EFICÁCIA DO USO DA REALIDADE VIRTUAL NA REABILITAÇÃO MOTORA DE CRIANÇAS COM PARALISIA CEREBRAL REVISÃO DA LITERATURA

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1 1 EFICÁCIA DO USO DA REALIDADE VIRTUAL NA REABILITAÇÃO MOTORA DE CRIANÇAS COM PARALISIA CEREBRAL REVISÃO DA LITERATURA USE THE EFFECTIVENESS OF VIRTUAL REALITY IN THE REHABILITATION OF MOTOR CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY - LITERATURE REVIEW RESUMO Fernanda Ferreira Vaz 1, Nayara Rodrigues Gomes de Oliveira 2 Introdução: Indivíduos que apresentam diagnóstico de paralisa cerebral (PC) exibem também desordens motoras não progressivas, tendo em vista que a paralisia cerebral é causada por uma lesão que acomete o cérebro imaturo. Em virtude dessa restrição, alguns meios de intervenção têm sido utilizados a fim de buscar uma melhora no déficit apresentado em pacientes com paralisia cerebral. Um mecanismo facilitador é o uso da realidade virtual (Nintendo Wii), a qual promove uma maior interação entre o meio virtual e o indivíduo. Objetivo: Apresentar os benefícios da realidade virtual como recurso terapêutico, utilizando o Nintendo Wii no tratamento de indivíduos com diagnóstico de paralisia cerebral. Metodologia: Trata-se de uma revisão bibliográfica em torno da pesquisa científica que preconiza a utilização da realidade virtual Nintendo Wii como forma de tratamento em portadores de paralisia cerebral. Para tanto, foram utilizados artigos datados de 2002 a 2015, que abordam o assunto e esclarecem algumas dúvidas. Conclusão: Através dos resultados obtidos durante a avaliação bibliográfica foi possível verificar o quão é importante o uso da terapia virtual (Nintendo Wii) em pacientes portadores de paralisia cerebral, ressaltando a real necessidade de novos estudos que amparem os já existentes, por conta de sua aplicabilidade em um número pequeno de pacientes apresentados em artigos e estudos publicados, o que pode levar a algumas controvérsias quanto a sua eficácia. Palavras-chaves: Espasticidade. Realidade virtual. Paralisia cerebral ABSTRACT 1-Fisioterapeuta, pós-graduanda do curso de Pós-Graduação em Fisioterapia Pediátrica e Neonatal da Uti à Reabilitação Neurológica, do CEAFI. 2-Fisioterapeuta, mestranda, especialista em Pediatria e Neonatologia, Hospitalar e Terapia Intensiva.

2 2 Introduction: individuals who present Cerebral Palsy diagnosis present non progressive motor function disorder; cerebral Palsy is caused by an injury that affects an immature brain. Due to this restriction, some intervention ways have been used in order to obtain an improvement in Cerebral Palsy patients deficit. A facilitator mechanism is the usage of virtual reality (Nintendo Wii), which promotes a greater interaction between the virtual environment and the individual. Objective: to present the benefits of virtual reality as therapeutic resource, using the Nintendo Wii in the treatment of individuals with diagnoses of Cerebral Palsy. Methodology: it is a bibliographic review, scientific research that supports the usage of virtual reality, such as Nintendo Wii, as the treatment of individuals with diagnoses of Cerebral Palsy. There have been found articles, between the years of 2002 and Conclusion: through the results obtained during the bibliography review, we have verified how important it is the usage of virtual therapy (Nintendo Wii) in individuals who present Cerebral Palsy diagnosis, reinforcing the real necessity of new studies (which can support the existing ones) due the applicability of this therapeutic resource in a small number of patients (presented in articles and studies that have been published) which can lead to some controversies on it effectiveness. Key-words: Spasticit. Virtual reality. Cerebral Paralisy INTRODUÇÃO A paralisia cerebral é definida como o acontecimento de uma lesão que afeta o cérebro imaturo, causando desordens motoras, mas que não são do tipo progressivas. Essas desordens motoras comprometem ações determinadas pelos membros superiores e inferiores¹. A classificação da paralisia cerebral infantil é realizada de acordo com as alterações que as crianças acometidas apresentam como: espasticidade, discinesia, ataxia, hipotonia entre outras. A grande maioria das crianças portadoras desse tipo de patologia apresentam espasticidade, as quais podem ser classificadas em três tipos ou quadros mais comuns: tetraplegia espástica; diplegia espástica e hemiplegia espástica 2, (ocasionando dessa forma, alteração no tônus muscular). Em crianças com diagnóstico de paralisia cerebral, principalmente espástica, denota-se, claramente, o surgimento de deformidades músculo-esqueléticas, provenientes da lesão do primeiro neurônio motor e evidenciadas pela hipertonia, fraqueza muscular e hiperreflexia. Portadores de paralisia cerebral com a presença de espasticidade podem ter predominância em alguns grupos musculares, causando desequilíbrios, atrofias musculares ou densidade óssea diminuída nas crianças que não andam sozinhas,

