ALTERAÇÕES DA FUNÇÃO PULMONAR NA CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRIDICA - FASE I

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1 Universidade Castelo Branco Atualiza Associação Cultural Curso de Especialização Fisioterapia em UTI Manoela Almeida Machado Silva ALTERAÇÕES DA FUNÇÃO PULMONAR NA CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRIDICA - FASE I Salvador 2011

2 Manoela Almeida Machado Silva ALTERAÇÕES DA FUNÇÃO PULMONAR NA CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRIDICA - FASE I Monografia apresentada à Universidade Castelo Branco e a Atualiza Associação Cultural como requisito parcial para a obtenção do titulo de Especialista em Fisioterapia em terapia intensiva sob a orientação do Professor Fernando Reis do Espírito Santo. Salvador 2011

3 Dedico este artigo, em especial, a minha mãe, Marialzira por me mostrar que não existem obstáculos quando se quer estudar.

4 AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus por ter dado o dom da vida e a oportunidade de estar aqui neste momento e a todos que torceram pelo meu sucesso: meus pais (Pedro e Marialzira) por acreditar no meu potencial e me apoiar em meus sonhos e projetos; meu irmão (Matheus) pela amizade e compreensão; ao meu esposo (Paulo) pelo carinho e compreensão; aos meus tios, amigos e colegas que me deram todo o apoio e carinho para que alcançasse o meu objetivo.

5 Quando alguém evolui, evolui tudo que está a sua volta. Autor Desconhecido

6 RESUMO As doenças cardiovasculares são uma das principais causas de morte entre homens e mulheres. A cirurgia cardíaca pode ser considerada um dos mais importantes avanços tecnológicos do século XX, porém pode afetar a função pulmonar por vários mecanismos, e ainda contribui para o aumento dessa disfunção as condições prévias dos pacientes. O objetivo deste estudo é evidenciar, a partir da literatura as alterações da função pulmonar no pósoperatório de cirurgia de revascularização do miocárdio e troca valvar. Trata-se de uma revisão da literatura através da busca de fontes já elaborada que relacionam volumes pulmonares e força muscular de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Neste estudo foi possível observar que há consenso entre os autores no diz respeito redução dos volumes e força muscular respiratória em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. No entanto, a cirurgia é o método mais eficaz para aumentar a sobrevida de quem necessita realizar este tipo de cirurgia. Palavras Chave: cirurgia cardíaca, função pulmonar, fisioterapia

7 ABSTRACT Cardiovascular diseases are a leading cause of death among men and women. Cardiac surgery can be considered one of the most important technological advances of the 20th century, but may affect lung function by various mechanisms, and still contributes to the increase of such preconditions dysfunction of patients. The goal of this study is evidence from the literature of pulmonary function changes in post-operative surgery postoperative myocardial and valvular replacement. This is a review of the literature search through already established sources that relate lung volumes and muscle strength in patients undergoing cardiac surgery. This study was able to observe that there is a consensus among authors regarding reduction of volumes and respiratory muscle strength in patients undergoing cardiac surgery. However, surgery is the most effective method to increase the survival of those who need to perform this type of surgery. Keywords: cardiac surgery, pulmonary function, physiotherapy

8 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO 8 2. REVISÃO DA LITERATURA FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA Musculatura respiratória: anatomia e Fisiologia Mecânica respiratória VOLUMES PULMONARES Capacidades pulmonares Complacência pulmonar e torácica CIRURGIA CARDIACA Circulação Extracorpórea DISFUNÇÃO E COMPLICAÇÕES PULMONARES PÓS- OPERATÓRIAS Manipulação cirúrgica e o sistema respiratório Função pulmonar e complicações pulmonares pós-operatórias AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO PULMONAR CIRURGIA CADIACA Fisioterapia em cirurgia cardíaca CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS 35

9 1. INTRODUÇÃO Apresentação do objeto de estudo As doenças cardiovasculares são as que mais matam homens e mulheres. De acordo com o Ministério da Saúde, ao todo pessoas perderam a vida por essas causas em 2005, perfazendo 32,2% das mortes em todo o Brasil e 32,9% na região Sul. A segunda maior causa específica de óbito no Brasil é a doença isquêmica do coração (Penna, 2007). A cirurgia cardíaca a céu aberto pode ser considerada um dos mais importantes avanços médicos do século XX (Braile, Godoy, 1996), tornando-se uma intervenção de rotina em hospitais de grande e médio porte (Elias,2000). O tratamento cirúrgico das doenças que acometem o coração é uma alternativa para muitas doenças do sistema cardiovascular (Hirota, Bueno, Ferreira, 2005) e visa não só o aumento da sobrevida, mas especialmente a melhora da qualidade de vida dos pacientes (Taniguchi, Pinheiro, 2000). Uma série de técnicas e incisões pode ser utilizada para os principais procedimentos que incluem: revascularização do miocárdio, correções das valvas cardíacas e correções de cardiopatias congênitas. Independente disso, inúmeras complicações podem elevar a morbimortalidade dos pacientes no período pósoperatório, aumentando o risco inerente ao procedimento (Hirota, Bueno, Ferreira, 2005). Apesar dos avanços tecnológicos, a disfunção pulmonar no pós-operatório de cirurgia cardíaca, continua sendo uma das mais importantes causas de morbidade. O comprometimento da função pulmonar após cirurgia cardíaca tem caráter multifatorial (Guizilini, Gomes, Faresin e cols., 2005). O procedimento cirúrgico pode afetar os músculos respiratórios por vários mecanismos, levando a redução da força muscular inspiratória e conseqüentemente contribuindo para a queda de volumes e capacidades pulmonares, o que predispõe as complicações pulmonares pós operatórias (Siafakas, 1999).

