Apresentação Clínica da Forma Crônica da Chikungunya em Feira de Santana-Ba

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1 I UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Fundada em 18 de fevereiro de 1808 Monografia Apresentação Clínica da Forma Crônica da Chikungunya em Feira de Santana-Ba Nathassia Mamona Alves Salvador (Bahia) Março, 2017

2 II FICHA CATALOGRÁFICA Ficha catalográfica elaborada pelo Sistema Universitário de Bibliotecas (SIBI/UFBA), com os dados fornecidos pelo(a) autor(a) Alves, Nathassia Mamona Apresentação Clínica da Forma Crônica da Chikungunya em Feira de Santana- Ba/ Nathassia Mamona Alves. (Salvador, Bahia): Alves, NM, 2017 VIII; 49 fls: il. Monografia (Medicina) -- Universidade Federal da Bahia, Faculdade de Medicina da Bahia, Orientadora: Maria da Glória Lima Cruz Teixeira. Palavras chaves: 1. Vírus Chikungunya. 2. Artralgia Crônica. 3. Comprometimento Articular. I. Maria da Glória Lima Cruz Teixeira II. Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Medicina da Bahia. III. Comprometimento Articular em Portadores da Forma Clínica Crônica da Febre Chikungunya

3 III UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Fundada em 18 de fevereiro de 1808 Monografia Apresentação Clínica da Forma Crônica da Chikungunya em Feira de Santana-Ba Nathassia Mamona Alves Professora orientadora: Maria Glória Teixeira Monografia de Conclusão do Componente Curricular MED- B60/2016.2, como pré-requisito obrigatório e parcial para conclusão do curso médico da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia, apresentada ao Colegiado do Curso de Graduação em Medicina. Salvador (Bahia) Março, 2017

4 IV Monografia: Apresentação Clínica da Forma Crônica da Chikungunya em Feira de Santana-Ba, de Nathassia Mamona Alves. Professora orientadora: Maria Glória Teixeira COMISSÃO REVISORA: Maria Glória Teixeira (Professor orientador), Professor Associado do Instituto de Saúde Coletiva Durval Campos Kraychete, Professor Associado do Departamento de Anestesiologia e Cirurgia. Teresa Cristina Martins Vicente Robazzi, Professor Adjunto do Departamento de Pediatria. TERMO DE REGISTRO ACADÊMICO: Monografia avaliada pela Comissão Revisora, e julgada apta à apresentação pública no XII Seminário Estudantil de Pesquisa da Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA, com posterior homologação do conceito final pela coordenação do Núcleo de Formação Científica e de MED-B60 (Monografia IV). Salvador (Bahia), em 15 de março de 2017.

5 V O que a gente não pode mesmo, nunca, de jeito nenhum... é amar mais ou menos, sonhar mais ou menos, ser amigo mais ou menos, namorar mais ou menos, ter fé mais ou menos, e acreditar mais ou menos. Senão a gente corre o risco de se tornar uma pessoa mais ou menos. Chico Xavier

6 VI Ás minhas famílias: biológica, afetiva e espiritual, por todo apoio e dedicação que só vocês poderiam ter me dado.

7 VII EQUIPE Nathassia Mamona Alves Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA. Correio-e: Maria da Glória Lima Cruz Teixeira, Instituto de Saúde Coletiva/UFBA; Correio-e: Juarez Pereira Dias, Instituto de Saúde Coletiva/UFBA. Correio-e: INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA Instituto de Saúde Coletiva (ISC) Faculdade de Medicina da Bahia (FMB) FONTES DE FINANCIAMENTO Fundo Nacional de Saúde

8 VIII AGRADECIMENTOS A minha professora orientadora, Dra. Maria Glória Teixeira, pelas orientações acadêmicas e à minha vida profissional de futura médica. Ao meu coorientador, Dr. Juarez Dias, pela presença constante durante todo o processo, e por ser sempre acessível e atencioso. Aos componentes da banca examinadora, Dra. Teresa Robazzi e Dr. Durval Kraychete pela disponibilidade e pelo tempo dispensado. A meu colega e amigo, Guilherme Macedo, pela disposição em sempre ajudar e tirar dúvidas durante o processo de composição do estudo.

9 1 SUMÁRIO ÍNDICE DE TABELAS 2 I. RESUMO 3 II. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 4 III.OBJETIVOS 8 IV. METODOLOGIA 9 IV.1. Desenho do estudo 9 IV.2. Local e período do estudo 9 IV.3. Coleta de dados 9 IV.4. Critério de inclusão 9 IV.5. Variáveis do estudo 9 IV.6. Plano de análise 9 IV.7. Considerações éticas 10 IV.8. Composição e coleta de dados 10 V. RESULTADOS 11 VI. DISCUSSÃO 18 VII. CONCLUSÕES 22 VIII. SUMMARY 23 VIII. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 24 IX. ANEXOS 27 Anexo I Modelo do questionário 28 Anexo II Parecer de aprovação pelo CEP 38 Anexo III Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 42

10 2 ÍNDICE DE TABELAS TABELAS Tabela 1. Número e percentual dos indivíduos que se autodeclararam portadores de Chikungunya, segundo dados socieconômicos e demográficos Feira de Santana, Bahia, Brasil, Tabela 2. Distribuição dos casos (Número e percentual) de acordo com autodeclaração da fase clínica de chikungunya, Feira de Santana, Bahia, Brasil, Tabela 3. Sinais e sintomas ocorridos na fase aguda de Chikungunya, estratificados, dos indivíduos que se autodeclararam portadores da Febre Chikungunya, Feira de Santana, Bahia, Brasil, Tabela 4. Comorbidade dos indivíduos que se autodeclararam portadores da Febre Chikungunya, Feira de Santana, Bahia, Brasil, Tabela 5. Características dos sintomas osteoarticulares de membros superiores, estratificados de acordo com a fase da doenças dos indivíduos que se autodeclararam portadores da Febre Chikungunya, Feira de Santana, Bahia, Brasil, Tabela 6. Características dos sintomas osteoarticulares de membros inferiores, estratificados de acordo com a fase da doenças dos indivíduos que se autodeclararam portadores da Febre Chikungunya, Feira de Santana, Bahia, Brasil, Tabela 7. Impacto na qualidade de vida dos indivíduos que se autodeclararam portadores da Febre Chikungunya, Feira de Santana, Bahia, Brasil,

11 3 I. RESUMO APRESENTAÇÃO CLÍNICA DA FORMA CRÔNICA DA CHIKUNGUNYA EM FEIRA DE SANTANA-BA. Chikungunya é uma arbovirose, causada pelo alfavírus CHIKV, transmitida através da picada dos mosquitos Aedes aegypti e Aedes albopictus. A fase aguda dura até 7 dias, e possui como principais características febre de início súbito e dor articular intensa. A fase crônica se desenvolve após 3 meses e é definida pela persistência do comprometimento osteoarticular. Até dezembro de 2016 foram registrados casos confirmados da doença. OBJETIVOS: Descrever o comprometimento articular em portadores da forma clínica crônica da febre Chikungunya. Determinar a prevalência das formas crônicas. Descrever a distribuição topográfica do comprometimento articular. Buscar possíveis fatores individuais pré-existentes associados ao comprometimento articular. Avaliar o impacto do comprometimento articular na qualidade de vida das pessoas acometidas. METODOLOGIA: estudo de corte transversal de série de casos de chikungunya em indivíduos residentes no município de Feira de Santana/Bahia, entre 2015 e Foi aplicado um questionário contendo informações sobre dados biológico, socioeconômicos, clínicos, laboratoriais e de comorbidades. O banco de dados e os cálculos estatísticos pertinentes foram realizados utilizando-se o programa estatístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 23. RESULTADOS: Participaram do estudo 1823 indivíduos dos quais 391 (21,4%) relataram terem sido acometidos pela chikungunya. 59,8% das pessoas que receberam o diagnóstico clínico de chikungunya desenvolveram a forma crônica, as relações entre sexo e fase da doença, faixa etária a fase da doença, artralgia e fase da doença, edema e fase da doença, recidiva e fase da doença provaram-se estatisticamente significante. A chikungunya, tanto na forma aguda quanto crônica, impactou negativamente na qualidade de vida dos participantes. CONCLUSÕES: chikungunya é uma poliartralgia, que atinge majoritariamente as articulações de extremidade, geralmente associada a edema, e que tende a recidivar. A forma clínica aguda caracterizou-se como uma doença febril, associado a cefaleia, mialgia, artralgia de extremidades. Os sítios articulares mais acometidos foram, em ordem decrescente, tornozelo(s), punho(s), quidrodáctilo(s) e joelho(s). Os fatores individuais relacionados cronificação da doença foram sexo feminino e idade entre 40 e 59anos. A infecção por chikungunya impactou negativamente a qualidade de vida dos participantes do estudo.

