COMPARATIVE STUDY OF CLINICAL, MORPHOLOGICAL AND IMMUNOPHENOTYPICAL FEATURES OF NON-HODGKIN LYMPHOMA OCCURRING IN HIV-POSITIVE AND HIV-NEGATIVE

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1 ESTUDO COMPARATIVO DOS ASPECTOS CLÍNICOS, MORFOLÓGICOS E IMUNOFENOTÍPICOS DOS LINFOMAS NÃO-HODGKIN EM INDIVÍDUOS HIV- POSITIVOS E HIV-NEGATIVOS EM SALVADOR, BAHIA. COMPARATIVE STUDY OF CLINICAL, MORPHOLOGICAL AND IMMUNOPHENOTYPICAL FEATURES OF NON-HODGKIN LYMPHOMA OCCURRING IN HIV-POSITIVE AND HIV-NEGATIVE PATIENTS IN SALVADOR, BAHIA. Tatiana Gil Alves Portugal 1 Daniel Meira Freitas 2 Daniela Batista de Almeida 2 Iguaracyra Barreto de Oliveira Araújo 3 1 Hematologista Mestre em patologia experimental pela FIOCRUZ e Doutora em hematologia pela Universidade Albert Ludwig na Alemanha. Médica hematologista do Nucleo de Oncologia da Bahia. 2 Estudante de medicina da UFBA; 3 Professora Adjunta Departamento de Anatomia Patológica e Medicina Legal da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia. Mestre em patologia humana e experimental pela FIOCRUZ e doutora em hematopatologia pela Univerdidade Livre de Berlim na Alemanha. Médica patologista do Hospital Aristides Maltez e do Hospital Universitário Prof. Edgard Santos. Este estudo obteve apoio financeiro através de consessão de uma bolsa de iniciação científica pelas instituições: Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação da Universidade Federal da Bahia (PRPPG/UFBA) e Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado da Bahia (FAPESB). 1

2 RESUMO Linfoma Não-Hodgkin (LNH) é a segunda neoplasia mais comum em pacientes com HIV (HIV+), sendo considerada definidora de AIDS pelo CDC. Entretanto, LNH ocorrendo nestes pacientes possuem características distintas quando comparados aos linfomas ocorrendo na população em geral. Desde que pouco se sabe sobre a ocorrência de linfomas em pacientes HIV+ no nosso meio, resolvemos comparar aspectos clínicos, morfológicos e imunofenotípicos em LNH ocorrendo em pacientes HIV-positivos e HIV-negativos (HIV-) em Salvador-Bahia. Neste estudo retrospectivo foram levantados dados clínicos, epidemiológicos e sorologia para HIV de 279 casos de LNH diagnosticados em Salvador entre Janeiro/1998 e Fevereiro/2003, sendo selecionados 17 HIV+ (grupo 1) e 30 HIV- (grupo 2). Realizamos análise histológica e imunoistoquímica destes LNH e os classificamos conforme OMS Houve predominância do sexo masculino nos dois grupos (11/17 grupo 1 e 20/30 grupo 2). A média de idade do grupo 1 (41±8,5) foi menor (p=0,002) que no grupo 2 (53±18,5). Acometimento primário extranodal ocorreu em 12/17 (70,6%) no grupo 1 e em 10/30 (34,4%) no grupo 2 (p=0,01). Todos LNH do grupo 1 foram de células B; no grupo 2, 23/30 (82,1%) foram de células B, 4/27 (14,2%) de células T e 1/30 (3%) fenótipo null. O índice de proliferação celular foi, em média, 79% no grupo 1 e 55% no grupo 2 (p=0,02). Em conclusão, observamos peculiaridades dos LNH HIV+ quando comparados com HIV-, como predomínio em jovens, envolvimento primário extra-nodal, morfologia de células grandes, fenótipo B e elevada proliferação celular. 2

