UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO FACULDADE DA SAÚDE CURSO DE ODONTOLOGIA ORTODONTIA

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1 UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO FACULDADE DA SAÚDE CURSO DE ODONTOLOGIA ORTODONTIA AVALIAÇÃO DO COMPRIMENTO DA COROA CLÍNICA DOS DENTES ÂNTERO-INFERIORES EM PACIENTES TRATADOS COM APARELHO REGULADOR DE FUNÇÃO FRÄNKEL-2 ARTUR CUNHA VASCONCELOS SÃO BERNARDO DO CAMPO 2011

2 AVALIAÇÃO DO COMPRIMENTO DA COROA CLÍNICA DOS DENTES ÂNTERO- INFERIORES EM PACIENTES TRATADOS COM APARELHO REGULADOR DE FUNÇÃO FRÄNKEL-2 ARTUR CUNHA VASCONCELOS Dissertação apresentada à Faculdade da Saúde da Universidade Metodista de São Paulo, como parte dos requisitos para obtenção do Título de Mestre pelo Programa de Pós- Graduação em ODONTOLOGIA, Área de concentração em Ortodontia. Orientador: Prof. Dr. Marco Antonio Scanavini. SÃO BERNARDO DO CAMPO 2011

3 FICHA CATALOGRÁFICA Vasconcelos, Artur Cunha V441a Avaliação do comprimento da coroa clínica dos dentes ânteroinferiores em pacientes tratados com aparelho regulador de função Fränkel-2 / Artur Cunha Vasconcelos f. Dissertação (mestrado em Ortodontia) --Faculdade de Saúde da Universidade Metodista de São Paulo, São Bernardo do Campo, Orientação: Marco Antonio Scanavini 1. Aparelhos ortodônticos 2. Retração gengival 3. Regulador de função Fränkel-2 4. Ortodontia I.Título. D. Black D4

4 DEDICATÓRIA Aos meus pais, Sandra Cunha e João Batista Vasconcelos, por me apoiarem em todas as decisões em minha vida, mostrando que vale a pena insistir na realização de um sonho através da dedicação em tudo que fazemos, por terem sido o contínuo apoio em todos estes anos, ensinando-me, principalmente, a importância da construção e coerência de meus próprios valores. Amo vocês! A toda minha família por parte de mãe e pai que me compreendeu pela ausência durante o mestrado e sempre me apoiou em tudo. A forma muito carinhosa que todos no período de construção deste trabalho, tiveram paciência infinita para entender os dias de tensão causados pelo empenho em acertar os elementos propulsores desta dissertação e superar as minhas dificuldades e minhas ausências, durante o período de realização do trabalho. Amo vocês! Aos meus irmãos Tatiane Cunha Vasconcelos e Felipe Cunha Vasconcelos pela excelente amizade, acolhimento e apoio manifestados não só nas minhas deslocações e estadias, mas ao longo dos anos. Amo vocês! À Fátima Sueli Oliveira dos Santos por sua força, entusiasmo e otimismo contagiantes, sendo uma profissional extremamente competente e dedicada. Amo você!

5 AGRADECIMENTOS À Deus, por me amparar nos momentos difíceis, me dar força interior para superar as dificuldades, mostrar os caminho nas horas incertas e me suprir em todas as minhas necessidades; Ao Prof. Dr. Marco Antonio Scanavini, pela orientação, participação na minha banca de qualificação, meu primeiro professor no mestrado, pelas aulas, pelas sugestões pelos conselhos e dicas informais, pela idéia no desenvolvimento desta pesquisa, que sempre demonstrou acreditar no meu potencial, pela oportunidade oferecida, pela orientação e principalmente pelo bom convívio nestes dois anos de trabalho. Com ele tive a oportunidade de enriquecer meu conhecimento, com suas argumentações científicas e sugestões nos meus relatórios, artigos, entre outros; Ao Prof. Dr. Luiz Renato Paranhos, que sempre demonstrou acreditar na minha índole, mostrou-me o caminho da ciência, fazer parte da minha vida nos momentos de estudo e dúvidas em ortodontia, por ser exemplo de profissional e de professor o qual sempre fará parte da minha vida acadêmica, por todo empenho, sabedoria, compreensão e, acima de tudo, exigência. Gostaria de ratificar a sua competência, participação com discussões, correções. Boa parte das sugestões destes dois professores está aqui incorporada, antes de qualquer coisa pela paciência que teve comigo, pelos ensinamentos e dicas de pesquisa e pelas horas de leituras gastas no meu trabalho. Suas sugestões nunca soaram arrogância de quem detém o título de Doutor, mas foram sempre úteis, sempre bem-vindas e acabaram por constituir-se neste trabalho. Paranhos, muito obrigado; À Profa. Dra. Carla Patrícia Hernandez Alves Ribeiro César, que contribuiu imensamente para o aprimoramento cientifico, e pelos quais não mediu esforços em estabelecer o padrão intelectual no que tange o ensino-aprendizagem, dos quais me beneficiei das metodologias, dos temas discutidos no curso por você ministrados;

6 À Profa. Dra. Claudia Toyama Hino, pela competência e generosidade que se dedicou transmitindo-me os melhores e mais úteis ensinamentos, com paciência, lucidez e confiança, pelo acesso que me facilitou a uma pesquisa mais apurada e enriquecedora e pela sua crítica sempre tão atentada, como construtiva, bem-haja estou-lhe muito, muito grato; À Profa. Dra. Fernanda Angelieri, por ter me incentivado à pesquisa como forma de formação e melhorias para a vida humana, com os quais creio que contribuiram com a minha iniciação científica e que hoje é meu orgulho, pelo seu apoio que me conforta e me deixa mais forte para superar meus desafios. Agradeço de coração; À Prof. Dr. Fernando Torres, pessoa agraciada por Deus em intelectualidade e humildade, que só me fez bem, sempre me incentivando com suas palavras gentis e alegres, graças ao seu apoio incondicional tive condição de prosseguir até aqui; À Profa. Dra. Renata Cristina Faria Ribeiro de Castro, por sua ajuda nos momentos mais críticos, por acreditar no meu futuro e contribuir para o meu crescimento profissional e por ser também um exemplo a ser seguido. Sua participação foi fundamental para a realização deste trabalho; Ao Prof. Dr. André Luis Ribeiro de Miranda, pela oportunidade de compartilhar comigo os estudos em sala de aula e transmitir por meio de sua seriedade a responsabilidade de um professor. Obrigado; À Profa. Edna Perrotti, pela sua capacidade de ensinar, que envolve profundo conhecimento e larga experiência na área da educação, e pela dedicação extrema à sua intensa atividade acadêmica que por meio do presente trabalho tive o privilégio de vivenciar; Ao Prof. Dr. José Roberto Pereira Lauris, pela competência na análise estatística, sugestões, discussões, busca de resultados, ensinamentos e empenho no intuito de chegar a excelência; Ao Prof. Dr. Alexandre de Albuquerque Franco, pela obtenção da amostra e possibilidade de realização do presente estudo, tarefa essa que não é

7 fácil, pois a dedicação e cuidado com a amostra é um incentivo e compartilhamento da sua experiência como profissional. Muito obrigado; À Ana Regina Trindade Paschoalin, por tornar factível a realização deste trabalho sendo prestativa, dedicada e competente, pelo auxílio na obtenção de dados; À Célia Maria dos Santos, pelo exemplo de profissionalismo, amizade e pelos bons momentos de convívio, pelo apoio nos momentos difíceis, pela paciência, pela confiança e pelo incentivo que muito contribuíram para minha formação; Ao Edílson Donizeti Gomes, o qual por ser um excelente técnico, sempre me auxiliou na confecção de aparelhos ortodônticos, preocupou-se em manter as condições adequadas para o desenvolvimento dos trabalhos e experimentos, na obtenção dos mais variados materiais, por sempre se preocupar com a ordem do laboratório, por estar sempre disposto a ajudar e ser um amigo para todas as horas. Agradeço muito a você; À Marilene Domingos da Silva, pela paciência no incansável apoio para obtenção de dados, por toda a disposição em me ajudar com os aspectos técnicos em fotografia e pelas boas conversas de vida; À Noeme Timbó e Valéria P. Fazolim, juntamente com toda a equipe de bibliotecários, pelo constante auxílio na obtenção de artigos e atenção prestada; Aos pacientes que participaram desta pesquisa, pois sem eles nenhuma dessas páginas estaria completa; Incluo, de forma especial, os professores Prof. Dr. Eduardo Kazuo Sannomiya e Prof. Dr. Danilo Furquim Siqueira que estiveram presentes durante o início do curso de mestrado; Aos amigos Adriana C. Pedro, Antonio C. Sakuno, Armando K. Kaieda, Carolina S. Lima, Heleny G. Corrêa, Jin H. Kim, Kelly R. T. P. Rodrigues, Luciano K. Murakami, Luiz H. R. Lages, Miller Santoro, Roberto P. de Almeida Filho, Tiago M. Brando, Vitor W. Cordeiro e Cleimar C. Bach, que fizeram parte desses momentos sempre me ajudando e incentivando;

8 Aos funcionários do corpo administrativo da Metodista pela atenção prestada durante esses anos que aqui me encontrei realizando o Mestrado; Agradecer a todos que ajudaram a construir esta dissertação não é tarefa fácil. Minha esperança é que, compensando o tempo e esforço despendidos, algumas das idéias apresentadas aqui venham por ajudar-me a identificar maneiras adicionais de enriquecer suas vidas.