12 4 II. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA Chikungunya é uma arbovirose, cujo nome significa homem curvado, causada pelo alfavírus CHIKV, da família Togaviridae, transmitida através da picada dos mosquitos Aedes aegypti e Aedes albopictus, sendo o primeiro o vetor mais frequente no Brasil. O homem é o principal reservatório deste agente em épocas de epidemias. O Aedes aegypti é encontrado no Sul dos Estados Unidos, em todos os países da América Central, na América do Sul - exceto Chile, Bolívia e Uruguai -, África Subsaariana, Ásia, ilhas do Oceano Índico e parte da Oceania. Já o Aedes albopictus possui uma distribuição menor, se restringindo ao Leste dos Estados Unidos, Nordeste do Brasil, alguns países da África, Ásia, Europa Meridional, e ilhas do Oceano Índico 1. O CHIKV foi isolado pela primeira vez em 1952 na África, mais especificamente na Tanzânia, e durante décadas esta virose ficou restrita aos territórios africano e asiático. Entretanto, desde o início do século XXI, vem se observando o aumento do número de casos registrados e expansão da circulação deste vírus para outros continentes, o que leva esta arbovirose ser considerada atualmente uma enfermidade com distribuição global¹. Entre 2004 e 2006, foram 1,89 milhões de casos registrados na África, ilhas do Oceano Índico e Índia. Em 2007 houve a notificação dos primeiros casos na Europa, sendo 197 na Itália. Em 2010, verificou-se a presença da doença na Índia, Indonésia, Myanmar, Tailândia, Ilhas Maldivas, Ilha Réunion, Taiwan, França, Estados Unidos e Brasil². Recentemente, em 2014, o Brasil enfrentou um surto epidêmico de Chikungunya, no qual até o dia 27 de dezembro do mesmo ano, o Ministério da Saúde havia registrado casos confirmados neste país, desses, 233 foram confirmados por critério laboratorial e por critério clínico-epidemiológico. Dentre todos os casos, 93 deles foram em pessoas que haviam viajado para países como República Dominicana, Haiti, Venezuela, Ilhas do Caribe e Guiana Francesa, que na época apresentavam epidemia da doença. Dos restantes, foram oriundos do município de Oiapoque (AP), 816 em Feira de Santana (BA), 198 em Riachão do Jacuípe (BA), um em Baixa Grande (BA), três no Distrito Federal e um em Campo Grande (MS)³. Observou-se ainda que no Amapá foi encontrado o genótipo asiático, enquanto na Bahia foi identificado o genótipo africano¹. Em 2015, SE 1 a SE 52, Brasil registrou casos prováveis de chikungunya (18,7 casos/100 mil hab.), distribuídos em 696 municípios, dos quais (34,5%)

13 5 foram confirmados. Houve também confirmação de 6 óbitos por esta doença, 3 na Bahia, 1 em Sergipe, 1 em São Paulo e 1 em Pernambuco. A mediana de idade dos óbitos foi de 75 anos. 4 Até dezembro de 2016, segundo a Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde, foram registrados casos prováveis de febre de chikungunya dos quais (55,03 %) foram confirmados. A região Nordeste apresentou a maior taxa de incidência: 405,2 casos/100 mil hab. 4 A transmissão ocorre pela picada do Aedes aegypti ou Aedes albopictus contaminados pelo vírus, a transmissão materno-infantil de CHIKV é relativamente rara, no entanto a taxa de transmissão por mulheres virêmicas durante o parto foi próxima de 50% 5. Na literatura há relatos de caso da detecção do RNA do CHIKV no sêmen e urina de pacientes, após 30 dias de início dos sintomas da fase aguda 6,7. Para que ocorra a transmissão, o Aedes aegypti ou Aedes albopictus precisam adquirir o vírus de um hospedeiro virêmico, após isso, há um período de incubação que dura em torno de 10 dias, para que o vetor possa começar a transmitir o agente. Já o homem, ao ser infectado por meio da picada do mosquito, manifesta os primeiros sintomas da doença em média 3 a 7 dias depois. A partir daí a doença se desenvolve e passa a ser subdividida em fases: aguda, subaguda, e crônica, cada uma apresentando uma combinação diferente de sintomas. A fase aguda dura até 7 dias tendo como principais características febre de início súbito, geralmente maior que 39ºC, e dor articular intensa. Pode haver também cefaleia, mialgia, náusea, vômitos, exantema, poliartrite e conjuntivite. A febre pode ocorrer só no início ou permanecer por toda a fase aguda. O exantema surge de dois a cinco dias após o início da febre. Nos exames laboratoriais pode-se observar trombocitopenia leve, leucopenia, marcadores hepáticos elevados, assim como velocidade de hemossedimentação e proteína C-reativa 8. A fase subaguda tem início no oitavo dia e dura até 3 meses. Após a fase aguda, há uma melhora na sintomatologia do paciente, entretanto pode haver uma recaída, com sintomas osteoarticulares, como poliartrite distal e tenossinovite hipertrófica subaguda nos punhos e tornozelos, e às vezes Síndrome de Raynaud. A fase crônica se desenvolve após 3 meses e é definida pela persistência do comprometimento osteoarticular, podendo haver também outras manifestações como astenia, disestesias, parestesias, dor neuropática, depressão, turvação visual, etc 8. Por ser um importante fator de impacto na qualidade de vida do indivíduo, na medida em que traz limitações nas atividades cotidianas, o acometimento osteoarticular associada ao

14 6 CHIKV é a principal queixa em pacientes com a forma crônica da doença. Destaca-se particularmente artralgia, geralmente nas mesmas articulações comprometidas na fase aguda da doença, causando redução na amplitude de movimento. A dor é muito intensa e tende a ser pouco responsiva a analgésicos, Andrade et al. realizou um estudo com 106 pacientes, os quais foram questionado sobre a intensidade da dor com a escala analógica visual, e a média da dor foi de 5,8 ± 2,1. Estes autores ainda relataram que 18,9% apresentavam dor de origem neuropática, e apenas 26% dos 106 pacientes tiveram alívio da dor com analgésicos 9. Na Ilha Reunião, foi verificado que após 3 meses da infecção aguda, 80-93% dos pacientes persistiam com sintomas osteoarticulares após 15 meses, 57% permaneciam com este quadro clínico e, depois de 2 anos, 47% dos pacientes tinham envolvimento osteoarticular crônico 10. Um estudo realizado por Hawman, David W. et al., em ratos, concluiu que o CHIKV estabelece infecções persistentes em tecidos articulares, gerando uma resposta imune adaptativa, e que a presença do seu RNA se associa com a sinovite. Além disso, foi constatado que tratamentos à base de anticorpos podem ser feitos tanto de forma profilática como terapêutica 11. Simon F et al. estudaram 159 casos de chikungunya crônica com persistência por mais de 24 meses, e verificaram que 112 pacientes tinham características de doença inflamatória reumática crônica, destes, 40 casos obedeciam aos critérios clínicos e radiológicos de artrite reumatoide, 33 para espondiloartrite e 21 para poliartrite indiferenciada. Sendo que de todos esses pacientes nenhum apresentava história prévia de doenças reumatológicas 12. Um outro artigo, feito por Schilte, Clémentine et al., verificou que 60% dos pacientes sofriam artralgia 36 meses após o início da infecção aguda. Constatou-se ainda que a dor afetava várias articulações e geralmente de forma incapacitante, e que muitos pacientes desenvolviam também lesões cutâneas, mialgia e disfunções cognitivas. Os fatores de risco observados foram idade maior que 35 anos e persistência de artralgia 4 meses após a fase aguda. Foi visto também que os pacientes crônicos não apresentavam os marcadores biológicos normalmente encontrados em pessoas com artrite ou doenças auto-imunes 13. Por trazer consequências negativas no âmbito individual, familiar, social e econômico, se tratar de uma doença emergente em nosso meio e devido a escassez de publicações sobre este tema, considera-se de grande relevância o estudo da artralgia

15 7 persistente nos indivíduos acometidos por Chikungunya, especialmente, na sua fase crônica visando melhor compreender o impacto sobre as atividades cotidianas e laborais dos pacientes de forma a contribuir para o planejamento e desenvolvimento de ações de saúde principalmente no que se refere à preparação dos profissionais responsáveis pela atenção aos pacientes na fase crônica visando melhorar a qualidade de vida dos indivíduos.

