A diretriz não se aplica a pacientes com impactação de cerúmen associados às seguintes condições:

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1 Compartilhe conhecimento: Cerúmen: quando é necessária uma abordagem? E quais são as melhores opções? Realizamos uma ampla revisão sobre um assunto que impacta o cotidiano de boa parte dos pediatras e dos clínicos. Tanto o pediatra quanto o clínico e o otorrinolaringologista realizam otoscopia diariamente e com frequência se deparam com impactação de cerúmen. Em outras situações o paciente procura o serviço médico com queixas relacionadas ao cerúmen. Quando precisamos realizar alguma abordagem? Quais as melhores opções? Fizemos uma revisão sobre o assunto baseada na Diretriz da Academia Americana de Otorrinolaringologia publicada em janeiro de 2017 [Clinical Practice Guideline (Update) Earwax (Cerumen Impaction)]. O objetivo principal desta diretriz é ajudar os clínicos a identificar pacientes com impactação de cerúmen que possam se beneficiar de alguma intervenção e promover o manejo baseado em evidências. A diretriz não se aplica a pacientes com impactação de cerúmen associados às seguintes condições: doenças dermatológicas do canal auditivo otite externa recorrente keratosis obturans radioterapia prévia que afeta a orelha timpanoplastia prévia/miringoplastia mastoidectomia de parede do canal ou outras cirurgias que afetem o canal auditivo Aproximadamente 2% a 6% da população geral no Reino Unido sofre de impactação de cerúmen em algum momento da vida. Quatro por cento dos pacientes de cuidados primários consultarão um clínico anualmente devido a impactação de cerúmen. A remoção de cerúmen é o procedimento mais comum de orelha, nariz e garganta realizado no ambiente de cuidados primários no Reino Unido. Cerúmen, ou cera de ouvido, é uma substância natural que limpa, protege e lubrifica o canal auditivo externo. É também a principal razão pela qual o canal auditivo pode ficar obstruído. Embora muitas vezes inofensiva, a obstrução do canal auditivo pelo cerúmen pode levar a uma série de sintomas como perda de audição, zumbido, sensação de entupimento, coceira, otalgia, otorreia, mau odor e tosse. Além disso, a impactação de cerúmen pode atrapalhar a avaliação diagnóstica, impedindo a análise completa do canal auditivo externo e da membrana timpânica ou interferindo em exames diagnósticos, como audiometria e imitanciometria. Obstrução por cerúmen pode provocar sintomas como perda de audição, zumbido, sensação de

2 entupimento, coceira, otalgia, otorreia, mau odor e tosse. COMO O CERÚMEN É FORMADO O cerúmen se forma quando as secreções glandulares dos dois terços externos do canal auditivo se misturam com o epitélio escamoso esfoliado. Normalmente, o cerúmen é eliminado ou expelido por um mecanismo de autolimpeza, o que faz com que ele migre para fora do canal auditivo assistido pelo movimento da mandíbula. O cerúmen é formado nos dois terços externos (parte cartilaginosa) do canal auditivo, e não no terço interno (porção óssea) que termina no tímpano. Visão otoscópica do cerume impactado que preenche completamente o canal auditivo. O acúmulo de cerúmen causado pela falha dos mecanismos de autolimpeza é uma das razões mais comuns pelas quais os pacientes procuram cuidados médicos para problemas relacionados ao ouvido. Está presente em 1 em cada 10 crianças, 1 em cada 20 adultos e mais de um terço das populações geriátricas e com atraso de desenvolvimento. Os pacientes-alvo para esta diretriz são crianças acima de 6 meses de idade até adultos com diagnóstico clínico de impactação de cerúmen. DEFINIÇÕES: O cerúmen é definido como uma mistura de secreções (sebo com secreções de glândulas sudoríparas apócrinas modificadas) e células epiteliais desprendidas, e é normalmente presente no canal auditivo externo. Como o cerúmen migra distalmente, pode misturar-se com o cabelo e a outras partículas. A impactação de cerúmen é definida por seu acúmulo, provocando sintomas ou impedindo uma avaliação necessária do canal auditivo, da membrana timpânica ou do sistema audiovestibular, ou de ambos. Impactação versus obstrução: embora a impactação geralmente implique que o cerúmen esteja alojado, cunhado ou firmemente aderido no canal auditivo, a nossa definição de impactação de cerúmen não requer uma obstrução completa. Essa definição implica que o cerúmen está associado a sintomas que podem ser atribuíveis a ele ou que o cerúmen impede um exame de ouvido necessário. Os pacientes procuram tratamento para a impactação de cerúmen por uma série de sintomas, já citados anteriormente. Ressalta-se que a oclusão completa pode resultar em perda auditiva significativa. A perda auditiva pode variar de 5 a 40 db dependendo do grau de oclusão do canal pelo cerúmen. Embora a impactação possa ser assintomática em alguns casos, o manejo pode ser necessário para fins de diagnóstico para que o canal auditivo e/ou a membrana timpânica possam ser visualizados ou que uma avaliação diagnóstica possa ser realizada.

3 TRATAMENTOS PARA A IMPACTAÇÃO DE CERÚMEN Existem várias opções de tratamento para a impactação de cerúmen: observação, agentes cerumenolíticos, irrigação e remoção manual. Também existem combinações dessas opções de tratamento (por exemplo, cerumenolítico seguido de irrigação ou irrigação seguida de remoção manual). A remoção manual pode ser realizada com uma cureta, sonda, gancho, pinça ou sucção, sob visualização direta com lâmpada apropriada, otoscópio ou microscópio. O treinamento, habilidade e experiência do clínico desempenham um papel significativo na opção de tratamento selecionado. Além disso, a preferência do paciente e a urgência da situação clínica também influenciam essa escolha. Para a impactação de cerúmen, pode-se optar por observação, uso de agentes cerumenolíticos, irrigação e remoção manual. Embora geralmente seguro, o tratamento da impactação de cerúmen pode resultar em complicações significativas. A perfuração da membrana timpânica, laceração do canal auditivo, infecção da orelha, sangramento ou perda auditiva ocorrem a uma taxa de cerca de 1 em cada 1000 irrigações auriculares. Outras complicações que foram relatadas incluem otite externa (às vezes secundária a trauma do canal auditivo externo), dor, tontura e síncope. Abaixo seguem as recomendações de manejo de cerúmen publicadas na diretriz: 1 PREVENÇÃO PRIMÁRIA A higiene da orelha é comum nos Estados Unidos e em todo o mundo. Foram realizados vários estudos para avaliar a prevalência de limpeza de orelha e práticas específicas relacionadas à higiene da orelha em várias populações. Em 2 estudos, cerca de 90% dos entrevistados acreditavam que as orelhas deveriam ser limpas. Eles também indicaram que limpam as orelhas ou as orelhas de seus filhos de forma regular. As razões mais comuns citadas para as práticas de higiene da orelha foram: remoção de detritos (sujeira, poeira e cera), alívio da coceira e motivos cosméticos. A prática de limpar os ouvidos tem uma forte influência familiar, muitas vezes começando na infância e continuando durante a adolescência até a idade adulta. Isso sugere que os clínicos precisam incluir os membros da família, assim como o paciente, ao discutir práticas adequadas de higiene da orelha. A produção de cerúmem é um processo fisiológico normal. O guideline sugere que as medidas preventivas sejam direcionadas ao grupo de maior risco para impactação e obstrução, grupo esse constituído pelas crianças, idosos, usuários de próteses auditivas e portadores de deficiência cognitiva As medidas específicas usadas para limpar as orelhas variam de lavar o ouvido externo com sabão e água até inserir objetos no canal auditivo (por exemplo, pinos, cotonetes, clipes de papel). Embora os dados empíricos sejam bastante limitados, a opinião de consenso dos clínicos é que a impactação de cerúmen pode ser exacerbada pelo uso de aparelhos auditivos e cotonetes. Uma incidência maior de cerúmen foi relatada em crianças cujas orelhas foram limpas com cotonetes. Aproximadamente 9% relataram lesões em suas orelhas como resultado da limpeza, incluindo abrasões de pele, perfuração de tímpano e impactação de cerúmen. Em alguns países, existem sondas metálicas especificamente projetadas para limpeza de orelhas e remoção de cera em casa, disponíveis e fáceis de comprar em mercados e farmácias. Já que objetos de limpeza estão presentes em todos os lugares, os doentes devem ser aconselhados a não colocar objetos estranhos dentro do canal auditivo, pois esses objetos podem causar lesões ou agravar a impactação de cerúmen, empurrando-o mais profundamente no canal

4 auditivo. 2 DIAGNÓSTICO DA IMPACÇÃO DE CERÚMEN Os clínicos devem diagnosticar a impactação de cerúmen quando ela ocasionar sintomas, evitar uma avaliação necessária da orelha, ou ambos. Sendo assim, se a presença de cerúmen não estiver causando tais problemas (sintomas ou dificultando a propedêutica), ele não requer intervenção (exceto nos pacientes que não conseguem relatar tais sintomas). Em um estudo de coorte que examinou crianças com idade entre 2 e 60 meses, 29% das crianças foram diagnosticadas com otite média aguda após a remoção do cerúmen. A maioria dos testes audiológicos não pode ser realizada com precisão quando existe impactação completa ou parcial. Estes testes incluem audiometria, imitanciometria, eletrococleografia, emissões otoacústicas e respostas auditivas do tronco encefálico. Da mesma forma, o teste calórico para a avaliação da função vestibular (durante a qual água quente ou fria ou mesmo ar é instilado no canal auditivo) requer um canal auditivo claro e patente, bem como a confirmação de uma membrana timpânica intacta, para ser válido e seguro. 3 SITUAÇÕES ESPECIAIS Devemos avaliar o paciente com impactação de cerúmen considerando aspectos da história e/ou exame físico, buscando fatores que modificam o manejo, tais como: uso de terapia anticoagulante, imunodeficiência, diabetes mellitus, radioterapia prévia de cabeça e pescoço, estenose do canal auditivo, exostoses e perfuração de membrana timpânica. Pacientes com coagulopatias devem ser aconselhados sobre o aumento do risco de hemorragia traumática e cuidados especiais devem ser tomados para reduzir a probabilidade de abrasão ou contusões do canal auditivo. Pacientes com imunodeficiências (diabetes mellitus, insuficiência renal, transplante prévios de órgãos, quimioterapia, HIV/AIDS.) podem estar em maior risco de otite externa pós-procedimento, especialmente quando a irrigação é empregada. A irrigação com água da torneira tem sido implicada como fator etiológico em vários estudos de otite externa necrosante (osteomielite do canal auditivo). Driscoll et al também demonstraram que o ph do cerúmen do diabético é significativamente maior do que do não diabético, o que pode facilitar o crescimento de patógenos. A irrigação nesta população de pacientes deve ser especialmente cuidadosa para minimizar o trauma. Considerar o uso de gotas otológicas para acidificar o canal auditivo após a irrigação e fornecer um acompanhamento próximo. A radiação dirigida para qualquer local da cabeça e pescoço pode fornecer uma dose de radiação suficiente para afetar permanentemente os canais auditivos externos. Os canais auditivos externos irradiados sofrem alterações histológicas, incluindo lesão epitelial e atrofia das glândulas ceruminosas. O cerúmen desses pacientes sofre uma alteração de sua composição que o torna mais seco e requer um desbridamento delicado. A presença de condições dermatológicas como eczema, dermatose seborreica e displasia ectodérmica pode complicar o manejo do cerúmen. Uma membrana timpânica perfurada ou a presença de tubo de timpanostomia patente também limitam

5 as opções disponíveis para remoção de cerúmen. A suspeita de uma membrana timpânica não intacta deve ser avaliada por história e/ou exame físico antes da seleção de uma técnica de remoção. A história prévia da perfuração da membrana timpânica, qualquer cirurgia anterior da orelha, injeções intratimpânicas, tubos de timpanostomia ou barotrauma devem nos levar a suspeitar de um tímpano não intacto e a utilizar técnicas de desimpactação diferentes da irrigação. Além disso, o uso de irrigação na presença de uma membrana timpânica perfurada pode produzir efeitos calóricos, resultando em vertigem. Alguns agentes também podem ser tóxicos para o ouvido médio ou interno. A remoção mecânica do cerúmen é a técnica preferida quando a perfuração do tímpano é suspeitada. A otite externa atual também deve ser identificada por história ou exame físico. Se o canal auditivo estiver atualmente infectado, a irrigação deve ser evitada. 4 NÃO INTERVIR A maioria dos cerúmens é assintomática e não prejudica o exame físico necessário. É importante que os pacientes e os médicos compreendam que o cerúmen nem sempre precisa ser removido. 