O reparo da lesão labral glenoidal anterior *

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1 ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE O REPARO DA LESÃO LABRAL GLENOIDAL ANTERIOR O reparo da lesão labral glenoidal anterior * Repair of anterior glenoid labrum lesion * EMÍLIO MANETTA FILHO 1, JORGE SAYUM 2, HILÁRIO BOATTO 3 RESUMO Os autores apresentam os resultados de 23 pacientes com luxação recidivante escapuloumeral involuntária, os quais foram submetidos a tratamento cirúrgico aberto pela técnica da capsuloplastia tipo Neer, associada ao reparo da lesão de Bankart. O tempo médio de seguimento pós-operatório foi de dois anos e meio. Para avaliação dos resultados, utilizaram o protocolo da Sociedade Americana de Cirurgia do Ombro e Cotovelo (ASES). Consideraram 95,6% de resultados entre excelentes e bons, e 4,4% regulares. Os autores concluíram que a capsuloplastia tipo Neer associada ao reparo da lesão de Bankart proporcionou alta taxa de resultados satisfatórios. Unitermos Luxação do ombro; cirurgia INTRODUÇÃO Desde as descrições feitas por Bankart (1,2), em 1923 e 1938, sobre a desinserção do labro anterior do colo da glenóide, o ABSTRACT The authors present results of 23 patients with recurrent, involuntary scapulohumeral dislocations submitted to open, Neer-type capsuloplasty surgical repair associated to Bankart s lesion repair. Mean postoperative follow-up was two and a half years. They employed the American Shoulder and Elbow Society (ASES) protocol for outcome assessment. Results included 95.6% of excellent and good results, and 4.4% of regular results. The authors concluded that Neer s capsuloplasty associated to Bankart s lesion yielded a high rate of satisfactory results. Key words INTRODUCTION Shoulder dislocation; surgery Ever since Bankart s descriptions in 1923 and 1938 (1,2) about anterior labrum disinsertion from glenoid neck, the repair of this fibrocartilaginous tissue to the origin bone has been one of the most employed anatomical procedures for the surgical * Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital e Maternidade Assunção (SOT-HMA), de São Bernardo do Campo Grupo de Cirurgia do Ombro e Cotovelo. 1. Médico Ortopedista; Cirurgião de Ombro e Cotovelo do HMA; Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Ombro e Cotovelo. 2. Médico Ortopedista; Chefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do HMA. 3. Médico Ortopedista do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo; Doutor pela Universidade Federal de São Paulo. * From Shoulder and Elbow Group, Orthopedics and Traumatology Service of Hospital e Maternidade Assunção (SOT-HMA), São Bernardo do Campo, SP, Brazil. 1. Orthopedic Surgeon; Shoulder and Elbow Specialist from HMA; Member of Brazilian Society of Shoulder and Elbow Surgery. 2. Orthopedic Surgeon; Head of Orthopedics and Traumatology Service of HMA. 3. Orthopedic Surgeon from Department of Orthopedics and Traumatology, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo. Endereço para correspondência (Correspondence to): Rua Leandro Dupré, São Paulo, SP. Tel./fax: (11) / emiliomanetta@aol.com. Recebido em (Received in) 6/1/03. Aprovado para publicação em (Approved in) 9/9/03. Copyright RBO2003 Rev Bras Ortop _ Vol. 38, Nº 9 Setembro,

2 E. MANETTA F O, J. SAYUM & H. BOATTO reparo deste tecido fibrocartilaginoso ao osso de origem tem sido um dos procedimentos mais anatômicos e utilizados para o tratamento cirúrgico da luxação recidivante do ombro (1,2,3,4, 5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20). Entretanto, a profundidade da articulação glenoumeral, a pequena área de exposição da glenóide, assim como a elevada resistência do rebordo escapular, sempre foram obstáculos para que o cirurgião de ombro considerasse esta cirurgia tecnicamente simples e de baixos riscos para a ocorrência de fraturas da glenóide. Vários métodos e materiais foram desenvolvidos para facilitar esse procedimento (8,9,16,17). O presente trabalho tem como finalidade a apresentação de nossa casuística referente ao reparo da lesão labral glenoidal anterior. MATERIAL E MÉTODOS Entre setembro de 1998 e setembro de 2002, no SOT do HMA Setor de Cirurgia de Ombro e Cotovelo, foram avaliados 23 pacientes com luxação recidivante do ombro, submetidos a tratamento cirúrgico aberto. Quanto ao sexo, 21 (91,3%) eram do masculino e dois (8,7%) do feminino. Em relação ao lado acometido, 12 (52,2%) pacientes tiveram o ombro direito instável, oito (34,8%) o esquerdo e três (13,0%) casos eram bilaterais. A