16 8 III. OBJETIVOS III.1. Objetivo Geral: Descrever o comprometimento articular em portadores da forma clínica crônica da febre Chikungunya. III.2. Objetivos Específicos: Descrever o quadro clínico na fase aguda da doença; Determinar a prevalência das formas crônicas; Descrever a distribuição topográfica do comprometimento articular; Buscar possíveis fatores individuais pré-existentes associados ao comprometimento articular; Avaliar o impacto do comprometimento articular na qualidade de vida dos indivíduos acometidos.

17 9 IV. MATERIAIS E MÉTODOS IV.1 Desenho do Estudo Foi realizado um estudo de corte transversal de série de casos de chikungunya em indivíduos residentes no município de Feira de Santana/Bahia. IV.2 Local e período do estudo A investigação foi conduzida em indivíduos residentes em um espaço delimitado no bairro George Américo, em Feira de Santana, onde ocorreu o epicentro da epidemia de chikungunya deste município, no período de março de 2015 a dezembro de IV.3 Coleta de dados Os dados foram coletados através da aplicação de um questionário estruturado, contendo informações sobre dados biológico, socioeconômicos, clínicos, laboratoriais e de comorbidades dos indivíduos componentes da amostra. IV.4 Critério de inclusão Indivíduos que referiram ter tido diagnóstico clínico de chikungunya no mínimo há 3 meses antes da entrevista e que persistia com dores articulares. IV.5 Variáveis do estudo Sexo (masculino e feminino), idade, raça/cor (branca, preta, parda, indigna e amarela), escolaridade (alfabetizado, ensino fundamental I, ensino fundamental II, ensino médio incompleto, ensino médio completo, ensino superior incompleto, ensino superior completo, pós-graduado), renda familiar por faixa de salário mínimo, sinais e sintomas da fase aguda (febre: baixa, moderada ou alta), fase da doença, artralgias (sim ou não), artralgia migratória (sim ou não), articulações comprometidas (quais e quantas), exantema, cefaleia (sim ou não), gânglios infartados, comorbidades (obesidade, hipertensão arterial, diabetes melitus, doença auto-imune, alergias), perdas econômicas, afastamento de atividades, necessidade de ajuda na realização de atividades diárias, mudanças de humor e sua intensidade. IV.6 Plano de análise Para as variáveis quantitativas estimou-se medidas de tendência central : média e desvio padrão, mediana com variação e divisão em quartis, de acordo com os pressupostos de normalidade. Para variáveis qualitativas foram utilizadas distribuição percentual. Para verificação de diferenças estatisticamente significantes foram utilizadas o teste qui quadradro de Pearson, usando como valor de referência p>0,05.

18 10 Os dados foram digitados no Programa Excel 2016 e analisados através SPSS versão 23. IV.8 Considerações éticas. Este estudo é parte integrante do Projeto intitulado: Estudo das Características Clínicas e Epidemiológicas da Febre de Chikungunya em Feira de Santana e Riachão do Jacuípe, Estado da Bahia, submetido ao Comitê de ética em Pesquisa do ISC/UFBA, sendo aprovado sob o nº de 03/03/2015. Os questionários foram aplicados aos indivíduos após leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (em anexo). IV.9 Composição e coleta de dados Os dados foram extraídos do banco do referido Projeto, contendo parâmetros biológicos, socioeconômicos, clínicos, laboratoriais e de comorbidades dos indivíduos componentes da amostra.

19 11 V. RESULTADOS Foram entrevistados 1823 indivíduos dos quais 391 (21,4%) relataram terem sido acometidos pela Chikungunya, e que passaram a se constituir na população desse estudo. Dentre esses 391, a mediana da idade foi 43 anos, e os valores variaram de 02 a 102 anos. Em relação à população geral incluída no presente estudo, 67,8% eram mulheres, 53,9% dos indivíduos se autodeclararam pardos, 36,8% negros, 7,7% brancos, 1,3% amarelos, 0,3% indígenas. Já para o critério de escolaridade, 46,1% tinham o ensino fundamental incompleto, 7,8% possuíam ensino fundamental completo, 9,4% ensino médio incompleto, 23,4% ensino médio completo, 1% ensino superior incompleto, 1,3% ensino superior completo, 7,3% não estudou, 2,1% descreveram outras séries, 1,6% não se aplicava por serem menores de 6 anos. A renda de 36,3% dos entrevistados era inferior a 1 salário mínimo, enquanto 62,2% entre 1 e 2 SN, 1,5% entre 3 e 5 salários mínismos (Tabela1). Tabela 1. Número e percentual dos indivíduos que se autodeclararam portadores de Chikungunya, segundo dados socieconômicos e demográficos Feira de Santana, Bahia, Brasil, Variáveis Sexo Fase da Doença Aguda/ Curada N (%) Subaguda N (%) Crônica N (%) Feminino 87 (58) 2 (28,6) 176 (75,2) Masculino 63 (42) 5 (71,4) 58(24,8) Raça/Cor Branca 16 (10,7) 1 (14,3) 13 (5,6) Preta 60 (40,3) 3 (42,9) 30 (34,3) Parda 71 (47,7) 3 (42,9) 136 (58,4) Amarela 2 (1,3) - 3 (1,3) Indígena (0,4) Faixa Etária (27,3) - 16 (6,8)

20 (34,7) 2 (28,6) 60 (25,6) (24,7) 5 (71,4) 114 (48,7) (10) - 39 (16,7) (3,3) - 5 (2,1) Escolaridade Fundamental Incompleto 57 (39,0) 4 (57,1) 116 (50,2) Fundamental Completo 11 (7,5) - 19 (8,2) Médio Incompleto 16 (11) - 20 (8,7) Médio Completo 39 (26,7) 3 (42,9) 48 (20,8) Superior Incompleto 1 (0,7) - 3 (1,3) Superior Completo 3 (2,1) - 2 (0,9) Não estudou 10 (6,9) - 18 (7,8) Outras séries 5 (3,4) - 3 (1,3) Não se aplica 4 (2,7) - 2 (0,9) Renda Familiar Mensal < 01 salário mínimo 26 (29,2) 2 (50) 66 (39,8) Entre 1 e 2 salários mínimos Entre 3 e 5 salários mínimos 61 (68,5) 2 (50) 98 (59) 2 (2,2) - 2 (1,2) Os participantes também foram questionados quanto à fase em da doença estavam no momento em que houve a entrevista, 0,3% relatou estar na fase aguda da chikungunya, 1,8% na fase subaguda, 59,8% na fase crônica e 38,1% declararam-se curados (Tabela 2).

21 13 Tabela 2. Distribuição dos casos (número e percentual) de acordo com autodeclaração da fase clínica de chikungunya, Feira de Santana, Bahia, Brasil, Fase da doença N e (%) Aguda 1 (0,3) Subaguda 7 (1,8) Crônica 234 (59,8) Curado 149 (38,1) Em relação à prevalência geral dos sinais e sintomas apresentados 98,2% relataram artralgia, 38,6% artralgia migratória, 96,2% mialgia, 92,3% febre, 89% cefaleia, 55% exantema, 56,3% náuseas, 31,2% vômito, 27,6% diarreia, 37,9% gânglios infartados, e 62,9% cursaram com hiperemia conjuntival. Os dados estratificados encontram-se na Tabela 3. Tabela 3. Sinais e sintomas referidos pelos indivíduos que se autodeclararam terem sido acometidos por chikungunya, Feira de Santana, Bahia, Brasil, Sinais/Sintomas Aguda/Curado Subaguda Crônica P Fase N (%) N (%) N (%) Artralgia 148 (99,3) 7 (100) 232 (99,1) 0,991 Artralgia migratória 44 (29,5) 2 (28,6) 105 (44,9) 0,099 Mialgia 141 (95,3) 7 (100) 227 (97) 0,632 Febre 135 (90,6) 7 (100) 218 (93,2) 0,957 Cefaleia 127 (85,9) 7 (100) 213 (91) 0,509 Exantema 76 (51) 5 (71,4) 134 (57,3) 0,492 Náuseas 68 (45,6) 3 (42,9) 149 (63,7) 0,029 Vômitos 32 (21,5) 2 (28,6) 88 (37,6) 0,072 Diarreia 25 (16,8) 1 (14,3) 82 (35) 0,007 Gânglios infartados 38 (26,2) 3 (42,9) 106 (45,3) 0,007 Hiperemia conjuntival 89 (59,7) 6 (85,7) 151 (64,5) 0,210

