Ficha de inscrição. Campo de Férias Inclusivo Playground. Programas de participação em atividades de lazer

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1 Ficha de inscrição Campo de Férias Inclusivo Playground Programas de participação em atividades de lazer 1. Dados pessoais Nome: D. N. / / Nº BI/C. do Cidadão/Cédula Pessoal: N.º de Beneficiário: Nº de Contribuinte: Morada: Localidade: Código Postal: 2. Dados pessoais do encarregado de educação/representante legal Nome: Profissão: Contacto telefónico: Morada: Localidade: Código Postal: Contacto de urgência: 3. Dados complementares Associado da APPC? SIM o NÃO o Cliente do serviço Centro de Recursos para a Inclusão da APPC? SIM o NÃO o Cliente do serviço APPC Playground? SIM o NÃO o Ausência de resposta institucional 1 durante os períodos dos programas? SIM o Família monoparental? SIM o NÃO o NÃO o 1 Ex: Centros de Atividades de Tempos Livres

2 4. Inscrição Ordene, de acordo com a sua preferência, o período em que pretende que a criança ou jovem participe. Datas 03 a 14 julho 17 a 28 de julho Ordene ( 1ª opção, 2ª opção e/ou Não aplicável ) 5. Pagamento Associados APPC 55/quinzena Outros 65/quinzena O pagamento deverá ser efetuado, após aceitação da inscrição sob pena da inscrição não ficar validada. Identifique a forma de pagamento que pretende: o Transferência Bancária NIB APPC: O comprovativo de pagamento deverá ser enviado para marioribeiro@appc.pt o Dinheiro: Presencialmente, nas tesourarias locais. 6. Autorizações Tomei conhecimento do Regulamento do programa Campo de Férias Inclusivo Playground SIM o NÃO o Autorizo que o/a criança ou jovem seja filmado/fotografado durante as atividades do Campo de Férias Inclusivo Playground SIM o NÃO o Autorizo que as imagens e/ou vídeos das atividades do Campo de Férias Inclusivo Playground sejam usadas para fins de investigação e informação do programa. SIM o NÃO o Autorizo que o(a) Sr(a), com o documento de identificação (anexar cópia) possa ficar responsável por levar/trazer o meu educando à APPC. Os contactos são:.

3 Para qualquer informação adicional contacte Diana Lisboa ( ) ou ( )) Assinatura: Data: / / A PREENCHER PELOS SERVIÇOS ADMINISTRATIVOS APPC Data de entrada: / / Assinatura:

4 Caracterização da criança e jovem (Facultativo*) Interesses e Preferências: o que gosta de fazer, de comer, como se diverte. Gostaria que as atividades privilegiassem a autonomia, mobilidade, comunicação, interação, outros (indicar quais). As minhas expectativas quanto ao programa são: Caracterização e nível de suporte 1. Consegue andar de forma independente? Sim Não 2. Usa algum produto de apoio para auxiliar a marcha. Sim Não 3. Usa cadeira de rodas? Sim Não 4. Se sim, como é que a mesma é empurrada? o Pelo próprio, isto é o próprio dirige a cadeira de rodas elétrica, ou o Dependente de outra pessoa para a empurrar/ dirigir. 5. Transfere-se de forma independente da cadeira ou para a cadeira? Sim Não Com ajuda 6. O que usa para longas distâncias? Anda Cadeira de rodas 7. Apresenta alguma condição clínica (asma, dificuldades respiratórias, problemas cardíacos, incontinência intestinal ou urinária, dificuldade em comer, etc.) para a qual necessite de cuidados acrescidos. Se sim, por favor indique

5 8. Apresenta epilepsia? SE sim, por favor indique, frequência das convulsões e plano de tratamento. 9. Como comunica? Fala Usa gestos Usa símbolos Outro 10. Usa a casa de banho de forma independente? Sim Não Se não, que ajuda necessita? (Usa fraldas, precisa de ajuda na transferência, precisa de ajuda para se limpar,etc.). 11. Tem alguma dificuldade a comer? Sim Não Se sim, descreva-a (a comida tem que ser partida, ou bebe os líquidos pela palhinha, etc.) ou se é alimentado por PEG (sonda gástrica). 12. Tem alguma alergia? 13. Toma alguma medicação frequentemente? Se sim, por favor indique qual e horário da toma. 14. Tem algum problema de comportamento ou de atenção que pode interferir com a sua capacidade de participar nas atividades? _ 15. Outra(s) informação(ões) que julgue pertinente(s) Obrigada pela sua atenção. *a ser preenchido se for a primeira vez que participa no programa ou se houver alguma informação que entenda útil partilhar