3 ABSTRACT Non-Hodgkin Lymphoma (NHL) is the second most common malignant neoplasia in HIVpositive patients. Certain subtypes of NHL are included in CDC s AIDS diagnosis criteria. NHL occurring in these patients has different features when compared to NHL from general population. Since NHL occurrence in HIV-positive patients is poorly known in Brazil, specially in Bahia, we decided to compare clinical, morphological and immunophenotypical aspects in NHL occurring in HIV-positive and HIV-negative patients from this area. For this purpose, clinical, epidemiological and HIV status data were collected of 279 NHL diagnosed in Salvador between January/1998 and February/2003. Seventeen HIV-positive NHL (group- 1) and 30 HIV-negative NHL (group 2) were obtained. Histological and immunohistochemical analysis were done to classify the NHL according to WHO There was male predominance in the two groups (11/17 group 1 and 20/30 group 2). Mean age in group 1 (41±8.5) was smaller than in group 2 (53±18.5) p= Primary extranodal commitment occurred in 12/17 (70.6%) of group 1 and in 10/30 (34.4%) of group 2 (p=0,01). All NHL of group 1 were of B cells while in group 2, 23/30 (82.1%) NHL were of B cells, 4/27 (14.2%) NHL were of T cells and 1/30 (3%) NHL presented null phenotype. The mean proliferation rate was 79% in group 1 and 55% in group 2 (p=0.02). In conclusion, we observed peculiarities of HIV-positive NHL when compared to HIV-negative NHL, as predominance in youths, primary extra-nodal involvement, morphology of big cells, B phenotype and high cellular proliferation. 3

4 INTRODUÇÃO A AIDS representa atualmente a quarta causa de morte no mundo. Até o final de 2004 existiam cerca de 39,4 milhões de pessoas vivendo com AIDS no mundo; 1,7 milhões na América Latina 1. No Brasil, dos casos notificados até junho de 2004, 34,424 % pertenciam à região nordeste, 7589 provenientes da Bahia dos quais, 4272 diagnosticados em Salvador 2. Os pacientes infectados pelo HIV têm um risco bastante aumentado de apresentar neoplasias malignas incluindo os linfomas não-hodgkin (LNH) 3,4. O risco relativo de LNH em pacientes com AIDS em países ocidentais é de cerca de Apesar de ocorrer classicamente como uma manifestação tardia da AIDS, LNH pode ser a primeira manifestação clínica desta doença, podendo ser considerado, de acordo com o subtipo histológico, conforme critérios do CDC, como condição clínica que define o diagnóstico de AIDS nos pacientes HIV-positivos 6. Linfomas em pacientes HIV-positivos exibem alguns aspectos morfológicos e imunofenotípicos distintos dos LNH em HIV-negativos 7. Apenas recentemente, no entanto, com a publicação da OMS (2001) é que os linfomas associados à infecção pelo HIV foram classificados separadamente 8. Neste estudo identificamos casos de LNH ocorrendo em indivíduos HIV-positivos em Salvador, Bahia, Brasil no período de janeiro de 1998 a março de 2003, classificamos tais LNH de acordo com a OMS-2001 e comparamos os aspectos destes com linfomas ocorrendo em indivíduos HIV-negativos diagnosticados no mesmo período em Salvador. 4