5 NECESSIDADE DE INTERVENÇÃO EM POPULAÇÕES ESPECIAIS Pacientes idosos, crianças pequenas e portadores de deficiência cognitiva correm alto risco de impactação de cerúmen e podem desconhecê-la ou serem incapazes de expressar os sintomas associados a ela. A perda auditiva associada à impactação de cerume pode prejudicar ainda mais a função cognitiva. Além disso, o cerúmen pode obstruir a visão do examinador do canal auditivo externo, membrana timpânica e ouvido médio, limitando o diagnóstico preciso e o tratamento da patologia presente nessas áreas. É importante educar esses pacientes e seus cuidadores sobre a impactação de cerúmen e seus sintomas, bem como os potenciais riscos e benefícios da sua remoção. 6 INTERVENÇÃO EM USUÁRIOS COM PRÓTESE AUDITIVA As próteses auditivas influenciam o acúmulo e a impactação de cerúmen, o que pode prejudicar o funcionamento dos aparelhos auditivos. Desta forma, esses pacientes devem ser rotineiramente examinados. 7 INTERVENÇÕES RECOMENDADAS No paciente sintomático, o objetivo da intervenção é ajudar a aliviar os sintomas (dor, plenitude, perda auditiva, zumbido etc). No paciente assintomático com cerúmen impactado, o objetivo é permitir a visualização do canal auditivo e da membrana timpânica ou realizar avaliações audiométricas ou vestibulares. Vários métodos para atingir estes objetivos são amplamente utilizados. Contudo, faltam evidências na literatura que identifiquem claramente a superioridade de uma opção terapêutica versus outra. Três opções terapêuticas eficazes são mais utilizadas: irrigação, agentes cerumenolíticos e remoção manual (que requer instrumentação). Podemos combinar mais de uma dessas opções no mesmo dia ou

6 em intervalos de tempo. Não há ensaios clínicos randomizados comparativos abordando a eficácia relativa dos 3 métodos. A irrigação (também conhecida como lavagem de orelha ) envolve a lavagem da cera por um jato de água morna (idealmente na temperatura corporal). Acompanhe na imagem abaixo. Isto é geralmente seguro e eficaz, mas carrega o pequeno risco de perfuração do tímpano. Deve ser evitada em certas populações de risco, como já citado anteriormente. Cerumenolíticos, ou agentes amaciadores de cera, são utilizados para dispersar o cerúmen e reduzir a necessidade de irrigação ou remoção manual da impactação. Os cerumenolíticos podem ser utilizados isoladamente ou em combinação com irrigação ou remoção manual. Uma revisão Cochrane demonstrou a eficácia das gotas cerumenolíticas, mas não encontrou diferença significativa entre os agentes. Na verdade, nenhum deles era superior à água. [1] A remoção manual inclui o uso de curetas, sondas, ganchos, pinças ou microssucção (imagem ao lado). Este método é geralmente seguro e eficaz, mas pode ferir o canal auditivo. Se o dispositivo de sucção se torna parcialmente ocluído, pode gerar ruído excessivo no canal auditivo e potencialmente levar a zumbido ou perda auditiva. Uma vez que não há vantagem demonstrada de um método sobre outro, o método de tratamento utilizado deve depender de: recursos disponíveis, experiência do clínico com as opções disponíveis e tomada de decisão compartilhada. Opinião de especialistas recomenda não usar cotonete para remover cerúmen do canal auditivo, embora as evidências sejam escassas. 8 AGENTES CERUMENOLÍTICOS A terapia tópica é comumente usada para tratar impactação de cerúmen como intervenção terapêutica única ou em combinação com outras técnicas, incluindo irrigação do canal auditivo e remoção manual de cerúmen. As preparações tópicas existem em 3 formas: à base de água, óleo e não água e não óleo. Água e agentes à base de água têm um efeito cerumenolítico, induzindo a hidratação e posterior fragmentação dos corneócitos dentro do cerúmen. As preparações à base de óleo lubrificam e suavizam o cerume sem desintegrá-lo. Apesar da alta incidência de impactação de cerúmen, existe pouca evidência de estudos bem controlados e homogêneos de alta qualidade sobre a eficácia dos cerumenolíticos comumente usados, isoladamente ou em conjunto com irrigação subseqüente. Em resumo, a evidência mostra que qualquer tipo de agente cerumenolítico tende a ser superior a nenhum tratamento, mas que nenhum agente em particular é superior a qualquer outro. 