Uso de Medicamentos por Hipertensos do Estado do Rio Grande do Sul, Brasil

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1 Colet et al. Rev Bras Cardiol. 2014;27(6): do Estado do Rio Grande do Sul, Brasil Medications taken by Hypertensive Patients in Rio Grande do Sul State, Brazil Artigo Original Christiane de Fátima Colet 1, Maiara Marangon 1, Karin Hepp Schwambach 2 1 Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul - Departamento de Ciências da Vida - Ijuí, RS - Brasil 2 Secretaria Municipal da Saúde de Porto Alegre - Porto Alegre, RS - Brasil Resumo Fundamentos: A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é um dos grandes problemas de saúde pública no Brasil e no mundo. Objetivos: Verificar a utilização de medicamentos por indivíduos hipertensos e avaliar a adesão ao tratamento. Métodos: Estudo transversal, descritivo e quantitativo, com usuários de uma farmácia comercial conveniada ao programa Farmácia Popular do Brasil de um município do Rio Grande do Sul, que utilizavam medicamentos anti-hipertensivos. Utilizou-se para a coleta de dados questionário estruturado com questões abordando características sociodemográficas e relacionadas ao uso de medicamentos. Resultados: Foram avaliados 155 usuários hipertensos, com predomínio do sexo feminino. Mais da metade dos usuários apresentou pressão arterial >140/90 mmhg. Os medicamentos mais utilizados foram os diuréticos, seguidos pelos inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA). Houve correlação estatística entre o uso de medicamentos e os níveis pressóricos avaliados. Conclusões: Os resultados do estudo apontaram um bom nível de adesão ao tratamento, mas um controle da PA insatisfatório, mostrando um potencial viés na avaliação da adesão, que indicam a necessidade de ações mais efetivas no manejo da HAS, como adequação da terapia medicamentosa por parte dos médicos, com suporte de equipe multidisciplinar. O importante resultado encontrado neste trabalho refere-se ao subtratamento dos pacientes hipertensos. Palavras-chave: Hipertensão; Anti-hipertensivos; Serviços comunitários de farmácia Abstract Background: Hypertension is a major public health problem in Brazil and worldwide. Objectives: To investigate medications taken by hypertensive patients and assess compliance with treatment. Methods: A cross-sectional descriptive and quantitative study of customers taking antihy pertensive medications obtained at a commercial drugstore signed up with Brazil s Farmácia Popular government- subsidized drugs program in a town in Rio Grande do Sul State. The data were collected through a structured questionnaire addressing issues related to sociodemographic characteristics and drug use. Results: 155 hypertensive patients were interviewed, mainly women. More than half of the users had blood pressure levels above 140/90mmHg. The most commonly used medications were diuretics, followed by angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEIs). A statistical correlation was noted between the medications taken and the blood pressure levels evaluated. Conclusions: The findings of this study show a good level of compliance with treatment, but poor blood pressure control, suggesting a potential bias in assessing compliance and indicating a need for more effective hypertension management actions, such as physicians adjusting medications, backed by multidisciplinary teams. The main result of this study shows that hypertensive patients are being under-treated. Keywords: Hypertension; Antihypertensive agents; Community pharmacy services Correspondência: Christiane de Fátima Colet Rua do Comércio, Universitário Ijuí, RS - Brasil christiane.colet@unijui.edu.br Recebido em: 28/07/2014 Aceito em: 03/10/

2 Rev Bras Cardiol. 2014;27(6): Colet et al. Introdução A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é um dos grandes problemas de saúde pública no Brasil e no mundo. É uma condição clínica multifatorial caracterizada por níveis elevados e sustentados de pressão arterial (PA) 1,2. HAS é considerada uma doença assintomática, de evolução clínica lenta que, sem tratamento adequado, pode ter consequências graves, comprometendo a qualidade de vida do portador 2. Associa-se frequentemente a alterações funcionais e/ou estruturais dos órgãos-alvo (coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos) e a alterações metabólicas, com consequente aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e