média de idade foi de 29 anos, variando de 18 anos a 40 anos. No que diz respeito à etiologia, em 18 (69,3%) ombros, a causa foi traumática indireta (considerou-se trauma indireto, quando o primeiro episódio de luxação ocorreu por movimento brusco, repentino, do membro superior acometido em algum grau de elevação associado à rotação externa); em seis (23,0%), a origem foi traumática direta (considerou-se trauma direto, quando o primeiro episódio de luxação ocorreu por contato direto da cintura escapular contra um obstáculo, como acidente de trânsito, e quedas de altura. Em dois (7,7%) ombros, a causa foi atraumática (o primeiro episódio de luxação ocorreu espontaneamente após três anos de uso excessivo de muletas). Quanto à direção, todas as instabilidades foram consideradas ântero-inferiores (21). A lesão de Bankart esteve presente em 22 (84,6%) ombros. O número de recidivas pré-operatórias variou de no mínimo quatro a no máximo 18, média de 11 reluxações. Todas as luxações foram involuntárias. A técnica cirúrgica utilizada foi a capsuloplastia tipo Neer (22) associada ao reparo da lesão labral. Realizou-se maior ou menor capsuloplastia em todos os casos, variando a intensidade do deslocamento do fragmento capsular inferior conforme o tamanho da distensão capsular e, principalmente, do volume capsular. Treze (59,0%) das 22 lesões de Bankart treatment of shoulder recurrent dislocation (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12, 13,14,15,16,17,18,19,20). Nevertheless, the depth of glenohumeral joint, the small exposure glenoid area, and the high scapular edge resistance have always been obstacles for the surgeon to consider this technically simple, low-risk glenoid fracture procedure. Several methods and materials have been developed to facilitate that procedure (8,9,16,17). This present study aims to present our series with anterior glenoid labrum lesion. MATERIAL AND METHODS Between September 1998 and September 2002, we assessed at SOT from HMA Shoulder and Elbow Surgery Service 23 patients with recurrent shoulder dislocations submitted to open surgical therapy. Twenty-one patients (91.3%) were male and two (8.7%) were female. The right shoulder was unstable in 12 patients (52.2%), eight patients (34.8%) had an unstable left shoulder, and three patients (13.0%) had bilateral instability. Mean age was 29 years, ranging from 18 years to 40 years. Etiologically, the cause was indirectly traumatic in 18 (69.3%) of the shoulders (we considered an indirect trauma when the first dislocation episode occurred after a sudden upper limb motion with some degree of elevation associated with external rotation. Six patients (23.0%) had a direct traumatic origin (the first episode of dislocation occurred by a direct blow to the shoulder girdle against an obstacle, such as a traffic incident, and falls from heights). Two shoulders (7.7%) had a non-traumatic origin (first dislocation episode occurred spontaneously after three years of intense crutches use). All instabilities were considered anteroinferior (21). Bankart s lesion was present in 22 shoulders (84.6%). The number of preoperative recurrence episodes ranged from a minimum of four to a maximum of 18, mean 11 redislocations. All dislocations were involuntary. The employed surgical technique was Neer s capsuloplasty (22) associated to labral lesion repair. We performed either major or minor capsuloplasty in all cases, with varying degrees of lower capsular fragment displacement, according to the size of capsular distention or capsular volume. Thirteen (59.0%) of 22 Bankart s lesions were repaired with one to three suture anchors, according to the length of the lesion. The other nine (41.0%) Bankart s lesions were considered too small and were indirectly repaired by the capsuloplasty. Patients had the operated shoulder immobilized for 21 days, followed by a rehabilitation period of four months. After a mean postoperative follow-up period of two and a half years, ranging from a minimum of one year and a max- 508 Rev Bras Ortop _ Vol. 38, Nº 9 Setembro, 2003