5 MATERIAL E MÉTODOS Seleção da amostra Três estratégias distintas foram utilizadas na identificação dos pacientes HIV-positivos com diagnóstico de linfoma: 1) revisão de todos os prontuários com laudos anátomo-patológicos de LNH do Hospital Universitário Professor Edgar Santos (HUPES) e Hospital Aristides Maltez (HAM); 2) revisão dos prontuários de todos os LNH acompanhados no Núcleo de Oncologia da Bahia (NOB); 3) entrevista verbal com hematologistas, oncologistas e infectologistas em serviços de oncologia de clínicas e hospitais de Salvador. No HUPES e HAM foram revisados, a procura de dados clínicos e epidemiológicos, os prontuários de 230 pacientes com diagnóstico de linfoma, no período de janeiro de 1998 a fevereiro de 2003, identificados a partir dos laudos anátomo-patológicos de biópsia emitidos nestes hospitais. No HUPES foram incluídos adicionalmente prontuários de 23 de pacientes HIV-positivos submetidos a necropsia, no mesmo período. No NOB foram revisados 49 prontuários correspondendo aos casos de LNH diagnosticados neste período. Na análise dos 279 prontuários do HUPES, HAM e NOB, apenas 59 casos (21,3%) de LNH possuíam resultado de sorologia para HIV. O HUPES, HAM e o serviço estadual de oncologia (CICAN) foram em conjunto considerados neste estudo, como serviços da rede pública por atenderem exclusivamente pacientes do Sistema Único de Saúde (SUS) enquanto que os demais serviços foram em conjunto denominados serviços da rede privada. Foram considerados como HIV-positivos os pacientes que apresentavam, no prontuário, relato de diagnóstico ou tratamento de AIDS ou laudo de sorologia (ELISA) positiva para o HIV, confirmada ou não por um outro método laboratorial. 5

6 Os indivíduos HIV-negativos foram selecionados a partir dos prontuários de LNH identificados no HUPES, HAM e NOB. Foram incluídos neste grupo todos os pacientes com LNH que possuíam laudo de sorologia negativa para HIV no prontuário. Consideramos como critérios de exclusão: material insuficiente para o estudo ou não encontrado no arquivo e sorologia positiva para HTLV-1 por tratar-se de material de pesquisa já em curso. Caracterização Morfológica e Imunofenotípica dos LNH A partir das lâminas obtidas do material em parafina, foram realizadas análises histológica em Hematoxilina-Eosina e imunoistoquímica com anticorpos monoclonais (CD3, CD20, CD30, CD38, CD45RO, CD79a, K167 - DAKO) pela técnica da streptavidina-biotina-peroxidase 9. Em seguida foi realizada classificação dos LNH de acordo com a OMS Análises Estatísticas Utilizamos o software SPSS versão 9.0. Estudo de correlação foi realizado através do teste qui-quadrado e do teste exato de Fischer na análise dos dados não-paramétricos dicotômicos. A razão de risco ou odds ratio (OR) foi calculada, considerando-se intervalo de confiança (IC) de 95%. 6

7 RESULTADOS Características Gerais dos Grupos Foram obtidos 17 casos de LNH em pacientes HIV-positivos (HIV+), 9 (52,92%) na rede pública e oito na rede privada (47,1%) de atendimento. No grupo HIV-negativo foram selecionados 30 pacientes dos quais 18 (60%) eram da rede pública e 12 (40%) da rede privada (p = 0,761). No grupo HIV-positivo o diagnóstico da infecção ocorreu: a) antes do diagnóstico do linfoma não-hodgkin em 10 casos (58,8%). O intervalo de tempo entre o diagnóstico da infecção pelo HIV e o de LNH foi em média de 15,1 meses, variando de um a 84 meses; b) concomitante ao diagnóstico de LNH em quatro pacientes (23,5%); c) após o diagnóstico de LNH em três casos (17,6%). O intervalo nestes casos entre o diagnóstico de LNH e o de infecção pelo HIV foi em média de três meses, variando de um a cinco meses. Dados Clínicos dos LNH A distribuição por sexo entre os dois grupos foi semelhante, ocorrendo a predominância do sexo masculino (11/17 grupo 1 e 20/30 grupo 2). Entretanto a média de idade do grupo HIVpositivo (41 ± 8,5) foi significativamente (p=0,002) menor que no grupo HIV-negativo (53± 18,5). Em relação à apresentação clínica, o acometimento primário de sítio extranodal ocorreu em 12/17 (70%) no grupo grupo HIV-positivo e em 10/30 (34%) no grupo HIV-negativo, sendo esta diferença significante (p = 0,01). Nos indivíduos HIV-positivos, 72,7% dos LNH ocorreram com nível de CD4 <200 cels/mm³. Outros parâmetros clínicos como estágio e nível de LDH foram semelhantes nos dois grupos. A Tabela 1 sumariza algumas características 7