não fatais 1, como doença arterial coronariana, acidente vascular encefálico, doença vascular periférica, insuficiência renal e insuficiência cardíaca congestiva, dentre outras 2. Inquéritos populacionais em cidades brasileiras nos últimos 20 anos apontaram prevalência de HAS acima de 30,0%. Considerando-se valores de PA 140/90 mmhg, 22 estudos encontraram prevalências entre 22,3% e 43,9% (média de 32,5%), com mais de 50,0% dos pacientes com idade entre anos, chegando a 75,0% quando >70 anos. A prevalência foi 35,8% entre homens e 30,0% em mulheres, semelhante à de outros países 1. Revisão sistemática quantitativa de 2003 a 2008, de 44 estudos em 35 países, revelou uma prevalência global de 37,8% em homens e 32,1% em mulheres 3. A HAS tem alta prevalência e baixas taxas de controle, sendo considerada um dos principais fatores de risco modificáveis para doenças cardiovasculares (DCV). O objetivo do tratamento da hipertensão arterial não é somente a redução da pressão arterial, mas também a redução da morbidade relacionada a essas doenças 1. O tratamento farmacológico da HAS envolve o uso contínuo de anti-hipertensivos, e muitas vezes, em associações 1,4. Embora haja grande número de medicamentos com benefícios comprovados no tratamento e na prevenção de doenças cardiovasculares, o número de hipertensos que consegue manter a PA em níveis adequados é muito baixo, relacionado à baixa adesão ao tratamento por parte desses usuários 5. Diversos fatores podem interferir para que não ocorra adequada adesão ao tratamento, dentre eles destaca-se a demora do atendimento, ausência de sintomas, normalização da PA quando em tratamento, distância do domicílio ao serviço, falta de conhecimento por parte do paciente sobre a doença, dificuldade na marcação de consultas, custo elevado dos medicamentos e ocorrência de efeitos indesejáveis 1,6. Considerando que o não acesso aos medicamentos pode ser um fator para a não adesão ao tratamento, o Governo Federal implantou em 2004 o programa Farmácia Popular do Brasil, em parceria com setor privado varejista farmacêutico, com o objetivo de viabilizar a dispensação de medicamentos antihipertensivos, gratuitamente 7. Este estudo tem por objetivo conhecer o perfil de utilização de medicamentos por usuários hipertensos, e a adesão ao tratamento. Métodos O estudo seguiu um modelo transversal, com usuários de uma farmácia comercial conveniada ao programa Aqui tem Farmácia Popular, de um município pequeno do noroeste do estado do Rio Grande do Sul. A população do estudo foi constituída por indivíduos residentes nesse município, em uso de medicamentos para tratamento da hipertensão e que utilizavam o serviço da farmácia em estudo. A amostragem foi do tipo intencional, e as entrevistas realizadas nos meses de outubro e novembro de 2012, em dias da semana escolhidos de forma aleatória. A coleta de dados realizou-se duas vezes por semana, no turno da tarde, considerando um menor fluxo de clientes. Foram incluídos no estudo usuários da farmácia pesquisada que acessassem esse local no período de coleta de dados, independente de eles serem ou não indicados pelo Programa Farmácia Popular, que retiravam antihipertensivos, que aceitassem participar da pesquisa e assinassem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Unijuí, sob o nº /2012. O instrumento de coleta de dados foi composto pelas variáveis: sexo, idade e medida da PA. Os medicamentos utilizados pelos entrevistados foram anotados no momento da entrevista e conferidos com a prescrição apresentada para a retirada dos medicamentos. Para verificar a adesão do paciente ao tratamento farmacológico, foi utilizado o banco de dados da farmácia. Verificou-se a regularidade na retirada de medicamentos para o tratamento da HAS pelos indivíduos, uma vez que este é o único local do município que dispensa esses medicamentos de forma gratuita. Há que se considerar que a Secretaria Municipal de Saúde não inclui esses medicamentos e esta é a única farmácia conveniada do município 404