3 3 ocasionando o surgimento de retrações musculares com possível agravamento para deformidades articulares 3-4. A incapacidade de manutenção do equilíbrio é justificada pela alteração do controle motor e disfunções musculoesqueléticas, levando a criança a obter instabilidade corporal e, consequentemente, a realização de atividades de vida diária 5. Em tratamentos específicos para crianças portadoras de paralisia cerebral é de fundamental importância a estimulação do controle ativo e equilíbrio do alinhamento, visando dessa forma, também os movimentos relacionados a dissociação pélvica, a qual irá permitir um aumento de flexibilidade de quadril e tronco. Sendo assim, é válido lembrar que a execução de procedimentos terapêuticos é de fundamental importância no contexto multidisciplinar por influência no processo reabilitativo. Dessa maneira, é necessário encontrar meios para uma reabilitação lúdica que envolva o paciente, aumentando sua motivação para a realização das atividades propostas 6. A realidade virtual tem sido usada no tratamento com crianças no intuito de simular ambientes reais através de ambientes virtuais, também por meio da utilização do NINTENDO WII. Esse meio virtual permite à criança várias interações, tendo em vista os diferentes estímulos transmitidos pelo video game, os quais são acionados de acordo com o movimento do paciente 7. Olmedo Ortega (2010) 7 enfatiza também que o uso do video game focaliza tenção na atividade proposta, tornando-as mais motivadas se comparadas aos exercícios repetitivos e monótonos. Esse modo de reabilitação gera ao paciente uma busca por melhores resultados no jogo ou atividade proposta. O Nintendo Wii é um console de jogos que utiliza um controle remoto como entrada para o ambiente virtual, acelerômetro, e um giroscópio que permite captar as posições e movimentos dos jogadores 8. Existem várias plataformas do jogo e, entre uma delas, cita-se o Wii Fit Balance Board, que é um pacote de jogos para o Nintendo Wii, voltado para favorecer o desempenho funcional e o equilíbrio. Seu principal benefício é permitir ao paciente uma visão real da atividade transmitida no jogo Diante do exposto, o presente estudo tem como objetivo investigar a efetividade do uso da realidade virtual (RV) como recurso terapêutico para o tratamento de crianças e adolescentes com paralisia cerebral. METODOLOGIA