9 RESUMO O objetivo do estudo consistiu em verificar uma possível alteração no tamanho da coroa clínica dos dentes ântero-inferiores em 50 indivíduos portadores de má Oclusão de Angle Classe II. A amostra foi dividida em 2 grupos: um grupo tratado com 25 indivíduos (14 do sexo masculino e 11 do feminino) com idade média em T1 (tempo inicial do tratamento) de 11 anos (dp = 9 meses), e em T2 (tempo pós-tratamento) de 12 anos e 7 meses (dp = 7 meses), tratados com o aparelho regulador de função Fränkel-2, durante 18 meses; e, um grupo controle com 25 indivíduos (12 do sexo masculino e 13 do feminino) com idade média em T1 de 10 anos e 3 meses (dp = 11 meses) e em T2 de 12 anos e 1 mês (dp = 11 meses). Os 100 modelos em gesso dos indivíduos foram analisados e comparados em relação ao início e ao término do tratamento por meio de um paquímetro digital, utilizando-se como medida a distância da borda incisal até a porção mais côncava da margem gengival dos incisivos e caninos inferiores. Os dados foram analisados por meio do teste t de Student e teste t pareado. Dentre os seis dentes ântero-inferiores, todos apresentaram aumento significante no grupo tratado, e apenas três dentes (33,42 e 43) apresentaram aumento significante no grupo controle. Já em relação ao grupo tratado e o grupo controle em T2, houve um aumento significante da coroa nos dentes 32, 33 e 43. Houve um aumento estatisticamente significante em apenas dois dentes (31 e 41) em ambos os sexos. Os resultados não demonstraram relevância estatística quando comparados com a alteração do tamanho da coroa no decorrer da idade. Conclui-se que as medidas das coroas clínicas dos dentes diferiram entre os grupos, sendo maior no grupo tratado. O aumento da coroa clinica dos dentes, não esta relacionado somente pela presença de inclinação para vestibular dos mesmo, mas pode ser considerado como multifatorial. Palavras-chaves: Aparelhos Ortodônticos; Retração Gengival; Ortodontia.

10 ABSTRACT The aim of this study is to examine a possible change in the size of the clinical crown of the lower anterior teeth in 50 individuals with malocclusion, Angle Class II. The sample was divided into two groups: one group treated with 25 subjects (14 male and 11 female) with mean age at T1 (initial time of treatment) of 11 years, and T2 (time post-treatment) for 12 years and 7 months treated with the function regulator appliance Fränkel-2 for 18 months, and a control group of 25 subjects (12 male and 13 female) mean age at T1 for 10 years and 3 months and T2 in 12 years and 1 month. The plaster casts of 100 individuals were analyzed and compared between the beginning and end of treatment using a caliper, using as measure the distance from incisal to the concave portion of the gingival margin of the lower incisors and canines. Data were analyzed using the Student t test and paired t test. Among the six anterior teeth-less, all showed a significant increase in the treated group and only three teeth (33.42 and 43) increased significantly in the control group. In relation to the treatment group and control group at T2, a significant increase in the crown teeth 32, 33 and 43. There was a statistically significant increase in only two teeth (31 and 41) in both sexes. The results showed no statistical significance when compared to changing the size of the crown during the age. It is concluded that measures of clinical crowns of teeth differ between groups, being higher in the treated group. The increase in clinical crown of the teeth, is not related only by the presence of buccal inclination of the same, but may be considered as multifactorial. Keywords: Orthodontic Appliances; Gingival Recession; Orthodontics.

11 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA Aparelho Regulador de Função de Fränkel-2 (RF) Alterações dentoalveolares pós-terapia ortodôntica PROPOSIÇÃO... Erro! Indicador não definido. 4 MATERIAL E MÉTODO Amostra Métodos Obtenção dos modelos Medição das coroas dentais dos incisivos inferiores Análise dos dados Avaliação do erro de medição RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXO... 91

12 LISTA DE FIGURAS

13 LISTA DE FIGURAS Figura 4.1 Aparelho Regulador de Função de Fränkel RF Figura 4.2 Modelo em norma frontal Figura 4.3 Modelo em norma oclusal Figura 4.4 Modelo em norma lateral Figura 4.5 Paquimetro Digital zerado Figura 4.6 Medição da Coroa clínica... 49

14 LISTA DE TABELAS

15 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Erro Sistemático Tabela 2 Média e desvio padrão em T1 e T2 do grupo tratado Tabela 3 Média e desvio padrão em T1 e T2 do grupo controle Tabela 4 Comparação do T1 entre grupo tratado e grupo controle Tabela 5 Comparação do T2 entre grupo tratado e grupo controle Tabela 6 Comparação do T1 e T2 entre grupo tratado e grupo controle Tabela 7 Comparação entre os gêneros masculino e feminino pelo teste t de Student, nos tempos T1eT

16 INTRODUÇÃO

17 15 1 INTRODUÇÃO A má oclusão de Classe II de Angle é caracterizada por uma inter-relação dental ou esquelética dos arcos em norma sagital, em que ocorre a retrusão mandibular, protrusão maxilar, protusão dentoalveolar superior, retrusão dentoalveolar inferior ou combinação entre elas, sendo o retrognatismo mandibular a característica mais prevalente 56,72. O tratamento da Classe II pode ser realizado por meio de cirurgia ortognática 6,29,73, aparelhos ortopédicos fixos 40,58,66 ou pela utilização de aparelhos ortopédicos funcionais 10,33. O tratamento da Classe II com aparelhos ortopédicos funcionais atua na discrepância anterior da mandíbula por meio do estímulo do crescimento mandibular visando minimizar as extrações em tratamentos considerados como radicais e que eram exercidos pela ortodontia em escolas americanas 35,48. Alguns efeitos dos aparelhos funcionais surgem como conseqüência do seu uso por um período médio de um ano e seis meses, mas sem alteração no crescimento maxilar e mandibular significante 11,52. A utilização de aparelhos ortopédicos tem como principal objetivo a orientação em relação ao crescimento condilar, além de ajudar como guia para uma melhor posição dental em pacientes com má oclusão de Classe II, proporcionando várias alterações no tegumento, bases ósseas e nas posições dentais, por ação muscular na região periférica da boca 35,36,41. Existem diversos tipos de aparelhos funcionais para a correção desta má oclusão descritos na literatura, entre eles o aparelho Bionator, Planas, Klammt, Frankel dentre outros. O aparelho de Frankel para o tratamento da Classe II de Angle (RF-2) é comparado com outros tipos de aparelhos indicados para o mesmo tipo de má oclusão, obtendo-se bons resultados, sendo estes semelhantes, ao término do tratamento 2,40,53,58. Em relação ao tratamento com RF-2, as alterações em tecidos ósseos e dentais foram percebidas pela literatura 59,69. As principais mudanças ocorridas ao término do tratamento com o aparelho RF-2, tem sido: aumento no comprimento mandibular, inclinação dos incisivos inferiores para a vestibular, inclinação dos

18 16 incisivos superiores para a lingual, restrição do crescimento maxilar, extrusão dos molares superiores e aumento da distancia intercaninos 78,68,40,70. Sendo a inclinação para a vestibular dos incisivos inferiores uma das conseqüências do tratamento com o RF-2 1,2,70,74, a saúde gengival deficiente e a falta de estabilidade da gengiva marginal desta região podem levar a um aumento de coroa clínica 61,65. Estas alterações da inclinação são observadas analisando-se a coroa clinica dos incisivos inferiores, por análise radiográfica cefalométrica 1 ou tomografia computadorizada 20 analisando a coroa clinica dos incisivos inferiores e mostrando o excesso de inclinação dos mesmos 7,8,24,77. Atualmente a inter-relação ortodontia e tecido de suporte não mostrou uma relação entre recessão gengival e tratamento ortodôntico 79. Pacientes com tendência de crescimento vertical possuem uma espessura menor do osso vestibular da mandíbula podendo levar à recessão na região anterior de incisivos 38. Assim, no sentido de contribuir com informações relativas às conseqüências do envolvimento periodontal, decorrentes da inclinação vestibular promovido pelo uso do aparelho regulador de função RF-2, pensou-se em medir as possíveis alterações no comprimento da coroa clinica destes dentes.

19 REVISÃO DA LITERATURA

20 18 2 REVISÃO DA LITERATURA Com a finalidade de apresentar a revisão da literatura de maneira mais didática, permitindo uma visualização mais clara e objetiva dos temas estudados, esta foi distribuída cronologicamente da seguinte forma: 2.1 Aparelho Regulador de Função de Fränkel-2 (RF) 2.2 Alterações dentoalveolares pós-terapia ortodôntica 2.1 APARELHO REGULADOR DE FUNÇÃO DE FRÄNKEL-2 (RF) FRÄNKEL 33, em 1966, introduziu um aparelho denominado inicialmente de Corretor Funcional, optando logo depois, por um nome mais funcional como Regulador de Função (RF), desenvolvido para a correção da má oclusão Classe II de Angle, durante a dentadura mista ou permanente precoce. O autor mencionou que este aparelho atuava como exercitador da musculatura bucofacial modificando, desta forma, o padrão postural dos músculos, por meio de escudos acrílicos dispostos no nível do espaço situado entre o lábio e a bochecha. Esses escudos proporcionavam um estiramento dos tecidos moles no fundo de sulco (mucosa peribucal), propiciando aposição óssea na área da base apical. O aparelho referenciado reposicionava a mandíbula numa direção mais anterior, de acordo com a mordida construtiva preconizada a uma relação de topo-a-topo dos incisivos; porém se a discrepância fosse grande (acima de três mm), este avanço deveria ser realizado no máximo de dois em dois mm. Os efeitos observados consistiam nas alterações das relações ântero-posterior, vertical e transversal. O aparelho regulador de função de Fränkel RF-2 corrigiria as alterações funcionais presentes na má oclusão, por meio de um programa de treinamento forçado na musculatura bucal e peribucal. FRÄNKEL 35, (1969), relatou alterações após o tratamento com o aparelho de RF-2 tais como: a extensão para anterior tanto da maxila quanto

21 19 da mandíbula, o qual apresentou limites de crescimento por meio de barreiras fisiológicas, que funcionaram como estimulantes e limitadores de crescimento, mantendo um equilíbrio para uma boa função do aparelho estomatognático, baseado na teoria da condição funcional dos tecidos moles (matrix funcional) relatada por Moss em As alterações ocorridas durante o crescimento da face podem estar ligadas ao meio ambiente, por ocorridas trocas de estímulo externo. O equilíbrio entre a dentição e as forças de tecidos moles, deveria ser relembrado, que extrações não somente facilita a terapia de mecânica, mas também permite uma adaptação no tamanho e forma da maxila. No presente artigo é mostrado as ilustrações do RF-2 como características de tratamento e seus efeitos na arcada dentária. O artigo mostra também a influência do aparelho no equilíbrio, entre as forças mecânicas da língua e as faces, com que o aparelho ajuda nos exercícios orais e reorientação da posição da língua contra o palato. É certo que acreditamos que aja uma expansão no arco dentário no caso apresentado no presente artigo, com tratamento com o RF-2 em um período de 1 ano e 7 meses. HOTZ 50 (1970) discutiu as aplicações e a manipulação das forças funcionais musculares que possuem menores efeitos diretos nos dentes e maiores estimulações do crescimento alveolar. O princípio dos aparelhos funcionais é, segundo o autor, guiar o crescimento e a erupção dos dentes de maneira funcional, sem o auxilio de forças mecânicas. A lógica seria alterar o tônus muscular para que esta força seja transmitida aos dentes e ossos, promovendo mudanças no formato das arcadas. Na dentadura mista o tratamento tem a influência de diversos fatores e não exclusivamente do aparelho. O tratamento da má oclusão de Classe II de Angle com aparelhos funcionais relaciona-se com forças intermaxilares provocadas pelo avanço mandibular sobre a maxila. Os músculos retratores mandibulares transmitem sua força para a maxila por meio do aparelho, impedindo seu desenvolvimento para anterior e retruindo os incisivos superiores. Na mandíbula, os efeitos são contrários. Os dentes inferiores mesializam-se e a base óssea é guiada para anterior, estimulando o crescimento do seu corpo e ramo. Esse resultado

