Uso de pericárdio bovino em fraturas do assoalho da órbita: análise de 12 casos

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1 ARTIGO ORIGINAL Uso de pericárdio bovino em fraturas do assoalho da órbita: análise de 12 casos Use of bovine pericardium in orbital floor fractures: analysis of 12 cases Joaquim José de Lima Silva 1, Djacir Ribeiro Parahyba Júnior 2, Antonia Artemisa Aurélio Soares Lima 3, Sílvio Melo Torres 4, Rafael Costa Lima Maia 4, Igor Furtado Soares Melo 4 RESUMO Objetivo: O objetivo deste trabalho consiste em analisar 12 casos de fraturas de assoalho de órbita que foram tratados com o uso de pericárdio bovino para reparo do assoalho. Método: Doze pacientes do sexo masculino, apresentando fraturas do assoalho de órbita, unilateral, com idades variando de 18 a 36 anos, foram operados através de acesso subciliar e utilizado o pericárdio bovino para reparação do assoalho fraturado, sem fixação, apenas aposição. Sendo utilizada uma a três camadas, dependendo da necessidade. Resultados: Esses pacientes foram acompanhados até um período de dois anos, não sendo observada infecção, rejeição ou extrusão do material utilizado, com melhora do enoftalmo e diplopia, quando existentes. Conclusões: Concluímos que o pericárdio bovino é mais uma opção terapêutica para o tratamento das fraturas de assoalho de órbita, havendo, porém, a necessidade de maior tempo de acompanhamento desses pacientes. Descritores: Fraturas orbitárias. Órbita/cirurgia. Pericárdio/ transplante. ABSTRACT Objective: The objective of this study is to examine 12 cases of orbital floor fractures were treated with the use of bovine pericardium to repair the floor. Methods: Twelve male patients, with fractures of the orbital floor, unilateral, aged years, through access subciliar and bovine pericardium used to repair fractured floor without fixing. We use one to three layers, depending on need. Results: These patients were followed until a period of two years, without infection, rejection or extrusion of material, with improvement of enophthalmos and diplopia, if present. Conclusions: We conclude that bovine pericardium is another therapeutic option for treatment of fractures of the orbital floor, but having the need for further follow-up of these patients. Key words: Orbital fractures. Orbit/surgery. Pericardium/ transplantation. 1. Cirurgião Plástico do Instituto Dr. José Frota, Fortaleza, CE, Brasil; Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica e da Associação Brasileira de Cirurgia Crânio-Maxilo-Facial; Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões; Mestre em Cirurgia. 2. Cirurgião Plástico. 3. Fisioterapeuta. 4. Estudantes do Curso de Medicina. Correspondência: Joaquim José de Lima Silva Rua Barão do Rio Branco, 1816 Centro Fortaleza, CE, Brasil CEP: cirurgiaoplastico@joaquimjose.med.br 18