3 O REPARO DA LESÃO LABRAL GLENOIDAL ANTERIOR foram reparadas utilizando sempre uma a três âncoras de sutura, de acordo com a extensão da lesão. As outras nove (41,0%) lesões de Bankart consideramos de pequeno tamanho e foram reparadas indiretamente pela capsuloplastia. Os pacientes tiveram o ombro operado imobilizado por um período de 21 dias, seguido de quatro meses de reabilitação. Após um tempo médio de seguimento pós-operatório de dois anos e meio, mínimo de um ano e máximo de quatro anos, os pacientes foram avaliados por um dos autores pelo protocolo da Sociedade Americana de Cirurgia do Ombro e Cotovelo (ASES) (21). RESULTADOS Vinte e dois (95,6%) pacientes tiveram alta ambulatorial com cinco meses de pós-operatório, retornando normalmente às suas atividades desportivas e/ou profissionais. Um (4,4%) paciente teve alta somente após 14 meses devido ao desenvolvimento de distrofia simpática, não apresentava reluxação e retornou às suas atividades profissionais com restrições. De acordo com a ASES, consideramos seu resultado regular. Em 19 (82,6%) pacientes, o resultado foi excelente, enquanto em três (13,0%), bom. DISCUSSÃO O labro glenoidal é um tecido fibrocartilaginoso, responsável pela união dos ligamentos glenoumerais com a glenóide, aumentando assim a área de contato entre a cabeça do úmero e a glenóide em aproximadamente 75% (6,23,24). A lesão desse importante estabilizador do ombro pode ocorrer em qualquer parte da glenóide, sendo a mais comum a desinserção ânteroinferior, encontrada freqüentemente em pacientes com luxação anterior escapuloumeral (6,16,17,23,24). Atribui-se ao cirurgião inglês Arthur Sidney Blundell Bankart (1,2,16,17) o primeiro método eficaz de reinserção do labro à porção anterior do colo escapular. Realizava esse autor quatro pares de perfurações (oito furos) no colo da glenóide por meio de um instrumento chamado vulsellum forceps. Fundamentado nas características anatômicas locais, como a profundidade da articulação escapuloumeral, a pequena área de exposição da glenóide durante o ato cirúrgico e a intensa rigidez desse osso, inúmeros autores propuseram métodos e materiais alternativos para o reparo dessa lesão (6,8,9,16,17). Rowe et al (3) apresentaram, em 1978, um conjunto de instrumentos para simplificar o procedimento de Bankart, sendo este instrumental um dos mais utilizados até o surgimento das âncoras de sutuimum of four years, patients were assessed by one of the authors using the protocol from American Shoulder and Elbow Society (ASES) (21). RESULTS Twenty-two patients (95.6%) were discharged after five postoperative months, with a normal return to their sports and professional activities. One patient (4.4%) was discharged only after 14 months due to reflex sympathetic dystrophy, with no redislocation, and eventually returning to unrestricted professional activities. According to ASES criteria, this patient had a regular outcome. Nineteen patients (82.6%) had an excellent outcome, and three (13.0%) had a good outcome. DISCUSSION Glenoid labrum is a fibrocartilaginous tissue responsible for the union of glenohumeral ligaments to the glenoid, thus increasing the area of contact between humerus head and glenoid in about 75% (6,23,24). The lesion of such important shoulder stabilizer may occur at any part of the glenoid, being the commonest the anteroinferior disinsertion, often found in patients with scapulohumeral anterior dislocation (6,16,17,23,24). Arthur Sidney Blundell Bankart, an English surgeon, has the credit to develop the first effective method of labrum reinsertion to the anterior portion of scapular neck (1,2,16,17). This author performed four pairs of perforations (eight holes) at the glenoid neck by an instrument called vulsellum forceps. Based on local anatomical features such as scapulohumeral joint depth, the small exposure glenoid area during the procedure, and intense rigidity of this bone, several authors proposed alternative methods and materials for the lesion repair (6, 8,9,16,17). Rowe et al (3) presented, in 1978, a set of instruments to simplify Bankart s procedure, and such gear has been mostly employed until the appearance of suture anchors, mainly in public hospitals of our country (11,12,14). Sergio (4) presented his series in 1983 employing screws and washers. Despite all proposed methods and materials, the technical difficulty remained. Besides, there was screw and staple loosening in the long run, with consequent reoperations (25). The shoulder surgery has presented a major advancement from the mid-eighties. Arthroscopic technique and the development of suture anchors have been fundamental for that to happen. McGlynn and Caspari (26) presented in 1984 a methodology to perform shoulder arthroscopy. Nonetheless, Johnson (5,6,10) in 1986, and Morgan (7,10) in 1987, were the first to arthro- Rev Bras Ortop _ Vol. 38, Nº 9 Setembro,

