ASPECTOS MICROLINGÜÍSTICOS DE NARRATIVAS ORAIS DE PACIENTES COM DOENÇA DE ALZHEIMER

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1 ASPECTOS MICROLINGÜÍSTICOS DE NARRATIVAS ORAIS DE PACIENTES COM DOENÇA DE ALZHEIMER Palavras-chave: 1. Doença de Alzheimer. 2. Linguagem. 3. Narrativa. INTRODUÇÃO: A demência é uma síndrome caracterizada por déficit progressivo de funções cognitivas com interferência nas atividades sociais que afeta principalmente a população idosa (DSM-IV, 1995). A doença de Alzheimer (DA) é a causa de demência mais prevalente (Herrera et al., 2002). Além das alterações de memória, o paciente com DA apresenta alterações em pelo menos uma das seguintes funções cognitivas: orientação, linguagem, praxia, atenção, percepção visual e funções executivas (DSM-IV, 1995). A linguagem pode estar comprometida em todos os seus níveis: fonológico, lexical, sintático, semântico e discursivo (Ortiz e Bertolucci, 2005). O discurso é uma forma natural de comunicação que pode fornecer informações valiosas sobre a integração dos níveis lingüísticos supra citados bem como de habilidades lingüísticocognitivas e de funções cognitivas não-lingüísticas, como seleção, organização e planejamento (Duong et al., 2005). Deste modo, o discurso deve ser considerado para a identificação dos distúrbios lingüísticos nas demências (Orange e Kerterz, 2000) assim como no seguimento destes pacientes. Em particular, no discurso, três aspectos principais de processamento lingüístico podem ser destacados: microlingüístico ou intra-sentencial, responsável pelas medidas fonológicas, lexicais e sintáticas (funções intra-frasais e sentenciais); macrolingüístico ou entre sentenças, responsável pelas funções entre as frases, considerando a coesão local e coerência global; e processamento global do significado, responsável, por exemplo, pela formação do modelo mental de um texto (Kintsch e Van Dijk, 1978; Marini et al., 2005). Há um consenso na literatura de que há prejuízo nos aspectos macrolingüísticos em indivíduos com DA, no entanto alguns autores referem a preservação dos aspectos microlingüísticos, especialmente relacionada à sintaxe (Giles et al., 1996; Kavé e Levy, 2003) enquanto outros estudos indicam seu prejuízo (Ripich et al.,1991; Cardebat et al., 1993; Croisile et al., 1996). Assim, este estudo propõe-se a analisar os aspectos microlingüísticos do discurso que podem estar afetados na DA.

2 OBJETIVO: Identificar as alterações dos aspectos microlingüísticos do discurso em portadores de DA. MATERIAL E MÉTODOS: Trata-se de um estudo transversal, que foi realizado nos Departamentos de Fonoaudiologia e Neurologia da Universidade Federal de São Paulo. O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo, sob o n.1933/06. A amostra foi composta por 121 idosos, divididos em dois grupos (61 controles e 60 com DA) de ambos os gêneros e escolaridade superior a 4 anos. Para avaliação cognitiva, foi aplicado o Miniexame do Estado Mental MEM (Brucki e col., 2003) e a escala de avaliação de doença de Alzheimer ADAS-cog (Schultz et al., 2001). Para avaliação do discurso, os sujeitos foram solicitados a emitir uma narrativa a partir de uma seqüência de figuras que formam A estória do cachorro (Le Boeuf, 1976). O discurso produzido foi gravado e posteriormente transcrito para ser analisado. Foi realizada uma análise dos aspectos microlingüísticos: número total de palavras, alterações lexicais (dificuldades de busca de palavras, revisões, repetições imediatas das palavras, parafasias semânticas e parafasias fonêmicas) e índice sintático, que é composto pela proporção de orações coordenadas, subordinadas e reduzidas pelo número total de orações. 4 RESULTADOS Os grupos não diferiram quanto à escolaridade (6,8±3,7 versus 7,8±3,7 anos; 95%CI= - 0,2 a 2,3; t (119)= 1,5; p= 0,122) e sexo (66,7% versus 75,4% de mulheres; X 2 = 1,1; p= 0,280). O grupo de pacientes foi significativamente mais jovem do que os controles (69,7 ±6,5 versus 77,2 ±6,4 anos; 95%CI= -9,7 a -5,1; t (119)= -6,3; p<0,001). Existiu uma diferença estatisticamente significante nos escores do MEM (19,7 ±3,4 versus 28,0 ±1,4; 95%CI= 7,3 a 9,2; t(119)= 17,5; p < 0,001) e ADAS-Cog (28,8 ±8,2 versus 6,6 ±2,0; 95%CI= -24,3 a -20,0; t(119)= -20,4; p < 0,001). Em relação à análise dos aspectos microlingüísticos, os indivíduos com DA apresentaram maior número de alterações lexicais, exceto em relação às parafasias fonêmicas. Neste item apenas um indivíduo com DA apresentou este tipo de erro. O grupo DA apresentou menor número de orações complexas, especialmente as coordenadas e reduzidas. Na tabela 1, apresentamos os resultados de comparação entre as médias nos aspectos microlingüísticos em que foi possível a utilização de teste paramétrico. Apenas na medida de parafasia semântica foi aplicado teste não-paramétrico (U=1617,00; p=0,206).

