FICHA DE INSCRIÇÃO ECOMUDANÇA 2018

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1 FICHA DE INSCRIÇÃO ECOMUDANÇA 2018 ORIENTAÇÕES DE INSCRIÇÃO: 1. Antes de iniciar sua inscrição é recomendado consultar este documento, que contém todas as questões do formulário. Desta forma, você poderá fazer o levantamento das respostas necessárias para o preenchimento na Plataforma Ekos Social. 2. O preenchimento deverá ser realizado através da Plataforma Ekos Social (ecomudanca.ekos.social). É necessário o cadastramento na plataforma para ter acesso à ficha de inscrição. 3. Uma vez iniciado, o processo poderá ser salvo e editado posteriormente. Entretanto, a inscrição só será efetivada após a confirmação de envio, exibida na própria Plataforma. 4. Você deverá preencher as 4 seções: Dados para contato; Projeto; Impactos Ambientais (preencha apenas as perguntas dos impactos referentes à categoria escolhida de seu projeto); Impactos Sociais (obrigatórios para todos os projetos). 5. Responda as questões de forma direta e objetiva. 6. Para questões que não se aplicam à sua Organização, sinalizar com "N/A"; 7. Em casos de dúvidas, consulte o edital ou contate nos através do e mail: [email protected] Edital: *Obrigatório Seção 1 - DADOS PARA CONTATO 1. Nome * 2. Telefone 1 * 3. Telefone * 5. Skype 6. Como você ouviu falar do programa? * o o Revista/ Jornal o Site

2 o Mídia Social o Outro (especifique) Seção 2 - PROJETO 7. Nome do projeto * 8. Cidade * (Cidade onde o projeto será realizado) 9. Estado (UF) * (Estado onde o projeto será realizado) 10. Categoria de projeto * o Energia Renovável - Após a última pergunta desta seção, ir para a pergunta 24 (Seção 3). o Manejo de resíduos - Após a última pergunta desta seção, ir para a pergunta 37 (Seção 3). o Floresta - Após a última pergunta desta seção, ir para a pergunta 42 (Seção 3). o Agricultura - Após a última pergunta desta seção, ir para a pergunta 58 (Seção 3). 11. Quais são os principais objetivos do projeto? * (Máx. 300 caracteres) 12. Justifique brevemente o que motivou a organização à desenvolver o projeto.* (Máx. 300 caracteres) 13. Descreva brevemente o que será feito para alcançar os objetivos do projeto * (Máx. 600 caracteres) 14. Qual será o tempo total de implantação? * Informar o número de meses (Mín. 10 e máx. 12 meses) 15. Qual é o público-alvo beneficiado diretamente pelo projeto? * Descrever características gerais. (Máx. 150 caracteres) Capacidade Técnica 16. A Organização possui experiência na execução de projetos similares? Descreva brevemente. * (Máx. 500 caracteres) 17. Qual é a experiência e formação da equipe responsável? * (Máx. 600 caracteres) 18. Quais experiências a Organização possui com a comunidade beneficiada? * (Máx. 500 caracteres) Finanças 19. Qual é o custo total do projeto? * 20. Qual valor será requisitado ao Programa Ecomudança? * O valor não deve ultrapassar R$ Existem outras fontes de recurso para a viabilização do projeto? * Descrever as fontes e o valor. (Máx. 150 caracteres) Fases do Projeto 22. Dividir o projeto em até 5 fases, no qual deverão ser informadas as atividades e recursos proveniente exclusivamente do Programa Ecomudança necessários para sua realização 22.1 Fase 1 - Descreva as atividades da 1ª Fase (Máx. 200 caracteres) 22.2 Recurso - Valor necessário para a 1ª fase