22 20 dependerá em parte da força muscular orofacial do indivíduo. Sendo assim, em musculaturas flácidas, a estabilidade dos resultados é menor. FREELAND 36 (1979) observou a função da musculatura durante o tratamento com o RF para examinar algumas mudanças na atividade muscular que poderiam ter atribuições a cima ou a baixo de um crescimento normal. O estudo foi realizado em 18 jovens com Classe II e III de Angle com idade média de 9 anos e 1 mês com uma variação de 7 anos e 7 meses a 11 anos e 7 meses, o qual o grupo1 e grupo2 foram submetidos ao tratamento com o aparelho RF-2 e RF-3 respectivamente, um terceiro grupo foi inserido no estudo como um grupo controle com media de idade de 9 anos e 7 meses com variação de 7 anos e 4 meses a 12 anos. Todos os grupos foram submetidos a uma análise com elétromiografia, telerradiografias e modelos de estudo para a análise das alterações maxilomandibulares no sentido transversal. Os resultados mostraram maior mudança óssea e dental na Classe II do que as análises na Classe III em comparação nos traçados ANB e A-B. Após 12 meses, o pesquisador concluiu que o aparelho de RF altera a musculatura facial e posicionamento na musculatura da mastigação, influenciando as dimensões esqueléticas, e que o tratamento não pode ser iniciado se a musculatura está coincidindo com a idade óssea ou vice-versa, e que ambas são alteradas pela utilização do aparelho. GIANELLY et al. 41 (1983) realizaram um estudo para observar o crescimento mandibular, e posição do côndilo na fossa glenóide em tratamentos com RF-2. Houve uma divisão em dois grupos, o primeiro com o objetivo de analisar o crescimento mandibular, e um segundo grupo para analisar o movimento da mandíbula em posição cêntrica em sua relação com uma posição excêntrica. A análise foi feita com base de uma comparação em crescimento mandibular em pacientes tratados por 10 anos com o aparelho de Frankel e aparelho de Edgewise. O grupo-1, tratado com o aparelho de Frankel, foi composto por 10 pacientes com idade de 9 e 13 anos classe II de Angle, divisão I e utilizou uma mordida construtiva de 5-6mm, já o grupo-2 tratado com o aparelho de Edgewise, foi constituído de 15 pacientes com idades entre 10 e 13 anos com tratamento de tração cervical. Após um ano,

23 21 radiografias foram feitas para análises dos resultados obtidos. A variação do crescimento mandibular foi alta em ambos os grupos (0,8-3,5mm e 0,8-8,1mm) e não foi encontrada diferença significativa na média do crescimento mandibular a qual foi de 2,4mm de ambos os grupos. A conclusão do trabalho foi que 40% dos pacientes tratados, tiveram um reposicionamento côndilar na região inferior da relação cêntrica, após um ano de tratamento e a simulação do crescimento mandibular em ratos não foi aparentemente acima da média percebida. McNAMARA; RAYMOND e DISCHINGER 58 (1990) mostraram os efeitos produzidos por dois tipos de aparelhos, um dento-suportado denominado aparelho de Herbst e outro removível sustentado por tecido mole e dente, o RF-2. Para compor a amostra de pacientes que utilizaram o aparelho RF-2, 150 pacientes tratados durante dois anos, foram submetidos aos seguintes critérios de exclusão: higiene deficiente do paciente, indivíduos sem má oclusão de Classe II, pacientes com retroinclinação dos incisivos superiores, telerradiografias realizadas mais de 2 meses e meio antes do início do tratamento, sem referências anatômicas evidentes na telerradiografias e diferença de 2 a 3mm entre as duas radiografias em relação à borda anterior do osso atlas e o ponto da borda anterior do ramo. Após os critérios de exclusão a amostra totalizou 41 pacientes (22 do sexo feminino e 19 do masculino) a qual o grupo tratado com o RF-2 teria que ter iniciado o tratamento até atingir 10 anos e 6 meses e antes dos 13 anos e 1 mês. Para compor a amostra do aparelho de Herbst verificaram 138 pacientes tratados, submetidos a critérios de exclusão como: pacientes sem higiene, pacientes sem má oclusão ClasseII, telerradiografias inadequadas. Ao final da seleção foram incluídos na amostra 45 pacientes (18 do sexo feminino e 27 do sexo masculino), e um grupo controle formado com 21 pacientes (13 do sexo feminino e 8 do masculino) com média de idade de 11 anos e 1 mês foi incluso no estudo. Como resultado, foi mostrada mensuração óssea com retrusão maior no grupo tratado com o FR-2 e as mensurações dentoalveolares mostraram uma posição vertical mais para a inferior do primeiro molar superior no grupo tratado com o Herbst. A observação dos efeitos foi por meio de uma

24 22 análise cefalométrica convencional e ambos os aparelhos mostraram atuação no crescimento crânio-facial pós-tratamento. O trabalho concluiu que ambos os grupos tratados, tiveram aumento no comprimento mandibular e aumento na altura facial e que os dois tipos de aparelho são para pacientes portadores de má oclusão Classe II, divisão 1 de Angle, tratados durante a dentadura mista e permanente precoce. De acordo com LITTLE; REIDEL e ARTUN 54 (1988), o bom emprego do regulador de função de Fränkel RF-2, como descrito neste estudo, apresenta dois efeitos principais de tratamento: correção da Classe II 1ª divisão e expansão dos arcos (maxilar e mandibular). Apresenta ainda, redução de apinhamento durante a erupção que é realizada pela ação dos escudos vestibulares. Os resultados deste estudo apóiam a idéia de que a expansão de arco neste tipo de tratamento é mais estável que a expansão vista em tratamento com aparatologia fixa. HIME; OWEN 49 avaliaram a estabilidade dos efeitos da expansão do arco dental, provocado pela terapia com o RF. Este estudo piloto foi realizado em 11 casos tratados com o aparelho RF, por uma média de 2 anos e 3 meses o qual nenhum pacientes recebeu tratamento ortodôntico prévio ao tratamento com o aparelho RF. Todos os métodos utilizados foram descritos por Owen em 1983, e todos tiveram o tratamento terminado menos de 2 anos antes do estudo começar. Com um período médio de 4 anos e 4 meses pós-tratamento com o aparelho RF, e alcance de 2 anos a 7 anos e 3 meses. Todos os casos selecionados foram submetidos ao tratamento com aparelho fixo depois da primeira fase de tratamento com o aparelho RF, com exceção do paciente de número 3. Pacientes 1, 2, 4 e 5 tiveram instruções de utilizar o aparelho RF, por um tempo integral durante 6 meses seguido de 1 ano a mais para utilizar durante o período da noite e do paciente 6 até o 11 receberam contenção 3-3. As análises foram feitas baseando-se na distância entre caninos, primeiros prémolares, segundo pré-molares, molares, irregularidade dos incisivos e comprimento do arco. A estabilidade global do aparelho foi boa variando devido às respostas de cada indivíduo durante o tratamento. Houve uma melhor correção dos incisivos em relação à estabilidade comparado com outros

25 23 estudos. O comprimento do arco diminuiu, mas em menor proporção conforme já relatado em outras pesquisas. Este estudo teve como principais idéias que a expansão do arco neste tipo de tratamento com o RF é mais estável que o tratamento com aparelhos fixos e até o presente momento, existe evidências suficientes em alguma forma de resultados de tratamento na estabilidade a longo período. BRAUN et al. 17 (2004) perceberam os efeitos do aparelho de Frankel -2 e Twin Block modificado no eixo C, no vetor de crescimento do complexo dentomaxilar. Os aparelhos ortopédicos influenciam no crescimento dentofacial e alteram a postura mandibular. Foram determinados dois grupos, um composto de 23 pacientes do sexo feminino e um segundo grupo composto de 23 pacientes do sexo masculino tratados com o aparelho de Frankel-2, com respectivamente 7,4 a 14 anos (média de 9,7 anos) no sexo feminino e 7,8 a 15,6 anos (média de 10,9 anos) no sexo masculino. Um tratamento que durou no mínimo 6 meses e máximo de 2,2 anos (média de 1,4 anos) no sexo feminino, e outro tratamento que durou no mínimo 8 meses e máximo de 2,8 anos (média de 1,4 anos) no masculino. Um terceiro grupo foi formado por seis pacientes do sexo feminino, com idades de 11 a 14,3 anos (media de 12,4 anos) tratados em um período de 6 meses a 1,6 anos (media de 0,9 anos de tratamento) e 10 pacientes do sexo masculino, com idade de 11,5 a 16,3 anos (media de 13,5 anos) tratados em um período de 8 meses a 1,3 anos (média de 0,9 anos) ambos tratados com o aparelho Twin Block modificado. Foram realizados traçados cefalométricos em T1 e T2 em ambos os grupos, e realizadas mensurações para comparar a eficiência dos 2 aparelhos. Houve mudanças nas mensurações do eixo C, medidos dos pontos (S-M) e o ângulo formado entre os pontos (S-N)-(S-N). Concluíram que o eixo C, que descreve o vetor de crescimento dentomaxilar, não é alterado em algumas mensurações com o uso do aparelho de Frankel II e Twin Block modificado e que algumas possíveis mudanças positivas encontradas na correção da má oclusão de Classe II de Angle são dentoalveolares favorecidas pelo crescimento mandibular. GIOLLO; GAIO e RÖSING 42 (2005) procuraram observar o

26 24 conhecimento da relação orto-perio de professores universitários de faculdades de odontologia do Rio Grande do Sul por meio de um estudo transversal a partir de questionários estruturados com perguntas de múltiplas escolhas, com complementação. O questionário foi realizado com 12 professores de ortodontia e 25 de periodontia de faculdades de Odontologia da UFRGS, PUC- RS, UFSM, ULBRA-CANOAS, ULBRA-Cachoeira do Sul e ULBRA- Torres. Como resultado, 8% dos professores de periodontia afirmaram que o tratamento ortodôntico nunca causa recessão gengival e uma grande maioria de professores de ortodontia (100%) e periodontia (84%) aceitam que pode haver recessão gengival associada à ortodontia fixa e que a causa das recessões gengivais são de ações mais agressivas. A conclusão do presente estudo foi que docentes de ortodontia e periodontia consideram que: nem todos os casos tratados em ortodontia espera-se recessão gengival, a recessões gengivais são consideradas multifatoriais, deve-se evitar movimentos extra alveolares e que o controle de placa é essencial como meio de evitar a migração apical da margem gengival. BONDEMARK, et al. 15 (2007) tiveram como principal objetivo, avaliar a longo prazo, a estabilidade do tratamento ortodôntico e a satisfação do paciente. Foram realizadas identificações de todos os estudos que pesquisaram a estabilidade morfológica de no mínimo cinco anos de póscontenção, após tratamento, em artigos obtidos da Pubmed e Cochrane Libraty de 1966 a janeiro de Os artigos foram selecionados independentemente por dois autores (Bondemark e Holm). Foram considerados reportagem, artigos de revisão, cartas e editoriais. Um total de 1004 estudos foram identificados, e para os estudos nos quais foram realizados mais de uma publicação, apenas a ultima publicação foi considerada. Um total de 109 estudos foram selecionados, e desses 38 foram incluídos e 71 excluidos seguindo os seguintes critérios de inclusão: triagem aleatória de estudos prospectivo e retrospectivo, acompanhamento em um período de menos de 5 anos pós-tratamento, tratamento com aparelhos fixos e removíveis ou extrações. Os resultados evidenciaram alinhamento dentário bem sucedido, entretanto, houve diminuição do comprimento e espessura do arco mandibular e o apinhamento

27 25 dos dentes inferiores recorreu após a retenção. A conclusão desta revisão tem mostrado as dificuldades de definições baseado em evidências em virtude de distintas variáveis das pesquisas realizadas. ANGELIERI et al. 4 (2009) analisaram a estabilidade das alterações tegumentares promovidas pelo aparelho regulador de função Fränkel-2 (FR-2) por meio de uma amostra de 90 telerradiografias em norma lateral de 36 pacientes com má-oclusão de Classe II de Angle divisão 1. Foram selecionados dois grupos, o primeiro composto de 18 pacientes com idade média de 10,78 anos, sendo 10 do sexo masculino e 8 do feminino tratados com o aparelho de RF-2 em um período médio de 18 meses que passados 7,11 anos pós-tratamento, foram submetidos a exames radiográficos e o segundo grupo, como controle, composto de 18 pacientes, com idade média de 10,6 anos, sendo oito do sexo feminino e dez do masculino que foram submetidos a qualquer tratamento odontológico durante o acompanhamento longitudinal de 18 meses. Dos resultados obtidos, houve diminuição estatisticamente significante na convexidade do perfil facial do grupo tratado em relação ao grupo controle (H.NB), e diminuição estatisticamente significante da protrusão do lábio superior (E-Ls) e da convexidade facial (H-Nariz e H.NB) sem comparação com o grupo controle e aumento do ângulo nasolabial. A conclusão do estudo foi que o FR-2 promoveu uma melhora do perfil tegumentar, tendo sido esta estável no decorrer do tempo. 2.2 ALTERAÇÕES DENTOALVEOLARES PÓS-TERAPIA ORTODÔNTICA BOYD 16 (1978) publicou um artigo sobre os aspectos mucogengivais e seu relacionamento com a ortodontia. O autor enfatizou que a relação por trás da recessão, tem sido observada durante a erupção da dentição mista, que poderá resultar em mais avanços na causa do descobrimento da raiz vestibular. Algumas características citadas no artigo estão relacionadas à influência da má oclusão no tratamento mucogengival, e algumas das más

28 26 oclusões citadas são: excesso de altura do incisivo, incisivo indicado para extração e vestíbulo versão presente. A partir do exposto, aumentou-se a hipótese de que o movimento para a posição labial dos dentes com apinhamento a qual tem pré-disposição a recessão gengival, permite uma reversão da lesão. Tais fatores incluem: trauma de escovação, quantidade de tecido mole e ósseo e nível de gengiva marginal livre que envolve o dente. Conclui que: 1) em casos de problemas mucogengivais na dentição mista, com ou sem mau posicionamento dentário, procedimentos cirúrgicos devem ser realizados para prevenir danos futuros, 2) se existir má oclusão é necessário consultar um ortodontista que avaliará o tipo de movimento e extrações, e 3) se o problema existir, associado à uma vestibuloversão, o tratamento inclui posicionamento para a lingual em relação ao osso basal e deve-se aguardar o término da terapia ortodôntica, para reavaliar para a necessidade de um tratamento adicional indicado. GIANELLY; ARENA; BERNSTEIN 40 analisaram mudanças ocorridas no tratamento de pacientes com má oclusão CLII de Angle, com aparelhos Light Wire (Begg), Edgewire e aparelho de Fränkel. O presente estudo, foi realizado com a formação de 3 grupos, o primeiro formado de 17 pacientes ( media de idade de 10 anos e 11 meses) tratados com o aparelho de Edgewise, o segundo grupo formado por 16 pacientes (media de idade de 11 anos e 11 meses) tratados com o aparelho de Light-wire (Begg) e um terceiro grupo formado de 16 pacientes ( media de idade de 10 anos e 9 meses) tratados com o aparelho de Frankel. Os 3 grupos foram comparados em relação as mudanças ocorridas nos pontos SNA,SNB, N-S-Gn e o SN-GoGn, altura facial (N-M), movimento anterior do pogônio e crescimento mandibular (AR-Gn). Dos resultados observados, foram analisados uma redução no ângulo SNA em todos os grupos, aumento no ângulo SNB. Nos pontos N-S-Gn o único grupo que permaneceu estável foi o grupo tratado pelo aparelho de Frankel e no ponto SN-GoGn a angulação foi aberta em todos os grupos. A altura facial (N- M) cresceu em todos os grupos como também o crescimento mandibular (Ar- Gn). A conclusão do presente estudo foi que não houve diferença estatística

29 27 em algumas variáveis quando as mudanças ocorridas nos 3 grupos foram comparados. ARTUN; KROGSTAD 8 (1987) estabeleceram uma análise dos tecidos periodontais e dos incisivos inferiores, seguidos de vestibularização excessiva em 173 indivíduos que tiveram tratamento ortodôntico e cirúrgico, para correção com o objetivo de prognatismo mandibular em estudantes do departamento de ortodontia da Universidade de Oslo. Foram realizadas análises de modelos de estudo, cefalogramas e a utilização de aparelho removível antes do tratamento. Mensurações foram realizadas do ângulo incisivo inferior, em relação à linha mandibular (ângulo IML) em um período de seis meses a três anos após a cirurgia. Inclinação excessiva durante a fase pré-cirúrgica em mais de 10º do ângulo IML e pacientes com mordida aberta foram excluídos do estudo. A amostra foi separada em 29 pacientes, com excessiva proclinação dos incisivos inferiores e idade entre 19,9 e 41,3 anos (média de 28,8), e 33 pacientes com mínima inclinação dos incisivos inferiores com idade de 20,4 a 35,9 anos (média de 27,9) após três anos. Foram acompanhados 21 pacientes com excessiva proclinação e 19 pacientes com mínima inclinação. O aumento no crescimento da altura da coroa foi significantemente maior no período de ativação do aparelho, sem significancia estatística em todo o período de três anos após procedimento cirurgico, sendo o máximo de aumento no comprimento de 1,98 mm durante o tratamento ativo e 0,90mm da fase com o aparelho removível ocorrendo casos de lesões graves, como recessão, em dentes isolados. O máximo de crescimento da coroa clinica em dentes isolados foi de 5,2mm durante a ativação, e 2,5mm com o aparelho removível, três anos após o tratamento e três anos após o controle. PERILLO; JOHNSTON; FERRO 64 pesquisaram as existências de mudanças esqueléticas ocorridas após o tratamento com o aparelho RF-2 em pacientes com má oclusão classe II, e a persistência destas alterações em um período de 5 anos. O estudo foi realizado com um total de 134 pacientes, com média de idade entre 6 e 12 anos tratados com o aparelho de RF-2, com critério de exclusão como: protrusão maxilar. Alguns critérios de inclusão foram

30 28 requisitados para formar a amostra tais como: menor relação molar, mais de 4mm de overjet, ângulo ANB mais largo que 4º e ângulos SNA e SNB menores que 82º e 78º respectivamente, melhora no perfil facial e no selamento labial também serviram como critérios. O protocolo de utilização do aparelho RF-2 foi de um período de menos de 18 horas por dia durante 12 meses de tratamento, e foram realizadas telerradiografias em norma lateral em 3 tempos, a primeira radiografia foi feita não mais de 4 meses antes do início do tratamento, a segunda foi feita não mais que 1 mês depois do tratamento e uma terceira feita menos de 3 anos após o final do tratamento. Muitos pacientes foram perdidos durante os critérios de seleção ficando com uma amostra de 14 pacientes (6 do gênero feminino e 8 do masculino) com médias de idade de 8 anos e 7 meses, 10 anos e 2 meses e 15 anos e 4 meses respectivamente comparados com os 3 tempos de realização das telerradiografias em norma lateral. Como resultados alguns aspectos de mudanças foram observados e comparado com um grupo controle não tratado. Ocorreu uma diminuição significante no ângulo ANB e aumento na taxa de crescimento mandibular sem efeito maxilar de acordo com os dados do autor. Enquanto os pacientes estavam em tratamento após utilização do aparelho de RF-2, não foi observado declínio compensatório no crescimento mandibular. A conclusão deste estudo foi que o tratamento com o aparelho de RF-2 agindo juntamente com outras técnicas após utilização do aparelho de RF-2 poderá aumentar relativamente o comprimento da mandíbula. BISHARA et al. 13 observaram mudanças na estrutura dentofacial de pacientes com Má oclusão Classe II de Angle, divisão 1 não tratados, e pacientes com oclusão normal para comparar dentições decíduas, mistas e permanentes. Foram selecionados 167 pacientes (86 do sexo feminino e 81 do masculino) com seus respectivos modelos de estudo, com telerradiografias realizadas de dois em dois, com faixa etária entre 3 e 12 anos de idade e anualmente, até 17 anos de idade, dos quais 43 pacientes foram excluídos por falta de registros na documentação. Dos 121 pacientes de toda a amostra (61 do sexo feminino e 60 do masculino), 62% (75) desenvolveram má oclusão de Classe I de Angle e 34% (41) desenvolveram má oclusão Classe II de Angle.

31 29 Dos resultados apresentados, observou-se: nenhuma variação da análise em relação à idade dos pacientes, e a análise não foi significativa entre a Classe II divisão 1 e Classe I de Angle, também foram encontrados uma grande variação de crescimento mandibular em relação aos pontos Ar-Pog no primeiro momento de desenvolvimento, sendo que no segundo momento de desenvolvimento, não foram encontradas diferenças significativas de crescimento longitudinal nas mudanças que ocorrem nas estruturas dentofaciais e o irrompimento total da dentição decídua e permanente em pacientes ClasseII, divisão1 de Angle, comparando com pacientes normais, registros foram preenchidos em 3 fases de desenvolvimento: dentição decídua, dentição mista (após erupção do primeiro molar permanente) e dentição permanente (após erupção dos terceiros molares permanentes). Concluíram que a diferença na posição mandibular foi mais evidente no estágio precoce do que no não avançado, o crescimento do perfil é similar em ambas as classes, bem como o crescimento da base do crânio, houve diminuição do ângulo de convexidade óssea e aumento considerado no tecido mole com crescimento na Classe II divisão 1. ALMEIDA et al. 1, em 1998, por meio de análise cefalométrica, identificaram alterações no tecido duro e mole em pacientes jovens com má oclusão Classe II de Angle, que utilizaram o aparelho de RF-2. A amostra constituiu-se de 22 pacientes (11 do sexo feminino e 11 do masculino), com a respectiva má oclusão tratadas na faculdade de odontologia de Bauru (USP). No início do tratamento os pacientes apresentaram idade média de 9 anos tratados com o RF-2 e apresentaram ausência de agenesia, sem perdas de dentes permanentes, perfil tegumentar convexo e arco inferior com mínimo ou nenhum apinhamento. Foram obtidas 22 telerradiografias em norma lateral em T1 e T2 com um tempo médio de tratamento de um ano e cinco meses. Sobre as telerradiografias foram traçadas, manualmente, as linhas e planos de referência para obtenção de diferentes medidas lineares (em milímetros) e angulares (em graus). Como resultados, foram obtidas 4 tabelas: a primeira com a comparação das médias das diferenças cefalométricas entre o sexo masculino e feminino, com médias de idade inicial e final; a segunda tabela

32 30 mostra a idade média do início e final do tratamento, a terceira tabela disponibiliza as comparações estatísticas das alterações cefalométricas, e a quarta tabela as médias das alterações cefalométricas iniciais e finais. Concluiram quanto ao dimorfismo sexual que houve diferença nos sexos apenas na medida Co-A; quanto ao componente maxilar, constataram redução no SNA, quanto ao componente mandibular, constataram suave protrusão ao final do tratamento no SNB sem alteração na forma (Ar.GoMe); quanto a relação sagital maxilomandibular, houve diminuição nos ângulos ANB e NAP; quanto a relação vertical, perceberam aumento da altura facial Antero-posterior (AFAI); quanto ao componente dentoalveolar houve extrusão de molares, e quanto ao ferfil tegumentar, houve protrusão significante em Li-Pog Sn. CURETON 27, por meio de uma análise clínica, observou a resposta da retração de incisivos inferiores com a utilização de aparelho removível. A vestibularização dos incisivos esteve presente pela ausência dos incisivos superiores, e os incisivos inferiores foram condicionados com acido fosfórico e um arco vestibular foi posicionado corretamente sobre plataformas de resinas para se evitar deslocamento gengival do arco vestibular. Depois de finalizada e lingualização dos incisivos inferiores, a resina foi removida e confeccionada uma contenção passiva. Em outro caso clínico, uma paciente de 25 anos com interposição lingual durante a deglutição e quando em repouso, com oclusão classe I e mordida aberta anterior foi avaliada quanto à presença ou não de recessão na utilização de um aparelho removível tipo contenção. Como resultado final, obteve-se uma melhora na posição dos incisivos superiores e inferiores e fechamento de diastemas. A mordida aberta foi corrigida e a protrusão labial corrigida com tratamento de 7 meses. Como conclusão, o tratamento foi reduzido com a colocação de resinas compostas e a força aplicada é constante e previsível pela posição em um só lugar do arco vestibular. KEELING et al. 53 observaram as mudanças esqueléticas e dentais opôs o tratamento precoce da Classe II com aparelho Bionator e o aparelho Headgear. Foram utilizados artigos publicados 30 anos atrás os quais foram submetidos a alguns critérios de inclusão tais como: efeito do tratamento

33 31 determinado em relação ao grupo não tratado, dados cefalométricos nas mudanças ântero posterior, efeitos do tratamento não confundido com tratamento concomitante, existência dos efeitos esqueléticos e ósseos promovidos pelos 2 aparelhos. Já em relação aos pacientes, os critérios de inclusão para a amostra foram indivíduos com Classe II leve e moderado, tratamento preparatório do overjet dos incisivos superiores, tratamento da mordida cruzada posterior, erupção dos incisivos e perca dos maus hábitos, ângulo do plano mandibular menor de 30º, normal entre 30º a 40º e ângulo maior que 40º. Foram selecionados 81 pacientes para o grupo controle, 78 pacientes tratados com o bionator e 90 pacientes tratados com o aparelho de Headgear com idade média de 9,6 anos. Cefalogramas obtidos após Classe I de molar 2 anos decorrido, e que de 6 em 6 meses outros cefalogramas foram obtidos durante 1 ano e meio inclusive no ultimo semestre sem o aparelho. Os resultados mostraram redução do overjet e discrepâncias na altura da maxila posterior. A conclusão foi que as alterações largamente atribuíram forças no crescimento mandibular em ambos os aparelhos, e que ficaram estáveis 1 ano depois com o término do tratamento, mas com movimentos dentais decaídos anteroposteriores, o qual ocorreu em crianças, e um tratamento precoce da maloclusão de Classe II de Angle foi comparado entre os dois aparelhos de headgear e bionator. Foram utilizados alguns critérios para analise, tais como: 1) severidade da Classe II (suave, moderada e severa), 2) necessidade de preparo do tratamento realizado (alinhamento dos incisivos superiores), correção da mordida cruzada posterior, erupção dos incisivos e eliminação dos maus hábitos) e 3) angulo do plano mandibular (IMPA) menor de 30, normal de 30º a 40º e alto maior de 40º. O grupo em tratamento com o headgear com o ângulo do plano mandibular menor ou igual a 40 tiveram uma puxada cervical, já os que tiveram ângulo do plano mandibular maior de 40, tiveram uma puxada alta e orientados a utilizar o aparelho todo o período retirando-o somente para comer, escovar e praticar esportes de contato com uma permanência de menos de 14 horas por dia. Já os pacientes tratados com o bionator foram instruídos a utilizar o aparelho durante 22 horas por dia. Durante a utilização, ambos os aparelhos foram utilizados um dia sim e outro não no período de dormir em um tempo de 10 horas por dia. Do total de 360 pacientes

34 32 escolhidos para participarem dos resultados, 29 pacientes foram excluidos da triagem, pois não tinham nenhum critério de inclusão, e 35 pacientes não foram atribuídos a um grupo de observação e tratamento. HENRIQUES, et al. 47 utilizaram, em um caso clínico, o aparelho funcional de RF-2 no tratamento da Classe II de Angle. Um paciente com idade de 8 anos e 4 meses, procurou a clínica de ortodontia da faculdade de odontologia de Bauru e durante o exame foi detectado dentição mista, boa higiene bucal, relação classe II 1º divisão, trespasse vertical de 1mm, e horizontal de 8mm. Após obtenção da documentação e análise facial, observaram perfil ósseo convexo, maxila protruida, mandíbula retruida, crescimento equilibrado, incisivos superiores bem posicionados e incisivos inferiores ligeiramente protruidos. Uma mordida de 5mm de avanço foi realizada para a futura confecção do aparelho de RF-2 e utilização em um período de 2 horas diárias durante uma semana, para proporcionar inicialmente uma adaptação dos tecidos e localização de áreas de irritação da mucosa. Na semana seguinte o período de utilização passou para quatro horas e aumentado semanalmente até chegar a uma utilização do aparelho por 24 horas, com um tempo de tratamento de um ano e três meses. Outra mordida construtiva foi feita com os incisivos em topo e confeccionado outro aparelho, o qual foi indicado para utilização em um período de 24 horas durante um ano. Após este período, o paciente utilizou o aparelho, somente para dormir, durante nove meses com finalidade de contenção. Como resultado, houve um aumento na distância intermolar e intercanino, restrição no crescimento maxilar anterior, aumento da altura facial antero-posterior sem diminuição do ângulo SNB. Como conclusão o RF-2 proporcionou diminuição na protrusão maxilar, lingualização dos incisivos superiores, vestibularização dos incisivos inferiores e liberação do potencial de crescimento mandibular. RATNER, McNAMARA 66 (1999) realizaram uma comparação entre o aparelho de Twin-Block e o RF-2 em um tratamento, afins de avaliar os respectivos efeitos produzidos em pacientes classe II simples não tratados. Um grupo tratado com o aparelho de Twin-Block formado com 79 pacientes em períodos de T1 e T2, que após serem submetidos a alguns critérios de