4 E. MANETTA F O, J. SAYUM & H. BOATTO ra, principalmente nos serviços públicos de nosso país (11,12,14). Utilizando parafusos com arruelas, Sergio (4) apresentou, em 1983, sua casuística com bons resultados. Apesar de todos os métodos e materiais propostos, a dificuldade técnica permanecia. Se não bastasse esse argumento, a longo prazo verificou-se a soltura dos parafusos e grampos, com conseqüentes reoperações (25). A partir da metade da década de 80, a cirurgia do ombro apresentou grande avanço. A técnica de artroscopia e o desenvolvimento das âncoras de sutura foram fundamentais para que isso ocorresse. McGlynn e Caspari (26), em 1984, apresentaram a metodologia para a realização de artroscopia no ombro. No entanto, Johnson (5,6,10), em 1986, e Morgan (7,10), em 1987, são os primeiros a tratar a luxação recidivante do ombro por via artroscópica, utilizando grampos metálicos e sutura transglenóide, respectivamente. Com o seguimento de pós-operatório prolongado, constatou-se que as referidas técnicas artroscópicas para o reparo do labro proporcionaram resultados inferiores quando comparadas com os procedimentos abertos (15) ; a percentagem de reluxações por via fechada foi maior do que por via aberta. Atribuiu-se essa inferioridade à curva de aprendizado da artroscopia, bem como à seleção de pacientes (15). Paralelamente ao advento da artroscopia no ombro, Goble et al (27), em 1994, desenvolvem as âncoras de sutura, as quais, após um ano, foram patenteadas e devidamente registradas pela Food and Drug Administration (FDA). Em 1991, os serviços norte-americano e austríaco, respectivamente, com Richmond et al (8) e Obrist et al (9), apresentaram os primeiros resultados de pacientes com luxação recidivante do ombro, submetidos a tratamento cirúrgico aberto, em que a lesão do labro foi reparada com âncoras de sutura. Referiram os autores facilidade técnica na colocação dos implantes e ótimos resultados. Podemos afirmar que, até o presente momento, a âncora de sutura, nos seus diversos modelos, é muito utilizada para a reinserção do labro glenoidal, tanto por via aberta, quanto fechada, porém, nesta última, os pacientes devem ser criteriosamente selecionados (8,9,13,15,18,19,20). Sem dúvida alguma, a colocação desses materiais apresenta baixa dificuldade técnica, reduz o tempo intra-operatório, proporcionando alto índice de resultados satisfatórios com mínimas complicações (8, 9,13,15,18,19,20,28,29,30,31). Em relação à técnica operatória utilizada e aos nossos resultados, devemos enfatizar que a composição do nosso material com todas as instabilidades crônicas, média de 11 recidivas pré-operatórias e avaliação intra-operatória de maior ou menor distensão capsular, nos levou à combinação de scopically treat a shoulder recurrent dislocation employing metal staples, and transglenoid stitches, respectively. Such arthroscopic techniques did not prove to be as good as the open labrum repair in the long run (15) ; redislocation rate was higher for closed repairs. Those results were attributed to arthroscopic learning curve, as well as patient selection (15). Parallel to the advent of shoulder arthroscopy, Goble et al (27) developed in 1985 suture anchors that a year later were patented and registered at the Food and Drug Administration (FDA). In 1991, American and Austrian services, respectively with Richmond et al (8), and Obrist et al (9), presented the first results of open surgical treatment of labrum lesion repaired with suture anchors. Authors reported the easy technique for implant placement, and excellent results. The suture anchor, with its several models, is widely employed for glenoid labrum reinsertion, for both open and closed procedures; for the latter, patients should be carefully selected (8,9,13,15,18,19,20). Undoubtedly, the placement of those materials poses a low technical difficulty, reducing perioperative time, and offers a high rate of satisfactory results with minimum complications (8,9,13,15,18,19,20,28,29,30,31). The need of a combined approach with Neer s capsuloplasty (22) and Bankart s lesion repair by suture anchor, or indirectly by the capsuloplasty itself, came due to the presence of a average of 11 preoperative chronic instability episodes. Some studies have been published aiming to demonstrate possible variations of labral lesions (32), and even to classify them (33). Several lesions described as a Bankart s lesion may actually be capsular disinsertions or tiny labral detachments (32,33). The reduced number of patients in our series did not allow us to exactly separate distinct labral lesions as described by Blasier et al (33). However, we