A gestão do prontuário do paciente com ênfase na atuação da Comissão de Revisão de Prontuários

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1 III SBA Simpósio Baiano de Arquivologia 26 a 28 de outubro de 2011 Salvador Bahia Políticas arquivísticas na Bahia e no Brasil A gestão do prontuário do paciente com ênfase na atuação da Comissão de Revisão de Prontuários Nanci Moreira dos Santos Graduada em Arquivologia (ICI/UFBA), Técnica do Arquivo Central/UFBA, nancimsantos@bol.com.br Aurora Leonor Freixo Mestre em Ciência da Informação (ICI/UFBA), Professora Assistente do ICI/UFBA, aurora.freixo@ufba.br RESUMO: Este artigo pretende discutir a problemática que enfrentam as instituições de saúde, no que se refere à atuação das Comissões de Revisão de Prontuários para estabelecer critérios de inativação e definir os documentos que devem ser mantidos em caráter permanente no prontuário do paciente. Apresenta os resultados de pesquisa em três instituições de assistência a saúde vinculadas à Universidade Federal da Bahia, como Trabalho de Conclusão de Curso, quando foram realizadas entrevistas com os responsáveis pelos serviços de arquivo e presidentes das Comissões de Revisão de Prontuários. Conclui que a atuação das comissões nas unidades de saúde da UFBA contribui para a gestão dos prontuários de pacientes, uma vez que se baseia na importância do prontuário não como um simples repositório de informações estáticas, mas como documento dinâmico, capaz de subsidiar e nortear as atividades dos profissionais que fazem uso desse instrumento. Os resultados mostram a importância da avaliação do prontuário do paciente, de seu arquivamento adequado e, principalmente, do seu preenchimento correto, para servir à pesquisa nas áreas médica, jurídica e das ciências humanas e sociais, sendo utilizado como elemento de prova e informação. PALAVRAS-CHAVE: Prontuário do paciente. Avaliação documental. Comissão de Revisão de Prontuários. 1

2 1 INTRODUÇÃO Este artigo foi elaborado tomando como base pesquisa realizada em 2010, para elaboração de trabalho de conclusão do curso de Arquivologia do ICI/UFBA e apresenta, de forma resumida, a problemática que enfrentam as instituições de saúde, no que se refere à atuação das Comissões de Revisão de Prontuários. O problema de pesquisa surgiu a partir de observações sobre a atuação das Comissões de Revisão de Prontuários no âmbito das instituições de assistência à saúde vinculadas à UFBA, detentoras de grandes volumes de prontuários e que, nem sempre, tem clareza quanto aos critérios que devem nortear a avaliação dos prontuários de pacientes. A investigação teve como principal objetivo verificar quais os critérios adotados pelas Comissões para avaliação e inativação dos prontuários de pacientes, além de observar se os critérios adotados estão em conformidade com a Resolução nº 22 do CONARQ, que dispõe sobre as diretrizes para a avaliação de documentos em instituições de saúde. Para a pesquisa de campo foi utilizada a amostragem não aleatória por julgamento, o que possibilitou apresentar os resultados de pesquisa em três instituições de assistência a saúde vinculadas à Universidade Federal da Bahia. Foram realizadas entrevistas com os responsáveis pelos serviços de arquivo de prontuários e com os presidentes das Comissões de Revisão de Prontuários. Os dados obtidos nas entrevistas foram analisados e interpretados em função da pergunta formulada na natureza do problema. A pesquisa conclui que a atuação das Comissões nas unidades de saúde da UFBA tem contribuído para a gestão dos prontuários de pacientes, uma vez que se baseia na importância do prontuário, não como um simples repositório de informações estáticas, mas como documento dinâmico, capaz de subsidiar e nortear as atividades dos profissionais que fazem uso desse instrumento. Os resultados mostram a importância da avaliação do prontuário do paciente, de seu arquivamento adequado e, principalmente, do seu preenchimento correto, para servir à pesquisa nas áreas médica, jurídica e das ciências humanas e sociais, sendo utilizado como elemento de prova e informação. 2 O PRONTUÁRIO DO PACIENTE O prontuário do paciente é um conjunto de documentos, organizados em forma de dossiê, que tem como finalidade registrar informações referentes a todo o processo de assistência à saúde do paciente nas instituições de saúde, sendo considerado, também, importante registro para a pesquisa em diversas áreas do conhecimento. Serve como elemento de comunicação entre os vários setores do hospital e entre os diferentes atores envolvidos, sendo o repositório de um conjunto rico de informações, capazes de gerar conhecimento, não somente no que diz respeito ao diagnostico e tratamento prescrito nas enfermidades de cada paciente, como também importante fonte de informações sobre diversas patologias, seu histórico, desenvolvimento, prescrições, cura ou medidas paliativas. Carvalho define o prontuário como o relatório escrito ordenadamente das queixas do paciente, história, exame físico, exames complementares, tratamento e resultados finais (CARVALHO, 1973, p.7). É também o repositório do segredo médico, sendo um documento único e um instrumento valioso de defesa judicial. 2.1 Origem do prontuário Como explica Carvalho, é tarefa difícil, se não impossível, a de separar a história da evolução do prontuário médico da medicina, pois ambas se confundem. Sinais evidentes de 2