35 33 exclusão tais como: pacientes com deficiência em higiene bucal, tratamento ortodôntico extenso e dentes permanentes extraídos durante o tratamento. Ao final formou-se uma amostra de 40 pacientes (22 do sexo feminino e 18 do masculino) tratados com o aparelho Twin Block comparando com uma total de 40 pacientes (19 do sexo feminino e 21 do masculino) tratados com o RF-2, e que foram observados juntos com um grupo controle não tratado de 40 pessoas (20 do sexo feminino e 20 do masculino). A média de idade respectivamente para o inicio de tratamento nos 3 grupos foi de 10 anos e 5 meses, 10 anos e 2 meses e 9 anos e11meses com um tempo de tratamento de 16 meses em todos os 3 grupos. Dos resultados obtidos, uma largura maior na maxila e mandíbula foi mensurada nos pacientes tratados com o Twin- Block, o ângulo SNA e Gônio para o Pogônio foi de 3,6mm e 3,2mm mais largos no grupo Twin-Block, entretanto, menor grau no ângulo entre o plano mandibular e Frankfort, nas mensurações dentoalveolar, o FR-2 teve maior overjet comparado com o grupo controle e o grupo tratado com o Twin-Block. Concluiram que houve uma diminuição significativa no overjet e overbite um crescimento mandibular significativo foi observado em ambos os aparelhos sendo de 3mm no grupo tratado com o Twinblock e 1,9mm no grupo tratado com o Fränkel, sem restrição do crescimento maxilar, aumento no comprimento dos incisivos inferiores, um aumento facial em sua menor altura foi observado em ambos os aparelhos, o aumento vertical foi significantemente maior em pacientes tratados com o aparelho de TwinBlock. Ambos os aparelhos apresentaram no final do tratamento as seguintes características clínicas: retroinclinação extrusão de incisivos superiores, distalização de molares superiores, proclinação dos incisivos centrais inferiores. O aparelho de Twin- Block, causou extrusão do molar inferior em uma proporção maior que o aparelho RF-2 e o grupo não tratado não foi encontrado diferenças horizontais nos molares inferiores em todos os grupos. Através destas observações notouse que o tratamento com o aparelho de Twin Block é melhor durante o crescimento normal com presença de alterações dentoalveolares e esquelético mandibular. Já o aparelho RF-2 é de ação mais esquelética com menos alterações dentoalveolares.

36 34 NAHÁS, et al. 61 (2000), Perceberam a importância da inter-relação ortodontia e periodontia, na prevenção e controle das recessões gengivais decorrentes do tratamento ortodôntico, devido à presença constante de alterações na altura gengival em pacientes durante e após o tratamento ortodôntico. Concluiram por meio interdisciplinar (ortodôntico e periodontal), que este, proporcionou um menor dano ao tecido mole durante a movimentação dentária. CHADWICK et al. 24 em 2001 analisaram a função do aparelho de Fränkel com um estudo retrospectivo para analisar as mudanças esqueléticas e dentarias em pacientes CLII de Angle. Foram utilizados critérios de inclusão em dois grupos controle tais como: idade entre 9 a 12 anos, overjet maior que 6mm em telerradiografia em norma lateral inicial, CLII em relação molar em telerradiografia inicial, inicio e acompanhamento telerradiografico com mínimo de 1 ano e máximo de 3 anos entre as radiografias. Dois grupos foram selecionados, um grupo tratado com 68 pacientes e um grupo controle com 70 pacientes analisados cefalograficamente pré e pós tratamento em que 95 % dos 138 pacientes mostraram diferenças significantes entre o pré e pós tratamento entre os seguintes pontos: SNB, ANB, BaNA e ANS-Me. Concluiram que o aparelho de Frankel não produz alterações esqueléticas significantes, mas mostraram um efeito clinico e estatístico significativo em relação a mudanças na oclusão dentária e que 62% das analises do grupo de estudo tiveram redução de mais 5mm no overjet enquanto no grupo controle essa redução não ocorreu. ARTUN; GROBETY 7 (2001) analisaram condições periodontais em incisivos inferiores, após o avanço ortodôntico durante a adolescência o qual tiveram uma amostra de casos tratados em pacientes Classe II. Todos os casos foram tratados com o aparelho reverso de Headgear para dentição inferior durante a fase ortopédica. Foram identificados 67 casos e realizados sobreposições dos cefalogramas em T-1 e após o tratamento ativo T-2, e identificados estruturas naturais e pontos de referência (face incisal, junção cemento-esmalte e plano oclusal). Com os cefalogramas traçados em T-1 em relação a T-2, foram obtidos distâncias IE-1 para IE-2 e CEJ-1 para CEJ-2

37 35 paralelo à PO-1 que foi mensurado para o mais próximo de 5mm. Após a primeira etapa, foram realizados cefalogramas em 45 pacientes com o tempo similar de tratamento e idade, sem a utilização do Headgear. Um total de 30 pacientes foi selecionado com avanço pronunciado dos incisivos inferiores (CEJ e IE), e 21 pacientes sem avanços pronunciados dos incisivos inferiores, e realizados uma nova analise em T-3 com estudo de modelos e cefalogramas. Uma porcentagem de 67,7 foi feminina sem diferença de idade nos 3 tempos medidos. Os resultados mostraram recessão em 8 dentes em 12 dos 30 com avanço pronunciado, e 2 recessões de 2 em 21 pacientes sem avanço. Como conclusão foi relatado que pacientes adolescentes em tratamento ortodôntico com retrusão podem ser tratados com avanço pronunciado sem risco de recessão gengival. ALMEIDA, et al 2 (2002) compararam o RF-2 com o aparelho Bionator em pacientes com má oclusão Classe II para observar alterações dentoalveolares e esqueléticas. A amostra de 66 pessoas que foi dividida em 3 grupos que foram avaliadas por meio de telerradiografia obtida em norma lateral. A amostra foi dividida em um grupo controle (11 pacientes do sexo feminino e 11 do masculino) com uma média de idade de 8 anos e 7 meses; um segundo grupo tratado com o aparelho RF-2 formado com 11 pacientes do gênero feminino e 11 do gênero masculino com média de idade de 9 anos, que utilizaram um protocolo de utilização de 4 horas por dia na primeira semana, 8 horas por dia na segunda semana, 12 horas por dia na terceira semana e 24 horas até o final do tratamento e um terceiro grupo tratado com o aparelho Bionator formado com 11 pacientes do gênero feminino e 11 masculino e media de idade de 10 anos e 8 meses com um protocolo de utilização de 24 horas por dia durante 16 meses. Os resultados mostraram dimorfismo sexual em T1 nos 3 grupos, houve apenas uma significância estatística entre meninos e meninas para RF-2 e a mensuração dos pontos Co-A que depois de determinados, foram avaliados juntos. O crescimento da direção vertical foi maior no grupo tratado com o Bionator, protrusão mandibular do SNB, B-FHp e Pog-FHp aumentaram significantemente no Bionator, o tamanho da mandíbula foi influenciado em ambos os grupos, aumento do crescimento mandibular em

38 36 3mm no grupo controle, 3,0mm no grupo tratado com o RF-2 e 4,9mm no grupo tratado com o Bionator. Foi concluído que não houve nenhuma restrição no crescimento maxilar em ambos os grupos, protrusão no crescimento mandibular, melhora na relação ântero-posterior em ambos os grupos, crescimento faciais posterior no grupo tratado com o Bionator, ambos os grupos mantiveram um mesmo tipo labial, protrusão dos incisivos inferiores, inclinação e retrusão dos incisivos superiores e uma significativa extrusão de molares. CEVIDANES et al. 23 (2003) avaliaram se o aparelho regulador RF-2 induziu o crescimento mandibular na rotação do plano nasomaxilar e fossa craniana média. Foram realizadas telerradiografias de 84 pacientes (44 do sexo feminino e 40 do masculino) em T1. A T2 foi realizada 18 meses depois. O critério de inclusão foram crianças com idades de 9 a 12 anos, com dentição mista em início de crescimento puberal, a qual foram avaliadas com maturação óssea e radiografias de punho e que nenhum paciente tivesse perdido nenhum dente. Um total de 84 pacientes, foram divididos em 3 grupos: grupo-1 composto por 28 pacientes tratados, grupo-2 composto de 28 pacientes não tratado classificados em má oclusão Classe II divisão 1, e grupo-3 formado de 28 pacientes classificados como oclusão normal para compor um grupo comparativo. A média de idade respectiva de cada grupo formado foi de 10,3 (grupo tratado), 10,9 (grupo não tratado) e 10,2 ( grupo com oclusão normal). Antes do tratamento 89%, 82%, 82% respectivamente apresentaram maior crescimento vertical, dimensão curta maxilar posterior. Depois de 18 meses de estudo os resultados mostraram mudanças entre T1 e T2 que não foram significantes no grupo com oclusão normal e grupo controle sem tratamento, mas houve alterações no ramo mandibular e fossa craniana média em T1 e T2 no grupo tratado, e em 75% do grupo tratado apresentou protrusão mandibular, 14% retrusão mandibular e 11% sem alteração óssea. De acordo com os estudos de Enlow, os 3 grupos não apresentaram diferenças discrepante no início em relação as alterações de ramo e dimensão vertical. Sendo que no grupo tratado todas as crianças tiveram redução na distância do overjet e correção da arcada dentária em uma relação de 26 crianças de 28, e uma

39 37 melhor tendência para o alinhamento dentário e aumento da dimensão vertical. O melhor resultado foi percebido em crianças que fizeram alinhamento prévio á utilização do RF-2 e não sofreram compensação intríseca. Houve uma diferença muito grande no grupo de crianças normais e crianças classe II não tratadas. Concluiram que ocorreu mudança na posição da mandíbula e maxila, fossa craniana média, na dimensão nasomaxilar posterior e eficiência na correção da discrepância óssea. No trabalho de MARINI; et al. 55 (2004) avaliaram a prevalência, a extensão e a severidade da recessão gengival, em adultos, em sua amplitude vertical, sendo considerada presente quando ultrapassada mais de 1mm de raiz exposta. Foi selecionada uma amostra de 380 indivíduos adultos com mais de 20 anos de idade da clinica da Faculdade de Odontologia de Bauru/USP. Os indivíduos foram divididos em quatro grupos de acordo com a média de idade apresentada: grupo 1 (20-29 anos), grupo 2 (30-39 anos), grupo 3 (40-49 anos), grupo 4 (acima de 50 anos) com 100 pacientes em cada grupo mas com 80 pacientes no grupo com idade acima dos 50 anos. Os critérios de seleção foram média de idade de 20 anos, número de 20 dentes naturais e um número extenso de dentes perdidos que poderiam interferir com os resultados do estudo. Os participantes foram avaliados individualmente sem serem submetidos a qualquer calibração prévia. Os indivíduos incluídos no estudo foram 234 mulheres e 146 homens que foram examinados por uma sonda periodontal modelo Color Coded Probe de 15 mm, que foi utilizada nas superfícies mesial, distal, vestibular e lingual assim também mensurações da junção cemento-esmalte e classificadas em três categorias: recessão pequenamenos de 3 mm de raiz exposta, recessão moderada 3-4mm de raiz exposta, recessão avançada maior de 4mm de raiz exposta de acordo com o sistema sugerido por Miller em Os resultados mostraram recessão gengival em 338 indivíduos com idade maior de 20 anos que correspondeu a 89% da amostra, os indivíduos sem qualquer alteração corresponderam a 85% dos mais jovens; com o aumento da idade houve um aumento no numero de dentes com recessão gengival e os indivíduos que apresentaram maior numero de dentes com essa alteração foram aqueles com idade maior de 50 anos com

