Borges de Almeida 1, André de Oliveira Martins 1, Alcides Cavasini Neto 2, José Antônio Patrocínio 3, Marcell de Melo Naves 4, Lucas Gomes Patrocínio 5 RESUMO Introdução: O acesso transconjuntival com cantotomia lateral para fraturas de órbita proporciona ao cirurgião adequada exposição cirúrgica, com baixo índice de complicações, excelentes resultados estéticos e elimina a necessidade de incisões transcutâneas em pálpebra superior e inferior. Este trabalho tem como objetivo avaliar as complicações, vantagens e desvantagens do acesso transconjuntival com cantotomia lateral quando utilizada para exposição do rebordo infraorbital e do assoalho da órbita em fraturas zigomático-orbitárias. Método: Estudo retrospectivo de 24 incisões transconjuntivais com cantotomia lateral empregadas em 24 pacientes com fraturas do complexo zigomático-orbitário e/ou do assoalho da órbita do tipo blow-out, no período de janeiro de 2007 a dezembro de Resultados: As complicações observadas foram esclera aparente, cicatriz aparente, ectrópio em três (13%), um (4%) e um (4%) pacientes, respectivamente. Não houve presença de entrópio ou epífora. Conclusão: Concluímos que a principal vantagem dessa abordagem são os resultados estéticos e funcionais associados aos benefícios transoperatórios. Descritores: Órbita/cirurgia. Fraturas Orbitárias/ cirurgia. Procedimentos Cirúrgicos Operatórios/métodos. Cirurgia Plástica/métodos. ABSTRACT Background: Transconjunctival with lateral canthotomy approach provides great surgical exposure, low complication rate, excellent aesthetic results and there is no need of transcutaneous incisions in upper and lower eyelids for orbitozygomatic fractures treatment. This study aims to: evaluate complications, advantages and disadvantages of transconjunctival with canthotomy approach when used to expose the infraorbital rim and orbital floor in orbitozygomatic complex fractures. Methods: Evaluation of 24 patients treated for orbitozygomatic fractures and/or orbital floor blow-out type with transconjunctival with lateral canthotomy approach, from January 2007 to December Results: Complications included scleral show, visible scars, ectropion in three (13%), one (4%) and one (4%) cases, respectively. There was no presence of entropion or epiphora. Conclusion: We conclude that the main advantage of this approach is the aesthetic and functional outcomes associated with intraoperative benefits. Key words: Orbit/surgery. Orbital Fractures/surgery. Surgical Procedures, Operative/methods. Surgery, Plastic/ methods. 1. Graduando do Curso de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia (UFU), Uberlândia, MG, Brasil. 2. Médico residente do Serviço de Otorrinolaringologia no Hospital de Clínicas da UFU, Uberlândia, MG, Brasil. 3. Doutor em Medicina pelo Curso de Pós-Graduação em Otorrinolaringologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP/EPM). Mestre do Curso de Pós-Graduação em Otorrinolaringologia da UNIFESP/EPM. Diretor da Sociedade Centro Brasileira de Otorrinolaringologia. Presidente da Academia Brasileira de Cirurgia Plástica da Face. Professor Titular e Coordenador da Disciplina de Otorrinolaringologia da UFU, Uberlândia, MG, Brasil. 4. Mestrando do Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde pela UFU. Especialista em Otorrinolaringologia e em Cirurgia Crânio-Maxilo-Facial pelo MEC. Médico Otorrinolaringologista do Hospital de Clínicas da UFU, Uberlândia, MG, Brasil. 5. Doutor do Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - São Paulo. Especialista em Otorrinolaringologia e em Cirurgia Crânio-Maxilo-Facial pela AMB. Professor e Coordenador do programa de residência médica em Otorrinolaringologia e em Cirurgia Crânio-Maxilo-Facial da UFU, Uberlândia, MG, Brasil. Correspondência: Marcell de Melo Naves Rua Artur Bernardes, 555 Martins Uberlândia, MG, Brasil CEP: marcellnaves@yahoo.com.br 75

2 Almeida ARB et al. INTRODUÇÃO Os estudos de prevalência das fraturas faciais indicam que as fraturas zigomático-orbitais são as mais comuns do terço médio da face, representando 25% do total das fraturas faciais, e que a maioria dos pacientes é do sexo masculino, com idade média de 30 anos 1-3. As principais causas de fraturas por trauma facial são os acidentes de trânsito, principalmente por motocicletas, e a violência interpessoal 4. Os traumas na região do complexo zigomático-orbitário (CZO) podem acarretar diversas deformidades estéticas e incapacidade funcional que vão desde depressões faciais a deficiências na movimentação do globo ocular. As manifestações clínicas das fraturas de assoalho e parede medial de órbita podem incluir sinais simples de trauma, como edema e equimose periorbitária, injúria do nervo infraorbital