22 14 No que tange à referência de ser portador de comorbidades constatou-se que 30,5% tinham hipertensão arterial sistêmica, 8,7% diabetes melitus, 1,3% anemia falciforme e 14,8% alergia. Os dados estratificados por fase estão na Tabela 4. Tabela 4. Frequência (N e %) de comorbidade autoreferida nos indivíduos que declararam terem sido acometidos por chikungunya, Feira de Santana, Bahia, Brasil, Comorbidades Aguda/Curado Subaguda Crônica P Fase N (%) N (%) N (%) Hipertensão Arterial 39 (26) 2 (28,6) 78 (33,5) 0,818 Diabetes Melitus 11 (7,3) 1 (14,3) 22 (9,4) 0,969 Anemia Falciforme 2 (1,4) - 3 (1,3) 0,999 Alergia 18 (12) 37 (42,9) 3 (15,8) 0,463 Já em relação aos sintomas osteoarticulares, 70,6% dos indivíduos relataram dor em ombro(s), 66,5% em cotovelo(s), 91,8% em punho(s), 88% em quirodáctilo(s), 51,4% na coxofemoral, 87% em joelho(s), 92,8% em tornozelo(s), 78,5% em pododáctil(os). 23,5% dos indivíduos relataram edema em ombro(s), 27,6% em cotovelo(s), 68,3% em punho(s), 70,6% em quirodáctilo(s). Tabela 5. Características dos sintomas osteoarticulares de membros superiores, estratificados de acordo com a fase da doença nos indivíduos que se autodeclararam portadores da Febre Chikungunya, Feira de Santana, Bahia, Brasil, Articulações Fase Ombro(s) Aguda/Curado N (%) Subaguda N (%) Crônica N (%) p Artralgia 80 (53,7) 4 (57,2) 192 (82) 0,000 Leve 3 (2) - 7 (3) 0,009 Moderada 18 (12) 2 (28,6) 36 (15,4) 0,009 Intensa 57 (38,3) 2 (28,6) 149 (63,6) 0,009 Edema 12 (8,1) 3 (42,9) 77 (32,9) 0,000 Recidiva 4 (2,7) 1 (14,3) 63 (26,9) 0,000

23 15 Cotovelo(s) Artralgia 77 (50,7) 6 (85,7) 175 (74,8) 0,001 Leve 3 (2) 1 (14,3) 3 (0,8) 0,000 Moderada 20 (14,1) 3 (42,9) 43 (18,4) 0,000 Intensa 55 (34,6) 2 (27,8) 129 (55,6) 0,000 Edema 19 (12,7) 4 (57,1) 85 (36,3) 0,001 Recidiva 5 (3,3) - 50 (21,3) 0,000 Punho(s) Artralgia 129 (86) 7 (100) 223 (94,9) 0,018 Leve 4 (2,7) - - 0,119 Moderada 32 (21,3) 3 (42,9) 35 (15) 0,119 Intensa 93 (62) 4 (57,1) 199 (79,9) 0,119 Edema 78 (52,3) 7 (100) 182 (77,8) 0,000 Recidiva 8 (5,4) 1 (14,3) 96 (41,2) 0,000 Quirodáctilo(s) Artralgia 122 (81,9) 7 (100) 216 (92,3) 0,023 Leve 3 (2) - 2 (0,9) 0,138 Moderada 28 (18,6) 3 (42,9) 36 (15,4) 0,138 Intensa 92 (61,3) 4 (57,1) 178 (76) 0,138 Edema 81 (54,4) 7 (100) 188 (80,3) 0,000 Recidiva 5 (3,4) 1 (14,3) 86 (36,7) 0,000 Quanto ao comprometimento dos membros inferiores, 12,3% na coxofemoral, 60,1% em joelho(s), 77,7% em tornozelos, 64,4% em pododáctilos. No que diz respeito à recidiva de edema e/ou dor: 17,4 % tiveram em ombro(s), 14% em cotovelo(s), 26,8% em punho(s), 23,5% em quirodáctilo(s), 14% na coxofemoral, 24% em joelho(s), 29,9% em tornozelos, 23% em pododáctilos.

24 16 Tabela 6. Características dos sintomas osteoarticulares de membros inferiores, estratificados de acordo com a fase da doenças nos indivíduos que autodeclararam acomettimento por chikungunya, Feira de Santana, Bahia, Brasil, Articulações Fase Coxofemoral Aguda/Curado N (%) Subaguda N (%) Crônica N (%) P Artralgia 57 (37,5) 3 (42,9) 144 (61,1) 0,036 Leve (0,8) 0,620 Moderada 12 (8,1) 1 (14,3) 34 (14,5) 0,620 Intensa 45 (29,4) 2 (28,6) 108 (45,7) 0,620 Edema 9 (6) 2 (28,6) 37 (15,8) 0,284 Recidiva 4 (2,7) 1 (14,3) 50 (21,3) 0,001 Joelho(s) Artralgia 118 (79,2) (91,4) 0,025 Leve (0,4) 0,030 Moderada 35 (23,4) 3 (42,9) 41 (17,5) 0,030 Intensa 83 (56,5) 4 (57,1) 172 (73,5) 0,030 Edema 63 (42,2) 5 (85,7) 166 (70,9) 0,000 Recidiva 3 (2) - 91 (38,9) 0,000 Tornozelo(s) Artralgia 131 (87,9) 7 (100) 223 (95,3) 0,260 Leve 1 (0,7) - - 0,033 Moderada 31 (20,8) 3 (42,9) 28 (12) 0,033 Intensa 99 (66,4) 4 (57,1) 195 (83,3) 0,033 Edema 97 (65,1) 5 (85,7) 202 (85,9) 0,001 Recidiva 7 (4,7) 2 (28,6) 108 (46,2) 0,000 Pododáctilo(s) Artralgia 101 (70,1) 7 (100) 198 (84,6) 0,026 Leve (1,3) 0,038

25 17 Moderada 22 (15,3) 3 (42,9) 33 (14,5) 0,038 Intensa 79 (54,8) 4 (57,1) 162 (68,8) 0,038 Edema 70 (47,6) 7 (100) 175 (75,7) 0,000 Recidiva 4 (2,7) 2 (28,6) 84 (36,6) 0,000 O questionário também avaliou a influência da chikungunya na funcionalidade, atividade socioeconômica e qualidade de vida. Entre todos os indivíduos incluídos no estudo, 89,7% relataram afastamento do trabalho, 29,1% perdas econômicas, 73,1% dificuldade de realização de atividades diárias e 67,3% mudanças de humor. Os resultados foram estratificados de acordo com a fase da doença. Tabela 7. Impacto na qualidade de vida dos indivíduos que se autodeclararam terem sido acometidos por chikungunya, Feira de Santana, Bahia, Brasil, Variáveis Aguda (%) Subaguda (%) Crônica (%) P Fase da doença Afastamento do trabalho 53 (84,1) 3 (100) 136 (91,9) 0,000 Perdas econômicas 42 (33,6) 1 (14,3) 59 (27,2) 0,430 Necessidade de ajuda para atividades diárias 89 (59,3) 5 (71,4) 174 (74,4) 0,010 Mudanças de humor 82 (54,6) 6 (85,7) 175 (74,8) 0,003