3 Colet et al. Rev Bras Cardiol. 2014;27(6): pesquisado. A coleta de dados foi realizada durante dois meses, sendo analisado, via sistema, a retirada dos medicamentos no início e no final dos meses de outubro e novembro de Os dados referentes à HAS foram coletados através da medida da PA por técnica auscultatória, com esfigmomanômetro, sendo considerados como valores de referência aqueles estabelecidos pelas VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão 1. Os medicamentos utilizados pelos usuários foram listados e classificados de acordo com a Classificação Internacional Anatômica-Terapêutica-Química (ATC), utilizando-se o 1º nível (órgão ou sistema de ação), o 4º nível (grupo químico/farmacológico/terapêutico) e o 5º nível (substância química) 8. Os dados foram armazenados em banco de dados e analisados através da estatística descritiva, e expressos em média, desvio-padrão, frequências e valores máximos e mínimos. A análise estatística foi realizada no software Statistical Package for the Social Science (SPSS) (versão 18.0) para o teste de Kruskal-Wallis, que analisou a relação entre o número de medicamentos com os estágios da pressão arterial. Resultados Amostra constituída por 155 usuários, sendo 74,0% do sexo feminino. A média de idade foi 61,0±10 anos (31-93 anos). Em relação aos níveis pressóricos, verificou-se que 46,0% apresentavam PA em níveis normais ou limítrofes, enquanto 54,0% apresentaram PA >140/90 mmhg. Vale ressaltar que todos os usuários entrevistados utilizavam um ou mais medicamentos para o tratamento da HAS, sendo este um critério de inclusão. Constatou-se a utilização de uma média de 2,0±3,3 medicamentos adquiridos por paciente. Dos medicamentos adquiridos pelos usuários, classificados pelo sistema ATC, verificou-se que 82,0% eram para o sistema cardiovascular e 19,0% relacionados ao sangue e órgãos hematopoiéticos (Tabela 1). Neste estudo, 95,0% dos usuários utilizavam um fármaco para a hipertensão, 4,0% dois fármacos e 1,0% três fármacos. Entre os medicamentos mais utilizados pelos usuários, destacam-se: os diuréticos tiazídicos, representados pela hidroclorotiazida (56,0%) e os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), cujos fármacos mais prevalentes foram o captopril (46,5%) e o enalapril (27,0%). Observou-se correlação significativa (p<0,014) entre o número de medicamentos anti-hipertensivos utilizados pelos usuários e os níveis de PA, mostrando que aqueles usuários que não apresentaram controle da sua PA na aferição realizada, usavam maior número de medicamentos para controle da mesma. Com relação à adesão ao tratamento da HAS, observou-se que 78,0% dos usuários hipertensos retiravam o medicamento regularmente, na data correspondente ao término dos seus medicamentos e, assim, foram considerados aderentes ao tratamento. Tabela 1 Classificação dos medicamentos utilizados pelos participantes de acordo com a ATC: 1º nível, 4º nível e 5º nível (n=155) 1 nível 4 nível 5 nível n % C Cardiovascular B Sangue e órgãos hematopoiéticos Inibidor da enzima conversora da angiotensina I Captopril 72 46,5 Enalapril 42 27,0 Diuréticos tiazídicos Hidroclorotiazida 87 56,0 Diuréticos de alça Furosemida 10 6,5 Betabloqueador Antagonista do receptor da angiotensina Atenolol 14 9,0 Propranolol 5 3,0 Losartana 34 22,0 Inibidores da HMG-Coa redutase Sinvastatina 19 12,0 Sulfonilureia Glibenclamida 4 2,0 Biguanida Metformina 8 5,0 Outros níveis ATC 27 17,0 Total 322 ATC - Classificação Internacional Anatômica-terapêutica-química; IECA - inibidores da enzima conversora da angiotensina 405

4 Rev Bras Cardiol. 2014;27(6): Colet et al. Discussão Os resultados encontrados demonstram que os entrevistados, em sua maioria, eram idosos. A pressão sistólica tende a aumentar com a idade, e a diastólica se eleva até os 50 anos em homens e 60 anos em mulheres, tendendo a declinar após essa faixa etária 9. Em estudo realizado por Reza e Nogueira 10 em uma população mexicana hipertensa, o predomínio de hipertensos ocorreu na faixa etária superior a 60 anos e no sexo feminino, assim como no presente estudo. Segundo Silva 11, no Brasil, a prevalência de HAS está relacionada ao sexo feminino (66-70%). Encontra-se em Pessuto e Carvalho 9 a justificativa que, com a mulher mais inserida no mercado de trabalho, ocorreram mudanças de hábitos de vida, com aumento do número de mulheres hipertensas. O tratamento medicamentoso da HAS visa a reduzir os níveis pressóricos para valores <140 mmhg de pressão sistólica e a <90 mmhg de pressão diastólica, respeitando-se as características individuais, as comorbidades e a qualidade de vida dos pacientes 1. Esta premissa não se confirma neste estudo, visto que a maioria dos usuários entrevistados retiraram seus medicamentos para tratamento da HAS com regularidade no local pesquisado, mas, mesmo assim, mais da metade