8 clínicas dos LNH nos grupos estudados. A distribuição dos LNH quanto ao sítio de acometimento extra-nodal nos pacientes HIV-positivos e HIV-negativos encontra-se ilustrada na figura 1. Aspectos Morfológicos e Imunofenotípicos dos LNH Dos dezessete casos, 16 foram classificados de acordo com a OMS e em um caso, o estudo imunoistoquímico resultou insatisfatório mesmo após repetições, por este motivo, o caso foi considerado não classificado. No grupo HIV-negativo só foi possível a classificação segundo a OMS-2001 em 28 pacientes. Todos os LHN HIV-positivos exibiam fenótipo B (100%), enquanto que nos LNH HIV-negativos 23 (82,1%) foram B, 4 (14,2%) T e um tinha o fenótipo nulo. No grupo HIV-positivo, 10 (62,5%) casos foram classificados como Linfoma difuso de grandes células B (LDGCB) dos quais 9 pertenciam à variante centroblástica (LDGCB-C) e um à variante imunoblástica (LDGCB-I) (Figura 2). Quatro (25%) foram classificados como Linfoma de Burkitt (LB) dos quais, dois foram classificados como LB clássicos, um como LB atípico e outro como LB com Diferenciação Plasmocitóide (Figura 2). Dois (12,5%) foram classificados como Linfoma Plasmoblástico (LPB). Dos 23 HIVnegativos com fenótipo B, 16 (59,2%) foram classificados como LDGC, sendo que 15 pertenciam a variante centroblástica e um a variante rico em células T. Dos 7 linfomas de células B restantes um foi classificado como LB com Diferenciação Plasmocitóide (Figura 2), um como LNH folicular com áreas difusas e cinco (18,5%) como Linfoma Linfocítico. Dos quatro linfomas de células T, dois foram classificados como Linfoma T Periférico, um como Linfoma T Tipo Paniculíte, um como Micose Fungóide. O paciente com imunofenótipo nulo foi classificado como Linfoma Anaplásico de Grandes Células. O índice de proliferação 8

9 celular utilizando o marcador K1-67 (MIB) foi em média 79% (±18,5) nos HIV-positivos e 55% (±28) nos HIV-negativos, sendo esta diferença estatisticamente significante (p = 0,02). DISCUSSÃO Neste trabalho descrevemos e comparamos os aspectos histológicos e clínicos dos LNH ocorrendo em pacientes HIV-positivos e negativos, diagnosticados em Salvador no período de Analisamos 17 casos de LNH associados ao HIV e 30 casos de LNH não associados ao HIV. O sexo masculino predominou na população estudada, o que pode ser atribuído a maior freqüência de LNH 5 e de AIDS 1,2 em homens. Quando comparamos a faixa etária entre os grupos, vemos que os pacientes com LNH associados a AIDS foram significativamente mais jovens que os pacientes HIV-negativos. Observamos que a faixa etária encontrada no grupo de pacientes HIV-positivos neste estudo é semelhante a da população acometida por AIDS no Brasil 2. De uma maneira geral, o LNH é considerado uma manifestação tardia da infecção pelo HIV 10. Quanto ao intervalo entre o diagnóstico do LNH e o diagnóstico de AIDS observamos que a maioria dos pacientes na nossa série teve diagnóstico de LNH após o diagnóstico de AIDS. Entretanto, em um número considerável de casos (41,1%) a sorologia positiva para HIV foi obtida após ou simultaneamente ao diagnóstico de LNH. A literatura já apontava, mesmo antes da introdução da HAART, para a possibilidade de LNH como primeira manifestação da 9

10 AIDS 11. Atualmente, com a redução de diagnósticos de AIDS decorrentes de infecções oportunistas induzidas por este tratamento, tem havido uma tendência a um aumento de novos diagnósticos de AIDS após o diagnóstico de LNH 12. Os dados acima expostos, aliados a baixa freqüência de realização de pesquisa para HIV em casos de linfoma no nosso estudo, reforçam a necessidade de solicitação de sorologia para HIV em todos os casos de LNH. A maioria da população estudada apresentava doença extra-nodal ao diagnóstico. Embora não tenha sido observada diferença quanto a proporção global dos HIV-positivos e HIV-negativos com envolvimento extra-nodal, foi observada uma diferença significativa quando analisamos o tipo de acometimento extra-nodal, se primário ou secundário. O comprometimento extranodal primário ocorreu numa proporção significativamente maior nos HIV-positivos que HIV-negativos. Nos HIV-negativos, o sítio extra-nodal foi envolvido, na maioria dos casos, de forma secundária, refletindo uma doença disseminada ao diagnóstico. Isto pode ter decorrido de um possível viés de seleção dos pacientes no grupo HIV-negativo, incluindo pacientes que, por possuírem doença mais disseminada ao diagnóstico, seriam indicados preferencialmente para realização da sorologia para HIV. Tanto no grupo de HIV-positivos quanto nos HIV-negativos a maioria dos pacientes apresentou, ao diagnóstico do LNH, estádios clínicos avançados (III - IV). Isto reflete, provavelmente, o atendimento de pacientes com doenças com maior tempo de instalação, sobretudo na rede pública, devido às condições sócio-econômicas e dificuldade de acesso aos serviços de saúde no Brasil. 10

11 A maioria dos pacientes no grupo HIV-positivo apresentava, segundo a classificação da OMS-2001, subtipos histológicos de LNH comuns a indivíduos imunocompetentes, como LDGCB e LB, e apenas 12% possuíam linfomas exclusivos de pacientes com AIDS. Bacchi et al. ao analisar 22 casos de LNH HIV-positivo provenientes do Brasil, obteve freqüência de subtipos histológicos (55% de LDGC e 25% de LB) semelhante aos encontrados na nossa serie, assim como predomínio de fenótipo B (90% dos casos) 13. Apesar de menos freqüentes, os LNH de células T, também são encontrados nos pacientes HIV-positivos em relatos de casos 14,15,16, no entanto, não observamos nenhum caso de LNH com imunofenótipo T nos indivíduos com AIDS no nosso estudo. No grupo HIV-negativo ocorreu uma maior diversidade nos LNH, tanto de subtipos histológicos quanto de fenótipos, quando comparado ao grupo HIV-positivo. Isto pode estar relacionado aos fatores que determinam linfomagênese nos dois grupos. Estes fatores possivelmente são mais específicos e diretos no grupo HIV-positivo, como imunossupressão e outras infecções virais associadas (EBV, HHV8) 17. Concluímos que as principais peculiaridades dos LNH associado ao HIV em Salvador, quando comparados aos LNH HIV-negativos, são: predomínio em jovens, sexo masculino, envolvimento primário extra-nodal, morfologia de células grandes, fenótipo B e alto índice de proliferação celular. Estudos prospectivos são necessários para confirmar esses dados clínicoepidemiológicos e relaciona-los com a patogênese dos LNH em pacientes HIV-positivos. 11