10 Pacientes submetidos à cirurgia cardíaca podem desenvolver uma síndrome de resposta inflamatória sistêmica de grau variável, principalmente afecções nas regiões cardíacas e pulmonares (Beluda, Bernasconi, 2004; Silva, 2005; Barbosa e Carmona 2002). Na circulação pulmonar há aumento da água extravascular com preenchimento alveolar por células inflamatórias que levam a inativação da surfactante pulmonar e colabamento de algumas áreas, com modificação na relação ventilação/perfusão pulmonar, diminuição da sua complacência e das trocas gasosas e aumento do trabalho respiratório no período pós-operatório (Beluda, Bernasconi, 2004; Silva, 2005; Carvalho, 2003). O grau de alteração da função pulmonar depende de vários fatores, como a função pulmonar pré-operatória, tipo de cirurgia, o uso do enxerto da artéria torácica interna esquerda, que freqüentemente resulta em pleurotomia e a necessidade de dreno pleural, tempo de circulação extracorpórea (CEC), potencializa a lesão e retarda a recuperação da função respiratória e o tempo de cirurgia (Beluda, Bernasconi, 2004; Silva, 2005; Barbosa e Carmona 2002; Carvalho, 2003; Feitosa, Ramos, Nascimento, 2003). Justificativa Os cirurgiões cardiovasculares se depararam, nas últimas décadas, com uma mudança no perfil dos pacientes, pois, gradativamente, foram aceitos para a cirurgia pacientes mais idosos, com doença mais avançada ou portadores de doenças crônicas associadas. Além do interesse em diminuir o tempo de internação hospitalar e os custos com os procedimentos. Todos esses fatores implicam a necessidade de uma avaliação cada vez mais aprimorada dos pacientes, tanto nos períodos pré como no intra-operatório. Esta avaliação está

11 ligada diretamente às análises de fatores de risco (Pomerantzeff, Barbosa,2004). Todos os pacientes submetidos à cirurgia cardíaca apresentam algum grau de disfunção pulmonar e ainda contribuem para o aumento dessa disfunção as condições prévias dos pacientes. A correta preparação pré-operatória é fundamental para o sucesso no tratamento cirúrgico, e tem-se como coresponsável pelo melhor resultado a equipe paramédica, como o fisioterapeuta (Senra, Iasbech, Oliveira, 1998). O procedimento cirúrgico pode afetar os músculos respiratórios por vários mecanismos, levando a redução da força muscular respiratória contribuindo para a queda de volumes e capacidade pulmonares e para uma tosse ineficaz, o que predispõe as complicações pulmonares pós-operatórias (Siafakas, 2004). Apesar da disfunção pulmonar ser bem reconhecida no período pós-operatório, poucos estudos visam uma avaliação da evolução dos volumes e da capacidade vital, pressões respiratórias máximas no pré e pós-operatório da fase I da reabilitação cardíaca, já que a maioria dos estudos diverge quanto ao retorno dos valores pré-operatório. Problema O que diz a literatura sobre as alterações da função pulmonar em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca? Objetivo Evidenciar a partir da literatura as alterações da função pulmonar no pósoperatório de cirurgia de revascularização do miocárdio e troca valvar. Metodologia Trata-se de uma pesquisa descritiva, pois procurou observar, registrar, analisar, classificar e interpretar os fatos ou fenômenos (variáveis) observados ao longo da prática clinica, sem interferência ou manipulação dos dados.

12 Segundo Lakatos e Marconi (1991), este tipo de pesquisa tem como objetivo fundamental a descrição das características de determinada população ou fenômeno. E também considerada exploratória, pois tem como objetivo proporcionar visão geral de tipo aproximativo, acerca de determinado fato (GIL, 2002). Para atender os objetivos deste estudo, utilizou-se métodos qualitativos que são representados por trabalhos que não necessitam de ferramentas estatísticas. Uma das características da aplicabilidade dos fenômenos qualitativos são as situações em que se necessita realizar classificações comparativas e que se pretende identificar proporção grau ou intensidade de um determinado fenômeno (LEITE, 2008). Qualifica-se ainda como uma pesquisa bibliográfica, que segundo Gil (2002), se utiliza fundamentalmente das contribuições dos diversos autores sobre determinado assunto. Admite os seguintes procedimentos para a pesquisa bibliográfica: escolha do tema, identificação das fontes, compilação, analise e interpretação de idéias, e redação ou elaboração do texto propriamente dito. Dessa forma, trata-se de uma revisão de literatura onde se priorizou a busca de livros e artigos que relacionam a alteração da função pulmonar de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. A estratégia de recuperação dos estudos foi aplicada na base de dados da Medline, via Pubmed até fevereiro A estratégia foi formulada a partir de descritores, sinônimos e siglas para cirurgia cardíaca, função pulmonar e fisioterapia que constituíram um filtro de alta sensibilidade e baixa especificidade. Não foram impostas limitações de data e pais de origem para os artigos publicados, reduzindo o viés de publicação. Os artigos selecionados para revisão foram aqueles considerados pelos autores como significativos e com constantes citações quanto ao tema abordado. Estrutura do Trabalho Este trabalho está constituído de quatro momentos. No primeiro momento será discutido sobre a cirurgia cardíaca, definindo as doenças arteriais coronarianas

13 (DAC) e as suas principais formas de tratamento. No segundo momento será discutido sobre as disfunções causadas pelo procedimento cirúrgico no sistema respiratório apresentando como os fatores intrínsecos ao ato cirúrgico levam a complicações pulmonares pós operatórias. No terceiro momento será discutido sobre a função pulmonar apresentando de que forma os volumes e pressões pulmonares são mesurados e suas definições. No quarto e último momento aborda sobre a reabilitação na fase I da cirurgia cardíaca tratando de forma objetiva sobre o tratamento fisioterapêutico nesta fase suas repercussões no sistema respiratório.

14 2. REVISÃO DA LITERATURA 2.1 FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA Musculatura respiratória: Anatomia e Fisiologia Os órgãos do sistema respiratório incluem o nariz, a cavidade nasal, a faringe, a traquéia, a árvore brônquica e os pulmões (POWERS e HOWLEY, 2000). O tórax é um arcabouço esquelético que envolve e protege o coração e os pulmões e alguns dos órgãos abdominais. Constituído de vértebras torácicas, discos intervertebrais, costelas, cartilagens costais e esterno. Os pulmões são órgãos brilhantes, moles, esponjosos e elásticos. A superfície de um pulmão adulto é usualmente malhada e apresenta porções cinzentas ou azuladas, escuras, sobre um fundo azulado. O aumento da coloração com a idade devese a impregnação de poeira atmosférica inalada (GARDNER, GRAY e O RAHILLY, 1988). Os músculos da respiração podem ser classificados em duas categorias. Por um lado, os músculos da inspiração, que elevam as costelas e o esterno e, por outro, os músculos da expiração, que fazem baixar as costelas. Além disso, nestas duas categorias se distinguem dois grupos, os músculos principais e os músculos acessórios, embora estes últimos só ajam durante movimentos anormalmente amplos ou potentes. Os músculos principais da inspiração são os intercostais externos e os supracostais e, especialmente o diafragma. Os músculos acessórios da inspiração são os esternocleidomastóideos (ECM); os escalenos anteriores, médio e posteriores; o peitoral maior e menor; os feixes inferiores do serrátil anterior e do grande dorsal; o serrátil menor posterior e superior; as fibras superiores do sacrolombar (KAPANDJI, 2000). Cuello (1987), explica que, os pulmões com elasticidade normal são expandidos pela ação dos músculos respiratórios, que produzem uma pressão negativa intrapleural de 15 mm na inspiração total.