3 sua existência encontram-se desde a Idade da Pedra, em que dedos amputados eram gravados em murais, anos a.c. (CARVALHO, 1973, p.139). Em um interessante relato sobre a origem dos registros de atendimento à saúde essa mesma autora esclarece: Um dos documentos mais antigos que se conhece é o papiro Edwin Smith atribuído ao médico egípcio Inhotep, que registrou dados dos seus pacientes em uma folha de papiro. Na ocasião ( a.c), ele fez anotações de 48 pacientes cirúrgicos, configurando-se assim o primeiro registro de prontuário médico, hoje expostas na Academia de Medicina de Nova York. [...] Outro papiro também importante é o de Ebers, escrito no ano de 1550 a.c (CARVALHO, 1973, p.139). Hipócrates, no século V a.c., recomendava a seus alunos que o registro médico deveria refletir exatamente o curso da doença e indicar as suas possíveis causas. Esses registros eram feitos em ordem cronológica, ou seja, orientado ao tempo. Com a perspicácia médica daquela época, os registros continham descrições de eventos que precediam as doenças no lugar de reais classificações causais. Em 1580, na Itália, o religioso Camilo de Lellis aperfeiçoou a assistência aos doentes hospitalizados com mais organização nas prescrições médicas, nos relatórios de enfermagem e nas prescrições do regime alimentar. No final do século XIX, o cirurgião americano William Mayo introduziu em sua Clínica um prontuário separado para cada médico, podendo o paciente também ter um prontuário por médico da instituição. A Clínica Mayo adotou, em 1907, um prontuário único para cada paciente, iniciando-se então o registro médico centrado no paciente (USP/UNIFESP, 2003). Já em 1910, Flexner elaborou um relatório sobre educação médica e fez a primeira declaração formal sobre o conteúdo e a função do registro médico. Flexner também encorajava os médicos a manter um prontuário individual por paciente. O conteúdo do registro médico foi muito discutido até 1940, quando foram exigidos registros médicos bem organizados como requisito para se obter crédito hospitalar por parte do governo americano. Em 1944, o uso do prontuário individual foi introduzido no Brasil pela Dra Lourdes de Freitas Carvalho, no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, depois de estudos especializados nos Estados Unidos da América sobre sistemas de arquivo e classificação de observações médicas. Esse sistema foi adotado pelo Instituto Nacional de Previdência Social, o que contribuiu para sua consolidação em âmbito nacional (CARVALHO, 1973). 2.2 Elaboração e organização dos registros O prontuário serve tanto para a instituição que presta assistência à saúde, como para o ensino, a pesquisa, a elaboração de políticas de saúde, bem como para avaliação da qualidade da assistência médica prestada. É um elemento fundamental para toda atividade de assistência médica, uma vez que serve de repositório permanente para o histórico clínico de cada paciente, como elemento de valor quando da avaliação do erro médico, sendo considerado a melhor arma no caso de uma avaliação judicial. Várias partes do prontuário de um paciente são consultadas pelos diversos profissionais que estão, direta ou indiretamente, envolvidos no atendimento ao paciente. A consulta aos documentos do prontuário do paciente tanto se dá para a análise da evolução da doença, como para fins estatísticos já que este relata, com minúcias e ordenamento, a marcha do paciente desde sua admissão até a sua alta (SOUNIS, 1973, p.54). Por isso mesmo, deve conter informações suficientes para justificar o diagnóstico e garantir o tratamento e os resultados finais. Ainda segundo Sounis, os prontuários são constituídos por folhas ou 3