3 22.3 Fase 2 - Descreva as atividades da 2ª Fase (Máx. 200 caracteres) 22.4 Recurso - Valor necessário para a 2ª fase 22.5 Fase 3 - Descreva as atividades da 3ª Fase (Máx. 200 caracteres) 22.6 Recurso - Valor necessário para a a 3ª fase 22.7 Fase 4 - Descreva as atividades da 4ª Fase (Máx. 200 caracteres) 22.8 Recurso - Valor necessário para a 4ª fase 22.9 Fase 5 - Descreva as atividades da 5ª Fase (Máx. 200 caracteres) Recurso - Valor necessário para a 5ª fase 23. Haverá contrapartida da organização ou parceiros? Se sim, para quais atividades e qual o valor destinado? (Máx. 250 caracteres) Seção 3 - IMPACTOS AMBIENTAIS Energia Renovável 24. Como a energia é obtida pelos usuários do projeto atualmente? 25. Quais fontes de energia renováveis serão geradas pelo projeto? o Biomassa renovável o Biocombustíveis (etanol, biodiesel, etc.). o Biogás o Energia eólica o Energia hídrica o Energia solar o Outra. Descreva: 26. Descreva brevemente a tecnologia utilizada no projeto para geração de energia. 27. O projeto está localizado em alguma destas regiões listadas abaixo*? - Estado de Roraima; - Interior dos Estados de Rondônia, Acre, Amazonas, Roraima, Amapá ou Pará; - Fernando de Noronha/PE. * Estas regiões não estão ligadas ao Sistema Interligado Nacional e a energia elétrica é gerada principalmente a partir de termelétricas. 28. O projeto envolve a geração de energia eólica ou solar? 29. Qual a quantidade de energia gerada pelo projeto, por ano (em KWh)? 30. Informe o consumo de combustíveis não renováveis e energia elétrica da rede/distribuidora antes do projeto 30.1 Combustível 1

4 o Carvão mineral o Óleo diesel 30.2 Consumo combustível Combustível 2 o Carvão mineral o Óleo diesel 30.4 Consumo combustível Combustível 3 o Carvão mineral o Óleo diesel 30.6 Consumo combustível Qual é a quantidade de energia elétrica proveniente da rede/distribuidora (KWh por ano) antes do projeto? 31. Informe o consumo de combustíveis não renováveis e energia elétrica da rede/distribuidora após o projeto 31.1 Combustível 1 o Carvão mineral

5 o Óleo diesel 31.2 Consumo combustível Combustível 2 o Carvão mineral o Óleo diesel 31.4 Consumo combustível Combustível 3 o Carvão mineral o Óleo diesel 31.6 Consumo combustível O projeto não utiliza nenhum tipo de combustível para gerar energia. 33. Qual é a quantidade de energia elétrica proveniente da rede/distribuidora (KWh por ano) após o projeto? 34. O projeto não utiliza energia elétrica da rede/distribuidora. 35. Caso o projeto utilize biomassa renovável, identifique o(s) tipo(s) de biomassa utilizados(s). Use os tipos de biomassa disponíveis no texto de ajuda desta pergunta 36. Além de trocar a fonte de energia, o projeto irá promover a eficiência energética? Descreva brevemente como. Manejo de resíduos

6 37. Informe a quantidade de resíduos que será manejada adequadamente com o projeto A - Papéis/papelão 37.2 B - Resíduos têxteis 37.3 C - Resíduos alimentares 37.4 D Madeira 37.5 E - Resíduos de jardim e parque 37.6 F - Borracha e couro 37.7 G Plástico 37.8 H Metal 37.9 I Vidro 38. Qual era o destino destes resíduos antes do projeto? 39. Como os resíduos serão manejados (tratados e/ou destinados) após o projeto? Descreva brevemente as tecnologias e os processos utilizados no projeto. 40. Informe a quantidade de resíduos que ainda será enviada para aterros sanitários e/ou "lixões" após o projeto A - Papéis/papelão 40.2 B - Resíduos têxteis 40.3 C - Resíduos alimentares 40.4 D Madeira 40.5 E - Resíduos de jardim e parque 40.6 F - Borracha e couro 40.7 G Plástico 40.8 H Metal 40.9 I Vidro 41. Caso o projeto envolva a compostagem de resíduos, indique a quantidade de resíduos que será destinada à compostagem (em Kg) Floresta 42. Qual o bioma onde está inserido o projeto? o Amazônia o Cerrado o Mata Atlântica o Caatinga o Pantanal 43. Qual é o tamanho da área de SAF que será implantado? (ha) 44. Quais serão os tipos de plantio que realizados no SAF? o Lavoura permanente e/ou anual + Restauração Florestal o Lavoura permanente e/ou anual + Plantio comercial

