1. Secção predefinida

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1 1. Secção predefinida 1. Dados Pessoais Nome: Morada 1: Morada 2: Cidade: Estado/Província: Código postal: Endereço de correio electrónico: Número de telefone: 2. Informações Adicionais Data de nascimento Modalidade Contato em caso de emergência 3. Você tem plano de saúde? Qual 4. Sexo M F. Você teve alguma doença ou lesão nos últimos quatro anos?. No momento, você apresenta algum problema crônico de saúde? 7. Você é alérgico a algum medicamento (aspirina,penicilina,sulfa,etc)? 8. Você tem alguma alergia alimentar?

2 9. Você tem alguma alergia sazonal que necessita de tratamento? 10. Você é alérgico a picada de insetos?

3 Você toma alguma medicação ou vitaminas por conta própria? 12. Você toma alguma medicação prescrita permanentemente ou semipermanentemente (esteróides, pílula anticoncepcional, anti-inflamatórios, antibióticos)? 13. Você usa algum medicamento por inalação? 14. Você usa suplementos alimentares por conta própria? 1. Você já usou, em alguma ocasião, suplementos alimentares ou vitaminas para perder ou ganhar peso? E para melhorar sua performance? 1. Você já teve sensação de aperto no tórax? 17. Você já teve zumbido no ouvido? 18. Você já teve coceira nos olhos?

4 19. Quando você corre tem sensação de aperto no peito, tosse, dificuldade de respirar ou corrimento nasal? 20. Você já teve alguma vez crise de asma ao praticar esporte? 21. Você,alguma vez,deixou de ir a escola por causa de transtorno respiratório? 22. Se você já teve asma, quais medicamentos usou para tratamento? 23. Você já teve erupção cutânea ou urticária durante ou após atividade física?

5 Você já teve algum tipo de "ausência"? Listar 2. Você é portador de epilepsia? medicamentos utilizados 2. Você possui ou já foi tratado de diabetes? medicamentos utilizados 27. Você já teve algum estado anêmico? Quando 28. Você alguma vez foi informado de possuir anemia falciforme? 29. Você alguma vez foi tratado de anemia falciforme? 30. Você já teve algum problema de saúde ao se exercitar no calor? 31. Você alguma vez desmaiou com calor? 32. Você já teve algum episódio de itermação ou cãimbra? 33. Você já teve algum aconselhamento para desistir do esporte por problemas de saúde?

6 34. Você tem algum parente próximo que morreu subitamente antes dos 0 anos? 3. Você já teve ou tem pressão alta? medicamentos utilizados 3. Você tem ou já teve colesterol aumentado? 37. Você tem dificuldade para respirar ou tosse durante ou após atividade física? 38. Você já ficou tonto durante ou depois de atividade física? 39. Você já desmaiou ou passou mal quando se exercitava?

7 Você já teve dor no peito durante ou depois de atividade física? 41. Você já sentiu seu coração disparar ou bater de forma anômola? 42. Você se cansa mais rápido do que seus amigos durante atividade física? 43. Você teve informação de possuir algum problema de sopro cardíaco? datas 44. Você possui alguma arritimia cardíaca? medicamentos 4. Você possui histórico familiar de doença cardíaca? descrever 4. Você tem alguma doença cardíaca (angina,arritimia,doença valvular)? descrever 47. Você já teve alguma doença viral (exemplo:miocardite aguda ou mononucleose) nos últimos meses? 48. Você já teve alguma vez febre reumática? datas

8 49. Você tem ou teve doença pulmonar (pneumonia, tuberculose)? datas e tratamento 0. Você já teve infecção renal (nefrite)? Datas e tratamento 1. Você já teve alguma doença hepática (mononucleose, hepatite)? Datas e tratamento 2. Você já teve hérnia ou ruptura muscular? Foi reparada? 3. Você tem frequentemente problemas de pele (coceira,vermelhidão, acne, calosidades, fungos ou bolhas)?

9 . 4. Alguma vez você ficou inconsciente ou perdeu a memória? datas. Você já teve alguma concussão cerebral ou lesão na cabeça? Datas. Você já radiografou alguma vez a cabeça ou a coluna cervical? 7. Você alguma vez ficou em observação no hospital por trauma na cabeça? datas 8. Você sente dor na cabeça frequentemente? 9. Você já teve alguma lesão na região cervical com comprometimento neurológico? Datas 0. Você já lesionou sua coluna na região tóracolombar? tipo de lesão/datas 1. Você tem dor nas costas? com exercícios vigorosos com levantamento de peso frequentemente ocasionalmente raramente

10 2. Você está satisfeito com seu peso corporal neste momento? 3. Você perde peso regularmente para melhorar e atender os requisitos da sua modalidade? 4. Você teve algum problema com dor ou edema nos músculos, tendões ou articulações? Caso positivo,assinale a alternativa correspondente e explique. braço mão tive problemas com dor ou edema joelho pescoço pulso dedos costas pé antebraço coxa calcanhar quadril nos músculos, tendões ou articulações cotovelo ombros peito perna cabeça Explicar. Você se sente fisicamente cansado?. Você já teve alguma fratura óssea? quais os ossos e as datas das lesões? 7. Você já teve algum problema no ombro que tenha te limitado por uma semana ou mais (luxação, subluxação, etc)? quais os tipos de lesões e datas?