26 18 VI. DISCUSSÃO Este estudo constatou que quase 60% dos indivíduos que apresentaram quadro clínico sugestivo de chikungunya relacionada à epidemia desta doença que eclodiu em Feira de Santana, em 2014, desenvolveram a forma crônica da doença. Esta elevada proporção revela que esta arbovirose afeta substancialmente a vida das populações acometidas, principalmente das mulheres, dado que representam cerca de 67,8 % dos pacientes que permanecem com manifestações crônicas. Estes resultados são semelhantes aos encontrados por Schilte et al. 13, Borgherini G et al. 10, Larrieu S et al. 14, e Staikowsky F et al. 15, porém divergentes de outros estudos, como os realizados por pela Ramachandran V 16, et al e Pan American Health Organization 17. Tais discrepâncias precisam ser melhor investigados, pois podem ser decorrentes das diferenças entre os dois distintos genótipos, como inerentes às características das populações estudadas, bem como a metodologia das investigações, dentre outras explicações. No que se refere a raça/cor, observou-se que a grande maioria (90,7%) era composta por negros ou pardos, o que provavelmente reflete o perfil da população do bairro George Américo e não uma predisposição étnica para o desenvolvimento de chikungunya. Com relação à escolaridade, verificou-se que a maioria dos infectados tinha Ensino Fundamental incompleto e renda familiar mensal entre 1 e 2 salários mínimos, o que também retrata a realidade socioeconômica do bairro George Américo, não podendo apenas com os resultados deste estudo se afirmar que que a ocorrência desta doença está diretamente ligada com o nível socioeconômico e escolar da população. Observou-se que todos os sinais e sintomas tiveram maior incidência no grupo que cronificou, entretanto a maioria dos sintomas (artralgia, artralgia migratória, mialgia, febre, cefaleia, exantema, vômitos) não evidenciou uma relação estatisticamente significante com a fase da doença, esta só foi encontrada com náuseas, diarreia e gânglios infartados. Em termos gerais não se pode afirmar haver relação entre a incidência dos sintomas e a fase da doença, na literatura inferência é contraditória, tendo em vista que Ramachandran V, et al. 16 estabelece relação entre sintomas e propensão à cronificação, enquanto que Schilte et al. 13 afirma não haver nada na fase aguda que seja indicativo para persistência da artralgia, exceto quando relacionada aos resultados do valor da Proteína C-reativa.

27 19 Na literatura tem-se como comorbidades que aumentam o risco de cronificação distúrbios de memória, distúrbios de concentração e diabetes melitus 13. Neste trabalho, as comorbidades mais prevalentes foram diabetes melitus e hipertensão arterial, o que é corroborado por outros estudos 10, mas que provavelmente reflete suas grandes prevalências na população geral. Todas as comorbidades pesquisadas (hipertensão arterial, obesidade, diabetes melitus, anemia falciforme e alergia) foram mais prevalentes na população que desenvolveu a forma crônica, entretanto nenhuma teve relação estatisticamente significante com a fase da doença, o que vai contra o que foi descrito por Schilte et al. 13, que encontrou o diabetes melitus como um fator de risco para cronificação. Os sintomas osteoarticulares foram analisados de acordo com a presença ou não de dor, a intensidade da dor, edema e recidiva. A doença se caracterizou como poliarticular, o mesmo foi relatado por Borgherini G et al. 10, e pela Pan American Health Organization 17, a poliartralgia é a manifestação articular mais comum da doença e manifesta logo na fase aguda, sendo de intensidade moderada a grave, podendo ter caráter migratório e afetar simetricamente as pequenas e grandes articulações 17. No membro superior os punhos foram as articulações mais afetadas, com 91,8%, seguida por articulações metacarpais (88%), ombro(70,6%) e cotovelo (66,5%). No membro inferior, as articulações mais comprometidas foram tornozelos (92,8%), seguidos de joelhos (87%), articulação metatarsal (78,5%) e coxofemoral (51,4%). Em termos globais, tornozelos, punhos, quirodáctilos e joelhos tiveram o maior número de relatos de artralgia, o que foi corroborado por outros estudos, como de Andrade DC et al., Borgherini G et al. 10, Schilte et al. 13, Pan American Health Organization 217 e Simon F et al. 12, entre outros 16,18. Todas as artralgias, com exceção do tornozelo, tiveram relação estatisticamente significante com a fase da doença (p<0,05). A ligação entre intensidade e fase da doença também teve significado estatístico, sendo que quanto mais intensa a dor durante o episódio agudo, maiores são as chances dele cronificar. Entretanto, em todas as fases da doença a artralgia foi considerada, na maioria dos casos, como intensa, e raramente foi considerada leve, fator preponderante no controle álgico, que se mostrou muito difícil em trabalhos como o de Brito, Carlos Alexandre Antunes de et al. 19 abordam a dificuldade do manejo farmacológico da artralgia, A presença de edema nas diferentes fases mostrou-se estatisticamente significante (p<0,05) em todas as articulações, exceto na coxofemoral, com isso,

28 20 podemos inferir que quanto maior o número de articulações com edema durante a fase aguda, maior a probabilidade da progressão para fase crônica. A menor incidência foi registrada na articulação coxofemoral em pacientes que evoluíram para cura, e a maior foi de 85,9% nos tornozelos em pacientes que evoluíram para cronificação. A recidiva e a fase da doença tiveram relação estatisticamente significante (p<0,05) em todas as articulações, de modo que a recidiva em qualquer articulação relaciona-se com maiores chances de persistência da artralgia por mais de 3 meses após a infecção aguda. As articulações com maiores índices de recidiva foram tornozelo, seguido de punho e joelho. A partir dos dados de análise de qualidade de vida, ficou evidente o impacto negativo da chikungunya crônica, uma vez que 84,1% dos indivíduos curados que trabalhavam tiveram que se afastar das atividades laborais durante a fase aguda da doença, e 59,3% necessitaram de ajuda para atividades diárias, quando analisamos unicamente os doentes crônicos, o índice de afastamento laboral sobe para 91,9%, e a necessidade de ajuda atinge 74,4%, o que pode ser justificado pela intensidade dos sintomas, pela evolução da doença (resolução ou cronificação) e pela idade dos participantes, uma vez que quanto mais jovem, maior a tendência do quadro ser mais brando e autolimitado. Em se tratando de perdas econômicas, 27,2% dos pacientes crônicos referiram prejuízo financeiro, enquanto que entre os agudos o índice foi de 33,6%, o que pode ser explicado pelo maior índice de aposentados entre os crônicos. No que tange às mudanças de humor, 54,6% dos pacientes curados relataram alteração, enquanto que no grupo dos crônicos, esse percentual chega a 74,8%. Couturier E et al 20, analisou o impacto da chikungunya na qualidade de vida através da utilização da escala de qualidade de vida SF-36, uma forma resumida das Escalas de Medição de Impacto da Artrite 2 (AIMS2 -SF) e Questionário Geral de Saúde (GHQ-12), e concluiu em seu estudo que os pacientes recuperados de chikungunya tinham qualidade de vida equivalente à população geral, enquanto que os pacientes com a doença crônica apresentavam piora na qualidade de vida. Os dados osteoarticulares supracitados reafirmam as características clássicas da doença descritas pela literatura: ser poliarticular, causar edema, afetar principalmente as articulações de extremidade e recidivar, podendo, com uma frequência considerável, cronificar, e assim trazer uma série de consequências não só para o indivíduo, mas também para estrutura social na qual ele está inserido, causando não apenas impacto na qualidade de vida, mas também impactos socioeconômicos. Estima-se que a artralgia

29 21 secundária ao surto de chikungunya na Ilha La Réunion entre 2005 e 2006 provocou até 2013 um custo estimado de até 34 milhões de euros a cada ano 13. O presente estudo apresentou limitações quanto à forma de coleta de dados, uma vez que se recorreu à informação dada pelo participante para a descrição do episódio agudo, assim, pacientes com a forma crônica poderiam valorizar mais o episódio agudo, uma vez que até a data da entrevista a patologia estava presente, ao contrário daqueles que tiveram um quadro autolimitado e que não sofrem mais com nenhuma manifestação da doença. Além disso, houve também a possibilidade de existir um viés de memória, haja vista que muitos indivíduos respondiam perguntas sobre o episódio ocorrido meses antes. Há ainda o viés de suspeição da exposição, uma vez que a entrevista ocorreu meses após o surto de uma infecção cujos sintomas foram amplamente divulgados pela mídia, e à primeira vista são comuns a várias outras doenças. Outra limitação foi a falta de exames laboratoriais que pudessem confirmar e/ou contribuir para detecção da doença e de marcadores inflamatórios, e ainda não houve a realização de exames radiológicos para obtenção de imagem das articulações. Também não foi incluído no questionário perguntas sobre doenças articulares prévias. No que pese estas limitações este estudo, em acordo com os resultados de outros autores 13, 20, 22, revelou que a forma crônica de chikungunya compromete a saúde dos indivíduos na fase produtiva ( entre os 40 e 59anos) resultando em absenteísmo ao trabalho e, consequentemente, levando a perdas na qualidade de vida e econômicas. Estas últimas com reflexo tanto no nível individual como coletivo desde quando no mais das vezes a chikungunya se expressa sob a forma de epidemias explosivas, como a que ocorreu em Feira de Santana, atingindo parcelas importantes das populações em um curto período de tempo. Desse modo, o desenvolvimento de protocolos clínicos e a condução de treinamento dos profissionais responsáveis por prestar atenção à saúde na fase crônica desta doença é da maior importância visando minimizar a dor e as sequelas