devido à contusão ou rompimento deste e mau posicionamento do globo ocular. O diagnóstico por imagem utiliza-se de radiografia plana através da incidência póstero-anterior e mento-naso e das tomografias computadorizadas (TC) 5. No tratamento das fraturas faciais, muitas abordagens têm sido propostas com o objetivo da exposição do esqueleto facial. A redução e a fixação das fraturas faciais visando à funcionalidade do sistema facial são os princípios básicos para o tratamento, e isso é bastante simplificado, quando o sítio da fratura é adequadamente exposto. Assim, é fundamental que o acesso cirúrgico seja o mais direto possível ao sítio ósseo fraturado e, geralmente, a escolha é feita baseada no local da fratura, associada à experiência e ao treinamento do cirurgião. Além da qualidade de exposição, são essenciais as considerações estéticas em relação à face, pois uma cicatriz aparente exagerada pode tornar-se um maior problema para o paciente do que o próprio motivo pelo qual a cirurgia foi indicada 4. O tratamento cirúrgico das fraturas que acometem o terço médio da face merecem uma consideração especial quanto aos critérios para a realização das incisões que darão acesso cirúrgico às fraturas envolvendo o assoalho orbitário e o rebordo infraorbitário. Por se tratar de uma região de elevado interesse estético e de difícil manipulação das estruturas anatômicas, a seleção de uma correta incisão pode ser de fundamental importância no sucesso do procedimento, na prevenção de cicatrizes e efeito estéticos indesejáveis 6. Nas fraturas zigomático-orbitais, quando se utiliza como ponto de fixação a borda infraorbital ou quando se necessita explorar o assoalho orbitário, pode-se utilizar quatro tipos de acessos: o transconjuntival 1 (com ou sem extensão lateral - cantotomia); e os cutâneos transpalpebrais, que são o subciliar, o subtarsal e o infraorbital. Essas abordagens oferecem bons acessos ao campo operatório, permitindo boa visualização da margem óssea infraorbital e do assoalho da órbita, no entanto, complicações pós-operatórias, como ectrópio, cicatriz aparente, entrópio e edema persistente, podem ocorrer com maior ou menor frequência, dependendo do tipo de acesso utilizado 7. O objetivo deste estudo é avaliar as complicações, vantagens e desvantagens da abordagem transconjuntival com cantotomia lateral quando utilizada para exposição do rebordo infraorbital e do assoalho da órbita em fraturas zigomático-orbitárias. MÉTODO Foi realizado estudo retrospectivo de pacientes com fraturas faciais atendidos no Serviço de Cirurgia Crânio-Maxilo-Facial e Otorrinolaringologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia, no período de janeiro de 2007 a dezembro de Foram reavaliados 24 pacientes que apresentavam no momento da admissão hospitalar fraturas do CZM e/ou do assoalho da órbita do tipo blow-out, sendo tratados cirurgicamente com o uso da abordagem transconjuntival com cantotomia lateral para o acesso ao rebordo infraorbital e/ou assoalho da órbita e não apresentavam, no pré-operatório, nenhuma condição sistêmica que pudesse comprometer o curso normal da cicatrização, bem como cicatrizes múltiplas em face ou história de correções anteriores, como ectrópio e entrópio. As principais variáveis analisadas foram: gênero, idade, classificação das fraturas, fraturas associadas, etiologia, tratamento proposto, prognóstico, data do trauma, principais sinais e sintomas observados no ato de admissão e complicações do pós-operatório. Na avaliação clínica, procurou-se consultar as queixas do paciente com atenção ao relato de parestesia em face e, à inspeção, notar assimetria no posicionamento dos globos oculares, com queda do globo afetado, hematomas palpebrais, equimoses subconjuntivais, limitação de movimentação dos olhos após solicitar, ao paciente, o movimento dos olhos, observando também afundamento em região zigomática com limitação mecânica de abertura bucal. O exame clínico foi finalizado com palpação em borda inferior das órbitas simultaneamente e na sutura fronto-zigomática. No exame complementar do diagnóstico por imagem empregou-se a radiologia convencional, utilizando-se as incidências de Caldwell (fronto-naso-placa), Waters (naso-mento-placa) e de Hirtz (naso-mento-vertéx) para arcos zigomáticos, e o exame de imagem foi complementado com tomografia computadorizada de órbita. O acesso transconjuntival com cantotomia foi realizado inicialmente com aplicação de gotas oftalmológicas de vasoconstritor e anestésico local. Em seguida, a pálpebra inferior foi tracionada para realizar a cantotomia e a cantólise inferior com uma tesoura. Assim, foi possível everter a pálpebra inferior, realizando com auxílio de tesoura romba uma dissecção subconjuntival; a