4 papeletas nas quais são registradas as anotações da vida clínica e social do paciente (SOUNIS, 1973, p.55). De acordo com o Código de Ética Médica, o médico tem o dever de elaborar um prontuário para cada paciente que assiste, ou seja, a passagem de um paciente pela unidade de assistência à saúde, quer seja para simples consulta em ambulatório ou atendimento de emergência, quer seja para internação, deve dar origem a um prontuário. O prontuário deve conter os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina (CFM, 2009). Apesar de não existirem regras rígidas sobre os documentos que devem compor o prontuário do paciente, e não haver regulamentação que contemple sua organização, muitos autores descrevem uma estrutura básica que deve conter itens considerados obrigatórios do ponto de vista legal e da assistência adequada ao paciente, desde sua admissão até a sua alta, tais como: na admissão ou primeira consulta - anamnese, exame físico, hipóteses diagnósticas, investigação diagnóstica e conduta terapêutica; na evolução diária do paciente - anotações de exames físicos e complementares, resultados e tratamentos efetuados; e, ao final, o registro de alta com sumário diagnóstico definitivo e tratamento realizado. Carvalho divide o prontuário do paciente em três setores: dados de identificação e sociais; dados clínicos; e dados de enfermagem e de demais elementos da equipe de saúde (CARVALHO, 1973, p.169). Sobre essa divisão Sounis detalha as informações que cada parte deve conter: [...] a parte social compreende os dados de identificação e sociais do paciente como os socioeconômicos de seus familiares e dependentes. Entre os dados identificadores indispensáveis devem ser anotados: nome, idade, sexo, filiação, naturalidade, residência e procedência; a parte médica compreende, em conjunto, as papeletas referentes à observação clínica do paciente, sendo seu preenchimento de inteira responsabilidade do corpo clínico, e a parte de enfermagem se refere às anotações feitas na papeleta intitulada relatório de enfermagem, onde devem constar, em ordem cronológica, os medicamentos, dietas e outras prescrições médicas. Esta parte é da responsabilidade das enfermeiras (SOUNIS, 1973, p.55-56). Assim, a organização do prontuário deve obedecer a uma sequência lógica, conforme explica Gotardo [...] na composição do prontuário, em consideração à sua importância legal, didática, médica e para o paciente são utilizados os seguintes elementos, cuja sequência varia nas instituições. Em geral, segue-se a ordem lógica: identificação anamnese e exame físico laudos e pareceres folha de internação folhas de prescrição folhas de evolução relatório de alta ou de óbito (GOTARDO, 2002, p.21). Portanto, de acordo com esses autores, o prontuário não deve ser visto apenas como uma peça burocrática para fins da contabilização da cobrança dos procedimentos e despesas hospitalares, mas como importante fonte de pesquisa, além de elemento de valor fundamental nas contestações sobre possíveis irregularidades, quando eventualmente ocorrem complicações de ordem técnica, ética ou jurídica. A história clínica do paciente é conhecida pelas informações fornecidas por ele e materializada com o raciocínio, o rigor e a consciência profissional do médico. A utilização de formulários pré-definidos é bastante vantajosa e recomendável, já que possibilita a padronização dos documentos que compõem o prontuário, facilita o seu correto preenchimento e favorece o trabalho das Comissões de Revisão de Prontuários. 3 AVALIAÇÃO DE DOCUMENTOS EM INSTITUIÇÕES DE SAÚDE 4

5 A avaliação constitui uma etapa essencial da gestão de documentos em qualquer instituição. É a fase em que se define a eliminação ou a guarda, temporária ou permanente, de documentos de um arquivo. Define que documentos poderão ser eliminados ou destinados a guarda permanente, com base no valor de uso que apresentam, sendo uma função essencial para o ciclo de vida documental. De um modo geral, a atividade de avaliação está regulamentada pela Lei nº 8.159, que estabelece que a eliminação de documentos produzidos por instituições publicas e de caráter público será realizada mediante autorização de instituição arquivística pública, na sua esfera de competência (BRASIL, 1991). A função de avaliar é utilizada para designar, atualmente, tudo o que diz respeito à determinação de valor dos documentos, consistindo em identificar valores e definir prazos de guarda para os documentos de arquivo, respeitada a legislação vigente. De acordo com Belloto, esses aspectos estão intrinsecamente ligados, já que valor é fazer com que o documento mereça adentrar a terceira idade e aí obter seu direito à perenidade e conservação (BELLOTO, 2006, p.115). Ainda de acordo com essa autora, a avaliação de documentos prescreve que o supérfluo seja eliminado dentro de determinados prazos e que se reduza a massa documental sem prejuízo da informação (BELLOTO, 2006, p.115). Avaliar documentos, portanto, significa atribuir valores distintos aos documentos produzidos e/ou recebidos, de acordo com os seus conteúdos informacionais. Para Schellenberg um documento pode ser útil por vários motivos: O valor que um documento contém devido ao testemunho que oferece da organização e funcionamento da administração pode ocasionalmente ser o mesmo que o valor derivado de sua informação sobre