15 A inspiração, segundo Cuello (1987), deve ser lenta, sem violência e sem aumentar o fluxo, quer dizer suficiente, pois está comprovado que parte do ar inspirado chega ao alvéolo embora o volume corrente seja menor que o espaço morto. Tem sido demonstrado que uns poucos centímetros de gás inspirado alcançam o alvéolo, mesmo quando o volume corrente é somente de ml e o espaço morto de 150 ml. O diafragma é um músculo essencialmente inspirador, constituído de duas cúpulas de ventre muscular (direita e esquerda) e um centro frênico constituído por uma aponeurose central. Esse músculo é do tipo plano e está localizado entre o tórax e o abdome (COSTA, 2004). Contudo para Kisner e Colby (1998), o diafragma é o principal músculo da inspiração. Durante a inspiração relaxada, é o principal músculo responsável pelo movimento do ar. À medida que se contrai, o diafragma move-se caudalmente para aumentar a capacidade da caixa torácica. Suprimento nervoso: nervo frênico (C-3, C-4, C-5). Para Kisner e Colby (1998,), os intercostais externos atuam na inspiração. Os intercostais internos e transversos participam muito pouco. A sua função é manter o espaço entre as costelas e prover o tônus entre as costelas com alterações na pressão intratorácica. Durante a inspiração, os intercostais externos também levantam as costelas e aumentam as dimensões da cavidade torácica nas direções antero-posterior e transversa. Segundo Matsumoto et al (1997), independente da produção dos movimentos das costelas, a contração dos músculos intercostais aumenta a tensão nos espaços intercostais e previne que eles sejam succionados ou que abaúlem sob a influência das variadas pressões intratorácicas. Além disso, a sua contração provavelmente facilita a ação dos outros músculos do gradeado costal. No entendimento de Costa (2004), na inspiração esternoclidomastóideo, escalenos, peitoral menor, serrátil anterior e outros com menor intensidade ou

16 em circunstâncias e posições especiais, como é o caso do peitoral maior, quando o braço está em abdução e rotação externa. Segundo Costa (2004), na expiração, oblíquos internos e externos do abdome, reto abdominal, transverso do abdome, intercostais paravertebrais e triangular do esterno (transverso do tórax). Esses músculos, considerados acessórios da respiração, são assim chamados por entrarem em ação somente quando requisitados e quando há maior demanda ventilatória. Para Kisner e Colby (1998), os músculos esternoclidomastóideo elevam o esterno para aumentar o diâmetro ântero posterior (AP) do tórax. Em pacientes com fraqueza do diafragma, os músculos ECM agem como músculos primários da inspiração. O suprimento nervoso é nervo craniano XI e C-2 a C-3. Os músculos trapézio superior elevam os ombros e, indiretamente, a caixa costal durante uma inspiração de esforço. Eles também fixam o pescoço de modo que os escalenos tenham uma inserção estável. Seu suprimento nervoso é do nervo craniano XI (KISNER e COLBY, 1998). Para Kisner e Colby (1998), os escalenos participam minimamente na inspiração normal em repouso para estabilizar a primeira costela. Durante uma respiração profunda ou patológica, os escalenos elevam as primeiras duas costelas e aumentam o tamanho da cavidade torácica se suas inserções superiores no pescoço estiverem fixas. No entendimento de Matsumoto et al (1997), os escalenos são inervados pelos nervos cervicais (C3 a C7), e os esternocleidomastóideos pelos nervos espinhal acessório e segundo cervical. Nesse sentido Kisner e Colby (1998), salientam que durante a respiração profunda, outros músculos, como o serrátil anterior e o peitoral maior e menor, também agem como músculos da inspiração elevando as costelas ou tracionando-se em direção aos braços através de ação muscular reversa quando os membros superiores estão fixos.

17 Para Cuello (1987), ao final da expiração, a elasticidade pulmonar normal, mantém uma pressão intra-pleural negativa que ajuda a manter a integridade luminar bronquiolar. Costa (2004), diz que, na expiração normal, basta o relaxamento desses músculos, pois a própria elasticidade do parênquima, somada aos gradientes intratorácico e intrapulmonar, é suficiente para produzir o mecanismo da expiração. No entendimento de Cuello (1987), ao cessar a força muscular inspiratória, o tecido elástico-pulmonar tende a se retrair às custas da distensibilidade individual do sistema toraco-pulmonar e do volume final da inspiração. Nesse caso, a pressão intrapulmonar se faz maior que a atmosférica e o fluxo se inverte, dirigindo-se no sentido pulmão-vias superiores (nariz-boca). Segundo Kisner e Colby (1998), a expiração pode ser: a) Expiração relaxada Kisner e Colby (1998), entendem que a expiração é um processo passivo quando uma pessoa está em repouso. Quando o diafragma relaxa após uma contração, o diafragma levanta e as costelas descem. O recuo elástico dos tecidos diminui a área e aumenta a pressão intratorácica, o que provoca a expiração. b) Expiração ativa (controlada, forçada, prolongada) Para Kisner e Colby (1998), a contração dos músculos, especificamente os abdominais e intercostais internos, provoca a expiração ativa. Segundo Matsumoto et al (1997), os músculos abdominais que podem participar da respiração são os oblíquos interno e externo, transverso e retoabdominal.os músculos da parede abdominal são os músculos expiratórios mais poderosos. O reto abdominal, oblíquo interno e externo e transverso abdominal contraemse para forçar para baixo a caixa torácica e forçar os conteúdos abdominais

18 superiormente para dentro do diafragma. Quando os abdominais se contraem, a pressão intratorácica aumenta e o ar é forçado para fora dos pulmões (KISNER e COLBY, 1998) Mecânica respiratória Para Costa (2004), a ventilação pulmonar é medida pela quantidade de ar que entra e sai dos pulmões num minuto. Para obter o volume-minuto, mede-se o volume corrente durante um minuto. A ventilação dos pulmões consiste em apenas uma das três condições básicas da respiração (ventilação, perfusão e difusão). A respiração propriamente dita ocorre num processo posterior, quando o O2 captado na atmosfera, após ter sido conduzido pela corrente sangüínea, atinge o meio celular (COSTA, 2004). Segundo Costa (2004), para que o ar entre nos pulmões é necessária uma pressão intrapulmonar mais negativa ou menos positiva que a pressão atmosférica (pressão pulmonar subatmosférica). Isso confere ao sistema respiratório um gradiente pressórico que deverá ser constantemente alterado a cada fase da respiração (inspiração e expiração). A força muscular inspiratória gera uma energia que favorece a entrada do ar nos pulmões, e a força elástica do tecido pulmonar gera uma energia no sentido contrário. Em ambos os casos, há um controle refinado que determina o grau máximo de expansão e de retração toracopulmonar (COSTA, 2004). 2.2 VOLUMES PULMONARES Segundo Costa (2004), os volumes pulmonares considerados fundamentais (medidos em libras ou em mililitros) compreendem os seguintes: 1. volume corrente (VC) é o volume inspirado ou expirado a cada ciclo respiratório;

19 Para Cuello (1987), volume corrente, é o volume gasoso que entra ou sai do trato respiratório em cada movimento respiratório. Rozov (1999), explica que, volume corrente (VC) é a quantidade de ar movimentada pelos pulmões durante um ciclo respiratório. 2. volume de reserva inspiratória (VRI) é a quantidade máxima de ar que pode ser inspirada além de uma inspiração normal; Cuello (1987), salienta que, volume de reserva inspiratória é a quantidade máxima de gás que pode ser inspirado a partir da posição final de uma inspiração tranqüila. Nesse sentido, para Rozov (1999), volume de reserva inspiratório (VRI): é o máximo volume de ar que pode ser inspirado após o término de uma inspiração normal. 3. volume de reserva expiratória (VRE), para Costa (2004), é o volume máximo de ar que pode ser expirado além de uma expiração normal. É a medida que melhor representa volumétricamente o espaço morto anatômica; Volume de reserva expiratória é o volume gasoso máximo que pode ser expirado a partir do ponto correspondente ao fim de uma expiração tranqüila. O volume de reserva expiratória constitui 25% da capacidade vital (CUELLO, 1987). 4. volume residual (VR), para Costa (2004), é o volume de ar que permanece nos pulmões mesmo após uma expiração forçada e que só pode ser obtido por meio de equipamento com circuito fechado e com o conhecimento prévio da quantidade e da porcentagem dos gases nele contidos. Não é possível obter este volume por meio da espirometria simples.

20 Cuello (1987) explica que volume residual é o volume de gás que permanece no pulmão no final de uma expiração máxima. É a diferença entre a capacidade residual funcional e o volume de reserva expiratória Capacidades pulmonares Capacidade pulmonar total é a maior quantidade de gás que pode conter os pulmões, quando eles estão completamente expandidos, após uma inspiração máxima (CUELLO, 1987). Segundo Rozov (1999), capacidade pulmonar total (CPT): é o volume gasoso contido nos pulmões ao final de uma inspiração máxima: a CPT é a soma dos quatro volumes pulmonares. A capacidade pulmonar total diminui em: enfermidades pulmonares extensas (fibrose, edema, atelectasia); tecido pulmonar comprimido (congestãopneumotórax), sem distensão compensatória em outras regiões, e limitação à expansão completa do tórax (poliomielite). No entendimento de Costa (2004), as capacidades pulmonares são virtuais, isto é, não são medidas, e sim estimadas por meio de valores dos volumes, já descritos. Derivadas desses volumes ou fundamentadas na combinação deles, existem as capacidades pulmonares (capacidades virtuais). A capacidade inspiratória (CI), segundo Costa (2004), é o volume máximo que pode ser inspirado após uma expiração normal: é composta pela soma do VC com o VRI. Para Cuello (1987), capacidade inspiratória (CI), é o volume gasoso máximo que se inspira a partir do ponto expiratório de repouso. Capacidade inspiratória (CI): é o volume máximo de gás que pode ser inspirado a partir da posição de repouso dos pulmões: a CI é a soma dos volumes corrente e de reserva inspiratório (ROZOV, 1999).

21 Constitui normalmente 75% da capacidade vital e representa, de certa forma, a força dos músculos inspiratórios. A capacidade residual funcional (CRF), segundo Costa (2004), é o volume de ar remanescente nos pulmões após uma expiração normal; é composta pela soma do VRE, com o VR. A CRF também não pode ser obtida por meio de uma espirometria simples. No entendimento de Cuello (1987), capacidade residual funcional (CRF), é a quantidade de gás contido no pulmão no final de uma expiração normal ou posição de repouso expiratório. A posição de repouso dos pulmões e do tórax, unidos normalmente pelas superfícies pleurais, é equilibrada pelo retrocesso elástico pulmonar que neutraliza a distensão torácica. Capacidade residual funcional (CRF): é o volume de ar que permanece nos pulmões ao final de uma expiração normal: a CRF é a soma dos volumes residual e de reserva expiratório (ROZOV, 1999). A capacidade vital (CV): é o volume máximo de ar que pode ser expirado após uma inspiração máxima; pode ser entendida como a soma dos quatro volumes (VRI, VRE, VC e VR). Capacidade vital (CV): é o volume máximo de ar expirado após uma inspiração máxima: a CV é a soma dos volumes corrente, de reserva inspiratório e de reserva expiratório (ROZOV, 1999). Cuello (1987), explica que, capacidade vital (CV), é o volume de ar máximo que se expulsa do pulmão, graças a um esforço máximo, subseqüente a uma inspiração forçada. Segundo Kisner e Colby (1998), são realizados testes de função pulmonar medindo os volumes e capacidades para avaliar a função mecânica dos pulmões.