deles apresentava PA elevada. O estudo de Gus et al. 12, realizado em Porto Alegre/RS, analisou uma população de 918 adultos, e somente 25,6% dos hipertensos tinham seus níveis pressóricos controlados, mesmo seguindo tratamento medicamentoso. Considerando que o tratamento da HAS tem como objetivo primordial a redução da morbidade e da mortalidade cardiovascular, podendo para isso usar fármacos anti-hipertensivos 11, este estudo demonstra que parte dos pacientes pode continuar com riscos elevados de morbidade e mortalidade associados com a HAS, mesmo com uso de medicamentos. Em relação aos grupos terapêuticos utilizados pelos entrevistados, os medicamentos relacionados ao sistema cardiovascular foram os mais utilizados. É necessário destacar que a população-alvo deste estudo foi composta por hipertensos e, assim, é provável que os percentuais de medicamentos do sistema cardiovascular sejam superiores àqueles dos demais estudos. No estudo de Pereira et al. 13, realizado no Rio de Janeiro em programa de hipertensos e diabéticos, a classe de medicamentos mais utilizada também foi a do sistema cardiovascular (82,0%). O tratamento inicial da HAS pode ser realizado utilizando-se monoterapia ou combinações de dois e até mais fármacos em doses baixas 1,4. No presente trabalho 95,0% dos usuários utilizavam apenas um fármaco anti-hipertensivo. Em outros estudos realizados no Brasil, a maioria dos pacientes estudados utiliza mais de um medicamento, como descrito por Piati et al. 14, no qual 65,0% fazem associação de mais fármacos e apenas 35,0% utilizam apenas um fármaco. Schroeter et al. 15 verificaram em estudo realizado com 385 idosos em Porto Alegre/RS que 58,9% utilizavam anti-hipertensivo; uso combinado de dois medicamentos em 40,1% dos pacientes e a monoterapia prescrita em 35,3%. A combinação medicamentosa de agentes com mecanismos de ação diferente é recomendada, pois em alguns idosos resultam em melhor resposta 16. A classe de medicamentos mais prevalente neste estudo foram os diuréticos que, em baixas doses, mostraram benefício em reduzir eventos cardiovasculares, cerebrovasculares e renais maiores, têm baixo custo e são recomendados como primeira opção anti-hipertensiva na maioria dos pacientes. Entretanto, a monoterapia inicial é eficaz em apenas 40-50% dos casos e muitos pacientes necessitam a associação com anti-hipertensivo de outra classe 17. Mion et al. 18 realizaram um estudo em São Paulo, analisando questionários respondidos por médicos. Os fármacos mais prescritos pelos entrevistados para o tratamento da HAS foram os diuréticos (53,0%), sendo usados como primeira opção na maioria do pacientes hipertensos, seguidos pelos IECA, com 24,0%. Nesse estudo, 88,0% dos pacientes faziam uso de monoterapia, principalmente para tratamento da hipertensão leve ou moderada. Esses dados são semelhantes aos da presente pesquisa. Além dos diuréticos, representado pela hidroclorotiazida, outros medicamentos mais utilizados neste estudo foram captopril e enalapril. O estudo de Schroeter et al. 15 também verificou o predomínio dos mesmos medicamentos, contudo com maior porcentagem de utilização do enalapril que do captopril, ao contrário deste estudo. Em estudo realizado com 143 pacientes hipertensos em Antônio Prado/RS, os IECA foram a classe de medicamentos mais utilizada 19. Já no estudo de Pucci et al. 20, realizado com 260 idosos hipertensos, em Tubarão/SC, os diuréticos tiazídicos foram utilizados por 58,8% dos entrevistados e os IECA por 49,2%. Verificou-se neste estudo a ausência de bloqueadores de canais de cálcio entre as classes farmacológicas anti-hipertensivas utilizada pelos entrevistados, diferindo de outros encontrados na literatura 19,20. Este fato pode estar relacionado com as características dos 406