as pessoas, coisas e fenômenos (SCHELLENBERG, 2006, p.182). Nas instituições de assistência a saúde, o valor dos documentos que compõem os prontuários dos pacientes está associado ao seu conteúdo informacional e se este é capaz de responder questões diversas daquelas para as quais foram criados. Os registros de assistência à saúde não são apenas a base do tratamento médico, mas valiosos dossiês que podem ser utilizados para a avaliação dos serviços prestados pelas instituições de saúde, para pesquisas não só na área médica, mas também nas áreas de ciências humanas e jurídica entre outras, sendo utilizado como elemento de prova. Segundo Magalhães Em se tratando de Hospitais Universitários, a qualidade do registro das informações clínicas no prontuário, deve traduzir a eficiência na apresentação de outros produtos finais que visam, além da cura do paciente, também a formação e capacitação de profissionais, pesquisa e produção científica, que constituem pilares no processo de evolução da Ciência (MAGALHÃES, 2005, p.40). Ainda de acordo com essa autora, o valor arquivístico de um documento está associado à importância da informação que o mesmo contém e à administração da organização que o gerou em decorrência de suas atividades (MAGALHÃES; FERREIRA, 2005, p.10). Do ponto de vista técnico, a avaliação documental permite manter um programa de gestão documental mais eficaz, visando à racionalização do armazenamento e eliminação de documentos. A guarda do prontuário do paciente é responsabilidade do hospital ou da clínica que presta o atendimento, quando se trata de pacientes institucionais, e do médico no caso de pacientes atendidos em consultório privado. A Resolução CFM nº 1.821/2007 estabelece, em seu artigo 8, o prazo mínimo de 20 (vinte) anos, a partir do último registro, para a 5

6 preservação dos prontuários dos pacientes em suporte de papel, que não foram arquivados eletronicamente em meio óptico, microfilmados ou digitalizados (CFM, 2007). Nos casos de hospitais maternidade, os prontuários de parturientes devem ser arquivados por dezoito anos, conforme estabelecido no Estatuto da Criança e do Adolescente, quando então poderão ser substituídos por outros métodos de registro que possam resguardar as informações neles contidas, isto é, arquivados eletronicamente em meio óptico, magnético ou microfilmados para guarda permanente. Os hospitais e demais estabelecimentos de atenção à saúde de gestantes, públicos e particulares, são obrigados a: I - manter registro das atividades desenvolvidas, através de prontuários individuais, pelo prazo de dezoito anos (BRASIL, 1990). Atendimentos domiciliares (homecare, médico de família, consultas particulares) devem ser registrados da mesma forma pelo profissional que realiza o atendimento e conservados de acordo com a norma ético-legal. Em se tratando do estabelecimento de critérios para definição da guarda e temporalidade dos documentos constantes dos prontuários, esta é uma questão que tem sido muito discutida, sempre considerando aspectos relevantes como: função jurídica, valor documental, legislação e espaço físico disponível, o que é um dos problemas mais comuns nos hospitais. A avaliação revela-se como um dos aspectos mais importantes de todo o processo arquivístico e, portanto, o principal critério para avaliar deve ser a ponderação, ou seja, a análise e observação dos diversos documentos que compõem o prontuário do paciente e seus aspectos informacionais, legais, jurídicos, científicos. Uma avaliação documental inadequada pode causar prejuízos administrativos, financeiros e histórico-culturais e, sob determinadas circunstâncias, irreparáveis. Num trabalho conjunto com o Conselho Federal de Medicina, o Conselho Nacional de Arquivos editou a Resolução nº 22, estabelecendo, em seu artigo 3º, as competências da Comissão Permanente de Avaliação de Documentos: Art. 3º No que se refere ao estabelecimento de temporalidade e destinação final dos prontuários de pacientes, independente da forma ou do suporte, compete à Comissão Permanente de Avaliação de Documentos: a) analisar os conjuntos documentais, determinando os respectivos prazos de guarda e destinação; b) identificar os valores primário e secundário, segundo o seu potencial de uso; considerando por valor primário o uso administrativo para a instituição, razão primeira da criação do documento, e valor secundário o uso para outros fins que não aqueles para os quais os documentos foram criados, podendo ser probatório e informativo; c) estabelecer critérios para análise e avaliação dos documentos e sua destinação final, considerando os requisitos previstos no art. 2º desta resolução; d) elaborar Tabela de Temporalidade e Destinação de Documentos, Listagem de Eliminação de Documentos, Edital de Ciência de Eliminação e Termo de Eliminação de Documentos, quando for o caso, e relatório final da Comissão; e) revisar, periodicamente, a Tabela de Temporalidade e Destinação de Documentos, em função da produção ou supressão de novos documentos, e da evolução da legislação e dos procedimentos médicos (CONARQ, 2005). A Resolução mencionada considera que o prontuário do paciente é um documento que requer manutenção permanente pelas instituições prestadoras de assistência à saúde e, sendo amparada pelo princípio do direito de guarda, serve como uma forma do médico e das instituições de saúde terem em seu poder elementos necessários de prova e subsídios para futuras avaliações. Complementando as funções das Comissões de Avaliação, Carneiro acrescenta que: 6