7 o Lavoura permanente e/ou anual + Restauração Florestal + Plantio comercial Informações sobre as atividades realizadas na área antes do projeto 45. Qual é o uso atual do solo? o Pecuária (gado) o Cultivo Agrícola o Abandonada 46. Qual é a atual a cobertura vegetal da área? o Pastagem o Lavoura temporária o Lavoura permanente o Regeneração Natural 47. Qual é o tamanho da área de cada tipo de cobertura vegetal indicado abaixo? (ha) 74.1 Pastagem 47.2 Lavoura temporária 47.3 Lavoura permanente 47.4 Regeneração Natural 48. É realizado o manejo da área através de queimada? 49. No caso de manejo através de queimada, qual é a área de pastagem, cana-de-açúcar ou resíduos das lavouras queimada de forma controlada? (ha) 49.1 Pastagem 49.2 Cana-de-açúcar 49.3 Milho 49.4 Arroz 49.5 Outros 50. No caso de lavoura, é utilizado fertilizante sintético na área? 51. Qual a região onde seu projeto está inserido? Informações sobre as atividades que serão realizadas no projeto 52. Qual é o tamanho da área de cada tipo de cultivo realizado no projeto? (ha) 52.1 Lavoura anual 52.2 Lavoura permanente 52.3 Restauração Florestal 52.4 Plantio commercial 53. No caso de lavoura permanente, quantas mudas serão plantadas? 54. No caso de restauração florestal, quantas mudas serão plantadas? 55. No caso de plantio comercial, quantas mudas serão plantadas? 56. No caso de plantio comercial, quais são as espécies de árvores utilizadas?

8 o Nativa o Eucalipto o Pinus o Outros 57. Serão utilizados fertilizantes sintéticos na implantação do SAF? Agricultura Informações sobre as atividades realizadas na área antes do projeto 58. Qual é o uso atual do solo? o Pecuária (gado) o Cultivo Agrícola o Abandonada 59. Qual é a atual a cobertura vegetal da área? o Pastagem o Lavoura temporária o Lavoura permanente o Regeneração Natural 60. Qual é o tamanho da área de cada tipo de cobertura vegetal indicado abaixo? (ha) 60.1 Pastagem 60.2 Lavoura temporária 60.3 Lavoura permanente 60.4 Regeneração Natural 60. É realizado o manejo da área através de queimada? 61. No caso de manejo através da queima, qual é a área de pastagem, cana-de-açúcar ou resíduos das lavouras queimada de forma controlada? (ha) 61.1 Pastagem 61.2 Cana-de-açúcar 61.3 Milho 61.4 Arroz 61.5 Outros 62. Qual é quantidade de fertilizante sintético aplicado na área atualmente? (ton/ha/ano) Tipo de NPK

9 NPK NPK NPK NPK NPK NPK NPK NPK NPK NPK NPK Qual é a quantidade de ureia aplicada na área atualmente? (ton/ha/ano) 64. Qual é a quantidade de calcário aplicado na área atualmente? (ton/ha/ano) 65. Informações sobre as atividades que serão realizadas no projeto 66. Qual é o tamanho total da área do projeto? (ha) 67. Informe o tamanho da área de cultivo que será implantada para cada tipo de lavoura, como indicado abaixo Lavoura annual 67.2 Lavoura permanente Seção 4 - IMPACTOS SOCIAIS 68. Quantas famílias serão beneficiadas DIRETAMENTE com a implantação do projeto? * 69. O projeto tem potencial de gerar renda aos beneficiários? De que forma? * (Máx. 300 caracteres) Explicar o impacto (redução de custos ou geração de renda) na renda média familiar. 70. Quanto é a renda adicional gerada? * Indique a porcentagem em relação à renda média familiar. 71. O projeto prevê capacitação dos beneficiários? Quantas horas? * (Máx. 300 caracteres) Inserir os temas das capacitações e número total de horas previstas. AUTO DECLARAÇÃO 72. "Declaro que" (selecione apenas as opções VERDADEIRAS) * 72.1 o A ORGANIZAÇÃO não recebe mais de 50% de sua receita anual de apenas 1 mantenedor (empresa, grupo ou fundação empresarial que sustenta a organização) o O PROJETO não tem mais de 50% do recurso financiado pelo Itaú Unibanco ou por qualquer empresa sob o controle direto ou indireto da Itaú Unibanco Holding S.A. ou da Fundação Itaú Social o O PROJETO está de acordo com normas legais e técnicas aplicáveis.

10 72.4 o A ORGANIZAÇÃO tem plena ciência e concordância com o exposto no Edital que regulamenta o Processo de Investimento em Projetos Ambientais Fundos Itaú Ecomudança Edital 2018