40 38 mais de 60% dos seus dentes afetados; os incisivos inferiores foram os dentes mais afetados pela recessão seguidos dos pré-molares inferiores e primeiros pré-molares superiores; o comprimento da recessão aumentou nos indivíduos idosos avaliados. De acordo com a classificação de Muller foi encontrada uma prevalência maior da recessão classe I seguida da recessão classe III sendo a classe I considerada com maior prevalência e a classe IV de maior severidade. Concluíram que prevalência da altura de recessões gengivais em indivíduos adultos fornece informações para o profissional como um meio importante de diagnóstico e conhecimento dessas alterações, a prevalência, extensão e severidade observadas em indivíduos idosos sugestivos de efeitos acumulativos da lesão associada a um longo período de exposição aos fatores etiológicos, que devem ser removidos o mais cedo possível, a fim de reduzir ou evitar pioras na condição clínica. GARCIA et al. 38 (2005) avaliaram a espessura do processo alveolar da região anterior da maxila e mandíbula em pacientes com discrepância óssea antero-posterior em 56 pacientes entre sete e 13 anos de idade (27 do sexo feminino e 29 do masculino). Dos 56 pacientes selecionados para compor a amostra, 36 pacientes apresentavam Classe II de Angle e 20 Classe III de Angle. Foram divididos em três grupos: grupo 1 com pacientes de sete a nove anos, grupo 2 de nove a 11 anos e o grupo 3, de 11 a 13 anos. Pacientes com o ângulo FMA entre 20º e 30º foram inclusos na amostra, assim como pacientes com o ângulo ANB maior de 5º e menor que 1º também foram inclusos. Quatro pacientes foram excluídos por apresentarem rizogênese incompleta dos incisivos centrais permanentes, restringindo a mostra para 52 pacientes (25 do sexo feminino e 27 do masculino) com 33 pacientes com máoclusão Classe II e 19 pacientes em má-oclusão Classe III esquelética. Foram feitos traçados manuais em folha de acetato com grafite 0,3mm, em estruturas incluídas como a sela túrcica, glabela, ossos nasais, borda inferior da órbita, meato acústico externo, maxila, mandíbula, incisivos superiores e inferiores, 1ºpré-molares superiores e inferiores e perfil tegumentar. Como conclusão do estudo tiveram 36,8% dos pacientes Classe III apresentaram espessura AS (osso vestibular ao ápice do incisivo central superior) diminuída com medidas

41 39 entre 2,5 a 4,5mm sem relação da espessura do processo alveolar da região anterior mandibular (IA, IP), tipos de má-oclusão classes II e III sem relação de dependência da espessura do processo alveolar com as idades dos pacientes, relação com a espessura posterior do processo alveolar anterior da maxila (SP) com a espessura anterior do processo alveolar da região anterior da mandíbula (IA) com a medida FMA e relação com a espessura posterior do processo alveolar anterior da maxila (SP) com a espessura anterior do processo alveolar da região anterior da mandíbula (IA) com a medida NSGn. CAPELOZZA FILHO; FATTORI e MALTAGLIATI 20 (2005) estudaram um novo método para avaliar as inclinações dentárias utilizando a tomografia computadorizada de um tomógrafo Volumétrico NewTom DVT Foi utilizado um único scan da região com um giro de 360º do tubo de raios-x e realizadas retas tangenciando a porção mais anterior da face vestibular de cada dente, que sobre esta linha, utilizando-se de software, foi colocado o vértice do ângulo sobre o centro da face vestibular e foi acertada uma angulação em 90º, para obter a perpendicular a esta tangente vestibular. Esta reta representa o eixo vestibular da coroa clínica (EVCC) e sobre essa linha, foi feita a reconstrução secundária da imagem transaxial do dente, que com a ajuda de um software determinou-se a inclinação exata de cada dente. Em um primeiro momento foi determinado, o tamanho da coroa clínica de cada dente com uma média de 1,8mm subtraídos do tamanho da coroa anatômica a qual é necessária para a obtenção do ponto do eixo vestibular (EV). A inclinação do dente é dada pelo ângulo formado entre a perpendicular ao plano oclusal, e uma tangente paralela ao ponto EV. Neste trabalho realizado em 2 pacientes, teve como discussão a substituição dos exames radiográficos pelos exames tomográficos em rotinas acadêmicas e clinicas, e que é um exame inovador e superior para avaliação das inclinações e angulações dentárias. GAZEL; ZENOBIO e PACHECO 39 (2006) averiguaram proclinações em incisivos centrais inferiores de adultos e uma análise de seus tecidos periodontais em estudos em humanos, mostrou aparecimento de recessão gengival após a proclinação dos incisivos inferiores, mas outros pesquisadores não acreditam nesta hipótese. A amostra foi formada de 34 adultos que tiveram

42 40 o tratamento completado em um período entre 7 meses a 3 anos e 11 meses. As mensurações dos dentes foram realizadas por meio de telerradiografias em norma laterais realizadas antes e depois do tratamento com avaliação também da espessura e altura dos tecidos adjacentes. Foram utilizados parâmetros periodontais clínicos tais como: presença de placa, sangramento gengival, profundidade de bolsa, nível de inserção, seleção de recessões nos incisivos centrais inferiores, altura e espessura da gengiva queratinizada na margem vestibular destes dentes. Os resultados não mostraram relação entre recessão, placa e sangramento gengival; probabilidade de bolsa profunda; quantidade de movimento labial, altura e espessura da gengiva marginal. Concluiram a quantidade de movimento ortodôntico nos incisivos inferiores, não teve significado estatístico em relação à mucosa gengival, e que uma inclinação final maior que 95º e margem gengival menor que 0,5mm foi relacionada para uma maior freqüência e severidade da recessão, sendo a espessura sem relevância ao final da inclinação. ROTHE, et al. 69 (2006) estudaram a influência do trabeculado e cortical óssea como um fator de risco para uma recaída ortodôntica no departamento da universidade de Washington, baseando-se em análises de cefalogramas em telerradiografias laterais e radiografias periapicais mandibular após 10 anos de tratamento(t3). Foi utilizado, um método de Little`s irregularity para avaliar a quantidade de crescimento, através de irregularidades dos incisivos inferiores. Dois grupos foram separados, o primeiro com recessão maior de 6.0mm e um grupo controle com menor de 3.5mm de recessão e que foram excluídos pacientes submetidos a extrações dos incisivos e caninos inferiores. Depois de separados os grupos, foram mensurados os grupos com recessão maior de 6.0mm em relação ao T1 e T2, o tempo de tratamento foi definido pela subtração do T1 em relação à data de T2 e posteriormente o tempo final de pós-tratamento subtraído do T3. As alterações mandibulares foram mensuradas através de T1, T2 e T3 com calipers digital. O T3 de 538 pacientes avaliados pelas panorâmicas e radiografias periapicais foram avaliados e destes, 56 foram eliminados devido a quebra ou perda dos modelos, 22 estavam com ausência de incisivos e caninos e 8 um longo

43 41 período de tratamento e ainda sobre os resultados não houveram diferenças em idades e sexo, onde 61% eram femininos do grupo com maior de 6,0mm de recessão e 69% do grupo com um valor menor que 3,5mm sendo diferença insignificante. Foi concluído que o grupo com características mandibular estreitas possui mais recessão após o tratamento ortodôntico. YARED; ZENÓBIO e PACHECO 79 (2006), em uma revisão da literatura, analisaram a presença da correlação entre projeção e recessão periodontal em incisivos inferiores, por meio de análise de artigos de diversos autores. Também foi observada a ausência de correlação entre projeção dos incisivos inferiores e recessão gengival, e em ambas as análises da revisão da literatura mostraram alterações dos aspectos gengivais projetados em slides e modelos de estudo sem envolvimento clínico. Associado à avaliação ortodôntica, foram realizados exames periodontais das áreas pesquisadas. Os exames foram: índice de placa e sangramento, profundidade de bolsa, presença ou não de recessão gengival nos incisivos centrais além da altura de gengiva queratinizada e espessura da margem gengival livre em incisivos inferiores. De acordo com os resultados, não foram correlacionados a recessão gengival, sangramento, índice de placa, altura da gengiva queratinizada, espessura da gengiva marginal e profundidade de bolsa com a quantidade total de movimento labial. Inclinações maiores de 95º com espessura da gengiva de 0,5mm apresentaram a maior recessão e o mais grave dos problemas em incisivos centrais inferiores. No entanto, a espessura da gengiva marginal após a inclinação, teve uma relevância maior na causa das recessões. Outras considerações relatadas foram que: diversos autores citaram a relação da movimentação com a quantidade de gengiva queratinizada pré e póstratamento. Como considerações finais, verificaram controvérsias devido às diferenças metodológicas tais como: heterogenicidade, ausência de referências em relação a inclinação dos incisivos, diferença no período de avaliação póstratamento. ANTONARAKISA; KILIARIDIS 5 (2007) analisaram em curto prazo os efeitos anteroposteriores no tratamento com aparelhos funcionais e tração extra oral em má-oclusão Classe II de Angle em pacientes com crescimento,