11 8. Você já operou o ombro? direito nenhum esquerdo O que foi feito e porque? 9. Habitualmente o seu ombro desloca-se fora do lugar?

12 . 70. Você já lesionou o joelho? lesionei o joelho esquerdo direito 71. Você sabe se seus joelhos tem problema de menisco ou cartilagem? direito esquerdo joelhos tenho problemas de cartilagem ou menisco em meus datas 72. Você sabe se o seu joelho tem problema de ligamento? direito tenho problemas de ligamento no joelho esquerdo datas 73. Você já teve cirurgia nos joelhos? direito fiz cirurgia no joelho esquerdo quais as cirurgias feitas e datas? 74. Você já teve entorse grave nos tornozelos? direito tive entorse no tornozelo esquerdo 7. Você tem haste, parafuso ou placa no seu corpo? fornecer os locais e datas

13 7. Você já se submeteu a alguma cirurgia? Especifique com detalhes 77. Você usa algum tipo de equipamento, prótese ou órtese que seja usual na prática esportiva? 78. Você tem algum problema com seus olhos ou visão? 79. Você usa óculos, lente de contato ou proteção para os olhos durante a competição? 80. Você tem perda auditiva? direito tenho perda auditiva esquerdo qual percentual? /usa aparelho? /qual tipo? 81. Você usa algum dos seguintes aplicativos dentais? ponte permanente aparelho fixo coroa ou jaqueta removível retentor removível placa completa retentor permanente placa removível parcial uso aplicativos dentais 82. Você tem ausência de algum órgão (rins,olhos, etc)? 83. Você tem ou já teve algum tipo de herpes?

14 84. Você possui algum tipo de problema que deva ser informado (insônia, úlcera, tendinites, etc)? detalhar

15 7. 8. Favor informar sua última imunizaçao (mês/ano) tétano febre amarela pólio hepatite B 8. Se você contraiu alguma doença abaixo, favor informar a data da última vez (mês/ano) sarampo rubéola caxumba catapora 87. Quais destes suplementos alimentares você usou nos últimos 12 meses? multivitamínico e mineral bebida ou barras de energia vitamina específica (exemplo: vitamina C) creatina minerais específicos (exemplo: ferro) aminoácidos em pó ou pílulas suplementos de proteína em pó ou pílulas outros produtos herbais tomo suplementos alimentares 88. Se você tomou suplementos alimentares no último ano, qual a frequencia? diariamente ocasionalmente uma vez por semana muitas vezes por semana apenas em momentos específicos (treinamento, viagens, etc) tomei suplementos alimentares no último ano 89. Identifique as razões para uso destes suplementos alimentares no último ano para completar uma dieta adequada para perder peso para tratamento médico ou lesão para ter mais energia para prevenir doenças nenhuma razão específica para aumento de massa muscular e ganho de peso faço uso de suplementos alimentares 90. Você já teve algum suporte psicológico durante a sua carreira esportiva?

16 91. Em que fase ou fases houve este suporte? Pré-competição Competição Pós-competição 92. Em algum momento da sua vida foi diagnosticado algum problema piscológico como fobias, transtornos do sono e/ou sintomas depressivos? Qual? 93. Você já teve algum tipo de transtorno alimentar como Anorexia, Bulimia, entre outros? Qual?

17 8. Página SOMENTE ATLETAS DO SEXO FEMININO Com que idade foi seu primeiro período menstrual? idade 9. Treina menstruada? 9. Quantos dias dura sua menstruação? Mais 97. Depois de quantos dias voce menstrua de novo? consigo saber porque varia muito consigo saber poruqe menstruo mais de uma vez por mês Depois de dias 98. Já ficou 03 meses ou mais sem menstruar? 99. Seu técnico sabe quando você fica menstruada? 100. Seu técnico aceita mudar seu treino se a menstruação estiver atrapalhando seu rendimento? falo nem peço isso para ele (a)

18 101. Se pudesse escolher uma época para competir, você escolheria Logo antes da menstruação Durante a menstruação Logo após a menstruação Mais ou menos 1 dias após a menstruação Menos durante a menstruação O período menstrual me influencia 102. Você já teve relações sexuais? 103. Você usa algum método anticoncepcional? 104. Foi prescrito por algum Ginecologista? 10. Você sabia que alguns anticoncepcionais são doping? 10. Começou a usar para: Evitar gravidez Regular a menstruação Pelos dois motivos 107. Você sabe o que é DST? 108. Já teve que tratar alguma DST?

19 109. Você está grávida ou suspeitando de gravidez? estou grávida estou grávida suspeito estar grávida suspeito estar grávida 110. Já ouviu falar na Tríade da Mulher Atleta? 111. ) Já teve fratura de stress? (fratura associada a trauma, acidente ou torção aguda) 112. Você tem acompanhamento ginecológico de rotina (pelo menos anual)?

20 9. FInal Eu declaro que estas questões foram respondidas completamente e são verdadeiras no melhor da minha compreensão Nome do atleta 114. Data