incisão transconjuntival foi realizada com a própria tesoura, não ultrapassando o ponto lacrimal abaixo do tarso. Uma sutura entre a conjuntiva inferior e a pálpebra superior foi feita para proteger o globo ocular (tarsorrafia). Posteriormente, foi realizada dissecção no espaço pré-septal até alcançar o rebordo orbital inferior, incisando o rebordo orbital com dissecção subperiosteal para abordar a fratura. Após a fixação da fratura e retirada da tarsorrafia, o fechamento foi iniciado com o fechamento subperiosteal, da incisão transconjuntival e, por fim, a cantopexia e sutura no canto lateral foram feita, finalizando com sutura de pele (Figura 1). O período de reavaliação, que variou de seis meses a três anos, foi estratificado em intervalos de seis meses a um ano e de um a três anos. A avaliação clínica pós-operatória dos pacientes foi realizada por meio de exame físico, com inspeção visual e palpação, levando-se em consideração a presença de cicatriz aparente e seu aspecto, scleral show, ectrópio, entrópio, epífora e conjuntivite. Além disso, o paciente foi questionado quanto à sua satisfação com o resultado do tratamento. 76

3 Figura 1 Transecção sagital da órbita demonstrando o acesso transconjuntival e dissecção pré-septal até o rebordo orbitário inferior. Figura 2 Distribuição das frequências relativas das fraturas zigomáticas-orbitais em relação ao fator etiológico. Figura 3 Distribuição das frequências relativas (em relação ao número total de fraturas estudadas) dos sintomas e sinais das fraturas zigomáticas orbitárias. RESULTADOS Foram avaliados 24 pacientes com acesso transconjuntival com cantotomia lateral no tratamento cirúrgico das fraturas do complexo zigomático-orbitárias, sendo 20 são do gênero masculino e 4, do feminino. A idade variou de 10 a 63 anos, com média de 31,15 ± 15,42 anos. As principais causas dessas fraturas foram o acidente automobilístico, seguido pelo acidente motociclístico, sendo que esses acidentes ocorreram principalmente aos finais de semana. A violência interpessoal (agressão física) foi a terceira causa mais comum, afirmada por 17% dos pacientes, sendo a maioria homens (Figura 2). Fraturas associadas foram encontradas em 12 pacientes, sendo que 6 (25%) deles apresentaram fraturas LeFort I, 3 (13%), fratura nasal, 1 (4%), fratura LeFort II, 1 (4%), fratura LeFort III e 1 (4%), fratura naso-etmoido-orbitária. Os principais sinais e sintomas associados a fraturas do complexo zigomático orbitário foram o hematoma palpebral da região periorbital, relatado em 96% dos casos, e a parestesia da região inervada pelo ramo infraorbital constatada em 83% dos casos. O degrau ósseo infraorbitário, a equimose subconjutival e o afundamento em região zigomática aparecem em seguida como os principais sinais clínicos das fraturas zigomático-orbitais tratadas (Figura 3). O tempo decorrido entre a ocorrência da fratura e o tratamento cirúrgico foi de, no mínimo, 2 dias e, no máximo, de 45 dias, para alguns casos de fraturas consolidadas de uma m aneira inadequada. As complicações observadas foram esclera aparente, ectrópio, cicatriz aparente em três (13%), um (4%) e um (4%) dos casos, respectivamente. Não houve presença de entrópio, conjuntivite ou epífora nos pacientes reavaliados. A esclera aparente foi mais frequente nos pacientes que foram examinados no intervalo de seis meses a um ano. Três incisões (13%) das vinte e quatro reavaliadas estavam associadas com esclera aparente (Tabela 1). DISCUSSÃO Na sociedade moderna, a presença e a extensa procura pela beleza fazem com que o desenvolvimento de novos acessos cirúrgicos visem minimizar a presença de uma cicatriz não estética na face. Por isso, é escolhido o uso do acesso transconjuntival para exposição do assoalho da órbita em casos de fraturas, com o intuito de prevenir uma possível cicatriz aparente na região periorbital mais comum nos acessos transpalpebrais, especialmente em crianças 8,9. O predomínio de vítimas do sexo masculino nos acidentes de trânsito e na violência interpessoal reflete-se na incidência de fraturas do CZM, sendo que, pacientes vítimas de acidente automobilístico foram a maior causa, seguido do acidente motociclístico e da violência interpessoal (Figura 2) 10. O acesso transconjuntival foi primeiramente descrito por Bourquet 11, em 1924, para blefaroplastia. Entretanto, somente em 1985 foi realizado o primeiro relato descrevendo uma combinação do acesso transconjuntival com cantotomia lateral para o tratamento de fraturas do CZM 12. Este acesso mostrou-se eficaz para a exposição da fratura do complexo zigomáticoorbitário, envolvendo sutura fronto-zigomática, margem infraorbitária e assoalho de órbita, já que permite o restabelecimento da função e estética com cicatriz imperceptível 1. 77