4 4 Este estudo é caracterizado como uma revisão bibliográfica com abordagem qualitativa. As bases de pesquisas utilizadas para este estudo foram disponibilizadas na internet, em alguns sítios de cunho científico como Scielo, Pubmed e Google Acadêmico, além de vários artigos publicados em periódicos e anais de congressos. A busca dos artigos foi pautada por alguns termos específicos sobre o assunto como: Espasticidade. Realidade virtual. Paralisia Cerebral. Foram pesquisados 30 artigos, dos quais foi selecionado um total de 20, publicados entre os anos de 2002 a 2015; 10 artigos foram excluídos, pois não se relacionavam ao uso da terapia visual no tratamento de pacientes com paralisia cerebral. A coleta de dados foi realizada em novembro de Foram incluídos aqui estudos realizados com indivíduos com diagnóstico de paralisia cerebral; artigos publicados em inglês e português e a utilização do Nintendo Wii como forma de recurso terapêutico. RESULTADOS Os estudos encontrados durante a pesquisa bibliográfica estão apresentados no quadro abaixo, onde podemos notar a existência de seis pesquisas científicas que incluem estudos de caso, e quatro do tipo que privilegia levantamento bibliográfico. Tabela 1: Levantamento bibliográfico Referências Objetivos Métodos Tavares CN, Carbonero FC, Finamore PS, Kós RS (2013) O artigo apresenta a proposta de analisar o efeito do Nintendo Wii (NW), na reabilitação da função motora grossa e equilíbrio de pacientes com paralisia cerebral (Instrumentos e avaliações) Estudo de caso com dois indivíduos (crianças) portadoras de paralisa cerebral do tipo diparesia espástica. Para avaliação da função motora grossa, foi utilizado a Gross Motor Function Measure (GMFM-88). E para avaliar equilíbrio utilizou-se Pediatric Balance Scale (PBS). Classificação, GMFCS nível I para o paciente I. Paciente II, nível II Conclusão Os resultados obtidos, foram a melhora da função motora grossa em crianças com comprometimento moderado e equilíbrio em pacientes com comprometimento leve, os resultados foram benéficos nas duas escalas de avaliações. No entanto, há necessidade de um maior número de participantes para realmente comprovar a eficácia do NW

5 5 Fonseca LJP, Brandalize M, Brandalize D (2012) Sousa FH (2011) Moreira MC (2012) Lopes et al, (2013) Avaliar os benefícios do Nintendo wii, de uma paciente com paralisia cerebral, tipo diparesia espástica dando ênfase no equilíbrio, velocidade da marcha, distribuição plantar Descrever o uso do NW como ferramenta terapêutica e os riscos de manipulação do mesmo sem supervisão de um terapeuta Avaliar a melhora do controle postural e da mobilidade funcional de crianças com diagnóstico de paralisia cerebral, através do uso do Nintendo Wii Investigar a influência do NW no equilíbrio em posição ortostática em paciente com PC espástica hemiparética Avaliação realizada em uma jovem com paralisia diparesia espástica, antes e após o treinamento com NW. Foram obtidas variáveis estabilométricas (avalia equilíbrio), distribuição plantar, Time Up and Go (avalia tempo em segundos), e Alcance Funcional Levantamento bibliográfico. Sem população pesquisada Estudo realizado com um grupo de 12 crianças as quais foram divididas em 2 grupos, sendo eles: 6 (Grupo que realizou terapia com Nintendo Wii - Intervenção; 6 (Grupo que realizou fisioterapia convencional - Controle). Inclusos somente crianças que apresentassem grau I e II da escala GMFCS. Foram avaliados mobilidade funcional e controle postural, através de programas de avaliações (SAPO/ Plataforma de força) Estudo de caso, com a participação de um paciente, diagnosticado com PC espástica hemipáretica. Utilizando o NW, visando o treino dos ajustes posturais látero-lateral e ânteroposterior, e o equilíbrio do paciente. Os instrumentos aplicados foram: Escala de Equilíbrio de Berg, Medida de Independência Funcional, além de 3 testes do Neurocom Balance Master: Limits of Os resultados mostraram, melhora na distribuição plantar e nas pressões exercidas, no tempo de execução da TUG ocorrendo diminuição do tempo de execução, aumento na velocidade da marcha Foi observado que o uso do Nintendo Wii na reabilitação motora, percepção visual, possui eficácia. Porém, sugere a necessidade de novos estudos utilizando o Nintendo Wii como instrumento de reabilitação Não obteve diferenças estatísticas significativas Os resultados demonstraram resultados positivos, na melhora do equilíbrio. Porém mencionam que ainda necessitam de mais estudos, para comprovação

6 6 Almeida et al, (2014) Santos EJB, Gardenghi G (2013) Segala M, Oliveira GC, Braz MM (2014) Diagnosticar vantagens do uso do NW no tratamento motor e cognitivo de paciente com PC espástica Detectar em outros estudos científicos sobre o uso no Nintendo Wii em crianças e adolescentes com alguma sequela motora, ocasionada por uma sequela neurológica. Pós e contras Avaliação de evidências científicas sobre o uso e efeitos do NW em pacientes com paralisia cerebral Stability, Tandem Walk e Step/Quick Turn as Estudo de caso, com uma O sujeito da pesquisa, criança de 12 anos de obteve um desempenho idade, foram realizados 6 satisfatório, apresentando sessões duas vezes na melhora em aspectos semana, sendo o tempo cognitivos e motores por sessão de 40 minutos. Utilizando um jogo de corrida Revisão de literatura, O uso do NW levantamento demonstrou ser eficaz na bibliográficos nas bases reabilitação de de dados, Biblioteca disfunções motoras em Cochrane, PubMed; crianças MedLine, Lilacs, Scielo e Google acadêmico. publicados de 2006 a 2012 Levantamento Foram encontrados bibliográfico nas bases estudos que evidenciaram de dados Medline, o uso do NW como SciELO, LILACS e recurso terapêutico IBECS benéfico Carvalho EOR (2013) Rossi et al, (2015) Ordenar o estudo de artigos que evidenciam o uso da RV como recurso no tratamento de crianças com PC Analisar o efeito da aplicação do NW na melhora da função motora e equilíbrio de pacientes com paralisia cerebral Levantamento bibliográfico Dez pacientes entre 7 e 14 anos, selecionados pelo Gross Motor Function Classification System, nível I, II ou III, com capacidade de cognição verificada pelo mini exame do estado mental, foram avaliados pré- e pós-intervenção utilizando-se medida da função motora grossa e escala de equilíbrio de Berg São relatados ganhos na motivação, concentração, equilíbrio e controle postural, indicando potenciais usos do vídeo game no processo de reabilitação. Porém, há a sugestão de novos estudos, com maior quantidade de indivíduos Todos apresentaram melhora na função motora ampla e no equilíbrio DISCUSSÕES Os resultados dos artigos científicos usados para o desenvolvimento deste artigo evidenciaram a importância do uso do NW como terapia na reabilitação fisioterapêutica,

7 7 permitindo, em grande parte dos estudos, um avanço no tratamento abordado pelo terapeuta, principalmente por conta do grau de motivação apresentada pelo paciente durante a aplicação desse tipo de ferramenta. Tavares, et al. (2013) 10 propuseram em seus estudos avaliar o efeito promovido da terapia virtual para a melhora da função motora grossa e o equilíbrio. O que pode ser observado é que ambos indivíduos tiveram as mesmas respostas (melhoras nas funções avaliadas), ficando evidenciado que a terapia tem a capacidade de trazer às crianças um estimulo prazeroso, influenciando, de certa forma, o resultado final do tratamento. A partir da revisão bibliográfica realizada de Tavares, et al., ressalta-se ainda a necessidade de novos estudos práticos na área, já que o do número de pessoas submetidas a esse tipo de tratamento (Nintendo Wii) ainda é bem pequeno. Lopes, et al (2013) 11 também vão ao encontro dos ensinamentos que Tavares, et al (2013) 12 demonstraram em seus estudos, enfatizando a necessidade de um número maior de indivíduos submetidos à terapia. Foi notado durante a avaliação um ganho de equilíbrio na posição ortostática, que avalia até que ponto o uso da terapia virtual influenciou no ganho desse equilíbrio. A partir do que foi abordado percebe-se que o número de indivíduos foi insuficiente para o levantamento da pesquisa, o que ocorre devido à particularidade de comprometimento de cada paciente quando é avaliado e submetido ao tratamento. Um número maior de indivíduos avaliados poderia mostrar com mais precisão se o uso da terapia com o NW influenciaria de forma positiva na melhora do controle postural em posições ortostáticas. Assim, os autores sugerem, novamente, a necessidade de novos estudos no tema proposto. Em contrapartida, Rossi et al., (2015) 13 demonstraram em seus estudos que um número maior de indivíduos submetidos à TV consente ao avaliador um resultado mais concreto quando comparado a somente um indivíduo avaliado. Esse número maior de indivíduos permite interpretar e compreender melhor alguns comportamentos presentes no paciente, podendo ao avaliador ter uma interpretação fiel da melhora do comprometimento motor e do equilíbrio, visto que uma quantidade maior de pacientes demonstrou isso após a inserção da terapia visual (Nintendo Wii) durante a realização do tratamento. Outro aspecto que pode ser abordado perante esse resultado é quanto ao jogo apresentado ao indivíduo durante a sua avaliação. Sabe-se que existe uma vasta gama de

8 8 jogos do Nintendo Wii, os quais, cada um exerce uma influência de alguma forma terapêutica, ponto esse que pode ser um responsável pelo resultado positivo. Da mesma maneira que se obteve relato de melhoras expressivas em alguns estudos relacionados ao uso da terapia visual em pacientes acometidos pela paralisia cerebral, Moreira (2012) 14, em sua pesquisa, não constatou melhora alguma durante a realização da avaliação da influência que o uso do NW permitiria ter em um ganho de mobilidade funcional e controle postural, o que, segundo o autor, poderia ser justificado por conta do método de avaliação proposto. O software de avaliação postural aplicado em crianças (SAPO), utilizado na pesquisa para avaliação postural, não apresenta valores de referências específicos para avaliação em crianças, inviabilizando o uso do mesmo como forma de ferramenta para obtenção de dados e, consequentemente, inviabilizando o mesmo. Perante o que foi discutido, Fonseca, Brandalize, Brandalize, (2012) 15, demonstraram outra variante. Um maior número de ferramentas avaliativas (testes específicos) aplicadas antes e após o uso da terapia serviu como parâmetro para verificar que o equilíbrio, a velocidade da marcha e distribuição plantar de uma jovem avaliada melhoraram significativamente. Mesmo observando que o número de indivíduo em questão foi mínimo, ficou constatado após aplicação da terapia o efeito potencial do uso do Nintendo Wii como tratamento terapêutico. Como se sabe, o estímulo visual é uma das principais ferramentas quando se refere a estímulos que promovem absorção de aprendizagem. Nesse sentido, Almeida et al.,(2014) 16 e Santos, Gardenghi (2013) 17 demonstraram que a aplicação da terapia visual em pacientes com paralisia cerebral permitiu uma melhora do comprometimento motor e cognitivo. Isso se justificaria pela repetição dos movimentos produzidos durante a execução do jogo que, consequentemente, pedem maior atenção e menor dispersão em relação à execução de exercícios propostos. Observa-se que o tema tem apresentado diversidade quanto a sua exatidão, havendo a necessidade de verificar novas evidências pertinentes ao uso da terapia visual no tratamento de crianças e adolescentes com paralisia cerebral. Diante a essa situação, diversos autores têm se proposto a avaliar as evidências científicas do uso do NW em pacientes com paralisia cerebral. Através desse fator mencionado, Segala (2014) 18 constatou que a terapia tem sido de extrema importância e necessidade. Isso também seria justificado pela necessidade de criação e implantação de novos tratamentos na área de reabilitação de pacientes com