44 42 por meio de artigos ortodônticos com propósitos de tratamentos de Classe II que utilizam aparelhos funcionais ou tração extraoral. Concluiram que as mudanças intermaxilares estiveram presentes em todos os grupos de aparelhos, sendo mais evidente as alterações em maxila e mandíbula de acordo com os aparelhos utilizados (ativadores para a mandíbulas e combinação de aparelho com a maxila por tração extraoral), com exceção do grupo do Twin block, que apresentou mudanças tanto na maxila quanto na mandíbula. FREEMAN; et al 37 (2009), observaram os efeitos do RF-2 em um tratamento a longo prazo, de uma amostra de 30 indivíduos Classe II de Angle (13 do sexo feminino e 17 do masculino), com um protocolo de utilização de uso contínuo de dois a 2,5 anos e 1,5 a 2 anos durante o período da tarde e noite e 1,5 anos somente no período noturno e compararam com um grupo controle não tratado formado por 20 crianças (9 do sexo feminino e 11 do sexo masculino), com Classe II de Angle. A média de idade no início do tratamento foi de 8 anos e passados 10 anos em T2, foram analisados e traçados os cefalogramas em norma lateral tanto no período de T1 quanto T2. O resultado do trabalho foi uma estabilização da correção da má oclusão em pacientes submetidos ao tratamento, alterações significativas na relação intermaxilar e dentoalveolar estável em pacientes Classe II de Angle, crescimento no comprimento mandibular (3mm) (Go-Gn), diminuição no ângulo SNB, além de redução do overjet e overbite. Durante o período de avaliação algumas alterações significativas estiveram presentes, tais como: 3mm de aumento no comprimento mandibular a longo prazo em comparação com o grupo controle não tratado. Concluiram que o tratamento com o RF-2 causa efeitos menores na posição da maxila e fortifica o crescimento da posição sagital, maior efeito em longo prazo nos ângulos ANB e melhora o overjet (4.5mm) e relação molar (4mm), inclinação dos incisivos superiores para vestibular e proclinação dos incisivos inferiores para lingual. PIKDOKEN; ERKAN e USUMEZ 65 (2009) analisaram o movimento gengival e as alterações sofridas na espessura (KG) e largura (AG) da margem gengival pós-tratamento ortodôntico com extrusão dos incisivos inferiores. O

45 43 método do estudo foi a escolha de dez pacientes com indicação de extrusão dos incisivos centrais inferiores para correção da mordida aberta anterior em que foram analisados os índices periodontais com medições das larguras e espessuras pré e pós-tratamento ortodôntico. Foi utilizado um dispositivo metálico (radiopacidade) na análise da (KG) e (AG) através de um cefalograma pré e pós tratamento da extrusão. O resultado foi um aumento significativo nas medidas (AG) e (KG) no sentido do dente em torno de 50% a 80%. A conclusão deste estudo foi o aumento de (KG) e (AG) no sentido do dente. Clinicamente poderá ocorrer um sorriso gengival devendo ser evitado qualquer procedimento periodontal pelo risco de exposição radicular CLOSS et al. 25 (2009) estudaram a ocorrência de recessões gengivais em incisivos inferiores que sofreram alterações na sua inclinação. O método utilizou fotos intrabucais, modelos em gesso e telerradiografias de 189 indivíduos com idade inicial de 11,2 ±1,9 anos e idade final de 14,7 ± 1,6 anos, sendo 82 do sexo feminino e 107 do masculino. Como referência para a análise da inclinação dos incisivos inferiores, utilizado o ângulo IMPA em cefalogramas pré e pós-tratamento como meio de comparação. A amostra foi dividida em 3 grupos: (a) ocorrência de recessão gengival, (b)migração coronal da margem gengival e (c) posição inadequada da margem gengival. Foram analisados dados de 107 pacientes (56,6%) com movimentação vestibular, 64 pacientes (33,9%) com movimentação lingual e 18 pacientes (9,5%) sem alteração na inclinação dos incisivos inferiores a qual nenhuma diferença estatística foi observada em relação a inclinação dentária. Novas recessões também surgiram em 64,9% em incisivos vestibularizados, 26,3% foram lingualizados e 8,8% não apresentaram nenhuma alteração na inclinação. A conclusão foi que não existiu uma associação entre a inclinação dos incisivos inferiores e a recessão gengival.

46 PROPOSIÇÃO

47 45 PROPOSIÇÃO Após a revisão da literatura aos efeitos do aparelho RF-2, este trabalho tem o propósito de : 3.1- Verificar possíveis alterações no comprimento da coroa clínica dos dentes ântero-inferiores; 3.2- Verificar a presença de dimorfismo sexual.

48 MATERIAL E MÉTODO

49 47 4 MATERIAL E MÉTODO 4.1 AMOSTRA Trata-se de um estudo retrospectivo sobre modelos de estudo do banco de dados do arquivo de documentação do programa de pós-graduação em Odontologia, área de concentração - Ortodontia, da Faculdade da Saúde da Universidade Metodista de São Paulo (UMESP). Foram analisados 50 modelos em gesso de 25 indivíduos com má oclusão Classe II de Angle tratados com o aparelho regulador de Fränkel-2 e 50 modelos em gesso de 25 indivíduos com má oclusão Classe II de Angle do grupo controle, totalizando 100 modelos, em dois momentos (T1 início de tratamento e T2 final do tratamento). Esta amostra foi obtida com intuito de selecionar modelos de pacientes portadores de má oclusão Classe II de Angle para futuro tratamento ortodôntico corretivo. A avaliação dos indivíduos foi feita para dissertação de mestrado, que teve seus critérios éticos observados e aprovados sob o protocolo do Comitê de Ética da Universidade Metodista de São Paulo (anexo 1). A faixa etária do grupo tratado esteve entre 9 anos e 9 meses a 12 anos e 8 meses. Dentre os quais, 14 (56%) eram do sexo masculino e 11 (44%) do sexo feminino. Já a faixa etária do grupo controle estava entre 9 anos e 1 mês a 12 anos e 7 meses. Dentre os quais, 12 (48%) eram do sexo masculino e 13 (52%) do feminino. Para seleção da amostra do grupo tratado, alguns critérios de inclusão foram utilizados: Indivíduos portadores de Classe II, divisão 1 de Angle, antes do tratamento ortodôntico; Indivíduos que foram submetidos ao tratamento com o aparelho de Fränkel-2; Amostra com pares de modelos de estudo com fase inicial e final; e, Modelos de estudo com margem gengival dos incisivos visível. Para se evitar a inclusão de uma amostra que contivesse erros, alguns critérios de exclusão foram implantados, como forma de melhor avaliação e obtenção dos dados contidos no arquivo da UMESP: presença de modelos que apresentassem erro laboratorial (bolha positiva ou negativa) e presença de dentes fraturados nas regiões de medição; modelos sem identificação; e, pacientes com relato de problemas periodontais, descrito no prontuário.

50 MÉTODOS Para o tratamento dos pacientes, foi utilizado o aparelho RF-2, segundo a técnica descrita por FRÄNKEL, em O aparelho consiste numa estrutura acrílica formada por dois escudos laterais, dois escudos vestibulares inferiores, um escudo lingual (parte acrílica do aparelho) e de uma estrutura metálica de fios ortodônticos, a qual inclui os fios vestibulares de conexão, arco vestibular, alça palatina, apoio dos caninos, dois arcos linguais inferiores e um arco de protrusão palatino superior, como mostra a figura 4.1. FIGURA 4.1- Aparelho de Fränkel-2 Obteve-se um avanço mandibular de forma gradual, inicialmente não superior a 3 ou 4 mm, com o objetivo de incrementar o crescimento mandibular no sentido ântero-posterior, até a obtenção de uma relação molar de Classe I de Angle. Além disso, buscou-se um aumento transversal dos arcos dentários, por meio do equilíbrio muscular proporcionado pela ação dos escudos vestibulares segundo FRÄNKEL 32. Foi aconselhado o uso do aparelho por 22 horas ao dia, sendo removido somente durante as refeições e higienizações, totalizando um período de tratamento ativo de 18 meses, em média. Ao final do período de uso ativo, os pacientes utilizaram o RF-2 em período noturno, com a finalidade de contenção, durante 6 meses Obtenção dos modelos

51 49 Os modelos foram obtidos, por meio de moldagens efetuadas com moldeiras do tipo Vernes (lisa tecnodent, São Paulo, SP, Brasil) adaptadas em suas extremidades com cera rosa número sete para moldagem dos sulcos gengivolabiais, e hofrocolóide irreversível Dentsply (Jeltrate orthodontic-, Catanduva, SP, Brasil). O material de moldagem foi dosado de acordo com as instruções do fabricante. Foi utilizado gesso pedra branco Mossoró (Tipo II, Guarulhos, SP, Brasil), espatulador de gesso a vácuo Vacomatic II- polidental (A1207/97, Cotia, SP, Brasil), e aparelho vibrador de gesso Knebel (7200, Porto Alegre, RS, Brasil) para vazamento dos modelos em bases de borracha. Abaixo, pode-se visualizar os modelos em três normas distintas (frontal, oclusal e lateral- Fig. 4.2 a 4.4) FIGURA 4.2- Exemplo de modelo em norma frontal. FIGURA 4.3- Exemplo de modelo em norma oclusal. FIGURA 4.4- Exemplo de modelo em norma lateral.

52 Medição das coroas dentais dos incisivos inferiores Foram utilizados para a medição dos dentes nos modelos em gesso, os seguintes materiais e equipamentos: Mesa para apoio do modelo em gesso; Paquímetro digital Mitutoyo ( B/H12,Suzano, São Paulo, SP, Brasil);(Figura. 4.5) Lapiseira com grafite 0,7mm; Modelos em gesso; FIGURA 4.5- Paquímetro Digital zerado. Os materiais e equipamentos utilizados nesta pesquisa fazem parte do laboratório do programa de pós-graduação em Odontologia: área de concentração - Ortodontia, da Universidade Metodista de São Paulo (UMESP). Apenas um pesquisador, previamente calibrado, realizou as medições nos modelos em gesso, as quais foram com os modelos apoiados sobre uma mesa plana. Foram realizadas medições nos modelos em gesso na fase inicial e final (T1 e T2) respectivamente, na distância equivalente da região mais profunda do arco côncavo regular da gengiva até a incisal dos incisivos inferiores (modelos em gesso), como mostra a figura 4.6. As medidas foram realizadas com um paquímetro posicionado ao longo eixo da coroa clinica dos dentes anteriores, a partir de pontos demarcados com grafite, com a ponta do paquímetro perpendicular à face vestibular

53 51 dos dentes anteriores, e, assim, observado valores numéricos para cada paciente nos tempos T1 e T2 dos modelos em gesso. As medições do erro do método foram feitas um mês após a primeira medição em 30% da amostra. FIGURA 4.6 Medição da coroa clinica Análise dos dados Os dados foram descritos em tabelas e gráficos pelos parâmetros de média e desvio padrão. Para comparação entre T1 e T2 foi utilizado o teste t pareado e adotado nível de significância de 5% (p<0,05). Todos os procedimentos estatísticos foram executados no programa Statistica for Windows v. 5.1 (StatSoft Inc., Tulsa, USA).