had nine (41%) Bankart s lesions that could be defined as type 4 of Blasier et al (33), a labral wound. Those lesions did not allow a direct repair with suture anchor. We realized that performing the lower capsular fragment upward dislocation, there was an indirect capsule and labral approximation to the glenoid neck, yielding an indirect reinsertion. We aim a future study with a larger series of patients to compare outcomes of those operated with different labral lesions, repaired either with suture anchors or indirectly through capsuloplasty. Our results parallel the literature, with above 90% of satisfactory results. Upon analysis of the regular outcome case, we found during preoperative history that the patient had gone through embarrassing situations, with 12 previous redislocation episodes, and difficult reduction, requiring anesthetic. That patient had a defense attitude, keeping the compromised 510 Rev Bras Ortop _ Vol. 38, Nº 9 Setembro, 2003

5 O REPARO DA LESÃO LABRAL GLENOIDAL ANTERIOR uma capsuloplastia do tipo Neer (22), com o reparo da lesão de Bankart quando presente, diretamente por meio de âncora de sutura ou, indiretamente, pela própria capsuloplastia. Alguns trabalhos têm sido publicados com o objetivo de mostrar possíveis variações das lesões labrais (32) e até mesmo classificá-las (33). Várias lesões descritas como de Bankart podem ser, na realidade, desinserções capsulares ou pequenos desgarros labrais (32,33). O pequeno número de pacientes avaliados não nos permitiu separar, com exatidão, grupos de lesões labrais distintas como descritas por Blasier et al (33) ; no entanto, tivemos nove (41%) lesões de Bankart, as quais poderíamos ter definido como do tipo 4 de Blasier et al (33), ou seja, ferimento labral. Essas lesões não permitiram reparo direto com a âncora de sutura. Como verificamos ser necessária diminuição do volume capsular, percebemos que, ao realizarmos o deslocamento do fragmento capsular inferior para cima, indiretamente aproximávamos o complexo capsulolabral ao colo da glenóide, proporcionando indiretamente sua reinserção, e assim o fizemos. Aumentaremos nossa amostra e num trabalho futuro poderemos comparar os resultados de pacientes operados com diferentes tipos de lesões labrais, reparadas diretamente com âncoras de sutura e indiretamente pela capsuloplastia. Os nossos resultados estão de acordo com os da literatura, com mais de 90% de resultados satisfatórios. Ao analisarmos o caso de evolução regular, verificamos, em sua anamnese pré-operatória, que o paciente enfrentou situações constrangedoras; teve 12 episódios de reluxação, apresentando dificuldade nos momentos da redução, sendo necessária redução sob anestesia. Esse paciente, sempre que nos procurou no ambulatório, tinha uma atitude de defesa, mantendo o membro superior acometido aduzido em relação ao corpo, dificultando o exame, por receio de que o ombro luxasse. Novamente, enfatizamos, ainda, que as suas luxações eram involuntárias e, diante das suas condições clínicas e radiológicas, optamos pelo tratamento cirúrgico. No entanto, o paciente desenvolveu complicação não incomum em ortopedia e traumatologia, ou seja, uma distrofia simpática. Houve necessidade de tratamento pós-operatório multidisciplinar com reabilitação convencional, hidroterapia e avaliações psiquiátricas, para que o mesmo tivesse condição melhor do que a prévia ao tratamento cirúrgico. Concluindo, o reparo da lesão labral em conjunto com a capsuloplastia tipo Neer proporcionou alta taxa de resultados satisfatórios, sendo a técnica padrão no SOT-HMA para o tratamento cirúrgico de pacientes com instabilidade glenoumeral ântero-inferior crônica. upper limb adducted to the body and precluded to be correctly examined, fearing a shoulder dislocation. Again, we stress that his dislocations were involuntary, and we decided to proceed with an operative approach due to clinical and radiological conditions. However, the patient developed reflex sympathetic dystrophy, a not so rare complication in orthopedics and traumatology. A multiespecialty postoperative team employed conventional rehabilitation, hydrotherapy, and psychiatrical referral for the patient improvement. We conclude that labral lesion repair with Neer s capsuloplasty has offered a high rate of satisfactory outcomes, and has become the standard technique for the surgical treatment of anteroinferior, chronic glenohumeral instability at SOT-HMA. Rev Bras Ortop _ Vol. 38, Nº 9 Setembro,

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