3 Tabela 1 Resultado da análise descritiva a partir das médias dos grupos nos aspectos microlíngüísticos Aspectos microlingüísticos 95% IC (diferença) t GL p Número de Palavras -10,23 a 43,67 1, ,222 Alterações Lexicais -3,10 a -1,64-6, <0,001* Dificuldades de busca de Palavras -0,919 a -0,30-3, <0,001* Repetição de Palavras -1,30 a -0,39-3, <0,001* Revisão -0,71 a -0,19-3, ,001* Parafasias Fonêmicas -0,03 a 0,01-1, ,315 Índice Sintático 11,80 a 22,51 6, <0,001* Coordenadas 7,29 a 14,78 5, <0,001* Subordinadas -0,76 a 4,47 1, ,163 Reduzidas 1,76 a 6,73 3, ,001* IC = intervalo de confiança, GL = graus de Liberdade Para verificar a combinação mais relevante de variáveis microlingüísticas na diferenciação dos grupos, executamos a análise por regressão logística múltipla (tabela 2). através do critério SFLR (Stepwise Forward Likelihood Ratio). Tabela 2 - Resultados da análise por regressão logística múltipla (SFLR) para diferenciar os grupos a partir da média dos aspectos microlíngüísticos (alterações lexicais, repetições imediatas das palavras, revisões, parafasias semânticas, índice sintático, orações coordenadas e orações reduzidas) como variáveis independentes Variável β Erro-padrão Wald X 2 OR 95% IC (OR) p Constante 1,088 0, Alterações lexicais 0,65 0,16 17,01 1,92 1,41 a 2,61 <0,001* Índice sintático -0,07 0,02 13,02 0,93 0,90 a 0,97 <0,001* Demais aspectos microlingüísticos não selecionados n grupo DA: n grupo controle: 60:61 A variável alterações lexicais e índice sintático foram as variáveis que apresentaram maior influência na diferenciação do discurso entre os grupos.

4 DISCUSSÃO: O achado mais relevante desta pesquisa foi o fato dos indivíduos com DA terem apresentado índice sintático menor que os controles, independentemente da idade, sexo e escolaridade. Este índice mostra a complexidade sintática avaliada por meio do número de orações complexas, que são as coordenadas sindéticas, subordinadas e reduzidas, emitidas a partir da partir do estímulo de uma seqüência de figuras que formam uma estória. No presente estudo, os indivíduos com DA falaram em menor freqüência do que os controles as orações coordenadas e reduzidas, no entanto não foi encontrada diferença entre os grupos em relação às subordinadas. Os aspectos semântico-lexicais demonstraram ser um dos itens de maior importância na avaliação dos aspectos microlingüísticos do discurso na DA. Verificamos que o desempenho nas alterações lexicais, juntamente com o índice sintático, foi a variável que melhor influenciou a discriminação dos indivíduos com DA em relação aos saudáveis. A relevância deste estudo concentra-se no fato de que alterações do discurso na pacientes com DA são refletidas na rotina destes pacientes. Segundo Ortiz e Bertolucci (2005), as alterações evidenciadas em pacientes com DA, freqüentemente afetam a atividade comunicativa gerando, na maior parte dos pacientes, o isolamento e aumentando o risco de institucionalização precoce. CONCLUSÕES: Este estudo permitiu verificar que existem alterações dos aspectos microlingüísticos no discurso de pacientes com DA, caracterizadas por alterações tanto de aspectos lexicais quanto sintático. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: Brucki SMD, Nitrini R, Caramelli P, Bertolucci PHF, Okamoto IH. Sugestões para o uso do mini-exame do estado mental no Brasil. Arq. Neuropsiquiatr. 2003;61(3-B): Cardebat D, Demonet JF, Doyon B. Narrative discourse in dementia. In: Brownell HH, Joanette Y (Eds.). Narrative discourse in neurologically impaired and normal aging adults. San Diego: Singular; p Croisile B, Ska B, Brabant M J, Duchene A, Lepage Y, Aimard G, et al. Comparative study of oral and written picture description in patients with Alzheimer s disease. Brain Lang. 1996;53:1 19. Duong A, Giroux F, Tardif A, Ska B. The heterogeneity of picture-supported narratives in Alzheimer s disease. Brain Lang. 2005;93: Herrera Junior E, Caramelli P, Silveira ASB, Nitrini R. Epidemiologic Survey of Dementia in a Community- Dwelling Brazilian Population. Alzheimer dis. assoc. disord. 2002;16(2):103-8.

5 Kavé G; Levy Y. Morphology in picture descriptions provided by persons with Alzheimer s Disease. J. speech lang. hear. res. 2003; 46: Kintsch W, Van Dijk TA. Toward a model of text comprehension and production. Psychol. Rev. 1978;85(5): Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM-IV. 4a ed. Traduzido por Batista D. Porto Alegre: Artes Médicas; Marini A, Boewe A, Caltagirone C, Carlomagno S. Age-related differences in the Production of Textual Descriptions. J. Psycholinguist. Res. 2005;34(5): Orange JB, Kertesz A. Discourse analyses and dementia. Brain Lang. 2000;71: Ortiz KZ, Bertolucci PHF. Alterações de linguagem nas fases iniciais da doença de Alzheimer. Arq. Neuropsiquiatr. 2005;63(2-A): Le Boeuf C. Raconte 55 historiettes en images. Paris: L Ecole; Ripich DN, Vertes D, Whitehouse P, Fulton S, Ekelman B.Turn-taking and speech act patterns in the discourse of senile dementia of the Alzheimer s type. Brain lang. 1991;40: Schultz RR, Siviero MO, Bertolucci PHF. The cognitive subscale of the Alzheimer s Disease Assessment Scale in a Brazilian sample. Braz. j. med. biol. res. 2001;34: