TÉCNICAS DE REMOÇÃO DE SECREÇÕES BRÔNQUICAS

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1 TÉCNICAS DE REMOÇÃO DE SECREÇÕES BRÔNQUICAS ERCY MARA CIPULO RAMOS DIONEI RAMOS ANA PAULA COELHO FIGUEIRA FREIRE FABIANO FRANCISCO DE LIMA JULIANA SOUZA UZELOTO 87 PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA Ciclo 1 Volume 3 INTRODUÇÃO É comum, na prática diária da fisioterapia respiratória, a utilização de técnicas que visam à remoção de secreção brônquica, principalmente em pacientes hipersecretivos. 1 Para evitar o acúmulo de secreções, é necessário que haja um equilíbrio entre integridade do sistema mucociliar, fluxo expiratório e eficácia do mecanismo de tosse. No caso de disfunção dessas variáveis, pode ocorrer um quadro hipersecretivo. O quadro hipersecretivo pode decorrer, principalmente, de: 2 pneumopatias; disfunção neuromuscular; internações por longos períodos; complicações pós-operatórias. Dessa forma, as técnicas de higiene brônquica têm o objetivo de auxiliar a mobilização e a eliminação de secreções, melhorando as trocas gasosas e evitando complicações de um quadro de pneumopatia previamente instalado. 3 Remoção de secreções.indd 87 15/05/ :36:03

2 88 TÉCNICAS DE REMOÇÃO DE SECREÇÕES BRÔNQUICAS OBJETIVOS Ao final da leitura deste artigo, o leitor estará apto a: compreender os mecanismos fisiológicos de remoção de secreção brônquica; conhecer as classificações das técnicas de remoção de secreção brônquica; conhecer as particularidades das técnicas de remoção de secreção brônquica; compreender as aplicações, as indicações e as contraindicações das técnicas de remoção de secreção brônquica. ESQUEMA CONCEITUAL Mecanismos fisiológicos responsáveis pela eliminação de secreção brônquica Ação da gravidade Alteração de fluxo Choque mecânico Casos clínicos Conclusão Drenagem postural ou posicionamento Compressão torácica Tosse Aumento do fluxo expiratório Oscilação de alta frequência Drenagem autógena Ciclo ativo da respiração Expiração lenta total com a glote aberta em decúbito infralateral Vibratoterapia Percussões torácicas manuais Tapotagem Contraindicações Efeitos da drenagem postural Posições Contraindicações Tosse dirigida Técnica de expiração forçada Tosse assistida Aumento do fluxo expiratório lento e aumento do fluxo expiratório brusco Flutter VRP1, Shaker e Acapella Oscilação de alta frequência da parede torácica Ventilação intrapulmonar percussiva Contraindicações Remoção de secreções.indd 88 15/05/ :36:06

3 MECANISMOS FISIOLÓGICOS RESPONSÁVEIS PELA ELIMINAÇÃO DE SECREÇÃO BRÔNQUICA O trato respiratório é constantemente exposto a diferentes tipos de agentes nocivos que entram em contato direto com a mucosa respiratória, como microrganismos e poluentes atmosféricos. Para a manutenção da homeostasia desse delicado e complexo sistema, o trato respiratório dispõe de um sofisticado mecanismo de defesa: o aparelho mucociliar. 4 O funcionamento adequado do transporte mucociliar depende da estrutura, da sincronia e da frequência do batimento ciliar, da quantidade e da qualidade da secreção brônquica e da perfeita interação entre esses componentes. 4-6 Em casos de hipersecreção (produção diária acima de 100mL), 7 o transporte mucociliar encontrase comprometido, pois a produção aumentada do muco, com características reológicas (propriedades físico-químicas do fluido, tais como a viscoelasticidade e a adesividade) de mais difícil remoção pela atividade ciliar, culminam em seu acúmulo, criando um ambiente de cultura para microrganismos. 8,9 O fluxo aéreo também contribui para a limpeza traqueobrônquica, através da sua interação com o muco presente nas vias aéreas. Essa interação, no sentido de descolar o muco, torna-se mais efetiva quando o fluxo, de característica laminar, passa a ser turbulento PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA Ciclo 1 Volume 3 Se o ar flui por um tubo reto de forma rítmica, o fluxo é definido como laminar, e pode ser considerado como um conjunto de lâminas concêntricas, de forma que as laminas centrais apresentam maior velocidade; já as lâminas que estão em contato com a parede do tubo apresentam velocidade mínima. 11 No fluxo turbulento, as partículas misturam-se seguindo trajetórias não paralelas, formando vários redemoinhos; assim, apresentam interações com a parede do tubo, o que gera uma onda mecânica que acarretará em interação do fluxo aéreo com a presença de muco nas paredes das vias aéreas, com consequente poder de limpeza (Figura 1). Fluxo laminar Figura 1 Fluxos: laminar e turbulento. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. Fluxo turbulento Remoção de secreções.indd 89 15/05/ :36:07

4 90 TÉCNICAS DE REMOÇÃO DE SECREÇÕES BRÔNQUICAS A limitação do fluxo aéreo nas vias aéreas pode comprometer o efetivo transporte do muco pulmonar, dificultando a remoção de secreção brônquica. 10,11 Com o aumento da taxa de fluxo aéreo, o muco pode ser descolado e deslocado no sentido do fluxo, provocando o movimento das secreções no interior das vias aéreas. 10 A tosse é um mecanismo protetor das vias aéreas e uma reação de defesa da árvore traqueobrônquica, das pleuras, das vísceras e do pericárdio. Portanto, é uma ação reflexa de defesa do organismo, com a finalidade de remover substâncias estranhas inaladas, nocivas à saúde, além de eliminar acúmulo de secreção retida no interior da árvore brônquica. A tosse está presente nos casos em que há comprometimento do transporte mucociliar por aumento da camada de muco, por alterações de suas propriedades viscoelásticas ou por perda da integridade estrutural da parede brônquica (Figura 2). 12 Transporte mucociliar Tosse Fluxo expiratório Figura 2 Mecanismos fisiológicos responsáveis pela eliminação de secreção brônquica. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. Desde 1994, após a publicação das recomendações da Conferência do Consenso de Lyon, houve uma coerência quanto à forma de classificação e de denominação das técnicas de remoção de secreção mais utilizadas e estudadas pelas 250 referências bibliográficas internacionais coletadas pelos organizadores do consenso. 12 Assim, as técnicas de remoção de secreção podem ser classificadas quanto ao emprego: da ação da gravidade para drenar ou para deslocar as secreções de segmentos prédeterminados da árvore traqueobrônquica; de ondas de choque ou de choque mecânico na parede torácica; da compressão do gás ou das variações do fluxo expiratório, favorecendo a interação gás-líquido. É importante deixar claro que a classificação da Conferência do Consenso de Lyon contempla as técnicas de remoção de secreção mais utilizadas, mas, certamente, as técnicas que não foram mencionadas encontram-se relacionadas com os meios de emprego citados anteriormente. Remoção de secreções.indd 90 15/05/ :36:07

5 AÇÃO DA GRAVIDADE DRENAGEM POSTURAL OU POSICIONAMENTO As drenagens posturais (DPs) ou simplesmente posturas têm como objetivo remover secreções brônquicas das regiões periféricas para as regiões centrais dos pulmões pelo emprego da ação da gravidade. Dessa forma, o posicionamento do paciente favorece a remoção de secreção por meio das forças gravitacionais. LEMBRAR A verticalização dos brônquios segmentares ou lobares facilita a remoção de secreção localizada nas regiões ventiladas por esses brônquios. 13 Além da mobilização das secreções, as posturas favorecem a abertura de brônquios e de alvéolos, melhorando a interação gás-líquido, e inibem a formação de microatelectasias, principalmente em indivíduos acamados, torporosos e prematuros. 14 A DP aplicada de forma isolada tem seu efeito reconhecido nos quadros de bronquiectasia do tipo sacular. Contudo, a DP é considerada uma técnica que potencializa e que auxilia na efetividade de muitas outras técnicas e raramente é utilizada de forma isolada, podendo, assim, ser associada com outras práticas. 91 PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA Ciclo 1 Volume 3 LEMBRAR A DP deve ser indicada principalmente para pacientes com hipersecreção de muco brônquico e com dificuldade de expectoração. 15 Outro aspecto importante a ser citado sobre a DP é que a ventilação das diferentes zonas pulmonares é dependente da postura, e esse efeito é utilizado para evitar o acúmulo de secreção em indivíduos acamados. Portanto, a DP é basicamente embasada pelo princípio da gravidade, e por isso auxilia na mobilização da secreção brônquica. Essa técnica é considerada simples, sendo amplamente utilizada nas condutas fisioterapêuticas e, na maioria das vezes, associada a outras técnicas e também como ação paliativa à imobilidade. O tempo e a frequência para aplicação da DP ainda são controversos. Embora o tempo necessário de DP varie para cada indivíduo, estima-se que sua aplicação efetiva pode promover a remoção de secreções entre 10 e 20 minutos. A DP deve ser realizada de 3 a 4 vezes ao dia, para manter a região afetada livre de secreção, de acordo com as condições clínicas do paciente. 16 Remoção de secreções.indd 91 15/05/ :36:07

6 92 TÉCNICAS DE REMOÇÃO DE SECREÇÕES BRÔNQUICAS Para a aplicação da DP, deve-se considerar que existe uma tendência para acúmulo de secreções nas áreas mais distais da árvore brônquica. Assim, nos casos de acúmulo de secreção em áreas pulmonares basais, para se obterem os efeitos gravitacionais da técnica, deve-se empregar o posicionamento em que o quadril do paciente fique mais elevado que os ombros, o chamado posicionamento invertido. Com o posicionamento invertido, favorece-se o direcionamento da secreção para áreas traqueobrônquicas mais proximais com maior calibre e, em conjunto com a realização de padrões ventilatórios e de técnicas de tosse, promove-se a eliminação de secreções. Assim, a escolha do posicionamento a ser empregado vai depender da ausculta pulmonar e condições clínicas do paciente. 13,15 A acentuada inclinação, por vezes empregada em um determinado decúbito, é inadequada, e a maioria dos pacientes a considera desconfortável. Os decúbitos laterais são necessários para a efetividade de algumas técnicas de fluxo expiratório controlado. Cada posição adequada de DP deve, de forma ideal, ser mantida até que a área afetada esteja livre de secreções. 15,16 Contraindicações A DP é contraindicada nos seguintes casos: hemoptise; hipertensão arterial acentuada; edema cerebral; aneurismas da aorta e do cérebro; cardiopatias associadas com arritmia ou edema pulmonar; doenças do esôfago ou diafragma que produzam refluxo do conteúdo gástrico; pacientes hemodinamicamente instáveis. Em muitos casos de asma aguda e de enfisema acentuado, a dispneia aumenta quando se utiliza a posição de DP para as bases pulmonares. Deve-se ter cautela na aplicação da DP em pacientes em terapia intensiva, aos quais, quando indicada, recomenda-se níveis de elevação menos acentuados. Entretanto, é interessante relatar que a maioria dos estudos, ao mesmo tempo em que apresentam novas formas de tratamento fisioterapêutico visando à higiene brônquica, continuam utilizando a DP como uma técnica padrão em associação com manobras de tapotagem e com a técnica de expiração forçada (TEF), com o objetivo de aumentar a eficácia do ato tussígeno. Efeitos da drenagem postural São efeitos da DP: melhora da relação ventilação/perfusão (V/Q); melhora da oxigenação; melhora do pico de fluxo expiratório. Remoção de secreções.indd 92 15/05/ :36:07

7 Posições A ausculta pulmonar e a condição clínica são determinantes da seleção das posições de drenagem: de 10 a 15 para as áreas correspondentes ao lobo médio e à língula; de 20 a 30 para as bases pulmonares; caso o paciente apresente dispneia nos graus estabelecidos, deve-se diminuir a angulação para maior conforto do paciente, ainda que isso possa tornar a aplicação da técnica menos eficiente; para os ápices pulmonares, o paciente deve ser posicionado em posição semissentada. ATIVIDADE 1. Quais são os mecanismos fisiológicos responsáveis pela eliminação de secreção brônquica? A) Complacência pulmonar, fluxo expiratório e tosse. B) Retração pulmonar, transporte mucociliar e volume expiratório. C) Transporte mucociliar, fluxo expiratório e tosse. D) Volume expiratório, fluxo expiratório e retração pulmonar. Resposta no final do artigo 93 PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA Ciclo 1 Volume 3 2. Qual é o objetivo das técnicas de higiene brônquica? 3. Qual é a diferença conceitual entre os fluxos laminar e turbulento? 4. Como podem ser classificadas as técnicas de remoção de secreção? Justifique sua resposta. Remoção de secreções.indd 93 15/05/ :36:07

8 94 TÉCNICAS DE REMOÇÃO DE SECREÇÕES BRÔNQUICAS 5. Por quantas vezes ao dia deve ser realizada a DP para manter a região afetada livre de secreção? A) 1 a 2. B) 2 a 3. C) 3 a 4. D) 4 a 5. Resposta no final do artigo 6. Para quais pacientes a DP é contraindicada? 7. A ausculta pulmonar e a condição clínica são determinantes da seleção das posições de drenagem, sendo: A) de 10 a 20 para as áreas correspondentes ao lobo médio e à língula, e de 25 a 30 para as bases pulmonares. B) de 10 a 15 para as áreas correspondentes ao lobo médio e à língula, e de 20 a 30 para as bases pulmonares. C) de 10 a 15 para as bases pulmonares, e de 20 a 30 para as áreas correspondentes ao lobo médio e à língula. D) de 10 a 20 para as bases pulmonares e de 25 a 30 para as áreas correspondentes ao lobo médio e à língula. Resposta no final do artigo ALTERAÇÃO DE FLUXO Sabe-se que o muco é sensível às velocidades elevadas; em vista dessa característica, o possível efeito destrutivo do fluxo aéreo sobre o muco é de grande interesse. Quando uma oscilação de alta frequência (OAF) é aplicada sobre o muco, a viscosidade aparente é reduzida e essa degradação é irreversível. Esse achado é de grande valor na interação fluxo aéreo-muco no processo de remoção de secreção brônquica. 17 COMPRESSÃO TORÁCICA A compressão torácica (CT) pode ser entendida como uma compressão passiva do gradil costal do paciente, realizada na fase expiratória, com o objetivo de deslocar as secreções localizadas em brônquios de menor calibre para os de maior calibre. Remoção de secreções.indd 94 15/05/ :36:07

9 Em pacientes hipersecretivos e hiperinsuflados, a CT pode ser uma excelente técnica, pois a desinsuflação, mesmo que momentânea, auxilia na remoção de secreção e melhora a oxigenação. Consequentemente, o paciente sente-se aliviado, principalmente quando a compressão é realizada sem prolongar ou encurtar o tempo expiratório do paciente. LEMBRAR A CT pode ser aplicada com associação de outras técnicas, como, por exemplo, a vibratoterapia, percussões torácicas para facilitar a condução de secreções soltas na luz brônquica. A vibratoterapia funciona como um coadjuvante, principalmente quando não se pode contar com a colaboração do paciente para tosse assistida ou para TEF, como acontece nos casos de torpor, de prematuridade e em casos de comprometimento motor. Durante a aplicação da CT, para garantir sua efetividade, o paciente deve estar com o tronco firmemente apoiado, em decúbito dorsal ou lateral, principalmente em crianças, pela maleabilidade do tórax. 17 A CT é realizada pelo fisioterapeuta durante o período expiratório do paciente, portanto, deve acompanhar o movimento expiratório das costelas. 95 PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA Ciclo 1 Volume 3 É importante que a CT facilite a desinsuflação sem causar opressão ao movimento torácico inspiratório. Para tanto, é preciso que o fisioterapeuta realize a compressão em sincronia com o ato respiratório do paciente. A CT pode ser realizada com o paciente em decúbito dorsal, em Fowler (sentado a mais ou menos 45 o ) e em decúbitos laterais. Em decúbito dorsal, o fisioterapeuta pode realizar a compressão com as duas mãos nas regiões superior e inferior do tórax (Figuras 3A-D). A B C D Figura 3 Pressão expiratória: A) em ápices, inspiração; B) expiração; C) em bases inspiração; D) expiração. Fonte: Arquivo de imagem dos autores. Remoção de secreções.indd 95 15/05/ :36:08

10 96 TÉCNICAS DE REMOÇÃO DE SECREÇÕES BRÔNQUICAS Quando a CT é realizada na região inferior do tórax, as mãos devem estar colocadas no sentido anteromedial, de forma que os dedos indicadores fiquem próximos às axilas. Dessa forma, ao executar a manobra, ao final da expiração, as mãos do fisioterapeuta não avançarão sobre o abdome do paciente. O paciente colaborativo pode participar da CT deixando os lábios e os dentes semiabertos, para facilitar a desinsuflação. Contraindicações A técnica de CT realizada com compressão exagerada pode provocar fraturas ou luxações torácicas, principalmente em pacientes com tórax senil ou raquíticos. A CT com compressão exagerada deve ser evitada em pacientes com: história de pneumotórax espontâneo; derrame pleural; edema agudo de pulmão; fratura de costelas. TOSSE A eficiência da tosse espontânea pode estar alterada em várias situações. Assim, uma vez que o fisioterapeuta tenha avaliado a necessidade da tosse terapêutica, fatores como grau de colaboração, nível de consciência e condições hemodinâmicas do paciente, além da avaliação da localização da secreção pulmonar e da avaliação da força dos músculos expiratórios são fundamentais para direcionar a escolha do tipo ou da modalidade de tosse que deverá ser empregada. A expulsão brusca e poderosa de ar promovida pela tosse desempenha um papel ímpar e fundamental na eliminação das secreções mobilizadas pelas demais técnicas de higiene brônquica. Por isso, ela está presente, associada em todos os protocolos de atendimento fisioterapêutico que visam avaliar a efetividade de técnicas de remoção de secreção brônquica. Parece haver um consenso de que a tosse, em suas modalidades, é eficaz nos pacientes com grande quantidade de secreção. No entanto, deve ser observado que a depuração é mais eficaz na eliminação de secreções de vias aéreas centrais. 18,19 Tosse dirigida A tosse dirigida recebeu também a denominação de tosse técnica ou controlada, mobilizando alto volume (iniciada na capacidade pulmonar total) ou baixo volume (iniciada na capacidade residual funcional). Ela é intencional, ensinada e visa mimetizar as características da tosse espontânea eficaz. Dessa forma, a tosse dirigida tenta compensar as limitações físicas que comprometem a tosse reflexa. 1,19,20 Segundo a American Association for Respiratory Care 20 (AARC), a tosse é eficaz quando o paciente é cooperativo. Os indivíduos com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) avançada ou com restrições ventilatórias severas podem apresentar dificuldades no sucesso da tosse por serem incapazes de gerar elevados fluxos expiratórios. 21 Ainda, existem os casos de dor ou de medo de senti-la durante a tosse, fazendo com que o indivíduo execute a tosse de forma ineficaz. Remoção de secreções.indd 96 15/05/ :36:08

11 As características reológicas e de hidratação do muco podem comprometer a tosse eficaz. O controle desses fatores é fundamental para que todo o gasto de energia necessário para cada ato tussígeno seja recompensado pela eliminação de secreção. A oxigenoterapia é um complemento indispensável da tosse dirigida, até mesmo em nível ambulatorial, em pacientes que dessaturam. Pacientes com DPOC, na maioria das vezes, dessaturam com facilidade e, quando hipersecretivos, precisam lançar mão de esforços para executar a tosse. Sendo assim, parece sensato associar ao protocolo de remoção de secreções brônquicas técnicas de posicionamento e de controle da respiração, além de exercícios de fortalecimento dos músculos expiratórios. 20 A tosse dirigida é executada de maneira mais eficaz quando o paciente está sentado, pois essa posição facilita a expiração e a compressão torácica. O paciente pode, ainda, realizar uma pequena inclinação anterior do tronco, com os ombros rodados internamente e os antebraços relaxados ou apoiados. Na técnica da tosse dirigida, os pés do paciente devem estar apoiados, para intensificar o suporte abdominal e torácico. Uma posição alternativa é o decúbito dorsal, com a cabeceira elevada, com flexão dos joelhos e com o apoio dos pés sobre o colchão. 97 PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA Ciclo 1 Volume 3 Após o posicionamento para a tosse dirigida, o paciente é orientado a realizar um ato inspiratório profundo seguido do fechamento da glote, contração dos músculos abdominais e, por fim, a expulsar o ar em alta velocidade. Quando o paciente apresentar tendência ao broncoespasmo, essa última etapa pode ser fracionada, evitando o fechamento brusco e colapso brônquico. 14,21 Técnica de expiração forçada A TEF é considerada uma variação da tosse dirigida com o objetivo de auxiliar na remoção de acúmulo de secreção brônquica e de minimizar a compressão dinâmica e o colapso das vias aéreas decorrentes da expulsão brusca e forçada do ar. A TEF possibilita a eficiência da expectoração do muco sem que ocorra aumento da obstrução do fluxo aéreo. A característica básica da TEF é a presença do huff, expulsão forçada de ar, porém não violenta, gerada a partir da contração dos músculos abdominais com a glote aberta. Tal técnica pode variar quanto ao volume mobilizado. Um huff de médio para baixo volume pulmonar promove a eliminação de secreção localizada em regiões mais distais da árvore traqueobrônquica, enquanto um huff de maior volume mobiliza as secreções situadas nas vias aéreas mais próximas à traqueia. 2,14 Remoção de secreções.indd 97 15/05/ :36:08

12 98 TÉCNICAS DE REMOÇÃO DE SECREÇÕES BRÔNQUICAS A TEF é uma combinação de um ou dois esforços expiratórios (huffs), realizados com a glote aberta, partindo da capacidade inspiratória média e chegando à capacidade residual funcional, seguidos de um período de relaxamento, preferencialmente com respiração diafragmática. 1,7,17,20 Tosse assistida A tosse assistida é um recurso não invasivo empregado nos casos em que os pacientes são incapazes de expulsar forçadamente o ar para remover as secreções brônquicas. Podem-se citar os pacientes com comprometimentos neuromusculares, no pós-operatório imediato de cirurgias torácicas e abdominais altas, e pouco colaborativos. A tosse assistida também pode ser reconhecida como tosse cinética ou terapêutica. A técnica necessita da compressão manual do fisioterapeuta sobre o tórax do paciente quando o paciente tenta tossir. Nesse momento, é de fundamental importância que o fisioterapeuta acompanhe com as mãos o tempo e o movimento expiratório do paciente. Deve-se lembrar que a técnica da tosse assistida deve ser um estímulo e uma assistência sem causar incômodos e desconforto ao paciente. Ela está contraindicada em gestantes e nos casos de afecções abdominais agudas, aneurisma da aorta abdominal e hérnia de hiato. 13,19 Na tosse assistida, o paciente deve inspirar profundamente (fase de preparação) ou ser auxiliado por meio da aplicação de uma pressão positiva inspiratória durante a assistência ventilatória não invasiva. Ao finalizar a inspiração, o fisioterapeuta deve aplicar uma rápida pressão manual, durante a fase expiratória, sobre a margem costal lateral ou sobre o epigástrio. Para maior efeito da técnica da tosse assistida, o paciente deve permanecer sentado e, durante a compressão, realizar uma inclinação anterior do tronco (fase de expiração brusca). O fisioterapeuta pode variar a posição das mãos durante a técnica colocando a mão que exerce a pressão na região posterossuperior do tórax do paciente e a outra fixa anteriormente ao tórax, para proteger e evitar o deslocamento ou a queda do paciente para frente. 7 A fase de preparação e a fase de expiração brusca da tosse assistida podem ser vistas nas Figuras 4A e B, respectivamente. Figura 4 Tosse assistida: A) fase de preparação; B) fase de expulsão brusca. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. A B Remoção de secreções.indd 98 15/05/ :36:08

13 AUMENTO DO FLUXO EXPIRATÓRIO A técnica do aumento do fluxo expiratório (AFE) consiste em uma expiração ativa ou passiva associada a um movimento toracoabdominal sincronizado, gerado pela compressão manual do fisioterapeuta durante a fase expiratória. Dessa maneira, promove-se um esvaziamento passivo do ar presente nos pulmões, facilitando o deslocamento das secreções. LEMBRAR A técnica do AFE foi sugerida e apresentada por Barthe, em 1976, como tratamento de remoção de secreções de crianças com mucovisiodose. O princípio físico da técnica do AFE baseia-se na Lei de Poiseuille, a qual estabelece que a resistência ao fluxo de ar em um tubo é inversamente proporcional à quarta potência do raio do tubo. A velocidade do fluxo é variável e a amplitude está relacionada com o diâmetro da via aérea. Assim, quando se pretende mobilizar secreções de pequenos calibres, aplica-se a técnica do AFE em baixa velocidade. Já com fluxo expiratório elevado, há mobilização de secreções de vias aéreas proximais. Esses conceitos precisam ser mais estudados, principalmente porque vivenciam-se situações estruturais pulmonares comprometidas e é bastante incerto avaliar o quanto é fluxo alto ou baixo em indivíduos com lesões de parede brônquica, por exemplo. 99 PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA Ciclo 1 Volume 3 LEMBRAR Na prática, nota-se que a técnica do AFE é efetiva quando há grande volume de secreção e é realizada de forma passiva, em indivíduos sem distensão abdominal. A forma passiva da técnica do AFE é, normalmente, realizada em crianças sem nível de colaboração; a ativa-assistida consiste em o paciente realizar a expiração com a glote aberta, necessitando do terapeuta na pressão manual, e a ativa consiste na participação plena do paciente. 14,20 Quando há a participação do fisioterapeuta na execução da técnica do AFE, o paciente deve permanecer na posição supina ou em decúbito elevado e, ao expirar (forma passiva), ou estimulado a expirar (forma ativa-assistida), a compressão manual do fisioterapeuta deve acontecer com uma das mãos na região torácica e a outra na região abdominal. Remoção de secreções.indd 99 15/05/ :36:08

14 100 TÉCNICAS DE REMOÇÃO DE SECREÇÕES BRÔNQUICAS Na técnica do AFE, a mão no tórax realiza a compressão oblíqua, de cima para baixo, de frente para trás, e a mão abdominal realiza o movimento oblíquo, de baixo para cima, de frente para trás 7,14,22 (Figuras 5A e B). A Figura 5 AFE: A) fase inicial; B) fase de compressão ou aumento do fluxo. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. B Aumento do fluxo expiratório lento e aumento do fluxo expiratório brusco A manobra do AFE realizada de forma mais lenta tem como objetivo mobilizar secreções de vias aéreas de pequenos calibres. A expiração prolongada favorece a ação de cisalhamento, de interação gás-líquido. O prolongamento do tempo expiratório também potencializa o mecanismo de transporte, além de promover hiperventilação. A manobra mais brusca aumenta o fluxo expiratório e favorece a mobilização de secreções localizadas em vias aéreas de médios e grossos calibres. OSCILAÇÃO DE ALTA FREQUÊNCIA A técnica de OAF compreende a combinação de pressão positiva expiratória (PEP), que consiste na aplicação de uma resistência ao fluxo aéreo durante a fase expiratória, com o propósito de manter uma pressão positiva na via aérea, e OAF, que pode ser produzida por meio de dispositivos durante a expiração. Entende-se por oscilação o movimento vibratório rápido de pequenos volumes de ar para frente e para trás na árvore traqueobrônquica. Com frequências de 12 a 25Hz, as OAFs desempenham o papel de mucolítico físico, 2,5 uma vez que essas frequências podem atuar na frequência de deformação do muco por meio da propriedade de tixotropismo, que é a capacidade do muco de se fluidificar progressivamente, após ser submetido a uma agitação constante. 4 Na verdade, esse é o propósito dos instrumentos Flutter VRP1, Shaker e Acapella, empregados para produção de OAF nas vias aéreas. Outro modo de aplicação de OAF interna nas vias aéreas é a ventilação intrapulmonar percussiva (VIP). Remoção de secreções.indd /05/ :36:08

15 LEMBRAR A OAF das vias aéreas também pode ser aplicada externamente, isto é, na parede torácica. Essa técnica é denominada de compressão da parede torácica de alta frequência. 23 Flutter VRP1, Shaker e Acapella Os dispositivos Flutter VRP1, Shaker e Acapella, de oscilação, são uma alternativa cada vez mais utilizada para o tratamento tradicional na fisioterapia respiratória. São bem aceitos pelos pacientes e permitem o uso não supervisionado. 7,23 Os dispositivos Flutter VRP1 e Shaker têm objetivos e propostas semelhantes, porém são de fabricantes distintos. Entre os dois, o Flutter VRP1 está há mais tempo no mercado e já foi mais estudado. No entanto, os efeitos da aplicação dos dispositivos Flutter VRP1 e Shaker necessitam de maior investigação. De custo inferior ao dos coletes e ao do ventilador percussivo, tais dispositivos vêm sendo observados em estudos comparativos. Apesar de a aplicação ser aparentemente simples, a efetividade do Flutter VRP1 e do Shaker depende: 101 PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA Ciclo 1 Volume 3 do grau de cooperação do paciente; do posicionamento das peças bucais; do tipo de fluxo expiratório realizado pelo paciente. Em vários estudos compreendendo o uso do Flutter VRP1, há o consenso de que é um aparelho criado para facilitar a remoção de secreção, garantindo independência aos pacientes, especialmente aos mais jovens, sendo mais popular na Europa e na América do Norte e menos utilizado em outras regiões. O Flutter VRP1 foi desenvolvido na Suíça e combina as técnicas da PEP com as oscilações de alta frequência na abertura das vias aéreas. 7,21,23 O Shaker é uma alternativa nacional ao Flutter VRP1 e apresenta características semelhantes. Ambos são instrumentos portáteis, com formato de cachimbo, e são constituídos por quatro peças principais. Remoção de secreções.indd /05/ :36:08

16 102 TÉCNICAS DE REMOÇÃO DE SECREÇÕES BRÔNQUICAS O Flutter é composto por: uma peça bucal que constitui o corpo do aparelho; um cone de material autolubrificante; uma esfera de aço inoxidável; um capuz removível perfurado. No Shaker, a peça bucal é separada do corpo do aparelho e apresenta diferenças quanto às dimensões de suas peças em relação ao Flutter. Uma vantagem do Shaker é o baixo custo, quando comparado ao Flutter (Figuras 6A-C). 24 Figura 6 A) Shaker.B) Flutter. C) Acapella. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. A B C O movimento de subir e descer da esfera de aço a cada expiração gera uma pressão positiva oscilatória controlada e interrupções do débito expiratório de frequência regulável. Esse movimento oscilatório envia para a árvore brônquica, em um fundo de pressão ligeiramente positiva, impulsos de pressão positiva nitidamente mais intensos. 22,23 Assim, o débito não é diminuído, pois fica submetido a fases sucessivas de aceleração e desaceleração que são a base do efeito flutter. Esse efeito determina variações do calibre dos brônquios, o que diminui a aderência das secreções à parede brônquica e promove a clearance das vias aéreas, alterando a reologia das secreções. Para um rendimento ótimo, é importante que o paciente adote uma posição adequada, respeitando os ângulos de funcionamento do dispositivo. Para que a vibração sentida no tórax seja máxima e induza a uma vibração bronquial máxima, é necessário que a gama de frequência de oscilação permitida pelo dispositivo durante a expiração corresponda ao espectro das frequências de ressonância pulmonar naturais (entre 6 e 26Hz). 7,14,23 A frequência de ressonância de um pneumopata depende de alguns fatores, dentre eles: volume pulmonar; elasticidade dos tecidos; grau de obstrução das vias aéreas; condutância. Remoção de secreções.indd /05/ :36:09

17 LEMBRAR Cada doente adotará uma inclinação em sua posição com relação ao aparelho, de modo que sua frequência esteja afinada com a frequência de oscilação do aparelho. O dispositivo Acapella foi desenvolvido pela DHD Healthcare (Wampsville, New York), e inclui dois tipos: um para pacientes que não conseguem manter um fluxo expiratório superior a 15L/min por três segundos (azul); um para os pacientes que conseguem manter o fluxo expiratório superior ou igual a 15L/min durante pelo menos três segundos (verde). LEMBRAR O Acapella pode ser usado em qualquer posição, pois seu mecanismo para geração de PEP e oscilações do fluxo utiliza força de atração magnética, não sendo, portanto, dependente da gravidade. Na porção posterior do aparelho, há um mecanismo para ajustar a frequência de oscilação e a resistência ao fluxo expiratório. 25 Segundo Santos e colaboradores, 24 os dispositivos Flutter VRP1, Shaker e Acapella podem produzir a pressão e a oscilação que são recomendadas para ajudar no transporte de secreções respiratórias. No entanto, o Flutter e o Shaker apresentam diferenças na geração de PEP em relação ao Acapella. 103 PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA Ciclo 1 Volume 3 Oscilação de alta frequência da parede torácica A oscilação de alta frequência da parede torácica (OAFPT) consiste na utilização de um gerador de pulso de ar variável e de um colete inflável não distensível, que envolve o tronco do paciente (colete ThAIRapy). O sistema de OAFPT funciona alternando a entrada e a saída de ar no colete ThAIRapy por um gerador de pulso de ar, com alta frequência, causando oscilação repercutida na parede torácica. Apesar de aparentemente simples, os resultados dos estudos ainda são conflitantes e não dão total suporte ao emprego da técnica de OAFPT. Quando selecionada como técnica de remoção de secreção brônquica, a OAFPT deve ser realizada em 30 minutos, com variação de frequência oscilatória de 5 a 25Hz. A aplicação pode ser repetida de 1 a 6 vezes ao dia. Outro dispositivo, o oscilador Hayard (Breasy Medical Equipment, Conn) funciona de maneira semelhante ao colete ThAIRapy. No entanto, o colete é substituído por um escudo conhecido como casco de tartaruga, acoplado à parede anterior do tórax. Esse escudo é conectado ao gerador de pressão negativa/positiva, capaz de produzir oscilações de até 15Hz de frequência. Assim como o colete ThAIRapy, o escudo necessita de investigações científicas complementares. Remoção de secreções.indd /05/ :36:09

18 104 TÉCNICAS DE REMOÇÃO DE SECREÇÕES BRÔNQUICAS Ventilação intrapulmonar percussiva A VIP consiste na utilização de um dispositivo pneumático que proporciona uma série de miniliberações de gás pressurizado em frequência de 100 a 225 ciclos por minuto (1,6 a 3,75Hz). Esse sistema gera, através de um bucal, oscilações intrabrônquicas. O controle de cada ciclo é feito de forma manual, mantendo uma pressão positiva constante nas vias aéreas. O dispositivo da VIP contém um nebulizador pneumático que libera aerossol com ou sem medicação. Estudos utilizando a VIP observaram efeitos satisfatórios na mobilização de secreções e melhora da ventilação, quando comparado às técnicas convencionais. ATIVIDADE 8. Como a CT pode ser entendida? 9. Como o paciente deve ser posicionado durante a aplicação da técnica de compressão torácica? 10. Em que consiste a TEF? 11. Como deve ser aplicada a técnica da tosse assistida? Remoção de secreções.indd /05/ :36:09

19 12. Descreva as principais informações relacionadas à técnica de AFE. 13. Em relação ao Flutter VRP1, qual alternativa melhor descreve esse dispositivo e os seus efeitos sobre o aparelho respiratório? A) Utiliza uma OAF em associação a uma pressão positiva que resulta em vibração da camada de muco, abertura dos brônquios e diminui o colapso das vias aéreas. B) Utiliza uma oscilação de média frequência em associação a uma pressão positiva, que resulta em vibração da camada de muco, abertura dos brônquios e diminui o colapso das vias aéreas. C) Utiliza uma oscilação de baixa frequência em associação a uma pressão positiva que resulta em mobilização da camada de muco, abertura dos brônquios e diminui o colapso das vias aéreas. D) Nenhuma das respostas está correta. Resposta no final do artigo 14. Conforme o texto, Quando selecionada como técnica de remoção de secreção brônquica, a OAFPT deve ser realizada em... minutos com variação de frequência oscilatória de 5 a...hz. A aplicação pode ser repetida de 1 a... vezes ao dia. Qual das alternativas contém as opções que completam corretamente as lacunas? 105 PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA Ciclo 1 Volume 3 A) 20 minutos; 20; 4. B) 20 minutos; 25; 6. C) 30 minutos; 20; 4. D) 30 minutos; 25; 6. Resposta no final do artigo 15. Como funciona a ventilação intrapulmonar percussiva? Remoção de secreções.indd /05/ :36:09

20 106 TÉCNICAS DE REMOÇÃO DE SECREÇÕES BRÔNQUICAS DRENAGEM AUTÓGENA A drenagem autógena (DA) utiliza inspirações e expirações lentas, de forma ativa, controladas pelo paciente, que iniciam no volume de reserva expiratório e chegando até o volume de reserva inspiratório. Dessa forma, tenta-se mobilizar, inicialmente, secreções de vias aéreas distais e, posteriormente, de vias aéreas mais proximais. A DA foi desenvolvida no final dos anos 1960, combinando controle respiratório com padrões ventilatórios em vários volumes pulmonares. A DA apresenta a limitação de necessitar da colaboração efetiva do paciente. Portanto, deve ser evitada em crianças e em indivíduos dispneicos. David (1991) 26 observou que a DA necessita de 10 a 20 horas de aprendizagem, realizadas em sessões diárias de 30 a 45 minutos, duas vezes ao dia. LEMBRAR Na prática, a aplicação da DA não é frequente e, de fato, depende da frequência e da dedicação do paciente no controle de seus fluxos aéreos. Com o paciente sentado ou semissentado, a DA é descrita em três fases: descolar, coletar e eliminar (Figura 7). 27 Fase 1 (descolar) Fase 2 (coletar) Fase 3 (eliminar) VRI CPT VC VRE VR Figura 7 DA. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. A fase descolar da DA é caracterizada por respirações com volumes pulmonares baixos, mobilizando muco periférico. A segunda fase, coletar, é realizada com respirações no volume corrente, coletando muco das vias aéreas mediais e, por fim, as respirações com volumes pulmonares mais altos, com o objetivo de eliminar ou expelir (terceira fase) secreções das vias aéreas centrais. Em seguida, solicita-se que o paciente execute um huff a partir de alto volume pulmonar, eliminando, assim, secreções localizadas na traqueia. Remoção de secreções.indd /05/ :36:09

21 CICLO ATIVO DA RESPIRAÇÃO A técnica do ciclo ativo da respiração é uma combinação da TEF, do controle da respiração e de exercícios de expansão torácica. Sendo assim, a técnica do ciclo ativo da respiração é efetiva na remoção de secreções, evitando o efeito indesejável de obstrução do fluxo aéreo, que pode estar presente durante a TEF isolada. Com a técnica do ciclo ativo da respiração, a prevenção do broncoespasmo é conseguida pelo controle da respiração e pela utilização da respiração diafragmática com volumes correntes normais. Durante a fase de expansão torácica, na qual ocorrem inspirações profundas com expirações relaxadas, podem ser associadas as vibrações e as percussões torácicas. A fase de expansão torácica do ciclo ativo da respiração visa promover o deslocamento de secreções, otimizar a ventilação, impedir a dessaturação de oxigênio, além de garantir o volume de ar necessário para que a TEF ocorra com a menor obstrução do fluxo aéreo possível. 17,27 Na técnica do ciclo ativo da respiração, o paciente pode estar sentado ou em decúbitos ou em posições específicas de drenagem. A sequência da combinação compreende: relaxamento e controle da respiração; repetição de 3 a 4 exercícios de expansão torácica; relaxamento e controle respiratório; repetição de 3 a 4 exercícios de expansão torácica; repetição do controle da respiração e do relaxamento; execução de 1 ou 2 técnicas de expiração forçada; encerramento com o controle da respiração e com o relaxamento. 107 PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA Ciclo 1 Volume 3 Os aspectos técnicos da técnica do ciclo ativo da respiração podem ser vistos na Figura Controle da respiração 6. Huff 1. Controle da respiração 5. Controle da respiração 2. Expansão torácica (3 a 4) 4. Expansão torácica (3 a 4) 7. Controle da respiração Figura 8 Ciclo ativo da respiração. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. Remoção de secreções.indd /05/ :36:10

22 108 TÉCNICAS DE REMOÇÃO DE SECREÇÕES BRÔNQUICAS LEMBRAR O tempo de execução do ciclo ativo da respiração, como em qualquer técnica de fluxo expiratório ou compressão do gás, depende da quantidade de secreção, da localidade da secreção e da fadiga do paciente. EXPIRAÇÃO LENTA TOTAL COM A GLOTE ABERTA EM DECÚBITO INFRALATERAL A expiração lenta total com a glote aberta em decúbito infralateral (ELTGOL) é uma técnica proposta pelo fisioterapeuta belga Guy Postiaux e consiste em realizar uma expiração lenta total com a glote aberta, estando o paciente com a região a ser desobstruída em decúbito homolateral. LEMBRAR Poucos estudos sobre os efeitos da aplicação da ELTGOL foram realizados. Talvez, por esse motivo, sua aplicabilidade não seja muito frequente na maioria dos serviços. A escolha do decúbito lateral para a execução da ELTGOL é caracterizada por uma redução progressiva e completa do calibre e do comprimento de toda a árvore brônquica infralateral. Isso caracteriza um aumento da desinsuflação pulmonar durante o tempo expiratório e acentua a mobilidade do diafragma do lado apoiado. A ELTGOL tem sido descrita como eficiente para remoção de secreção brônquica. 28 Na ELTGOL, o paciente deve estar em decúbito homolateral ao lado que se deseja remover secreções e realizar uma expiração lenta e progressiva, com a glote aberta. Para auxiliar nesse processo, sugere-se o emprego de uma peça bucal entre os dentes do paciente. Para realização da ELTGOL, o fisioterapeuta se posiciona atrás do paciente e, com uma das mãos, envolve o mais amplamente possível o hemiabdômen infralateral e auxilia por meio de uma pressão lenta dirigida de baixo para cima em direção ao ombro contralateral no período expiratório do paciente, acompanhando até obter uma completa deflação do pulmão infralateral. Na ELTGOL, a outra mão do fisioterapeuta, espalmada sobre a parede costolateral oposta, realiza um contra-apoio. Após várias repetições, o paciente é orientado a realizar a tosse dirigida ou técnica (Figuras 9A e B). A B Figura 9 ELTGOL: A) fase inicial; B) fase de compressão abdominal infralateral. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. Remoção de secreções.indd /05/ :36:10

23 LEMBRAR Quando o paciente não pode permanecer em decúbito lateral, a técnica recebe a denominação de ELTGO. CHOQUE MECÂNICO VIBRATOTERAPIA A vibratoterapia, ou vibração, como denominada pelo Consenso de Lyon, pode ser realizada manualmente pela tetanização dos músculos agonistas e antagonistas do antebraço ou mecanicamente com a utilização de aparelhos elétricos que produzem vibração na parede torácica do paciente. Deve-se considerar vibração como o efeito, e não como a denominação de uma técnica, uma vez que as técnicas de percussão torácica também visam promover vibração no interior das vias aéreas. Na realidade, essas vibrações tentam atingir a propriedade de tixotropismo do muco brônquico, deixando-o mais fluido e com baixa viscoelasticidade, pela constante agitação mecânica. O muco apresenta uma frequência de deformação, a qual é atingida, fisiologicamente, pelo batimento rítmico ciliar. Assim, quando a vibratoterapia é realizada na frequência adequada, acredita-se que a remoção do muco seja facilitada. 109 PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA Ciclo 1 Volume 3 Além disso, uma frequência vibratória adequada pode se aproximar da frequência de batimento ciliar (13Hz), ampliando a motilidade ciliar. No entanto, o fato está em o fisioterapeuta possuir habilidade e experiência na aplicação da vibratoterapia. Na prática, percebe-se que determinados fisioterapeutas apresentam habilidade nata para a realização da vibratoterapia, podendo se considerarem privilegiados. Em outros profissionais, mesmo com interesse e dedicação, a habilidade vibratória é insuficiente para promover o tremor vocálico sempre presente quando se solicita ao paciente que pronuncie qualquer palavra durante a execução da técnica. Talvez, por isso, ainda são contraditórios os achados de vários estudos utilizando a vibratoterapia. Sabe-se, ainda, que, embora cada fisioterapeuta tenha controle sobre sua própria técnica, há grande variação na sua execução em termos de magnitude e de padrão de forças aplicadas. 29 Os vibradores mecânicos e as almofadas podem substituir ou ser associados à vibratoterapia manual. Porém, na maioria das vezes, são menos eficientes, pelo desgaste dos equipamentos e, no caso das almofadas, por não apresentarem contornos anatômicos específicos ou individuais para cada tórax. Com isso, seus efeitos vibratórios acabam por atingir segmentos corporais desnecessários, causando incômodo ao paciente. Já os coletes vibratórios da vibratoterapia devem ser usados com precaução em pacientes com doença das pequenas vias aéreas, porque eles podem ser mais propensas ao colapso. 12,14,29 Remoção de secreções.indd /05/ :36:10

24 110 TÉCNICAS DE REMOÇÃO DE SECREÇÕES BRÔNQUICAS A vibratoterapia manual é aplicada, preferencialmente, na fase expiratória, e o fisioterapeuta deve colocar as mãos na região selecionada pela ausculta pulmonar. As mãos executam uma leve pressão na região torácica, necessária para potencializar o efeito vibratório, que é produzido pela tetanização dos músculos agonistas e antagonistas do antebraço e repercutido para as palmas da mão do terapeuta e para o tórax do paciente. Na vibratoterapia, a utilização da pressão exige que o fisioterapeuta acompanhe a movimentação do gradil costal durante a expiração para frente e para baixo. Para tanto, a localização das suas mãos durante a execução da vibratoterapia para regiões mediais e basais bilaterais é muito importante, pois, se elas forem localizadas, inicialmente, muito abaixo das axilas, o movimento do gradil fará com que as mãos fiquem, ao final da expiração, muito próximas ao abdômen, o que poderá causar dor e desconforto ao paciente e vibração de estruturas extratorácicas. A vibratoterapia pode ser feita de forma mais localizada nas regiões do tórax, como se as mãos do fisioterapeuta simulassem um vibrador mecânico e, quando necessário, promovessem a vibração em regiões correspondentes a lobos ou a segmentos pulmonares. A utilização da pressão na vibratoterapia e a técnica realizada de forma mais localizada na região do tórax, que compreendem os aspectos técnicos da vibratoterapia, podem ser vistas, respectivamente, nas Figuras 10A-D. A B C D Figura 10 Vibratoterapia manual: A) início da manobra; B) término da manobra; C-D) vibratoterapia manual localizada. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. Remoção de secreções.indd /05/ :36:10

25 Embora a vibratoterapia seja amplamente utilizada, os estudos sobre seus efeitos são conflitantes. Apesar disso, a vibratoterapia não possui contraindicações absolutas, devendo-se ter cuidados e precauções pertinentes ao conforto e aos sinais clínicos do paciente. Por outro lado, o profissional necessita ter a habilidade necessária para sua realização. A literatura a respeito da vibratoterapia ainda é escassa; seria necessário realizar sua validação e estabelecer protocolos rígidos relativos exclusivamente a esse método, uma vez que, nos trabalhos publicados até o presente momento, essa técnica foi sempre associada a outras técnicas denominadas convencionais. PERCUSSÕES TORÁCICAS MANUAIS As percussões torácicas manuais (PTMs) são ondas de choque mecânico sobre a parede torácica, principalmente na região a ser tratada (correspondente à ausculta de ruídos adventícios pulmonares). Pretende-se, com essas percussões, promover vibrações direcionadas aos espaços aéreos e ao tapete mucoso, tentando, com isso, atingir a frequência de deformação do muco e sua remoção. LEMBRAR Das modalidades de aplicação de percussões torácicas, a tapotagem foi e é a mais utilizada, existindo também a punho-percussão, dígito percussão e a percussão cubital. 111 PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA Ciclo 1 Volume 3 Nas PTMs, pode-se dizer que a forma como as ondas mecânicas são transmitidas ao pulmão se assemelha a círculos que se espalham na água para fora do ponto onde se atira uma pedra em uma direção única, no caso os pulmões, de um único ponto, as mãos do fisioterapeuta. 12,14 Seu objetivo é promover a liberação das secreções da parede das vias aéreas. 19 Na realidade, como o modo de aplicação e a frequência de percussões nas PTMs ainda mereçam estudos, parece claro que, em estando as secreções devidamente hidratadas pela nebulização prévia, o afrouxamento do muco da parede brônquica pode ser conseguido com percussões torácicas adequadas, sendo mais eficientes em pacientes com grande quantidade de secreção em vias aéreas proximais, e podem ser úteis ainda como estímulo de tosse. LEMBRAR As PTMs não podem ser pensadas como método único para a higiene brônquica. São necessários estudos com metodologia aceitável para verificar, de forma mais precisa, tanto os mecanismos de ação como a sua eficácia. Remoção de secreções.indd /05/ :36:10

26 112 TÉCNICAS DE REMOÇÃO DE SECREÇÕES BRÔNQUICAS Como já foi dito, a tapotagem foi a percussão torácica mais estudada durante toda a história da fisioterapia respiratória, e por isso será destacada mais à frente. Porém, é necessário registrar que, na prática, a punho-percussão, apesar de pouco utilizada, quando aplicada com as duas mãos simultaneamente, apresenta um efeito vibratório mais intenso. Isso pode ser confirmado observando o tremor vocálico durante a aplicação da tapotagem e da punho-percussão, solicitando a emissão de sons pelo paciente (Figuras 11A e B). 14,27 A B Figura 11 A-B) Punho-percussão com punhos alternados (480 a 520 percussões). Fonte: Arquivo de imagens dos autores. TAPOTAGEM A tapotagem é uma técnica fisioterapêutica que consiste em o fisioterapeuta percutir com as mãos em forma de concha na parede torácica e, com isso, produzir uma onda de energia que é transmitida através dessa parede para as vias aéreas. Considera-se que o efeito mecânico da tapotagem afrouxa o muco das paredes brônquicas, parecendo ser mais eficaz quando a técnica é associada a exercícios de expansão torácica do que quando associada à respiração em volume corrente normal. Deve-se percutir ou tapotar sobre a roupa ou outro tecido, para evitar a irritação da pele. 7,14,27 Na prática, a tapotagem parece ser bastante eficaz, principalmente em pacientes com hipersecreção e na ausência de broncoespasmo, uma vez que, após sua execução, pode-se observar aumento da expectoração com melhora da ausculta e até reaparecimento de murmúrio vesicular em regiões onde encontrava-se ausente. O fato de ser amplamente utilizada em algumas regiões fez com que a tapotagem fosse confundida ou se tornasse sinônimo de percussão torácica. Atualmente, a tapotagem é mais utilizada do que assumida, apresentando contraindicações específicas e genéricas que devem ser consideradas. A tapotagem deve ser aplicada com as mãos em forma de concha, nas regiões torácicas correspondentes aos lobos ou aos segmentos pulmonares, direcionados pela ausculta pulmonar. O tórax do paciente deve estar envolto por uma toalha fina, para minimizar o impacto da percussão e evitar hiperemia (Figuras 12A e B). Remoção de secreções.indd /05/ :36:10

27 A Figura 12 A-B) Tapotagem com as duas mãos alternadas (480 a 520 percussões). Fonte: Arquivo de imagens dos autores. Na tapotagem, o paciente deve ser orientado, sempre que possível, a inspirar pelo nariz e a expirar pela boca, o que faz com que o volume corrente seja discretamente aumentado para favorecer uma boa ventilação dos espaços aéreos acometidos por acúmulo de secreção, evitando possíveis colabamentos de parede brônquica. Durante a aplicação da tapotagem, devem-se respeitar as estruturas ósseas proeminentes do tórax anterior e posterior (clavículas, escápulas, apófises espinhosas da coluna vertebral, costelas flutuantes), bem como a região das mamas nas mulheres. A tapotagem pode ser realizada tanto na inspiração quanto na expiração. Aqueles que a utilizam somente na expiração justificam tal atitude pelo fato de que, na fase expiratória, as secreções já descoladas são facilmente deslocadas para as regiões mais proximais da traqueia, favorecendo sua eliminação. B 113 PROFISIO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA Ciclo 1 Volume 3 Por outro lado, ao se aplicar a tapotagem durante a inspiração, o movimento aéreo levaria as secreções para as regiões mais distais dos pulmões. No entanto, quando aplicada continuamente durante as fases do ciclo ventilatório, o efeito da tapotagem é intensificado pela ritmicidade das percussões e pela propagação do efeito vibratório. Um ritmo de 240 a 260 percussões por minuto na tapotagem parece ser o mais eficiente para produzir um efeito vibratório capaz de afrouxar o muco da parede brônquica por interferência no tixotropismo do muco. Quando se realiza a tapotagem com as duas mãos, simultaneamente, o efeito é ampliado. Todavia, há um maior desgaste físico do fisioterapeuta. Por isso, a técnica deve ser associada a outras menos exaustivas e que proporcionem um tempo de recuperação para o fisioterapeuta. O importante é deixar claro que, apesar de ser amplamente utilizada e, por muitos, questionada e até mesmo proscrita, a tapotagem necessita ser investigada não só quanto ao seu efeito, mas também em relação à sua aplicação (número de percussões por minuto e tempo de emprego). Em estudos sobre a análise da viscoelasticidade do muco brônquico expectorado após DP, tapotagem e TEF, observou-se que, quando a tapotagem foi aplicada em 22 pacientes bronquiectásicos, continuamente, com as duas mãos simultaneamente, em três séries de 20 minutos, o muco expectorado apresentou um comportamento mais viscoelástico, o que significa dizer que a técnica removeu um muco que dificilmente seria eliminado somente pela tosse. 7,12,14 Remoção de secreções.indd /05/ :36:11