30 22 VII. CONCLUSÕES O comprometimento osteoarticular dos participantes deste estudo que se encontravam na fase crônica mostrou-se como uma artralgia poliarticular, que atinge majoritariamente as articulações de extremidade, geralmente associada a edema, e que tende a recidivar. A forma clínica aguda caracterizou-se como uma doença febril, associado a cefaleia, mialgia, artralgia de extremidades. Manifestações menos frequentes como náusea, diarreia e gânglios infartados tiveram relação com a evolução para cronificação. O presente trabalho mostrou que cerca de 60% dos indivíduos contaminados com o CHIKV desenvolveram a forma crônica da doença. Os sítios articulares mais frequentemente acometidos foram, em ordem decrescente, tornozelo(s), punho(s), quidrodáctilo(s) e joelho(s). Os fatores individuais relacionados a fase da doença foram sexo e idade, com maior propensão à cronificação pelo sexo feminino e pelos indivíduos entre 40 e 59 anos. Entretanto nenhuma das comorbidades analisadas pareceram ter influência sobre a evolução da patologia. A infecção por chikungunya impactou negativamente a qualidade de vida dos participantes do estudo, independente da fase, uma vez que a maioria relatou afastamento do trabalho, necessidade de ajuda para atividades diárias e mudanças de humor. Entretanto, o impacto foi maior em indivíduos com a doença cronificada.

31 23 VIII. SUMMARY CLINICAL PRESENTATION OF CHRONIC CHIKUNGUNYA IN SANTANA- BA. Chikungunya is an arbovirus, caused by the alphavirus CHIKV, transmitted through the bite of the mosquitoes Aedes aegypti and Aedes albopictus. The acute phase lasts up to 7 days and has as main features sudden onset fever and intense joint pain. The chronic phase develops after 3 months and is defined by persistent osteoarticular involvement. As of December 2016, 145,059 confirmed cases of the disease were registered. OBJECTIVES: To describe the joint involvement in patients with the chronic clinical form of Chikungunya fever. To determine the prevalence of chronic forms. Describe the topographic distribution of joint involvement. Look for possible pre-existing individual factors associated with joint impairment. To evaluate the impact of joint impairment on the quality of life of people affected. METHODS: a cross-sectional study of a series of chikungunya cases in individuals living in the municipality of Feira de Santana / Bahia between 2015 and A questionnaire containing information on biological, socioeconomic, clinical, laboratory and comorbid data was applied. The database and the relevant statistical calculations were performed using the statistical program Statistical Package for Social Sciences (SPSS) version 23. RESULTS: A total of 1823 individuals participated in the study, of whom 391 (21.4%) reported having been affected by Chikungunya. 59.8% of the people who received the clinical diagnosis of chikungunya developed the chronic form, the relationships between sex and stage of the disease, age group the disease stage, arthralgia and disease stage, disease edema and phase, recurrence and phase of Disease were statistically significant. Chikungunya, both acutely and chronically, negatively impacted the participants' quality of life. CONCLUSIONS: Chikungunya is a polyarthralgia, which mainly affects the end joints, usually associated with edema, and tends to recur. The acute clinical form was characterized as a febrile disease, associated with headache, myalgia, arthralgia of extremities. The most affected joint sites were, in descending order, ankle (s), wrist (s), quadradactyl (s) and knee (s). The individual factors related to chronic disease were female gender and age between 40 and 59 years. Chikungunya infection negatively impacted the study participants' quality of life.

32 24 IX. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Honório NA, Câmara DCP, Calvet GA, Brasil P. Chikungunya: an arbovirus infection in the process of establishment and expansion in Brazil. Cad Saude Publica. 2015;31(5):906 8; 2. Tauil PL. Condições para a transmissão da febre do vírus chikungunya. Epidemiol e Serviços Saúde [Internet]. 2014;23(4):773 4.; 3. Boletim Epidemiológico - Volume 46 - nº Monitoramento dos casos de dengue e febre de chikungunya até a Semana Epidemiológica (SE) 52 de 2014; 4. Boletim Epidemiológico - Volume 47 - nº Monitoramento dos casos de dengue, febre de chikungunya e febre pelo vírus Zika até a Semana Epidemiológica 49, 2016; 5. Gérardin P, Barau G, Michault A, Bintner M, Randrianaivo H, Choker G, et al. Multidisciplinary prospective study of mother-to-child chikungunya virus infections on the island of La R??union. PLoS Med. 2008;5(3): ; 6. Musso D, Teissier A, Rouault E, Teururai S, de Pina J-J, Nhan T-X. Detection of chikungunya virus in saliva and urine. Virol J [Internet]. Virology Journal; 2016;13:102; 7. 1Bandeira AC, Campos GS, Rocha VFD, Souza BS de F, Soares MBP, Oliveira AA, et al. Prolonged shedding of Chikungunya virus in semen and urine: A new perspective for diagnosis and implications for transmission. IDCases [Internet]. Elsevier Ltd; 2016;6:100 3; 8. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Febre de Chikungunya manejo clínico. Brasilia, 2015; 9. de Andrade DC, Jean S, Clavelou P, Dallel R, Bouhassira D. Chronic pain associated with the Chikungunya Fever: long lasting burden of an acute illness. BMC Infect Dis [Internet]. 2010;10:31; 10. Borgherini G, Poubeau P, Jossaume A, Gouix A, Cotte L, Michault A, et al. Persistent arthralgia associated with chikungunya virus: a study of 88 adult patients on reunion island. Clin Infect Dis. 2008;47(4):469 75; 11. Hawman DW, Stoermer KA, Montgomery SA, Pal P, Oko L, Diamond MS, et al. Chronic joint disease caused by persistent Chikungunya virus infection is

33 25 controlled by the adaptive immune response. J Virol [Internet]. 2013;87(24): ; 12. Simon F, Javelle E, Cabie A, Bouquillard E, Troisgros O, Gentile G, et al. French guidelines for the management of chikungunya (acute and persistent presentations). November Med Mal Infect [Internet]. Elsevier Masson SAS; 2015;45(7):243 63; 13. Schilte C, Staikovsky F, Couderc T, Madec Y, Carpentier F, Kassab S, et al. Chikungunya Virus-associated Long-term Arthralgia: A 36-month Prospective Longitudinal Study. PLoS Negl Trop Dis. 2013;7(3); 14. Larrieu S, Pouderoux N, Pistone T, Filleul L, Receveur MC, Sissoko D, et al. Factors associated with persistence of arthralgia among chikungunya virusinfected travellers: Report of 42 French cases. J Clin Virol. 2010;47(1):85 8; 15. Staikowsky F, Le Roux K, Schuffenecker I, Laurent P, Grivard P, Develay a, et al. Retrospective survey of Chikungunya disease in Réunion Island hospital staff. Epidemiol Infect. 2008;136(2): ; 16. Ramachandran V, Kaur P, Kanagasabai K, Vadivoo S, Murhekar M. Persistent arthralgia among Chikungunya patients and associated risk factors in Chennai, South India. J Postgrad Med [Internet]. 2014;60(1):3 6; 17. Pan American Health Organization Number of reported cases of Chikungunya fever in the Americas, by country or territory, (to week noted): cumulative cases; 18. Brighton SW, Prozesky OW, de la Harpe a L. Chikungunya virus infection. A retrospective study of 107 cases. S Afr Med J. 1983;63(February):313 5; 19. Brito CAA de, Sohsten AKA von, Leitão CC de S, Brito R de CCM de, Valadares LDDA, Fonte CAM da, et al. Pharmacologic management of pain in patients with Chikungunya: a guideline. Rev Soc Bras Med Trop. 2016;49(6):668 79; 20. Couturier E, Guillemin F, Mura M, Leon L, Virion J-M, Letort M-J, et al. Impaired quality of life after chikungunya virus infection: a 2-year follow-up study. Rheumatology. 2012;51(7): ; 21. Soumahoro M-K, Gérardin P, Boëlle P-Y, Perrau J, Fianu A, Pouchot J, et al. Impact of Chikungunya virus infection on health status and quality of life: a retrospective cohort study. PLoS One. 2009;4(11):e7800;