4 Almeida ARB et al. Tabela 1 Distribuição de complicações de acordo com o acesso transconjuntival com cantotomia entre os 24 pacientes. Complicações Pósoperatórias Frequência Relativa Temp 6 meses a 1 ano Tempo 1 ano a 3 anos Frequência Absoluta Cicatriz aparente 1 1 (4%) 4% Ectrópio 1 1 (4%) 4% Entrópio 0% Esclera aparente 3 2 (8%) 1 (4%) 12% Frouxidão de ligamento 0% A boa exposição da sutura fronto-zigomática e de todas as paredes orbitárias é sempre uma preocupação na escolha das vias de acesso a serem utilizadas nas fraturas faciais. É comum que pacientes admitidos na emergência com trauma de face apresentem fraturas associadas, como fraturas de maxila, fratura de nasal e fratura do naso-etmoido-orbitária. Assim sendo, a escolha dos acessos torna-se muito importante para minimizar os prejuízos estéticos e cicatrizes desnecessárias, além de garantir uma boa exposição das fraturas. Através do acesso transconjuntival com cantotomia é possível, nas fraturas zigomático-orbitárias, a abordagem da sutura frontozigomática, primeiro ponto de fixação que estabelece a posição vertical do fragmento malar e da parede lateral da órbita. Além disso, o acesso visualiza a junção malar com a asa maior do esfenoide, que por apresentar contato amplo permite a identificação de qualquer sinal de desalinhamento da fratura, do assoalho e do rebordo orbitários. Assim, é feito o alinhamento e a fixação com placas e parafusos das fraturas do CZO, porém em fraturas que acometem o rebordo orbitário inferior muito medialmente podem aumentar o grau de dificuldade do alinhamento e da fixação. O acompanhamento da presença de cicatriz aparente demonstrou ser mais comum no primeiro ano de pós-operatório e, ocorrendo numa baixa percentagem, nos intervalos superiores a 12 meses. A abordagem transconjuntival com cantotomia lateral foi padronizada para acessar a borda infraorbital e assoalho orbital, por estudos sugerirem que essa seria a melhor via de acesso a essa região com complicações pós-operatórias estético-funcionais mínimas. Desse modo, essa abordagem fornece um amplo campo do sítio cirúrgico, facilitando o transoperatório e o manuseio do material de síntese que empregamos nessas fraturas e, consequentemente, evitando complicações transoperatórias. As principais complicações citadas na literatura são: ectrópio, cicatriz aparente, esclera aparente e entrópio 8, Os principais fatores associados a essas complicações são o intervalo de tempo entre o trauma e o tratamento, a idade do paciente, a gravidade do trauma, o tamanho da miniplaca usada na fixação óssea e, principalmente, o tipo de acesso empregado 14. A cicatriz aparente que foi identificada em um (4%) dos pacientes não necessariamente precisa ser resultado do tipo de acesso usado na cirurgia. Atualmente, a literatura mostra que há vários fatores que influenciam no resultado final das cicatrizes, alguns sobre os quais o cirurgião tem certo controle, como os mecânicos que se referem à aplicação da técnica cirúrgica e às influências sistêmicas como a nutrição, os distúrbios hematológicos, a diabetes e o uso de drogas como glicocorticoides, aspirina, antiinflamatórios, imunossupressoras e quimioterápicas 16,17. O ectrópio é uma complicação pós-operatória que, na literatura, aparece associada ao acesso subciliar, e o entrópio, ao acesso transconjuntival, embora com menor incidência 18. Pode-se afirmar que o acesso transconjuntival com cantotomia lateral é recomendável tanto para fraturas leves quanto para fraturas graves, já que a cantotomia proporciona boa exposição do malar, da sutura fronto-zigomática e do rebordo orbitário inferior, tendo como principal vantagem sobre os acessos cutâneos a cicatriz estética. CONCLUSÕES A abordagem transconjuntival com cantotomia lateral, através de uma única incisão, mostrou-se eficaz para a exposição da fratura do complexo zigomático-orbitário, envolvendo sutura fronto-zigomática, margem infraorbitária e assoalho de órbita. Esta abordagem fornece adequada exposição cirúrgica, com ampla e direta visualização, além de espaço suficiente para manuseio, disposição e adaptação do material de síntese ou de reconstrução no transoperatório. Assim, permite o restabelecimento da função e da estética, com cicatriz imperceptível. As complicações funcionais, como esclera aparente, cicatriz aparente e ectrópio, não podem ser atribuídas como desvantagens do acesso transconjuntival com cantotomia, uma vez que devemos levar em considerações a gravidade das fraturas zigomático-orbitárias, bem como as condições clínicas dos pacientes. REFERÊNCIAS 1. Araújo MM, Cavalier I, Pereira CCS, Oliva MA, Costa DA. 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