ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO

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1 Tratamento Cognitivo-Comportamental do ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO Maria Emilia M. de Camargo Marisa Fortes Coordenação da Série Isabel Cristina Gomes z Zagodoni Editora

2 Copyright 2014 by Maria Emilia M. de Camargo e Marisa Fortes Todos os direitos desta edição reservados à Zagodoni Editora Ltda. Nenhuma parte desta obra poderá ser reproduzida ou transmitida, seja qual for o meio, sem a permissão prévia da Zagodoni. Editor: Adriano Zago Revisão: Michelle R. Z. Freitas Capa: Marcelo Brandão Diagramação: Givaldo Fernandes CIP-Brasil. Catalogação na publicação Sindicato Nacional dos Editores de Livros, RJ C176t Camargo, Maria Emilia M. de Tratamento cognitivo-comportamental do estresse pós-traumático / Maria Emília M. de Camargo, Marisa Fortes ; coordenação Isabel Cristina Gomes ed. - São Paulo : Zagodoni, p. ; 18 cm. ( ; 11) Inclui bibliografia ISBN Psicologia. 2. Terapia cognitiva. I. Fortes, Marisa. II. Gomes, Isabel Cristina. III. Título. IV. Série CDD: CDU: Aos meus netos queridos Paulinho e Lelê. (M.E.M.C.) Ao Luis Marcelo Homburger Lacerda, sempre. (M.F.) Zagodoni Editora Ltda. Rua Brig. Jordão, São Paulo SP Tel.: (11) [email protected]

3 S érie Prática Clínica Maria Emilia M. de Camargo e Marisa Fortes Agradecimentos Há algumas pessoas que podemos caracterizar como definitivas em nossa história profissional e de vida. Encontros acontecem e, quando nos damos conta, percebemos que estes foram fundamentais para os capítulos de uma nova história que se desenrolou posteriormente. Dentre essas pessoas especiais, correndo o risco de cometer as inevitáveis injustiças que esses momentos saia justa propiciam, escolhemos citar o Dr. Eduardo Ferreira-Santos, mestre querido e sempre atencioso, pronto para nos guiar pelos descaminhos do sofrimento humano relacionado ao TEPT. Igualmente queridos, agradecemos também aos professores doutores Alexandrina Meleiro e Sérgio Paulo Rigonatti, bem como aos colegas que se dedicam à saúde mental e, principalmente, aos nossos pacientes que generosamente contribuíram com suas histórias. 6

4 Apresentação da Numa abordagem eminentemente clínica, cada volume da apresenta casos atendidos por psicanalistas e/ou psicoterapeutas especializados no tema em questão, de forma a propiciar ao leitor uma oportunidade de acompanhar as estratégias e os dispositivos empregados pelos autores. Entre esses elementos estão o raciocínio clínico, as técnicas, o manejo, as possíveis intervenções, a dinâmica da transferência e contratransferência, a relação com o paciente e os modos de operacionalizar sintomas, impasses e conflitos. Embora as obras temáticas da Série tenham um enfoque clínico, as questões teóricas permeiam os relatos de caso do autor, porém de maneira sucinta e correlacionada aos aspectos observados no atendimento. A privilegia o trabalho transformador da clínica, apresentando os desdobramentos analíticos do profissional para lidar com o sofrimento e a angústia do paciente, enfrentar problemas e abrir espaço para caminhos de elaboração e/ou superação pela via da linguagem, do vínculo e dos dispositivos clínicos que podem levar a novas possibilidades do vir a ser. Isabel Cristina Gomes Professora Titular do Instituto de Psicologia da USP (IP-USP) Coordenadora da

5 Apresentação da Obra Conhecemo-nos nos corredores do Hospital das Clínicas, em um grupo especializado no atendimento de vítimas de sequestro. Naquela época começava-se a estudar o assunto com mais assiduidade aqui no Brasil. Foram anos de experiência e contato direto com a dor, a angústia e o sofrimento de centenas de pacientes atendidos. Não pensem vocês, leitores, que essa dor muitas vezes não nos atingiu. Até nisso se deu o nosso aprendizado, no desenvolvimento da capacidade de ouvir o outro empaticamente sem, contudo, nos deixarmos engolfar por esse sentimento de uma agonia sem fim. Sem dúvida o diagnóstico do Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) se encaixa com a modernidade, ainda mais agora que se tornou um assunto comentado pelo público leigo, dada a escalada da violência urbana. Porém, desde os tempos épicos ele existe, e há relatos de soldados gregos que já apresentavam sintomas do quadro que, inclusive, começou a ser estudado a partir do sofrimento psíquico e emocional apresentado por soldados que retornavam da guerra. Sintomas de TEPT que hoje constam do DSM-IV-TR já eram citados em 1942, porém com outra nomenclatura, conforme cita o professor J.J. Lopez Ibor

6 S érie Prática Clínica Maria Emilia M. de Camargo e Marisa Fortes em seu livro Neurosis de Guerra, ao se referir aos soldados que retornavam da Guerra Espanhola com alterações de memória e deja vu. Ao longo do tempo, com o aprofundamento dos estudos sobre o TEPT, este foi se relacionando não só ao contexto bélico, mas também, e cada vez mais, a situações de violência e horror, como abuso sexual, sequestros, violência doméstica e urbana, catástrofes naturais, eventos ligados ao terrorismo, acidentes automobilísticos e até mesmo doenças graves que envolvam a perspectiva de morte. Por exemplo, a diretora do programa de TEPT do Bronx Veterans Administration Medical Center, a psiquiatra Raquel Yehuda, publicou um livro em que trouxe os seguintes dados: em termos de prevalência, o TEPT aparece como a 4ª desordem psiquiátrica mais comum nos EUA, e estimativas sugerem que a maioria da população vai experimentar ao menos um evento traumático ao longo de suas vidas e 25% dessas pessoas poderão desenvolver o TEPT. Transportando esse conceito para o Brasil, imagine o resultado de uma eventual pesquisa como essa, tendo em conta a explosão da violência urbana e interpessoal a que estamos submetidos. Atualmente, aventa-se a hipótese de o abuso emocional causar tantos ou mais danos do que a violência física. Da mesma forma, uma discussão bastante contemporânea é o estresse precoce, que tem sido investigado como uma janela de vulnerabilidade para a eclosão posterior do TEPT frente a um evento com potencial traumático. Quando se fala em TEPT ainda não é possível presumir uma cura definitiva, porque infelizmente, a qualquer momento, um gatilho poderá trazer todo o pesadelo de volta. Vejamos a situação a seguir: uma mulher foi estuprada por um homem que na ocasião usava um boné verde e, após o ocorrido, passou a apresentar todos os sintomas do TEPT. Recuperou-se com acompanhamento psiquiátrico (medicação) aliado a psicoterapia mas, ainda assim, resolveu mudar-se de país, indo morar em uma tranquila e segura cidade no Canadá. Após alguns anos em perfeito estado físico e emocional e seguindo sua rotina, ela estava uma tarde caminhando pelo centro comercial e esbarrou em um rapaz que tinha as mesmas características do estuprador e pasme! usava um boné verde. Imediatamente as imagens do estupro retornaram e ela começou a gritar e a tremer, implorando por socorro. Ela precisou, então, retomar todo o tratamento como se o trauma tivesse ocorrido naquele momento. É por essas e outras que diversas pesquisas e estudos mostram que não se pode afirmar que há cura, mas, de qualquer maneira, uma recuperação plena que leva o paciente a uma vida perfeitamente funcional é possível. Também faz parte do trabalho alertar o paciente para a possibilidade de recaída, afinal, quando ele está preparado para essa eventualidade, a frustração e angústia de se ver novamente doente se abrandam. Além dos problemas familiares, o paciente acometido pelo TEPT corre um risco considerável de desenvolver outras condições psiquiátricas como depressão maior, transtorno do pânico, abuso de substâncias e muitos outros. Também é importante ressaltar que o TEPT resulta em um custo alto para o indivíduo e também para a sociedade, pois pode ocasionar absenteísmo, desemprego, baixa produtividade, perdas ocupacionais, redução na capacidade de apreender e reter conceitos, entre outros. O impacto disso no sistema de saúde é imenso. Hoje atendemos em consultório, além dos pacientes com queixas habituais, diversas vítimas de violência urbana marcadas por cenas de terror vividas Tratamento Cognitivo-Comportamental do Estresse Pós-Traumático 12 13

7 S érie Prática Clínica Maria Emilia M. de Camargo e Marisa Fortes em metrópoles que se tornaram autênticas praças de guerra. Pessoas que sofreram assaltos, que viram seus filhos sob a mira de uma arma, que tiveram sua casa invadida por bandidos e que, fundamentalmente, não sabiam se conseguiriam sair vivas daquilo para contar a história. Esses atendimentos nem sempre são fáceis; muitas vezes os relatos são impressionantes e nos transportam à situação traumática. O fato é que ninguém é mais a mesma pessoa após ter vivenciado uma situação de violência extrema. Há uma ressignificação de mundo e nós, psicoterapeutas, fazemos parte disso na medida em que os acompanhamos nesse processo doloroso, porém, tremendamente enriquecedor. Sumário Apresentação da... 9 Apresentação da obra...11 Capítulo 1. O Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) e suas especificidades na prática clínica Capítulo 2. O tratamento psicoterápico do TEPT: a mudança do status de vítima para o de sobrevivente Capítulo 3. Diagnóstico diferencial: o desafio clínico do TEPT como comorbidade Capítulo 4. Indicação e peculiaridades do tratamento em grupo Capítulo 5. Resiliência: promovendo a capacidade de enfrentar e lidar com os perigos do cotidiano Capítulo 6. Reflexão sobre as perspectivas e novos rumos no tratamento do TEPT Epílogo Referências bibliográficas

8 Capítulo 1 O Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) e suas especificidades na prática clínica Transtorno de Estresse Pós-Traumático é daquelas típicas condições psiquiátricas/psicológicas que ultrapassam as fronteiras temporais e de con- O texto histórico para ainda e, talvez, principalmente hoje nos mobilizar frente às demandas de saúde mental ligadas a esse quadro. Trata-se hoje de um problema de saúde pública, uma vez que o convívio social está cada vez mais violento e, consequentemente, as ocorrências com potencial traumático, mais frequentes. Dado de realidade: é perigoso viver! Dificuldade: essa realidade apavorante gera ansiedade. Aliás, esse transtorno se situa atualmente 1 no espectro dos Transtornos de Ansiedade do DSM-IV-TR e é um dos que mais geram comorbidades que precisam ser consideradas no momento de estabelecer o plano de tratamento. 1 Aparentemente no DSM-V, a ser lançado em breve, haverá uma categoria específica para todos os transtornos ligados ao estresse, sendo esses a partir de então separados dos transtornos relacionados à ansiedade. Tratamento Cognitivo-Comportamental do Estresse Pós-Traumático 17