22 Os volumes e capacidades pulmonares estão relacionados com a idade, peso, tipo físico e posição corporal da pessoa. Um conhecimento básico desses testes será útil para o terapeuta que está tratando de um paciente com disfunção pulmonar Complacência pulmonar e torácica Costa (2004), explica que, a complacência pulmonar pode ser definida como o poder de distensibilidade dos tecidos dos pulmões. O mesmo se aplica ao tórax, portanto, aplica-se o termo complacência torácica à expansibilidade do tórax. No indivíduo vivo, a expansão dos pulmões ocorre conjuntamente com a expansão do tórax, que se considera a complacência toracopulmonar. Para Costa (2004), a complacência é diferente entre as fases da respiração, pois a pressão gerada para a entrada de uma certa quantidade de ar nos pulmões difere da pressão gerada para a saída dessa mesma quantidade de ar, sobretudo na parte mais central dessas fases. Em condições de normalidade e estando o indivíduo em repouso, é necessária, na fase inspiratória, uma pressão maior que na fase expiratória. 2.3 CIRURGIA CARDIACA A correção cirúrgica é uma alternativa para muitas doenças do sistema cardiovascular (HIROTA, BUENO & FERREIRA, 2005). A história da cirurgia cardíaca iniciou-se com o avanço científico do século XX que desmistificou o coração como sede da alma e o colocaram em um patamar hierárquico não muito distante dos demais órgãos do corpo. A primeira cirurgia cardíaca a céu aberto realizada com sucesso foi no início dos anos 50 nos EUA, desde então, o progresso tem sido vertiginoso. No Brasil a cirurgia cardíaca difundiu-se rapidamente e se encontra hoje em nível equivalente dos grandes centros mundiais, com vários pólos de destaque ao longo do território nacional (BRAILE & GODOY, 1996).

23 O Brasil realiza aproximadamente 350 cirurgias cardíacas/ habitantes/ano, incluindo marcapassos e desfibriladores, enquanto no Reino Unido e Europa são 900 cirurgias cardíacas/ habitantes/ano e nos EUA esses números chegam a EUA (GOMES, MENDONÇA & BRAILE, 2007). A doença arterial coronariana (DAC), também denominada doença aterosclerótica das artérias coronárias epicárdicas, causa mais comum de isquemia miocárdica, ao reduzir a luz arterial, provoca diminuição do fluxo sangüíneo coronário, restringindo a perfusão e levando a um desequilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio ao miocárdio. A introdução da cirurgia de revascularização do miocárdio há mais de três décadas, possibilitou nova e eficaz terapêutica a pacientes com DAC avançada (IGLÉZIAS e cols., 2001). A revascularização do miocárdio (RM) é uma das mais freqüentes cirurgias realizadas em todo o mundo e visa aliviar os sintomas, proteger o miocárdio, recuperar o paciente físico, psíquica e socialmente, prolongar a vida e a sua qualidade (Lima & Kubrusly, 2004). A cirurgia de RM é comumente realizada utilizando enxertos venosos - veia safena invertida - e/ou arteriais - artéria mamária interna ou artéria radial (BOTELHO & LIMA, 2005). Pacientes submetidos à cirurgia de RM são mais idosos e em pior condição clínica (tanto cardíaca quanto sistêmica) que os operados há 10 anos atrás, embora uma redução da mortalidade cirúrgica tenha sido observada recentemente, provavelmente devido ao menor número de intervenções de urgência e evolução no manejo pré e pós-operatório (FEIER e cols., 2006). A via de acesso cirúrgico mais utilizada em cirurgia cardíaca é a esternotomia mediana longitudinal, que foi realizada pela primeira vez em 1958 (ANGER, FARSKY, AMATO, 2004). A cirurgia cardíaca convencional esternotomia mediana, circulação extracorpórea, depressão da função cardíaca e manipulação do conteúdo torácico resulta em alteração dos mecanismos cardíaco e pulmonar. (WEISSMAN, 2000).

24 Azeredo (2000), salienta que, o trauma cirúrgico pode afetar a mecânica respiratória e gerar alterações restritivas da função pulmonar. A esternotomia usada na cirurgia cardíaca não provoca grandes disfunções respiratórias no pós-operatório. Infecção esternal pode ocorrer em um pequeno número de pacientes. A cirurgia minimamente invasiva possui a capacidade de eliminar as três maiores causas de morbimortalidade decorrentes do método convencional: manipulação da aorta, utilização da circulação extracorpórea (CEC) e esternotomia mediana. (BOTELHO & LIMA, 2005). No entanto, apesar do crescente número de pesquisas sobre técnicas minimamente invasivas ainda não são a maioria das cirurgias no nosso dia-dia Circulação extracorpórea Para Irwin e Tecklin (1994), a circulação extracorpórea é o meio, durante à cirurgia cardíaca, pelo qual o sangue é oxigenado, filtrado e aquecido ou esfriado por um sistema externo. A bomba coração-pulmão necessário para a cirurgia cardíaca permite que os cirurgiões trabalhem em um coração sem sangue por um período maior de tempo. O sangue venoso é retirado das veias cavas superior e inferior através de um cateter, passa pela bomba e retorna para a artéria aorta ou femoral. A circulação coronária precisa ser mantida se o tempo de circulação extracorpórea exceder minutos. Isso é feito com o uso de cateteres inseridos nas artérias coronárias principais através das quais o miocárdio é suprido (IRWIN e TECKLIN, 1994). 2.4 DISFUNÇÃO E COMPLICAÇÕES PULMONARES PÓS- OPERATÓRIAS Manipulação cirúrgica e o sistema respiratório

25 A patogênese da disfunção pulmonar após cirurgia cardíaca é multifatorial e complexa. Exclusivos para cirurgia cardíaca são: os efeitos da incisão esternotomia mediana, do resfriamento tópico para proteção do miocárdio, da dissecção da artéria mamária interna e do uso de circulação extracorpórea (WYNNE & BOTTI, 2004). A disfunção respiratória conceitualmente é uma condição puramente médica, resultante de uma anormalidade funcional, podendo ser estável ou não, temporária ou permanente. A disfunção respiratória pode ter graduação variável e é habitualmente avaliada por testes de função pulmonar (NEDER, BAGATIN, NERY, 2006). O sistema respiratório é muito afetado pela anestesia. A anestesia geral induz maior incidência de complicação pulmonar pós-operatória e mortalidade quando comparada a anestesia local (FARESIN, 2005). Os agentes anestésicos utilizados nas anestesias gerais deprimem o sistema respiratório, e o principal efeito é a hipoxemia durante a cirurgia, que pode estar relacionada a alterações na distribuição dos gases, dos volumes pulmonares e também das propriedades mecânicas do sistema respiratório. A parede torácica sofre modificações estruturais, com redução do diâmetro transverso do tórax e deslocamento cefálico do diafragma, (HIROTA, BUENO, FERREIRA, 2005), levando a redução da capacidade residual funcional em torno de 16%, o que é suficiente para a formação de atelectasias (FARESIN, 2005). As áreas de atelectasias promovem shunt e/ou efeito shunt, resultando em hipoxemia. A qual pode ser piorada em virtude da inibição do reflexo de vasoconstrição hipóxica induzida pela anestesia. O fenômeno pode causar maior desequilíbrio na relação ventilação/perfusão devido ao aumento de fluxo sanguíneo para regiões colapsadas (HIROTA, BUENO, FERREIRA, 2005). A diminuição do movimento mucociliar apresenta mecanismo controverso, mas ela ocorre até o segundo a sexto dia após a anestesia geral, com um aumento na viscosidade do muco (FARESIN, 2005). A duração do ato cirúrgico é um fator de risco importante para o desenvolvimento de complicação pós-operatoria. Há evidencia na literatura que existe uma maior incidência de complicações pós-operatoias nos procedimentos acima de 210 minutos (FARESIN, 2005). A esternotomia