5 Colet et al. Rev Bras Cardiol. 2014;27(6): prescritos do município pesquisado e também ao fato de esta classe não estar presente na lista de itens do Programa Farmácia Popular do Brasil. Pode-se inclusive prever uma possível tendência desse município na prescrição dos itens que estão contemplados na listagem, em relação àqueles que não são subsidiados pelo governo. A análise estatística realizada indica que os usuários que não apresentaram controle da PA na aferição utilizavam maior número de medicamentos para tal finalidade, dado também encontrado no estudo de Pucci et al. 20. Isto pode indicar dificuldades no cumprimento do esquema terapêutico pelo número de medicamentos, problemas de não adesão ao tratamento ou ainda problemas na avaliação do quadro clínico geral, como avaliação de comorbidades, evidenciando a necessidade de mais atenção a esses pacientes, pelo aumento das chances de ocorrência de efeitos adversos e interações medicamentosas 15. A adesão ao tratamento pode ser avaliada através de métodos, classificados em diretos e indiretos. Entre os indiretos, destacam-se os descritos por Morisky et al. 21 que utilizam questionários. Os métodos diretos podem incluir a detecção do medicamento, metabólito, ou marcador no plasma ou urina. Todos esses métodos apresentam vantagens e desvantagens, sendo que a combinação de dois ou mais métodos parece aumentar a confiabilidade da aferição 22. Neste estudo observou-se que 78,0% dos entrevistados estavam seguindo o tratamento, contudo o tempo de avaliação foi pequeno e este método de avaliação isolado indica apenas que o medicamento foi retirado e não administrado. Esta porcentagem elevada pode ser justificada pela facilidade de acesso ao medicamento, uma vez que os mesmos são fornecidos por meio do programa Aqui tem farmácia popular do Governo Federal, que garante o abastecimento regular, garantindo a disponibilidade dos medicamentos. Contudo, deve-se considerar que não se sabe, efetivamente, se a retirada do medicamento significa necessariamente que o usuário administre o mesmo. Por outro lado, 22,0% dos hipertensos não retiraram o medicamento. Isto pode estar relacionado a não adesão ou ao fato de estes entrevistados terem adquirido o medicamento em farmácia comercial de outro município. Em estudo realizado em Jequié, BA com hipertensos, 58,7% dos informantes aderiram ao tratamento. Dentre os que não aderiram, os principais motivos relatados foram a falta de medicamentos (25,4%) e a dificuldade ao acesso ao sistema de saúde (15,3%) 23. No estudo de Grezzana et al. 19, 65,7% mostraram adesão ao tratamento, mas não foi verificado um controle adequado dos níveis de PA. Sabendo-se que a adesão ao tratamento medicamentoso é extremamente importante para o controle da PA, neste estudo, mesmo com elevada adesão ao tratamento, os valores de PA não se mostraram positivos. O fato pode estar relacionado com uma possível tensão do usuário em contato com os pesquisadores, levando a resultados alterados, uma vez que a medida da PA foi realizada uma única vez, no momento da entrevista. Essa situação é descrita como possibilidade de hipertensão do avental branco, principalmente com elevações de pressão arterial sistólica, que pode ser minimizada por meio de aferições repetidas 1. Também a medida indireta da PA está sujeita a possibilidades de erros relacionados ao equipamento, ao paciente, ao procedimento, ao ambiente e ao observador 24. Este estudo apresenta algumas limitações na execução, como curto período de avaliação, não avaliação da possível presença de comorbidades, assim como não avalia o uso de medicamentos não prescritos, fitoterápicos ou plantas medicinais que podem estar influenciando no sucesso terapêutico e no controle da pressão arterial. Conclusão Os resultados do estudo apontam um bom nível de adesão ao tratamento, mas um controle da PA insatisfatório, mostrando um potencial viés na avaliação de adesão e mostram a necessidade de ações mais efetivas no manejo da HAS, como adequação da terapia medicamentosa por parte dos médicos e suporte multidisciplinar. Cabe aos profissionais da área da saúde estimular a orientação e conscientização para manutenção de hábitos de vida saudáveis e para a adesão e seguimento do tratamento farmacológico, orientando sobre o uso correto dos medicamentos e sobre a importância do uso de anti-hipertensivos. Além disso, o principal resultado encontrado neste trabalho refere-se ao subtratamento dos pacientes hipertensos, que é uma realidade no Brasil e no mundo e para a qual se precisa trabalhar com melhor preparo dos profissionais que atendem esses usuários, para evitar os desfechos clínicos negativos relacionados à hipertensão arterial sistêmica não controlada e subtratada. Potencial Conflito de Interesses Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes. 407

