Lançamento Semana da Segurança do Doente: Medicação Segura. João Alves, Área de Farmácia Susana Ramos, Gabinete de Gestão do Risco

Transcrição

1 Lançamento Semana da Segurança do Doente: Medicação Segura João Alves, Área de Farmácia Susana Ramos, Gabinete de Gestão do Risco 01 /10/2015

2 Santa Marta Dona Estefânia Segurança do Doente Gestão do Risco CHLC São José Santo António dos Capuchos Curry Cabral Maternidade Alfredo da Costa Semana da Segurança do Doente: Medicação Segura

3 Circuito do Medicamento em contexto Hospitalar Prescrição Validação Preparação/ Transporte/ Dispensa Entrega Monitorização e vigilância Administração Preparação Validação

4 Gestão de Medicamentos: Dados movimentos de entrada de medicamentos em 2014 ( 750/dia) Cerca de 4000 referências ativas na aplicação informática, das quais 2600 com movimentos Cerca de movimentos de saída de medicamentos das farmácias ( 7500/dia) prescrições validadas ( 1000/dia) Doentes atendidos em ambulatório > atendimentos (550/dia)

5 Gestão de Medicamentos: Dados 2014 Preparações Estéreis - Nutrição Parentérica Citotóxicos Outras Preparações não estéreis (papéis medicamentosos, soluções orais, formas de aplicação tópica, )

6 Segurança no Circuito do Medicamento: Estudos 35,7% das admissões nas urgências hospitalares são devidas a PRM (18,2% ineficácia, 14,9% necessidade, 2,4 % RAMs), 81% dos quais seriam evitáveis - estudo no SU de 9 hospitais espanhóis. Eur J Clin Pharmacol 2014; 70: ,5 3,3% de admissões nas urgências pediátricas são devidas a RAMs, 20-67% das quais seriam evitáveis revisão canadiana de 9 estudos (EUA, Canadá, Austrália, Espanha). J Pediatr 2013;163:477-83

7 Segurança no Circuito do Medicamento: Estudos How many hospital pharmacy medication dispensing errors go undetected? Jt Comm J Qual Patient Saf. Fev 2006;32(2):73-80 Ao longo de 7 meses e doses 3,6 % de erros no processo de dispensa de medicamentos pelo técnico de farmácia, dos quais apenas 79% detetados na verificação pelo farmacêutico 0,75 % dos medicamentos seriam fornecidos pela farmácia com erros não detetados. Destes, 24% originariam potenciais RAMs, 28% das quais seriam graves e 0,8 % potencialmente fatais.

8 Sistema de Relato de Incidentes CHLC

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10 Nomes Semelhantes Ex: Medicamentos envolvidos em Incidentes no CHLC. Principal Causa? Medicamentos envolvidos em Incidentes relatados CHLC Adrenalina Aminofilina Alfentanil Sufentanil Atracurium Cisatracurium Budesonido 0,05 ampolas Budesonido inalador Cefuroxima Cefazolina Cefuroxima Cefotaxima Cefotaxima Cefoxitina Cefoxitina Cefotaxima Cefoxitina Cefradina Ceftazidima Cefuroxima Clotrimazol Cloranfenicol Eritromicina Estreptomicina Lidocaina (amp) Lidocaina+ Adrenalina (Amp) Midazolam Diazepam Motilium Imodium Penicilina Ampicilina Penicilina B cristalina (EV) Penicilina B Benzatínica (IM)

11 Lançamento Semana da Segurança do Doente: Medicação Segura

12 Lançamento Semana da Segurança do Doente: Medicação Segura

13 Vários Desafios e Estratégias Segurança no Circuito do Medicamento

14 24 Procedimentos

15 Formação para os Profissionais CHLC profissionais/ano

16 Depende da cultura de segurança de cada um de nós, das equipas, dos lideres e de toda a organização Semana da Segurança do Doente: Medicação Segura Notificação de Incidentes de Segurança do Doente no Circuito do Medicamento

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18 Atividades durante a Semana da Segurança do Doente: Medicação Segura

19 Atividades e Objetivos Destacar Boas Práticas no Circuito do Medicamento 02 a 09 de Outubro Visitas Operação Medicação Segura

20 Atividades e Objetivos Alertar e divulgar aos profissionais, doentes/famílias e cidadão, as medidas de segurança que podem contribuir para a prevenção de incidentes no uso do medicamento. Envolver os profissionais, doentes/famílias e cidadão nas questões relacionadas com a segurança do medicamento e na Campanha: Somos Todos Responsáveis: Uso do Medicamento. 02 a 09 de Outubro Visitas Operação Medicação Segura

21 02 a 09 de Outubro Disponibilização de Pósteres

22 02 a 09 de Outubro Disponibilização de Pósteres

23 Campanha: Uso Responsável do Medicamento 01 a 09 de Outubro: Distribuição de folhetos

24 10 passos para o Uso Seguro do Medicamento Televisões nas Consultas Externas

25 Cidadão JOGO Palavras Cruzadas

26 Profissionais JOGO Sopa de Letras

27 Profissionais JOGO Quantos Queres

28 Profissionais Separadores de Livros com duas perguntas: Quais os certos para o Uso Seguro do Medicamento? Quais os mecanismos de segurança para evitar incidentes em pessoas com alergias?

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31 07 de Outubro: 10 às 16h

32 Atividades e Objetivos Identificar necessidades de melhoria nas Unidades Clínicas para o aumento da segurança do doente no circuito do medicamento. 02 a 09 de Outubro Visitas Operação Medicação Segura

33 Lançamento Semana da Segurança do Doente: Medicação Segura Sessão de Encerramento 12 de Outubro 10:00H às 12:00H Salão Nobre/HSJ Sessão de Encerramento. - Apresentação de Boas Práticas no CHLC - Balanço da Semana da Segurança do Doente: Medicação Futura - Perspetivas Futuras

34 Lançamento Semana da Segurança do Doente: Medicação Segura Envolver o Cidadão para o Uso Seguro do Medicamento!

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36 Lançamento Semana da Segurança do Doente: Medicação Segura SOMOS TODOS RESPONSÁVEIS!!!