26 mediana longitudinal altera o padrão respiratório pela perda da mobilidade do tórax superior em mais de 80% em até 7 dias do pós-operatório, e está associada com redução da função pulmonar (RAGNARSDÓTTIR, KRISTJANDSDÓTTIR, INGVARSDÓTTIR, HANNESSON, 2004). As alterações mecânicas da caixa torácica, nos ângulos costovertebrais e inibição reflexa do diafragma, promovem redução da capacidade vital, da capacidade residual funcional e do volume expiratório final no primeiro minuto (VEF1), além de predispor ao acúmulo de secreções pulmonares (HIROTA, BUENO, FERREIRA, 2005). O decréscimo na função pulmonar após a cirurgia de RM devido a esternotomia mediana pode ser ainda maior quando utilizado o enxerto da artéria mamária interna e pleurotomia. A esternotomia e artéria mamária interna como enxerto podem afetar severamente a função respiratória pós-operatória, pelas perturbações à estabilidade da parede torácica, e à diminuição no suprimento sanguíneo aos músculos intercostais após a remoção da artéria mamária interna que pode reduzir a força muscular respiratória (BERRIZBEITIA, TESSLER, JACOBOWITZ, KAPLAN et al., 1989). O uso da artéria mamária interna como enxerto na cirurgia de RM, principalmente quando há pleurotomia, (WYNNE & BOTTI, 2004; GUIZILLINI, GOMES, FARESIN e cols, 2007) e a colocação de drenos intercostais também contribuem para a disfunção pulmonar pós-operatória (GUIZILINI, GOMES, FARESIN, 2004). Uma abordagem menos invasiva com miniesternotomia (esternotomia parcial inferior) não é capaz de melhorar a função pulmonar precoce após a cirurgia cardíaca quando comparada com a esternotomia total convencional (Bauer, Pasic & Ewert e cols, 2001). A CEC é um sistema amplamente utilizado nas cirurgias cardíacas de grande porte, uma vez que substitui a função do coração e pulmões facilitando a técnica operatória. O seu uso geralmente produz algum grau de disfunção orgânica como resultado da passagem do sangue por um circuito artificial e o desencadeamento de uma resposta inflamatória sistêmica (HIROTA, BUENO, FERREIRA, 2005; ARCÊNCIO, SOUZA, BORTOLIN, 2008). Com a conseqüentemente alteração da permeabilidade da membrana

27 alvéolo-capilar e depleção do surfactante após a CEC, os pulmões são muito mais sujeitos a disfunção que outros órgãos (HIROTA, BUENO, FERREIRA, 2005) com colabamento de algumas áreas, diminuindo a sua complacência e aumentando o trabalho respiratório (BOTELHO & LIMA, 2005). Procedimentos cirúrgicos com um tempo de CEC igual ou superior a 100 minutos são considerados fatores agravantes no pós-operatório (HIROTA, BUENO, FERREIRA, 2005). Comparando o uso de CEC ou não, observou-se que a cirurgia de RM sem CEC foi associada a uma melhor troca gasosa e extubação precoce, mas não houve diferença significativa nas radiografias de tórax, espirometria, mortalidade, pneumonia, derrame pleural ou edema pulmonar. (Staton, Willians, Mahoney Hu, 2005). Pacientes submetidos a cirurgia de RM, independente do uso de CEC, apresentam comprometimento da função pulmonar. Entretanto os pacientes operados sem CEC tiveram melhor preservação da função pulmonar quando comparados àqueles operados com CEC (Guizilini, Gomes, Faresin e cols, 2005). O resfriamento tópico do coração, uma das estratégias para a proteção do miocárdio em cirurgia cardíaca, provoca uma profunda hipotermia miocárdica que pode lesionar o nervo frênico com conseqüente disfunção/paralisia diafragmática (BOTELHO & LIMA, 2005; WYNNE & BOTTI, 2004) Função pulmonar e complicações pulmonares pós-operatórias O prejuízo da função muscular respiratória após a cirurgia pode levar a comprometimentos pulmonares como hipoventilação, hipóxia, atelectasias e infecções, as quais podem ser uma ameaça a vida (SIAFAKAS e cols, 1999). Alterações pulmonares pós-operatórias podem levar a complicações pulmonares pós-operatórias (CPP), as quais são importantes causas de morbimortalidade, aumento do tempo de internação hospitalar e dos custos hospitalares (PASQUINA, TRAMÈR, WALDER, 2003; SCHULLER & MORROW, 2000; CALVIN & ANTHONY, 2002). Estas complicações ocorrem freqüentemente entre os pacientes que já tem uma disfunção pulmonar

28 preexistente e causa aumento significativo da permanência hospitalar (WEISSMAN, 2000). A incidência de complicações pulmonares no pós-operatório varia muito na literatura em virtude de uma falta de definição consensual. Os termos disfunção pulmonar e complicação pulmonar são muitas vezes utilizados alternadamente, porém a distinção entre ambos é necessária. Para alguns autores algum grau de disfunção pulmonar é inevitável em cirurgia cardíaca, como aumento do trabalho respiratório, respiração superficial, tosse ineficaz e hipoxemia (Wynne & Botti, 2004). Contudo, o momento em que essa disfunção torna-se uma complicação muitas vezes é difícil de se estabelecer. Recentes estudos tem incluído apenas as complicações pulmonares clinicamente significativas, as que levam ao prolongamento da permanência hospitalar ou contribuem para a morbidade e mortalidade, as quais são as mais comuns complicações após a cirurgia cardíaca (Smetana,1999) Uma complicação pós-operatória deve ser distinguida de uma alteração ou achado pós-operatório, que consiste em uma anormalidade assintomática que resulta de uma investigação complementar. Mais precisamente, a complicação trata-se de uma segunda doença inesperada que ocorre até 30 dias de um procedimento cirúrgico, alterando o quadro clínico do paciente que por sua vez necessita de intervenção terapêutica (FARESIN, 2005). Pacientes com atelectasia no 6 PO tem um maior decréscimo na função pulmonar (CVF e VEF1) após cirurgia de RM que os pacientes que tem radiografia de tórax normal, e esta redução reflete um maior grau de trauma torácico (VARGAS, CUCKIER, TERRA-FILHO et al. 1993). Há evidencias na literatura que as maiores complicações pleuropulmonares no pós-operatório de RM são atelectasia e derrame pleural. Em um estudo sobre o comportamento dessas alterações através de tomografia computadorizada de tórax. Todos os pacientes apresentaram atelectasia e derrame pleural, que se reduziu à direita no 7 dia PO. A persistência das alterações à esquerda pode estar associada ao maior trauma torácico, ressaltando-se a drenagem pleural e a presença de derrame pericárdico (Vargas, Uezumi, Janete e cols, 2002)