6 Rev Bras Cardiol. 2014;27(6): Colet et al. Fontes de Financiamento O presente estudo não teve fontes de financiamento externas. Vinculação Acadêmica Este artigo representa o Trabalho de Conclusão de Curso em Farmácia de Maiara Marangon pela UNIJUI. Referências 1. Sociedade Brasileira de Cardiologia; Sociedade Brasileira de Hipertensão; Sociedade Brasileira de Nefrologia. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arq Bras Cardiol. 2010;95(1 supl. 1):1-51. Erratum in: Arq Bras Cardiol. 2010;95(4): Trad LA, Tavares JS, Soares CS, Ripardo RC. Itinerários terapêuticos face à hipertensão arterial em famílias de classe popular. Cad Saude Publica. 2010;26(4): Schmidt MI, Duncan BB, Azevedo e Silva G, Menezes AM, Monteiro CA, Barreto SM, et al. Chronic noncommunicable diseases in Brazil: burden and current challenges. Lancet. 2011;377(9781): Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redón J, Zanchetti A, Böhm M, et al; Task Force Members ESH/ESC. Guidelines for the management of arterial hypertension: thetask Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2013;31(7): Ortega KC, Ginani GF, Silva GV, Mion Jr D. Préhipertensão: conceito, epidemiologia e o que falam as diretrizes. Rev Bras Hipertens. 2009;16(2): Duarte MTC, Cyrino AP, Cerqueira ATAR, Nemes MIB, Massako I. Motivos do abandono do seguimento médico no cuidado a portadores de hipertensão arterial: a perspectiva do sujeito. Cien Saúde Coletiva. 2010;15(5): Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 184 de 3 de fevereiro de Dispõe sobre o Programa Farmácia Popular do Brasil. Diário Oficial da União, 4 de fevereiro de WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. [Internet]. ATC/DDD Index [cited 2014 Apr 10]. Available from: < no/atc_ddd_index> 9. Pessuto J, Carvalho EC. Fatores de risco em indivíduos com hipertensão arterial. Rev Latino-Am Enfermagem. 1998;6(1): Reza CG, Nogueira MS. O estilo de vida de pacientes hipertensos de um programa de exercício aeróbio: estudo na cidade de Toluca, México. Esc Anna Nery. 2008;12(2): Silva MEDC. Representações sociais da hipertensão arterial elaboradas por portadoras e profissionais de saúde: uma contribuição para a Enfermagem. [Dissertação de Mestrado]. Teresina: Universidade Federal do Piauí; Gus I, Harzheim E, Zaslavsky C, Medina C, Gus M. Prevalência, reconhecimento e controle da hipertensão arterial sistêmica no estado do Rio Grande do Sul. Arq Bras Cardiol. 2004;83(5): Pereira VO, Acurcio FA, Guerra Jr AA, Silva GD, Cherchiglia ML. Perfil de utilização de medicamentos por indivíduos com hipertensão arterial e diabetes melittus em municípos da rede farmácia de Minas Gerais, Brasil. Cad Saude Publica. 2012;28(8): Piati J, Felicetti CR, Lopes AC. Perfil nutricional de hipertensos acompanhados pelo hiperdia em Unidade Básica de Saúde de cidade paranaense. Rev Bras Hipertens. 2009;16(2): Schroeter G, Trombetta T, Faggiani FT, Goulart PV, Creutzberg M, Viegas K, et al. Terapia anti-hipertensiva utilizada por pacientes idosos de Porto Alegre/RS, Brasil. Sci Med. 2007;17(1): Kohlmann Jr O, Oigman W, Mion Jr D, Rocha JC, Saraiva JFK, Franco RJS, et al. Estudo multicêntrico da eficácia, tolerabilidade e efeito sobre a calemia da combinação fixa de clortalidona e amilorida no tratamento da hipertensão arterial primária. Rev Bras Hipertens. 2006;13(3): Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Hipertensão arterial sistêmica para o Sistema Único de Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, Cadernos de Atenção Básica nº 15. Série A. Normas e Manuais Técnicos. 18. Mion Jr D, Pierin AMG, Guimarães A. Tratamento da hipertensão arterial-respostas de médicos brasileiros a um inquérito. Rev Ass Med Brasil. 2001;47(3): Grezzana GB, Stein AT, Pellanda LC. Adesão ao tratamento e controle da pressão arterial por meio de monitoração ambulatorial de 24 horas. Arq Bras Cardiol. 2013;100(4): Pucci N, Pereira MR, Vinholes DB, Pucci P, Campos ND. Conhecimento sobre hipertensão arterial sistêmica e adesão ao tratamento anti-hipertensivo em idosos. Rev Bras Cardiol. 2012;25(4): Morisky DE, Green LW, Levine DM. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence. Med Care. 1986;24(1): Simoni CR. Avaliação do impacto de métodos de atenção farmacêutica em pacientes hipertensos não controlados. [Dissertação de Mestrado] Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul; Mascarenhas CHM, Oliveira MML, Souza MS. Adesão ao tratamento no grupo de hipertensos do bairro Joaquim Romão- Jequié/BA. Rev Saúde.Com. 2006;2(1): Pierin AMG, Mion Jr D. Hipertensão, normotensão e o efeito do avental branco. In. Pierin AMG, coord. Hipertensão arterial: uma proposta para o cuidar. Barueri: Manole; p