2 Uso de pericárdio bovino em fraturas do assoalho da órbita: análise de 12 casos INTRODUÇÃO Durante as últimas três décadas, tem havido grandes avanços no diagnóstico e no tratamento de lesões orbitais. As lesões da órbita podem acontecer de forma isolada, comprometendo o teto, o assoalho, as paredes medial e lateral ou fazendo parte do complexo zigomático, ou ainda, das lesões crânio-órbito-faciais, ocasionando deslocamento significativo de segmentos ósseos, levando a déficits funcionais, tais como enoftalmo, diplopia e distúrbios sensoriais 1. A órbita é suscetível às fraturas devido a sua posição na face e pouca espessura dos ossos que a compõem. Impactos externos nessa região podem causar fraturas do tipo blow-out ou não blow-out, onde ambas se acompanhariam de defeitos no assoalho orbitário. A diplopia é a principal complicação do defeito orbitário, podendo ser incluídos limitação do movimento do globo ocular, dormência infraorbitária, enoftalmo e visão reduzida 2. O principal tratamento das fraturas orbitárias é cirúrgico, com a reconstrução das partes acometidas. O principal objetivo do tratamento das fraturas do assoalho orbitário consiste na liberação dos tecidos encarcerados e que sofreram prolapsos, reparando o defeito por meio de um implante, o volume da cavidade orbitária e a posição do globo ocular 3. Enxertos ósseos e substitutos ósseos têm sido utilizados de forma crescente, com o intuito de otimizar a terapia de reconstrução do defeito do assoalho orbitário 2. Nos últimos anos, muitos artigos têm demonstrado o tratamento cirúrgico como de eleição no manuseio dessas fraturas. Além disso, diversos materiais vêm sendo utilizados para o reparo orbitário, podendo ser citados: osso autógeno, malha de titânio, polietileno poroso, implante de silicone, dura liofilizada, gálea aponeurótica, músculo temporal, cartilagem auricular e septal 1-4. Entre os enxertos ósseos autólogos utilizados, são frequentemente utilizados calvária, costela e crista ilíaca 1,4. Os diversos materiais citados na literatura apresentam vantagens e desvantagens específicas, havendo controvérsias no tocante à superioridade de um implante específico para os diferentes tipos de fraturas do assoalho orbitário 3. Não obstante, o pericárdio bovino tem sido descrito na literatura como uma possibilidade de reparo de defeitos na parede abdominal 5, na reconstrução de valvas atrioventriculares 6, dentre outras. Nesse estudo, o pericárdio bovino foi utilizado no reparo de fraturas do assoalho orbitário. MÉTODO Foram analisados 12 pacientes portadores de fraturas órbito-zigomáticas, com comprometimento do assoalho da órbita, todos do sexo masculino, com faixa etária de 18 a 36 anos, de cor classificada como branca, provenientes da capital. Esses pacientes foram operados no Instituto Dr. José Frota, sob anestesia geral, com acesso ao foco de fratura através de incisão subciliar. Todas as fraturas eram unilaterais e o assoalho orbitário fraturado foi reparado com o uso de pericárdio bovino, sendo realizada a aposição de uma a três camadas, dependendo da necessidade de cada caso, sem fixação das mesmas. O pericárdio bovino foi lavado em solução fisiológica, para remoção da solução de formaldeído, onde estava sendo conservado, antes de ser aposto no assoalho orbitário. RESULTADOS Todos os pacientes operados (n=12) tiveram uma permanência hospitalar pós-operatória de dois dias, sendo acompanhados posteriormente a nível ambulatorial. Foi utilizada antibioticoterapia durante o ato operatório e durante os primeiros cinco dias de pós-operatório. Como se tratavam de fraturas órbito-zigomáticas, foram utilizados os acessos fronto-zigomático e subciliar. O assoalho orbitário foi explorado, com desencarceramento dos tecidos herniados e, dependendo da necessidade, foram utilizadas de uma a três camadas do pericárdio bovino, pelo método de aposição, sem fixação, após o mesmo ser lavado em 5 soluções de soro fisiológico a 0,9%. Não foram observadas complicações, como hematomas, infecções e edema persistente. Cinco (41,6%) pacientes se queixavam de diplopia no pré-operatório, com desaparecimento da mesma no pós-operatório. Três (25%) pacientes apresentavam enoftalmia, onde foram colocadas 3 camadas de pericárdio bovino, com melhora importante da mesma, após o ato cirúrgico. Esses pacientes foram acompanhados por um período mínimo de seis meses e máximo de dois anos, tendo evoluído sem extrusão do pericárdio bovino ou qualquer outra complicação relacionada ao implante em questão. As Figuras 1 a 6 ilustram um dos pacientes que constituem da presente casuística. DISCUSSÃO Não foi encontrado na literatura recente relato de experiência do uso de pericárdio bovino para a finalidade específica aqui descrita. O uso de tomografia computadorizada no diagnóstico de fraturas e planejamento cirúrgico para restauração das paredes orbitárias já está consolidado, sendo considerado o exame de escolha 7-9. Hwang et al. 10, em estudo sulcoreano que abrangeu 12 anos, analisando 391 casos de fraturas orbitárias, apontaram o assoalho como local mais comum (26,9%) e diplopia, enoftalmia e hipoestesia como as complicações mais frequentes, sem diferença significativa entre os diversos materiais utilizados na reconstrução. De Riu et al. 11 fizeram estudo retrospectivo no qual compararam dois acessos diferentes, em pacientes com indicação de cirurgia orbitária abordando o assoalho da órbita por causas diversas (além de trauma, tumores ou correção de exoftalmia de Graves, por exemplo): 23 foram submetidos 19

3 Figura 1 Pré-operatório, vista anterior. Figura 3 Tomografia computadorizada (reconstrução tridimensional) pré-operatória. Figura 2 Pré-operatório, vista lateral. Figura 4 Pós-operatório, vista anterior. a acesso subciliar, e 24 por via transconjuntival mais cantotomia (técnica swinging eyelid ). O estudo apontou vantagens da segunda via, como ausência de cicatriz visível, porém ressalta que existem indicações de acesso subciliar como preferencial em situações várias. Sobre o material utilizado, Scolozzi et al. 12 relataram a experiência com 10 pacientes com fratura orbitária unilateral, utilizando malhas de titânio tridimensionais de aproximadamente 0,4 mm de espessura, sendo o assoalho da órbita o local da fratura em sete casos. Nove cursaram sem complicações e um paciente apresentou limitação dos movimentos oculares e diplopia, requerendo a remoção do enxerto. O seguimento demonstrou ainda recuperação do contorno ósseo orbital similar ao do osso contralateral não-lesado. Kozakiewicz et al. 13 também reportaram experiência com malhas de titânio em 6 pacientes com fratura do assoalho, tendo obtido resultados plenamente satisfatórios em três destes casos, e melhora geral nos outros três. 20