7 a Comissão Permanente de Avaliação de Documentos, após consulta à Comissão de Revisão de Prontuários deve elaborar e aplicar critérios de amostragem para a preservação definitiva dos documentos que apresentem informações relevantes do ponto de vista médico-científico, histórico e social (CARNEIRO; LEÃO; PEREIRA, 2002, p.835). O tempo e a forma de destinação do prontuário do paciente constituem objeto de muita controvérsia; ao decidir sobre qual orientação seguir as instituições de assistência à saúde devem orientar-se pelas suas próprias necessidades, respeitando, entretanto, os dispositivos legais existentes. 3.1 As Comissões Permanentes de Avaliação de Documentos Considerando que esta pesquisa desenvolveu-se em três instituições de assistência à saúde vinculadas à Universidade Federal da Bahia, é importante destacar a base legal que dá suporte ao trabalho das Comissões Permanentes de Avaliação de Documentos, cuja obrigatoriedade de constituição foi estabelecida no artigo 18, do Decreto nº 4.073/2002: Art. 18. Em cada órgão e entidade da Administração Pública Federal será constituída Comissão Permanente de Avaliação de Documentos, que terá a responsabilidade de orientar e realizar o processo de análise, avaliação e seleção da documentação produzida e acumulada no seu âmbito de atuação, tendo em vista a identificação dos documentos para guarda permanente e a eliminação dos destituídos de valor. A Resolução nº 22 do CONARQ, em seu artigo 1º, recomenda às instituições de saúde a criação e implantação de Comissão Permanente de Avaliação de Documentos (CONARQ, 2005), devendo ser criada no âmbito das instituições prestadoras de assistência a saúde por ato normativo interno da direção da instituição e publicado em Diário Oficial, boletim interno, ou veículo de divulgação usualmente utilizado. Até então, as unidades de saúde, em sua grande maioria, já contavam com Comissões de Revisão de Prontuários, e portanto, para validar a sua atuação, o artigo 9º da Resolução CFM nº veio estabelecer que as atribuições da Comissão Permanente de Avaliação de Documentos nas unidades que prestam assistência médica e são detentoras de arquivos de prontuários de pacientes, tomando como base as atribuições estabelecidas na legislação arquivística brasileira, podem ser exercidas pela Comissão de Revisão de Prontuários (CFM, 2007). A Resolução nº 22 do CONARQ considera como requisitos necessários para o desenvolvimento do processo de avaliação: I - conhecer os objetivos, a estrutura e o funcionamento da instituição detentora dos documentos; II - conhecer a organização dos conjuntos documentais a serem avaliados, incluídos os métodos de classificação adotados, bem como sua importância para fins de prova, de informação, e de estudos e pesquisas nas áreas das ciências da saúde, humanas e sociais; III - conhecer a terminologia e os procedimentos da área médica, bem como de suas especialidades; IV - conhecer a legislação pertinente à concessão de direitos relativos aos indivíduos portadores de necessidades especiais e de doenças graves e terminais (CONARQ, 2005). Portanto, cabe a essa Comissão recomendar normas sobre a elaboração dos formulários e seu preenchimento, além de avaliar a qualidade da atenção médica por meio da análise qualitativa dos prontuários. Por esse motivo, muitas vezes é vista forma negativa, sendo interpretada como um grupo fiscalizador ou controlador. Na verdade sua função é fazer uma análise permanente para: verificar o padrão do atendimento que vem sendo dado aos pacientes, apreciar os resultados das diferentes condutas terapêuticas aplicadas, analisar a 7

8 eficiência do serviço médico, sugerir medidas para a melhoria do padrão, orientar e não fiscalizar a atuação dos profissionais, analisar impressos e sugerir modificações e, por fim, levantar e propor parâmetros de resultados. A Comissão de Revisão de Prontuários deve interpretar o padrão de atendimento e a eficiência da equipe de saúde com base nos parâmetros tidos como normais relativos à taxa ou porcentagem de ocupação, tempo médio de permanência, taxa de mortalidade, entre outros. Os dados necessários a essa interpretação são compilados a partir dos prontuários de pacientes e servem como material para estudos de casos apresentados em reuniões científicas. 3.2 Atuação das Comissões de Revisão de Prontuários A Comissão de Revisão de Prontuários tem natureza consultiva, deliberativa, normativa, educativa e independente, constituída com a finalidade de analisar, acompanhar e avaliar o preenchimento e a qualidade dos prontuários dos pacientes. A atuação da Comissão de Revisão de Prontuários deve prover as unidades de arquivo e demais profissionais de orientação para as ações e procedimentos referentes à avaliação documental, além de indicar procedimentos para melhorar a qualidade dos prontuários, mantendo estreita relação com a Comissão de Ética Médica da unidade para discussão dos resultados das avaliações realizadas. A constituição da Comissão de Revisão de Prontuários deve ser formalizada no âmbito da instituição prestadora de assistência à saúde e, dependendo do porte da mesma, poderá ser constituída mais de uma Comissão, devendo ser composta por uma equipe multidisciplinar, contando com profissionais das áreas jurídica, de administração geral, de administração financeira e de arquivo, além de profissionais da saúde, conhecedores da documentação a ser avaliada. Os membros da Comissão de Revisão de Prontuários devem ser designados pela Direção da unidade de saúde e, em geral, são médicos de diferentes especialidades, enfermeiros e outros profissionais, além dos responsáveis pelo Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME) e do Serviço de Registros e Informações em Saúde (SRIS). É recomendável que a Comissão de Revisão de Prontuários conste do Regimento Interno da instituição, de modo a funcionar como um instrumento de assessoria aos órgãos superiores, utilizadores de relatórios do Serviço de Arquivo Médico e Estatística como fonte de informação e base para auxiliar a tomada de decisões. A formalização dessa Comissão na instituição é fator de alta relevância por propiciar-lhe um sistema de normatização, orientação e auxílio às equipes assistenciais para o uso adequado do prontuário do paciente, tendo a finalidade de promover a avaliação, seleção e destinação final dos documentos, de acordo com a legislação em vigor. 4 AS COMISSÕES DE REVISÃO DE PRONTUÁRIOS NAS UNIDADES DE SAÚDE DA UFBA Instituição tradicional pelo ensino e pesquisa em medicina, a Universidade Federal da Bahia (UFBA) mantem três unidades de assistência à saúde: o Complexo Universitário Professor Edgard Santos (COM-HUPES), a Maternidade Climério Oliveira (MCO) e o Serviço Médico Universitário Rubens Brasil (SMURB), os dois primeiros voltados para o atendimento à comunidade externa e o último para atendimento à comunidade universitária. Nessas unidades o prontuário do paciente é especialmente útil pois, além das atividades de assistência à saúde, atende às atividades de apoio ao ensino e à pesquisa, motivo pelo qual esta pesquisa buscou verificar como se realizam as atividades de avaliação de 8

9 prontuários e quais os critérios adotados pelas Comissões de Revisão de Prontuários para avaliação e inativação dos dossiês. No Complexo HUPES, a criação da Comissão de Revisão de Prontuários, em 2003, deu-se por ato normativo interno e foi composta inicialmente por quatro membros. Hoje, essa Comissão é composta por uma equipe multidisciplinar formada por doze membros de diferentes áreas: médicos, enfermeiros, assistentes sociais, fisioterapeutas, arquivista e bibliotecário, que se reúnem mensalmente para discutir questões relacionadas ao preenchimento do prontuário, aos procedimentos de internamento e auditorias. Vinculada à Diretoria do Complexo e atuando como agente fiscalizador, a Comissão tem por objetivo prestar orientação para o preenchimento e organização do prontuário, bem como instruir a equipe de saúde sobre a importância dos dados anotados, além de fiscalizar sua execução, participando ativamente na elaboração dos formulários de registro, em parceria com a Comissão de Formulários e Impressos. O Complexo HUPES adota critérios próprios para avaliação e inativação do prontuário do paciente: após dez anos do último registro de atendimento o dossiê é inativado e encaminhado ao arquivo intermediário Quanto a normalização de procedimentos para elaboração e organização do prontuário, há orientação técnica para o preenchimento dos formulários e os documentos necessários a serem juntados. Ficam no prontuário do paciente apenas os resultados de exames daqueles que são internados, dos que possuem doença crônica e necessitam de acompanhamento ambulatorial constante e dos que confirmam diagnósticos; os demais são entregues aos pacientes, o que nem sempre acontece. Em relação à aplicação da Resolução nº 22 do CONARQ, a Comissão a reconhece, mas não a utiliza. Atualmente, o HUPES está buscando certificação através do processo de acreditação hospitalar, seguindo as orientações exigidas nesse processo para normalização de procedimentos técnicos, administrativos e clínicos emanadas da autoridade certificadora. Inaugurada, em 30 de outubro de 1910, a Maternidade Climério de Oliveira (MCO) foi o primeiro espaço reservado para o atendimento obstétrico-ginecológico no Brasil, com a finalidade específica de Maternidade/Escola. A sua Comissão de Revisão de Prontuários foi criada em 2006, por ato normativo, vinculada à Diretoria da Unidade. É composta por quatro médicos, uma enfermeira e um arquivista que a preside. Há reuniões mensais, objetivando avaliar a elaboração e organização do prontuário pela equipe médica que acompanha o paciente. Nunca houve eliminação de prontuários e o arquivo armazena dossiês desde a sua fundação, há 110 anos. O SAME contribui com as ações da Comissão, fornecendo suporte técnico no que se refere a identificação de erros no preenchimento de dados essenciais ou na falta de preenchimento de dados administrativos, além de aplicar os critérios estabelecidos pela Resolução nº 22 do CONARQ. Os prontuários inativos estão sob a guarda do Arquivo Geral da UFBA por questões de otimização do espaço, mantendo nas dependências da Maternidade apenas os prontuários dos pacientes dos últimos cinco anos, prazo adotado para inativação dos mesmos. Nessa unidade de saúde há uma preocupação em desenvolver critérios para inativação do prontuário do paciente e de uma atuação mais relevante da Comissão em zelar pelo cumprimento correto e sistemático das normas de natureza técnica e administrativa, relativas ao prontuário do paciente. O Serviço Médico Universitário Rubens Brasil (SMURB) conta com um arquivista no seu quadro funcional, mas não existe Comissão de Revisão de Prontuários, embora exista uma proposta de criação da Comissão e implantação do prontuário eletrônico, uma vez que 90% dos atendimentos na unidade são ambulatoriais. 9

10 Por orientação da Diretoria da unidade estabeleceu-se o prazo de quatro anos após o último atendimento como critério para inativação dos prontuários e encaminhamento ao arquivo inativo da unidade. Esta medida foi adota devido ao aumento da quantidade de prontuários em virtude da obrigatoriedade de avaliação médica para novos alunos da UFBA. Para inativação de prontuários de servidores o critério é o mesmo e, para seus dependentes, após completarem a idade de vinte um anos. O SMURB vem adotando a prática de orientar a equipe médica quanto ao preenchimento dos formulários que compõem o prontuário, não como uma medida para normatizar o preenchimento, mas visando reduzir o alto custo com as folhas que eram preenchidas pela metade e o aumento do volume do prontuário com folhas sem informação. Também adotam a conduta de entregar os resultados de exames ao paciente, com vistas a não criar volume desnecessário no prontuário, além de outras visando à melhoria no serviço. Uma delas, por exemplo, é a utilização do espaço físico do Arquivo Geral da UFBA para guarda e armazenamento dos prontuários inativos, por questões de otimização do espaço, pretendendo manter no arquivo da unidade prontuários dos pacientes abertos nos últimos quatro anos. 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS Os dados coletados na pesquisa demonstram que as Comissões de Revisão de Prontuários nas unidades de saúde da UFBA estão organizadas de acordo com a legislação e tem conhecimento dos benefícios que a avaliação e inativação dos prontuários de pacientes pode trazer a instituição. O SMURB e a MCO utilizam o espaço do Arquivo Geral da UFBA para a guarda de prontuários inativos, como forma de otimização do espaço físico destinado ao arquivo ativo na unidade. Na MCO a Comissão de Revisão de Prontuários é presidida por um arquivista, e segue as orientações do CONARQ e do CFM como mediador no estabelecimento de critérios de guarda, organização e inativação dos prontuários dos pacientes, apenas baseando-se na falta de espaço para transferência dos prontuários ao Arquivo Geral da Universidade. Cria-se, portanto uma perspectiva de evolução quanto à padronização dos documentos que compõem o prontuário do paciente, com a interação das atividades da Comissão com o SAME, enfatizando que o prontuário do paciente é um documento de guarda permanente, principalmente em unidades de saúde com função, também, de ensino e pesquisa, como são as unidades de saúde da UFBA. O presente trabalho permitiu apontar, através da pesquisa de campo, um resultado positivo quanto à atuação das Comissões de Revisão do Prontuário nas unidades de assistência à saúde, vinculadas à UFBA, servindo para mostrar que a presença de um arquivista na composição destas Comissões é fundamental, uma vez que podem fornecer subsídios à gestão documental dentro das normas instituídas por órgãos que regulam as atividades arquivísticas. Apesar de ser ainda incipiente a valorização do profissional arquivista dentro das unidades de saúde, por não ser ele da área de saúde e sim das ciências sociais aplicadas, sua competência tem sido cada vez mais reconhecida para atuar como gestor da documentação médica e auxiliar no estabelecimento de critérios para gestão do prontuário do paciente, facilitando seu uso e conservação. Portanto, essas Comissões devem ser vistas sim, como fonte de informação para subsidiar a gestão do prontuário do paciente, uma vez que, cada vez mais, percebe-se a importância do prontuário não como um simples repositório de informações estáticas, mas 10

11 como documento dinâmico capaz de subsidiar e nortear as atividades dos profissionais que dele fazem uso. Ao término deste trabalho, ficou clara a importância do estabelecimento de critérios para elaboração e avaliação do prontuário do paciente, do seu preenchimento correto e do seu arquivamento adequado, sugerindo-se proceder à orientação constante e educação da equipe quanto a esta obrigação legal. REFERÊNCIAS 1. BELLOTO, Heloisa Liberalli. Valores dos documentos de terceira idade. In: Arquivos Permanentes: tratamento documental. 4. ed. Rio de Janeiro. FGV, p BEZERRA, Paulo Ricardo Cosme. A estatística na organização hospitalar. Monografia de Graduação em Estatística. Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Departamento de Estatística, p. 3. BRASIL. Lei n de 8 de janeiro Dispõe sobre a política nacional de arquivos públicos e privados e dá outras providencias. Diário Oficial, Brasília, 9 jan Disponível em < Acesso em 03 set BRASIL. Lei nº 8.069, de 13 de julho de Dispõe sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente e dá outras providências. Disponível em < Acesso em 03 set CARNEIRO, Mauro Brandão; LEÃO, Beatriz de Faria; PEREIRA, Luiz Augusto. Documentação médica: guarda e manuseio dos prontuários médicos. Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo, vol.12, n.6, nov-dez/2002, p CARVALHO, Lourdes de Freitas. Serviço de arquivo médico e estatística de um hospital. São Paulo, LTr. Editora da Universidade de São Paulo, 1973, 256p. 7. CFM. Resolução nº 1821/2007. Aprova as normas técnicas concernentes à digitalização e uso dos sistemas informatizados para a guarda e manuseio dos documentos dos prontuários dos pacientes, autorizando a eliminação do papel e a troca de informação identificada em saúde. Disponível em: < Acesso em 30 jul CFM. Resolução nº 1931/2009. Aprova o Código de Ética Médica. D.O.U., 24 de setembro de 2009, Seção I, p. 90. Retificação publicada no D.O.U. de 13 de outubro de 2009, Seção I, p.173. Disponível em < Acesso em 27 ago CONARQ. Resolução nº 22 de 30 de junho de Dispõe sobre as diretrizes para a avaliação de documentos em instituições de saúde. Disponível em: < Acesso em 30 jul CRM-DF. Prontuário médico do paciente: guia para uso pratico. Brasília: Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal, 2006, 94p. Disponível em < Acesso em 30 jul GOTARDO, Rosane Terezinha. Implementação de prontuário médico eletrônico hospitalar. Florianópolis, UFSC, Dissertação (Mestrado) do Programa de pósgraduação em Ciência da Computação, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, Disponível em < Acesso em 30 jul

12 12. MAGALHÃES, Ana Luzia de Sá; FERREIRA, Maria Mary. Hospital Universitário: uma política de arquivo, gestão e gerenciamento do prontuário do paciente. Revista do Hospital Universitário/ UFMA, Hospital Universitário da UFMA, v.6, n.1, janabr/2005, p Disponível em < ABR_2005.pdf>. Acesso em 22 jul MAGALHÃES, Ana Luzia de Sá. Procedimentos arquivísticos do prontuário do paciente no arquivo do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão HU/HUMA. Revista do Hospital Universitário/ UFMA. São Luiz: Hospital Universitário da UFMA, v.6, n.3, set-dez/2005, p Disponível em < DEZ_2005.pdf>. Acesso em 22 jul PAES, Marilena Leite. Gestão de documentos. In: Arquivo: teoria e pratica 3. ed. Ver. ampl. reimp. Rio de Janeiro. FGV, p ; 15. SCHELLENBERG, Theodore R. Arquivos Modernos: princípios e técnicas. 6. ed. Rio de Janeiro, FGV, SOARES, Nilza Teixeira. Avaliação e seleção de documentos de arquivos: problemas e soluções. Arquivo & Administração, Rio de Janeiro, v.3, p.7-14, dez.1975; 17. SOUNIS, Emílio. Organização de serviço de arquivo médico e estatística (SAME). São Paulo. Editora McGraw-Hill do Brasil, p. Disponível em < Acesso em 30 jul USP/UNIFESP. O prontuário eletrônico do paciente na assistência, informação e conhecimento médico. Editores Eduardo Massad, Heimar de Fátima Marin, Raymundo Soares de Azevedo Neto; colaboradores Antônio Carlos Onofre Lira. São Paulo: USP/UNIFESP,