29 Conforme Hulzebos e cols. (2003) seis fatores podem ser facilmente avaliados por fisioterapeutas antes da cirurgia, podendo fornecer um modelo para identificar pacientes com risco aumentado de desenvolver CPP: os fatores de risco idade 70 anos, tosse produtiva, diabetes mellitus e história de tabagismo (nas últimas 8 semanas) e os fatores de proteção para CPP CVF 75% do predito assim como uma PEmax 75%. A função pulmonar e a relação com as complicações pulmonares pósoperatórias também são alvo de pesquisa em outros tipos de cirurgias. A função muscular respiratória pré-operatória abaixo do valor previsto (PImax<75%) esteve associada a um risco relativo maior de CPP (aumentando o tempo de permanência hospitalar) nas toracotomias (não cardíacas) e laparotomias superiores eletivas. Recomenda-se que o fisioterapeuta, fazendo essa detecção, possa auxiliar na estratificação do risco cirúrgico do seu paciente (Bellinetti & Thomson, 2006). Em um estudo sobre pós-operatório de gastroplastia para tratamento da obesidade mórbida, ocorreu diminuição dos volumes e capacidades pulmonares, além da força muscular respiratória, semelhante as descrito na literatura para não obesos submetidos a cirurgia do andar superior do abdome, e que a incidência de CPP foi baixa nessa amostra populacional, uma vez que realizaram pré e pós-operatória (Paisani, Chiavegato & Faresin,2005). 2.5 AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO PULMONAR A avaliação pré-operatória é importante e tem como objetivo minimizar os riscos cirúrgicos e, também, prevenir as complicações pós-operatórias (Lima & Kubrusly, 2004). A fraqueza dos músculos respiratórios tem conseqüências clínicas sérias. A avaliação muscular respiratória tornou-se rotineira em muitos laboratórios de função pulmonar (TROOSTERS, GOSSELINK, DECRAMER, 2005). Essa mensuração pode ser determinada pela mensuração das pressões

30 respiratórias máximas com a utilização do manovacuômetro (TANIGUCHI & PINHEIRO, 2000). Trata-se de um método simples, rápido e que pode ser realizado a beira do leito. A pressão inspiratória máxima (PImax) é a maior pressão subatmosférica que se pode gerar durante uma inspiração forçada contra uma via aérea ocluída, enquanto a pressão expiratória máxima (PEmax) é a maior pressão que se pode desenvolver durante uma expiração forçada contra uma via aérea ocluída. Equações preditivas para PImax e PEmax para a população adulta brasileira estão descritas de acordo com sexo e idade (NEDER & cols, 1999). A espirometria constitui o teste de maior importância prática para o estudo do desempenho ventilatório toracopulmonar. Mas a obtenção de uma história clínica detalhada e completa, assim como o exame físico sempre deve preceder a investigação laboratorial (NEDER, BAGATIN, NERY, 2006). É um teste que auxilia na prevenção e permite o diagnóstico e a quantificação dos distúrbios ventilatórios. Permite medir volumes e fluxos respiratórios, sendo especialmente útil a análise dos dados derivados da manobra expiratória forçada. (PEREIRA, 2002). A capacidade vital forçada (CVF), o volume expiratório forçado em um segundo (VEF1), o pico de fluxo expiratório (PFE) ou fluxo máximo expiratório, são alguns dos mais freqüentes índices espirométricos avaliados. O PFE é o valor máximo de fluxo detectado em uma expiração forçada a partir de uma inspiração completa (ou seja, da capacidade pulmonar total CPT). A CVF é o volume de ar eliminado em uma manobra expiratória forçada a partir da CPT até o volume residual (quantidade de ar que permanece nos pulmões após uma exalação máxima). O VEF1 é o volume de ar expirado no primeiro segundo da manobra expiratória forçada, constitui a medida de função pulmonar mais útil clinicamente e tem maior reprodutibilidade já que é esforçoindependente. Já o PFE é um bom indicador da colaboração na fase inicial da expiração (PEREIRA, 2002).

31 O valor de testes de função pulmonar na avaliação pré-operatória permanece controverso (SMETANA, 1999; FARESIN, 2005), além de divergirem quanto aos dias de mensuração e sua associação com os procedimentos. Alguns autores identificaram que os pacientes apresentavam debilidade muscular respiratória no pré-operatório de cirurgia cardíaca, se acentuaram após o procedimento cirúrgico. E ainda recomendaram, quando não se dispõe de recursos específicos para avaliar detalhadamente a função pulmonar (FP), que a realização isolada de mensurações das pressões respiratórias máximas resulta em benefícios significativos na avaliação e delineamento do tratamento desses pacientes (Carvalho, Ferreira, Antunes e cols, 2003). Em outro estudo pacientes submetidos à cirurgia cardíaca apresentavam alterações pulmonares pré-operatórias (redução dos valores da força muscular respiratória e da função pulmonar), com piora acentuada no pós-operatório, as quais não eram revertidas completamente aos níveis pré-operatórios até a alta hospitalar. Entretanto, apesar a alta prevalência de alterações da FP no pré-operatório, eles constataram baixas taxas de complicações pós-operatórias, uma vez que os pacientes receberam intervenção fisioterapêutica pós-operatória (Borghi e Silva e col, 2004). Outro estudo observou uma alta prevalência de disfunção muscular no pré-operatório de RM observando que metade dos pacientes apresentava baixa PImax, e cerca de 19% apresentavam também baixa PEmax (<80cmH2O) (Saglan, 2008). Um VEF1 ou CVF menor que 70% do previsto ou a relação VEF1/CVF menor que 65% está associado com maior risco de CPP (Smetana,1999). Enquanto para outros autores os fatores de risco pré-operatórios para CPP em pacientes submetidos a cirurgia de RM são: idade 70 anos, tosse produtiva, diabetes mellitus e história de tabagismo. Os fatores de proteção para CPP encontrados foram: CVF 75% do predito assim como PEmax 75%. Esses seis fatores podem ser facilmente avaliados, com necessidade apenas de testes simples antes da cirurgia, podendo fornecer um modelo para identificar pacientes com risco aumentado de desenvolver CPP após RM (Hulzebos e cols, 2003).