12 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. UNAIDS - Joint United Nations Programme on HIV/AIDS.AIDS. World Health Organization (WHO) UNAIDS/02.58E. AIDS epidemic update December Disponível em: Acesso em: 01/dez/ Brasil - Coordenação Nacional de DST e AIDS. AIDS-Bol. Epidemiol., Ano I n 1, 1 a a 26 a semanas epidemiologicas, DAL MASO, L.; SERRRAINO, D.; FRANCESCHI, S. Epidemiology of AIDS-related tumours in developed and developing countries. Eur. J. Cancer, 37: , GOEDERT, J.J. The epidemiology of acquired immunodeficiency syndrome malignancies. Semin. Oncol, 27: , SWERDLOW, A. J. Epidemiology of Hodgkin s disease and non-hodgkin s lymphoma. Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging; 30: S3-S12, CENTER OF DISEASE CONTROL. CDC revised classification system for HIV infection and expanded surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults. JAMA, 269(6): , KNOWLES, D.M.; PIROG, E.C. Pathology of AIDS-related lymphomas and other AIDSdefining neoplasms. Eur. J. Can. 37: , JAFFE, E.S.; HARRIS, N.L.; STEIN, H. (Eds.). Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumors of Hematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon: IARC Press/ World Health Organization, BOENISH, T. Immunochemical staining methods. USA: Dako Corporation, LEVINE, A.M.; SCADDEN, D.T.; ZAIA, J.A.; KRISHNAN, A. Hematologic aspects of HIV/AIDS. Hematology, 1: ,

13 11. LEVINE, A.M. AIDS-related malignancies: the emerging epidemic. J. Natl. Cancer Inst. 85: , MOCROFT, A.; KATAMA, C.; JOHNSON, A.M.; et al. AIDS across Europe, : The EuroSIDA STUDT. Lancet, 356: , BACCHI, C.E.; BACCHI, M.M.; RABENHORST, S.H.; et al. AIDS related lymphoma in Brazil. Histopathology, immunophenotype, and association with Epstein-Barr Virus. Am J Clin Pathol, 105 (02): 230-7, BEYLOT-BARRY, M.; VERGIER, B.; MASQUELIER, B., et al. The spectrum of cutaneous lymphomas in HIV infection: a study of 21 cases. Am. J. Surg. Pathol., 23: , CANIONI, D.; ARNULF, B.; ASSO-BONNET, M.; et al. Nasal natural killer lymphoma associated with Epistein-Barr virus in a patient infected with human immunodeficiency virus infection. Arch. Pathol. Lab. Med., 125: , BIGGAR, R.J.; ENGELS, E.A.; FRISCH, M.; GOEDERT, J.J. Risk of T cell lymphomas in persons with AIDS. J. Acquir. Immune Defic. Ssyndr. Hum. Retrovirol., 26: , MARTINEZ-MAZA O.; BREEN E.C. B-cell activation and lymphoma in patients with HIV. Curr Opin Oncol.,14(5):528-32,

14 Tabela 1 - Características Clínicas dos LNH em pacientes HIV-positivos e negativos Características HIV+ HIV - Risco Valor de p (n = 17) (n = 30) Sexo masculino 11 (64,7%) 20 (67,7%) 0,9 1,0 Idade 41 ± 8,48 53,4 ± 18,5-0,01* Manifestação extra-nodal primária 12 (70,6%) 10 (34,4%) 4,56 0,004* Estágios Avançados 7 (58,3%) 20 (83,3%) 0,3 0,126 LDH Elevado 6 (46%) 11 (50%) 0,8 1,0 Tabela 1: Características clínicas e epidemiológicas dos Grupos HIV+ e HIV-. Total de indivíduos no grupo HIV+ = 12, e no grupo HIV- = 24, devido à perda de dados. Total de indivíduos no grupo HIV+ = 13, e no grupo HIV- = 22, devido à perda de dados. * Valor estatisticamente significante. 14

15 Figura 1: Distribuição quanto ao sítio de acometimento extra-nodal dos LNH nos pacientes HIV-positivos e HIV-negativos % HIV-positivos HIV-negativos ESTÔMAGO MEDULA INTESTINO PÂNCREAS MÚSCULO MANDÍBULA 15

16 Figura 2: Distribuição dos subtipos histológicos de LNH no grupo HIV-positivo e negativo em porcentagem HIV-positivo HIV-negativo % LDGCB LB Plasmoblástico Linfocítico Folicular Linfoma T Anaplásico Não classificado 16