34 Hoarau J-J, Jaffar Bandjee M-C, Krejbich Trotot P, Das T, Li-Pat-Yuen G, Dassa B, et al. Persistent chronic inflammation and infection by Chikungunya arthritogenic alphavirus in spite of a robust host immune response. J Immunol. 2010;184(10):

35 ANEXOS 27

36 28 ANEXO I Universidade Federal da Bahia Instituto de Saúde Coletiva Rua Rua Basílio da Gama, S/N Canela, Salvador - Bahia, Brasil # (071) FAX (071) magloria@ufba.br Questionário: Dengue, Chikungunya e Zika Questionário familiar Número: Data: / / Município: Endereço: Rua: Nº Aptº Bloco: Bairro: Ponto de referência: Residentes no domicílio: 1. Nome: 1.1 Residente: Chefe de família: Cônjuge: Filho ou descendente: Outros 1.2 Número 2. Nome: 2.1 Residente: Chefe de família: Cônjuge: Filho ou descendente: Outros 2.2 Número 3. Nome:

37 Residente: Chefe de família: Cônjuge: Filho ou descendente: Outros 3.2 Número 4. Nome: 4.1 Residente: Chefe de família: Cônjuge: Filho ou descendente: Outros 4.2 Número 5. Nome: 5.1 Residente: Chefe de família: Cônjuge: Filho ou descendente: Outros 5.2 Número Condições Ambientais do domicilio: (1.Sim, 2.Não) 1.1 Armazena água em túnel, tina, garrafas, ou outros: 1.2. Se sim, os recipientes estão corretamente tampados: 1.3. Tem quintal em casa: 1.4. Se sim, tem agua acumulada em objetos: 1.5. Percebeu a presença de mosquito no domicílio: 1.6. Se sim, identifica como Aedes aegypti 1.7. Quantos cômodos tem a casa: 1.8. Renda familiar: R$ Localização geográfica Latitude: Longitude:

38 30 Questionário individual Parte I Identificação e situação sócio-econômica: Nº 1. Nome: 2. Telefone fixo: ( ) 3.Celular: ( ) 4. Data nasc: / / 5. Idade: 6. Sexo: 1.Mas 2.Fem 7. Raça/cor: (1.Branca 2.Preta 3. Parda 4.Amarela 5. Indígena) 8. Nome do pai: 9. Nome da mãe: 10. Estudou até que série: ( 1.Fundamental incompleto, 2.Fundamental completo, 3.Ensino médio incompleto, 4. Ensino médio completo, 5.Ensino superior incompleto, 6.Ensino superior completo, 7.Não estudou, 8.Outras séries, 9.Não se aplica). 11 Qual a profissão: 12. Ocupação principal (trabalho em que passa a maior parte do tempo) 13. Local: 14. Qual a sua renda mensal: (< 1 SM, 1 a 2 SM, 3 a 5 SM, 6 a 10 SM e > 10 SM) Teve chikungunya? Sim Não Se não vá para a... : PARTE II Dados Clínicos (Sinais e sintomas apresentados) 15. Nos últimos 3 meses teve algum dos sinais/sintomas: 15.1 Febre: (1.Sim, 2.Não, 3. Não se lembra, 4. Teve, há mais de 3 meses atrás) 15.2 Se sim, como classifica a febre: (1. Muito alta, 2. Alta, 3. Moderada, 4. Baixa, 5. Muito baixa) 15.3 Duração da febre: dias 15.4 Cefaléia: (1.Sim, 2.Não, 3. Não se lembra, 4. Teve, há mais de 3 meses atrás) 15.5 Se sim, como classifica a cefaléia: (1. Muito forte, 2. Forte, 3. Moderada, 4. Fraca, 5. Muito fraca) 15.6 Duração da cefaléia : dias 15.7 Mialgia: (1.Sim, 2.Não, 3. Não se lembra, 4. Teve há mais de 3 meses atrás) 15.8 Se sim, como classifica a mialgia:

39 31 (1. Muito forte, 2. Forte, 3. Moderada, 4. Fraca, 5. Muito fraca) 15.9 Duração da mialgia: dias Exantema: (1.Sim, 2.Não, 3. Não se lembra, 4. Teve há mais de 3 meses atrás) Se si, como classifica o exantema (1. Muito intenso, 2. Intenso, 3. Moderado, 4. Fraco, 5. Muito fraco) Duração do exantema: dias Localização: (1.Tórax, 2.Costas, 3.Abdomem, 4. Rosto, 5. MMSS, 6. MMSS, 7. Disseminado pelo corpo) Náuseas: (1.Sim, 2.Não, 3. Não se lembra, 4. Teve há mais de 3 meses atrás) Se sim, como classifica as náuseas: (1. Muito intensas, 2. Intensas, 3. Moderadas, 4. Fracas, 5. Muito fracas) Duração das náuseas: dias Vômitos: (1.Sim, 2.Não, 3. Não se lembra, 4. Teve há mais de 3 meses atrás) Se sim, como classifica os vômitos: (1. Muito intensos, 2. Intensos, 3. Moderados, 4. Fracos, 5. Muito fracos) Duração dos vômitos: dias Diarreia: (1.Sim, 2.Não, 3. Não se lembra, 4. Teve há mais de 3 meses atrás) Se sim, como classifica a diarreia: (1. Muito intensa, 2. Intensa, 3. Moderada, 4. Fraca, 5. Muito fraca) Duração da diarreia: dias Gânglios infartados: (1.Sim, 2.Não, 3. Não se lembra, 4. Teve há mais de 3 meses atrás) Se sim, como classifica o enfartamento dos gânglios: (1. Muito intensamente, 2. Intensamente, 3. Moderadamente, 4. Fracamente, 5. Muito fracamente) Duração do enfartamento ganglionar: dias Hiperemia conjuntival: (1.Sim, 2.Não, 3. Não se lembra, 4. Teve há mais de 3 meses atrás) Se sim, como classifica a hiperemia: (1. Muito intensa, 2. Intensa, 3. Moderada, 4. Fraca, 5. Muito fraca) Duração da hiperemia: dias Artralgia: (1.Sim, 2.Não, 3. Não se lembra, 4. Teve há mais de 3 meses atrás)

40 Se sim, como classifica a artralgia: (1. Muito intensa, 2. Intensa, 3. Moderada, 4. Fraca, 5. Muito fraca) Duração da artralgia: dias Presença de edema em articulações: (1.Sim, 2.Não, 3. Não se lembra, 4. Teve há mais de 3 meses atrás) Presença de vermelhidão em articulações: (1.Sim, 2.Não, 3. Não se lembra, 4. Teve há mais de 3 meses atrás) A dor era migratória: (1.Sim, 2.Não, 3. Não se lembra, 4. Teve há mais de 3 meses atrás) Localização da dor: (1. Coluna cervical, 2. Coluna lombar, 3. Ombro, 4. Punho, 5. Dedos das mãos, 6. Joelho, 7.Tornozelo, 8. Dedos dos pés, 9. Difusamente distribuído, 10. Todas as articulações) 16. Gestante: (1.Sim, 2Não, 9 Não sabe, 4. Não se aplica) 16.1 Se sim, quantos meses de gestação: Parte III Dados da doença 17 Procurou atendimento médico: (1.Sim, 2.Não) 17.1 Em que fase da doença: (1.Aguda, 2. Convalescência, 3. Crônica, 4. Curado) 17.2 Fez exames laboratoriais específicos: (1.Pos, 2.Neg, 3.Inconcl) Para CHIKV 17.3 RT-PCR 17.4 Isolamento viral 17.5 Sorologia IgM 17.6 Sorologia IgG 17.7 Para DENV 17.8 RT-PCR 17.9 NS Isolamento viral Sorologia IgM Sorologia IgG Para ZIKAV Rt-PCR

41 Qual foi o diagnóstico médico: (1. Dengue, 2. Chikungunya, 3. Zika, 4. Virose inespecífica, 5. Outra doença, 6. Sem diagnóstico) 18.2 Se outra doença, Qual: Parte IV Comorbidades (Quando possível verificar receituário médico): (1.Sim, 2.Não, 9.Não sabe) 19.1 Hipertensão Arterial: 19.2 Usa medicação: 19.3 Quais: 20.1.Diabetes: 20.2 Usa medicação: 20.3Quais: 21.1 Asma: 21.2 Usa medicação: Quais: 22.1 Alergia Usa medicação: 22.3 Quais: 23.1 Anemia Falciforme Usa medicação: 23.3.Quais: 24.1 Doenças reumáticas prévia 24.2.Quais: 25.1 Doenças da Tireóide 25.2 Usa medicação: 25.3 Quais: 26; Obesidade 27. IMC 28.1 Doença auto-imune Usa medicação: 28.3 Quais: 29.1 Tem outra doença, que precise tomar remédio diariamente 29.2 Qual a doença 29.3 Qual o medicamento de uso contínuo 30. Outras observações que achar pertinente:

42 34 Parte V Gastos com a saúde e o impacto da doença sobre qualidade de vida do doente (1.Sim, 2.Não, 9.Não sabe) 31.1 Possui plano de saúde: 31.2 Especifique: 31.3 Caso positivo, quanto desembolsa mensalmente pelo Plano de Saúde R$ 32 Se procurou atendimento médico, quantas consultas realizou: 32.1: Quantas no serviço público: 32.2: Quantas no serviço privado: 32.3 Gastou recursos próprios com consulta médica (1.Sim, 2.Não) 32.4 Se sim, quanto R$ 33 Procurou atendimento fisioterápico: (1.Sim, 2.Não) 33.1 Se sim, quantas consultas: 33.2 Quantas no serviço público: 33.3: Quantas no serviço privado: 33.4 Gastou recursos próprios fisioterapia (1.Sim, 2.Não) 33.5 Se sim, Quanto R$ 33.6 Faz fisioterapia: 33.7 Quantas sessões semanais: 33.8 Há quanto tempo: 33.9 Quantas no serviço público: 33.10: Quantas no serviço privado: 34 Se realizou exames de laboratório, foi: 34.1 No serviço público 34.2 No serviço privado 34.3 Gastou recursos próprios com exames laboratoriais Quais 34.4 Se sim, quanto em média R$ 35 Fez uso de algum medicamento para tratamento da doença? 35.1 Quais 35.2 Os medicamentos foram adquiridos com recursos próprio 35.3 Quanto gastou R$ 35.4 Recebido do SUS (1.Sim, 2.Não) 36 Foi hospitalização? (1.Sim, 2.Não) 36.1 Data da Internação: / / 36.2 Data da Alta: / /

43 Nome do hospital: 36.4 Munícipio: 36.5 Pagou pela internação (1.Sim, 2.Não) 36.6 Se sim, quanto R$ 37 Atividade laboral 37.1: Forma de trabalho: (1.Com Carteira de trabalho assinada, 2. Sem Carteira de trabalho assinada, 3.Autônomo, 4. Aposentado, 5. Não se aplica) 37.2 Paga INSS (1.Sim, 2.Não) 37.3: Se pudesse calcular as perdas econômicas com a doença, de quanto seria. R$ Afastou-se do trabalho por causa da doença (1.Sim, 2.Não) 37.5 Por quantos dias: 36. Afastou-se da Escola/Faculdade por causa da doença: (1.Sim, 2.Não) 36.1 Por quantos dias: 36.2 Qual o valor da mensalidade da Escola/Faculdade? R$ 36.3 Deixou de procurar atendimento médico por falta de recursos para o transporte (1.Sim, 2.Não) 37 Alguém da família precisou deixar de exercer alguma atividade para cuidar do soente: (1.Sim, 2.Não) 37.1 Se sim, Por quanto tempo? 37.2 Que tipo de atividade: (1.laboral, 2. Estudos, 3. Laboral/estudos, 4. Não se aplica) 37.3 Se laboral, qual a renda mensal dessa pessoa? (<1 SM, 1 a 2 SM, 3 a 5 SM, 6 a 10 SM e > 10 SM) 38. Teve que pagar alguém para cuidar de você no período de adoecimento? (1.Sim, 2.Não) 38.1 Se sim, quanto gastou? R$ Avaliação da qualidade de vida e suporte social. (1.Sim, 2.Não) 39.1 Dificuldade para sentar 39.2 Dificuldade para deitar 39.3 Dificuldade para dormir 39.4 Dificuldade para ensaboar-se quanto toma banho 39.5 Dificuldade para pentear os cabelos 39.6 Dificuldade para andar 39.7 Dificuldade para exercer atividades físicas (caminhada, corrida, pedalada, etc.)

44 Dificuldade para atividades doméstica (cozinhar, lavar, passar, varrer, etc.) 39.9 A doença impossibilitou lhe impossibilitou de cuidar de alguém que dependia de você Com a doença precisou de ajuda de outra pessoa para realizar as tarefas domésticas A doença modificou o seu estado de humor Se modificou para pior, qual a intensidade da modificação. (1-Discreta, 2-Leve, 3-Moderada, 4- Intensa, 5-Severa) Parte VI Informações epidemiológicas 40 Conhece alguém que tem ou esteve doente com suspeita de: 40.1 Chikungunya: 40.2 Dengue: 40.3 Zika 40.4 Se sim, onde, morava: (1. Mesma casa, 2. Vizinho, 3. Mesma rua, 4. Mesmo bairro, 5. Mesma cidade, 6. Desconhece o endereço) Parte VII Fatores de risco psicosociais (SRQ) A MÓDULO I Responda às perguntas abaixo, com SIM ou Não, em relação a como você se sentiu a maior parte do tempo, no último mês. Tem dores de cabeça frequentes? 1- Sim 2- Não Tem falta de apetite? 1- Sim 2- Não Dorme mal? 1- Sim 2- Não Assusta-se com facilidade? 1- Sim 2- Não Tem tremores na mão? 1- Sim 2- Não Sente-se nervoso (a), tenso (a) ou preocupado (a)? 1- Sim 2- Não Tem má digestão? 1- Sim 2- Não Tem dificuldade em pensar com clareza? 1- Sim 2- Não

45 37 Tem se sentido triste ultimamente? 1- Sim 2- Não Tem chorado mais do que de costume? 1- Sim 2- Não Encontra dificuldades para realizar com satisfação suas atividades diárias? 1- Sim 2- Não Tem dificuldades para tomar decisões? 1- Sim 2- Não Tem dificuldades no serviço (seu trabalho é penoso, lhe causa sofrimento)? 1- Sim 2- Não É incapaz de desempenhar um papel útil em sua vida? 1- Sim 2- Não Tem perdido o interesse pelas coisas? 1- Sim 2- Não Você se sente uma pessoa inútil, sem préstimo? 1- Sim 2- Não Tem tido a idéia de acabar com a vida? 1- Sim 2- Não Sente-se cansado (a) o tempo todo? 1- Sim 2- Não Tem sensações desagradáveis no estômago? 1- Sim 2- Não Você se cansa com facilidade? 1- Sim 2- Não Termo de Consentimento assinado: sim não Entrevistador: Supervisor: Revisita Entrevistador: Supervisor: Crítica Supervisor:

46 ANEXO 2 38

47 39

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49 41

50 42 ANEXO 3 UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA INSTITUTO DE SAÚDE COLETIVA TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Prezado (a) Senhor (a) A Febre de chikungunya é uma doença emergente, em alguns casos altamente debilitante, que não dispõe de tratamento específico e que deixa parcelas dos acometidos com lesões incapacitantes por período prolongado. Por se tratar de um problema novo, a Ciência ainda não dispõe de conhecimentos sobre essa doença. Assim no propósito de contribuir para a construção de parâmetros que orientem os profissionais que prestam atenção médica e fisioterápica aos pacientes, bem como para operacionalização das ações de vigilância e controle pelos serviços de saúde da rede SUS o Instituto de Saúde Coletiva está desenvolvendo uma pesquisa com os indivíduos residentes em dois municípios que apresentaram casos desta virose. Para isso, faz-se necessário que as pessoas residentes nas áreas onde ocorreram as primeiras epidemias de Chikungunya na Bahia respondam algumas perguntas e permitam a coleta de sangue venoso para a realização de exames laboratoriais. O senhor (a) foi um dos indivíduos convidado para participar deste estudo e, neste sentido, solicitamos a sua autorização para que possamos realizar estes procedimentos. É importante informar que os resultados só serão do conhecimento da equipe de pesquisadores e dos que trabalham nesta investigação, que são profissionais da área de saúde. Gostaríamos que o (a) senhor (a) entendesse que é da maior importância para a Saúde Pública a sua participação, razão pela qual pedimos seu consentimento, embora não vá ter um ganho específico para sua pessoa. Por este instrumento de autorização por mim assinado eu dou pleno consentimento para realizar coletar sangue e obter informações concernentes ao diagnóstico específico de Chikungunya para fins de pesquisa científica,