9 9 paralisia cerebral ou que permitiria a aceleração recuperativa de comprometimentos encontrados nesses pacientes, em específico. Diante das pesquisas avaliadas, percebe-se a necessidade de ordenar artigos científicos que evidenciem o uso da realidade virtual como recurso de tratamento de crianças portadoras de PC. Carvalho (2013) 19 verificou em seu estudo ganhos extremamente relevantes como motivação, concentração, equilíbrio e controle postural, evidenciando a importância do uso do NW. A busca pelos fatores mencionados acima é fundamental quando se discorre sobre paralisia cerebral e seus inúmeros comprometimentos, de maneira que aplicação da terapia se torna algo mais que benéfico quando se comparado a outros meios utilizados durante o tratamento, ressaltando também a necessidade de mais indivíduos para estudo. Como toda nova terapia apresenta seus pontos pós e contras, assim como qualquer outro tipo de intervenção, Sousa (2011) 20, abordou o uso do NW como ferramenta terapêutica e os riscos pertinentes a sua má manipulação, sem um profissional capacitado, havendo de certa forma a necessidade de uma avaliação adequada sobre qual jogo será utilizado no NW permitirá uma melhor eficácia quanto ao diagnóstico apresentado por cada paciente. Mesmo diante dessa abordagem, foi verificado que o uso da terapia permitiu obter uma eficácia quanto à reabilitação motora e percepção visual durante sua aplicação, além do questionamento relacionado sobre a quantidade de pacientes envolvidos no estudo. CONCLUSÃO Através da análise das bibliografias levantas neste estudo, sugere-se que a terapia relacionada ao uso do Nintendo Wii mostrou-se eficaz em indivíduos com paralisia cerebral. Os resultados demonstrados também permitem verificar a sua importância quanto à maximização do controle motor e equilíbrio com disfunções resultantes da paralisia cerebral. Essa análise permitiu demonstrar o quanto é fácil sua aplicabilidade, influenciando de forma direta o aumento da motivação e adesão à terapia, além dos estímulos sensoriais, motores e cognitivo.

10 10 Apesar dos diferentes resultados demonstrados, ficou claro que grande parte dos autores fazem uma análise positiva quanto ao uso da realidade virtual, propiciando assim a criação de novos desafios relacionados às práticas clínicas. Dessa forma, podemos afirmar que o uso da terapia Wii é um recurso que vem a somar na busca da reabilitação de pacientes com paralisia cerebral. No entanto, é importante ressaltar a real necessidade de mais estudos que permitam afirmar com maior veemência até que ponto a técnica apresenta uma eficácia, relativamente, cem por cento satisfatória e conclusiva no tratamento de pacientes com paralisia cerebral. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Pountney T. A paralisia cerebral. Fisioterapia pediátrica. 1. ed. São Paulo: Elsevier, p Pountney T. A paralisia cerebral. Fisioterapia pediátrica. 1. ed. São Paulo: Elsevier, p MOURA W E et al. Aspectos clínicos e práticos da reabilitação. 2. ed São Paulo: AACD: Artes Médicas, Disponível em: < 4. Leite JMRS, Prado GF. Paralisia cerebral aspectos fisioterapêuticos e clínicos. Rev. Neurociê, v. 2, n. 10, p , Disponível em: < 5. Ferdjallah M, Harris HF, Smith P, Wertsch JJ. Analysis of postural control synergies during quiet standing in healthy children and children with cerebral palsy. Clinical Biomechanics. v.17, p , Disponível em: < 6. Vaghetti CA, Botelho SS. Ambientes virtuais de aprendizagem na educação física: uma revisão sobre a utilização de exergames. Ciên Cogn. 2010;15(1): Disponível em: < 7. Olmedo Ortega PJ. Videoconsola wii: lesiones provocadas por uso inadecuado versus aportaciones al mantenimiento y restauración de la salud. Trances: Rev Trans del Con Educativo y de la Salud Jan/Fev. Disponível em: < df> 8. Deutsch JE, Borbelym, Filler J, Huhn, K, Guarrerabolwby P. Use a low-cost, commercially, available gaming console (Wii) for rehabilitation of an adolescent with

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