9 IRRIGAÇÃO A irrigação da orelha é uma forma amplamente praticada de remoção de cerúmen e pode ser realizada com uma seringa ou irrigador eletrônico. Embora não haja ensaios clínicos controlados randomizados de irrigação auricular versus nenhum tratamento, há consenso geral de que a irrigação auricular é eficaz. A irrigação manual realizada com uma seringa grande, feita de metal ou plástico, é o método mais comumente empregado na prática geral. A água deve estar perto da temperatura corporal para evitar efeitos calóricos. As revisões sistemáticas das evidências disponíveis sugerem que o pré-tratamento (15 minutos antes da irrigação) com uma gota otológica, para suavizar a cera, melhora a eficácia do procedimento,

7 independentemente do tipo de solução. Portanto, solução salina e água podem ser tão bons quanto produtos especialmente formulados para esse fim. A irrigação da orelha não deve ser realizada em indivíduos que têm uma membrana timpânica não intacta ou naqueles com antecedente de cirurgia otológica, uma vez que a membrana timpânica pode ser mais fina ou atrófica e vulnerável à perfuração. 10 REMOÇÃO MANUAL DO CERÚMEN A remoção manual é frequentemente mais rápida, permite a visualização direta do canal auditivo externo e não expõe a orelha à umidade. A remoção manual requer iluminação adequada, visualização, instrumentação e competência na realização do procedimento. A remoção manual de cerúmen é frequentemente preferida em pacientes com achados otológicos anormais (por exemplo, exostoses obstrutivas), cirurgia de orelha recente ou doença sistêmica que pode comprometer a imunidade ou torná-los mais propensos a infecção (por exemplo, diabetes). Pacientes com perfuração da membrana timpânica ou com um tubo de ventilação de equalização da pressão estão em risco de desenvolver otite média supurativa se for realizada irrigação ou forem usados cerumenolíticos. 11 AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS É importante reavaliar o paciente após qualquer procedimento para desimpactação de cerúmen para assegurar que o tratamento foi eficaz, que as complicações sejam reconhecidas imediatamente e que se procurem diagnósticos alternativos se a apresentação dos sintomas não for resolvida. Estudos recentes demonstraram que a eficácia dos diversos tratamentos variam de 65% a 90%. 12 REFERÊNCIA E COORDENAÇÃO DE CUIDADOS Os médicos devem encaminhar pacientes com impactação refratária de cerúmen a outro profissional com habilidades e equipamentos de nível superior quando as tentativas iniciais para resolver a impactação não tiverem êxito. Quando se repetem tentativas ou ocorrem complicações, a intolerância do paciente pode impedir novas abordagens. Em um estudo, 38% dos médicos de clínica geral relataram ter visto uma complicação relacionada à irrigação, incluindo perfuração da membrana timpânica, otite externa, lesão do canal auditivo externo e otite média. 13 PREVENÇÃO SECUNDÁRIA Embora a evidência empírica apoiando medidas para reduzir a recorrência da impactação de cerúmen seja limitada, os clínicos têm a oportunidade de aconselhar os pacientes sobre os riscos e potenciais benefícios de medidas de controle específicas. As medidas que podem ser benéficas na redução da impactação de cerúmen incluem: preparações tópicas profiláticas, irrigação do canal auditivo, limpeza

8 de aparelhos auditivos ou limpeza rotineira do canal auditivo por um clínico. Esperamos que esta revisão auxilie na sua prática diária.