4 Uso de pericárdio bovino em fraturas do assoalho da órbita: análise de 12 casos Figura 5 Pós-operatório, vista lateral. Figura 6 Radiografia pós-operatória. Por sua vez, Guo et al. 3, revisando 61 casos de fratura de assoalha de órbita, compararam a utilização da malha de titânio e enxerto proveniente da calvária no tocante ao volume orbitário, comparando ao lado contralateral nãolesado, encontrando melhores resultados na primeira opção. Em relação a outros materiais, Nunery el al. 14 relatam a experiência com a utilização de malha de nylon em 102 reconstruções da parede interna e do assoalho de órbita, tendo alcançado resultados satisfatórios. Kummoona 1 reporta que, em 110 reconstruções envolvendo assoalho de órbita, em 30 utilizou-se uma malha de cromo-cobre, em 45, foi usado Silastic, enxerto ósseo em 25, e dura liofilizada em 10. Houve rejeição de dois casos em que foi empregada a malha de cromo-cobalto, além de deslocamento do Silastic em dez, e diferentes graus de reabsorção quando se usou enxerto ósseo. Wang et al. 2 também listam os diferentes materiais utilizados nesse tipo de reconstrução enxerto ósseo em cinco, malha de titânio em 10, e Medpor em seis não apontando complicações pós-operatórias permanentes em nenhum caso. Taban et al. 15 também não observaram complicações na utilização de Seprafilme em seis reconstruções orbitárias, estando o assoalho de órbita envolvido em quatro delas. CONCLUSÃO Os dados apresentados indicam que é possível utilizar pericárdio bovino na reconstrução das partes acometidas em fraturas orbitárias, frente ao seu baixo índice de complicações e relativa facilidade de manuseio e confecção. REFERÊNCIAS 1. Kummoona R. Management of injuries of the orbital skeleton. J Craniofac Surg. 2009;20(3): Wang S, Xiao J, Liu L, Lin Y, Li X, Tang W, et al. Orbital floor reconstruction: a retrospective study of 21 cases. Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008;106(3): Guo L, Tian W, Feng F, Long J, Li P, Tang W. Reconstruction of orbital floor fractures: comparison of individual prefabricated titanium implants and calvarial bone grafts. Ann Plast Surg. 2009;63(6): Cavusoglu T, Vargel I, Yazici I, Cavusoglu M, Vural AC. Reconstruction of orbital floor fractures using autologous nasal septal bone graft. Ann Plast Surg. 2010;64(1): Limpert JN, Desai AR, Kumpf AL, Fallucco MA, Aridge DL. Repair of abdominal wall defects with bovine pericardium. Am J Surg. 2009;198(5):e Verbrugghe P, Meuris B, Flameng W, Herijgers P. Reconstruction of atrioventricular valves with photo-oxidized bovine pericardium. Interact CardioVasc Thorac Surg. 2009;9(5): Bell RB, Markiewicz MR. Computer-assisted planning, stereolithographic modeling, and intraoperative navigation for complex orbital reconstruction: a descriptive study in a preliminary cohort. J Oral Maxillofac Surg. 2009;67(12): Drage NA, Sivarajasingam V. The use of cone beam computed tomography in the management of isolated orbital floor fractures. Br J Oral Maxillofac Surg. 2009;47(1): Parbhu KC, Galler KE, Li C, Mawn LA. Underestimation of soft tissue entrapment by computed tomography in orbital floor fractures in the pediatric population. Ophthalmology. 2008;115(9): Hwang K, You SH, Sohn IA. Analysis of orbital bone fractures: a 12-year study of 391 patients. J Craniofac Surg. 2009;20(4):

5 11. De Riu G, Meloni SM, Gobbi R, Soma D, Baj A, Tullio A. Subciliary versus swinging eyelid approach to the orbital floor. J Craniomaxillofac Surg. 2008;36(8): Scolozzi P, Momjian A, Heuberger J, Andersen E, Broome M, Terzic A, et al. Accuracy and predictability in use of AO three-dimensionally preformed titanium mesh plates for posttraumatic orbital reconstruction: a pilot study. J Craniofac Surg. 2009;20(4): Kozakiewicz M, Elgalal M, Loba P, Komuński P, Arkuszewski P, Broniarczyk-Loba A, et al. Clinical application of 3D pre-bent titanium implants for orbital floor fractures. J Craniomaxillofac Surg. 2009;37(4): Nunery WR, Tao JP, Johl S. Nylon foil wraparound repair of combined orbital floor and medial wall fractures. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2008;24(4): Taban M, Nakra T, Mancini R, Douglas RS, Goldberg RA. Orbital wall fracture repair using Seprafilm. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2009;25(3): Trabalho apresentado no XI Congresso Brasileiro de Cirurgia Crânio-Maxilo-Facial, em Natal, RN, Brasil, em junho de Trabalho realizado no Instituto Dr. José Frota, Fortaleza, CE, Brasil. Artigo recebido: 19/12/2010 Artigo aceito: 3/2/