32 2.6. Cirurgia cardíaca fase I 2.6.1Fisioterapia em cirurgia cardíaca A Fase 1 da reabilitação cardiopulmonar e metabólica, que se aplica ao paciente internado, é o passo inicial em direção a uma vida ativa e produtiva. Nos primórdios foi destinada à recuperação após infarto agudo do miocárdio e cirurgia de RM, atualmente deve incluir os pacientes submetidos às intervenções coronárias percutâneas, cirurgias para valvopatia, transplante cardíaco (CARVALHO, 2006). Nas décadas de 60 e 70, recomendava-se que pacientes em recuperação permanecessem em repouso por três semanas, baseando-se no pressuposto de que o repouso facilitaria o processo de cicatrização do miocárdio (Everrill et al., 1992; Piegas, 2004). Entretanto, observou-se que o repouso prolongado no leito resultava em efeitos deletérios, como a redução da capacidade funcional, da volemia, do rendimento cardíaco e da massa muscular, além da predisposição ao tromboembolismo pulmonar, do favorecimento de complicações pulmonares, como diminuição dos volumes e capacidades, e risco de infecção (Delisa, 1992). O ideal é que a equipe seja composta por médico, fisioterapeuta, enfermeiro, nutricionista e psicólogo, abrangendo uma combinação de exercício físico de baixa intensidade, técnicas para o controle do estresse e educação em relação aos fatores de risco. O objetivo é que o paciente tenha alta hospitalar nas melhores condições, física e psicológica, possíveis (CARVALHO, 2006). Todos os pacientes submetidos à cirurgia cardíaca apresentam algum grau de disfunção pulmonar e ainda contribuem para o aumento dessa disfunção as condições prévias dos pacientes. A correta preparação pré-operatória é fundamental para o sucesso no tratamento cirúrgico, e tem-se como coresponsável pelo melhor resultado a equipe paramédica, como o fisioterapeuta (SENRA, IASBECH & OLIVEIRA, 1998). O procedimento cirúrgico pode afetar os músculos respiratórios por vários mecanismos, levando a redução da força muscular respiratória contribuindo para a queda de volumes e capacidade pulmonares e para uma tosse ineficaz, o que predispõe as complicações pulmonares pós-operatórias (SIAFAKAS, 1999).

33 Em um artigo de revisão publicado na Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, sobre cuidados fisioterapêuticos pré e pós-operatórios em cirurgia cardíaca, salientou a importância da avaliação e monitorização da função pulmonar e atuação diante de alterações, uma vez que complicações pulmonares são causa freqüente de óbito em pacientes operados (ARCÊNCIO, SOUZA, BORTOLIN e cols. 2008). Nos primeiros dias após a cirurgia cardíaca, a atenção fisioterapêutica de maior importância reside sobre o sistema respiratório, com programa direcionado principalmente para a prevenção e tratamento de complicações pulmonares. (TANIGUCHI, PINHEIRO, 2000; HIROTA, BUENO & FERREIRA, 2005). Uma revisão sistemática da literatura sobre a fisioterapia profilática no pósoperatório de cirurgia cardíaca e a prevenção das complicações pulmonares. Concluiu que não existem evidências científicas, devido a falta de pesquisas bem delineadas (Pasquina, Tramèr & Walder, 2003). Em um estudo divido em 2 grupos um controle e outro intervenção; o grupo intervenção mostrou significante diminuição de atelectasias e tiveram menor redução na CVF e VEF1 no 4o dia do PO que o grupo controle (sem intervenção fisioterapêutica), concluindo que o emprego de exercícios respiratórios no PO de cirurgia de RM reduz atelectasia e melhora a função pulmonar (Westerdahl e cols, 2005). Há evidencias na literatura que quando comparado a fisioterapia convencional com a fisioterapia associada à pressão positiva expiratória nas vias aéreas no pós-operatório de cirurgia cardíaca. A conclusão é que a cirurgia cardíaca produz reduções da força muscular inspiratória, dos volumes e fluxos pulmonares e que a fisioterapia associada à pressão positiva foi mais eficiente em minimizar as alterações do que a fisioterapia isolada. Os volumes pulmonares não foram restabelecidos até 5 DPO em ambos os grupos, sendo necessária a continuidade dos tratamentos após a convalescença hospitalar (Borghi-Silva e cols, 2005).

34 Pesquisas mostrando a importância atuação do fisioterapeuta no pré-operatório parece estar crescendo. No sistema público de saúde, um período de espera para serviço como a cirurgia de revascularização do miocárdio é comum, e a possibilidade de usar esse período de espera para melhorar os resultados pósoperatórios deve ser investigada. O estado psicológico e o descondicionamento físico que ocorre nesse período de espera afetam negativamente o curso dos pacientes, podendo aumentar o período de internação hospitalar (Arhtur e cols, 2000). Em uma proposta incluindo exercícios ventilatórios por 15 dias antes da cirurgia, orientações quanto ao procedimento cirúrgico e quanto o curso de tratamento no pós-operatório, os pacientes estarão melhores preparados para colaborar com as necessidades do tratamento PO e assim poderão diminuir o tempo de internação e os custos hospitalares (Leguisamo e cols, 2005). Pacientes com debilidade muscular respiratória tem um alto risco de ter complicações pulmonares após cirurgia torácica e com um treinamento muscular inspiratório no pré-operatório de cirurgia torácica pode prevenir esses eventos (Nomori e cols, 1994). Pesquisas demonstram que um treinamento muscular inspiratório para pacientes no pré-operatório de RM pode prevenir maiores prejuízos na função pulmonar devido a cirurgia (Weiner, Zeidan, Zamir e cols, 1998). Em um estudo ao aplicar um intensivo treinamento muscular inspiratório associado a outras técnicas de fisioterapia respiratória préoperatórias em pacientes de alto risco para cirurgia de RM e verificou uma redução da incidência de CPP e do tempo de permanência hospitalar. E ainda, a importância dessa intervenção pré-cirúrgica na redução da morbidade dessa população de alto risco (Hulzebos e cols, 2006).