PROPOSTA DE SEGURO AUTOMÓVEL Nº PROPOSTA Nº DADOS DO SEGURADO. Nenhuma Estado Civil. Casado/União. SSPSP Renda Mensal

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1 Nome do Segurado ANTONIO SANTOS DE ARAUJO JUNIOR Tipo Pessoa CPF Física Documento RG / Carteira de identidade: Profissão desejo informar DR.ANTONIOARAUJOJR@GMAIL.COM Endereço Residencial R JOAQUIM FERREIRA 147 AP 41 T SUMARE Cidade SAO PAULO UF SP DADOS DO SEGURADO Condição Empresa Nenhuma Estado Civil Casado/União Orgão Emissor SSPSP Renda Mensal NÃO DESEJO INFORMAR Bairro AGUA BRANCA Endereço Cobrança R JOAQUIM FERREIRA 147 AP 41 T SUMARE Cidade SAO PAULO UF SP Bairro AGUA BRANCA DADOS CORRETOR Corretor WOLTRA C SEG LT Veículo MITSUBISHI PAJERO DAKAR 4X4 3.2 TD (AUT.) Ano Fab. / Modelo 2012 / 2013 Placa EXX-1081 Veículo 0Km? Combustível Diesel Chassi 93XJRKH8WDCC07355 Isenção Tributária? Data Nascimento 09/12/1979 Data Emissão 13/10/2000 CEP CEP Telefone (0011) woltra@woltra.com.br CARACTERÍSTICAS DO VEÍCULO Adaptação a gás Capacidade 07 Pessoas Renavam Financiado? Sim Uso do Veículo Particular DADOS DO SEGURO Vigência Das 24 horas do dia 24/06/2016 às 24 horas do dia 24/06/2017 (anual) Modalidade Contratação Tipo de negócio Valor de Mercado Referenciado Renovação Congênere Apólice Item Bônus Código de Identificação (C.I.) Classe JLXQVLVN1 Seguradora Carteira Corretor ALLIANZ SEGUROS SA Sim Proprietário ANTONIO SANTOS DE ARAUJO JUNIO Troca Veículo É renovação com troca de veículo Sexo M TELEFONE TELEFONE Código Fipe Avaria? Cep Pernoite Ocorreu Sinistro Término Vigência 24/06/2016 1

2 Dispositivo de Segurança Desconto rastreador em comodato Vistoria Obrigatório realização de vistoria prévia no prazo de 5 dias corridos. Acima deste prazo, a proposta estará sujeita a cancelamento sem prévio aviso. Controle: D CF: 0,85220/1200/101039/06/7999/000000/S849/23/RAST C:002O9YA/002o9YJ N: / - Nosso Numero: Tarifa Supremo06/ Realizada em 22/06/ Transmissão: 22/06/ :09:11 - Usuário: WOLT01 COBERTURAS E LIMITES MÁXIMOS DE INDENIZAÇÃO Descrição Cobertura(LMI) Pr. Líquido Colisão, incêndio e roubo 100 % FIPE 4.152,99 Despesas Extraordinárias 0,00 0,00 Acessórios ,00 320,43 RCF-V - Danos Materiais ,00 394,91 RCF-V - Danos Corporais ,00 170,44 RCF-V - Danos Morais ,00 56,25 Clausula 112 (extensão DC) Cobertura não contratada 0,00 APP - Morte (p/passageiro) ,00 15,51 APP - Invalidez (p/passageiro) ,00 15,51 APP - Desp. Médico-Hospitalares 0,00 0,00 Extensão veículo 0km(12 meses) 0,00 Extensão de Perímetro Contratado Prêmio Líquido R$ 5.126,04 Prêmio Total c/iof 7.38% R$ 5.504,34 SERVIÇOS Descrição Plano Assistência 24h Veíc. de passeio KM ilimitado Danos aos Vidros Blindado Rede Referenciada Carro Reserva Supremo - Pl Exec(15d inc ou roubo/furto total e colisão) 2

3 Descrição LMI Oferta Franquia Casco Compreensiva com franquia reduzida R$ 2.875,42 (50%) BLINDAGEM ,00 (*) VIDROS Blindado Rede Referenciada: Para-brisa/Vigia:R$900,00 /Vidros laterais:r$500,00 /Farol, lanterna, retrovisor convencional:r$300,00 /Farol, lanterna, retrovisor xênon/led:r$1.200,00 /Faróis auxiliares:r$300,00 /Teto solar:r$1.000,00 (*) A franquia da blindagem está contida na franquia de veículo (casco) FRANQUIAS Benefícios Descrição Assistência Residencial Reparo a pintura Reparo em para Choque Tipo de Pagamento Débito em Conta Quantidade Parcelas 4 Participação do Segurado Consulte os limites por serviço na apólice. R$ 50,00 primeira peça. R$ 10,00 Demais peças - 1 utilização. R$ utilização. FORMA DE PAGAMENTO Valor da parcela R$ 1.376,08 Juros 0,00% 3

4 QUESTIONARIO AVALIAÇÃO RISCO OBSERVAÇÃO 1.Seguro contemplado com desconto no prêmio referente ao rastreador CEABS, em regime de comodato. A instalação do equipamento deverá ser realizada em local a combinar com o fornecedor do equipamento, no prazo máximo de 10 dias úteis da emissão da apólice, a qual será agendada com antecedência. Se não ocorrer a instalação do rastreador no prazo máximo mencionado, será emitido endosso de cobrança de prêmio excluindo o referido desconto.para os seguros com aceitação condicionada à instalação do rastreador não haverá a possibilidade de manter a apólice ativa sem o equipamento instalado. A apólice será cancelada.ressaltamos que não haverá cobertura securitária se a empresa de rastreamento não for acionada imediatamente pelo segurado, após a ocorrência de Roubo ou Furto do veículo segurado.em caso de cancelamento da apólice, por qualquer uma das partes contratantes, substituição de veículo, e/ou quando término de vigência da apólice, sem que haja a sua renovação junto a Sompo Seguros, o Segurado deverá contatar a empresa de rastreamento para retirada do rastreador, sob pena de arcar com o custo deste, conforme previsto em contrato. Contato para agendamento: (011) ANTONIO 2. Rastreador obrigatório. 3. Serviço de Reparo a Pintura: Serviço de reparo de pintura consiste no polimento, com aplicação de tinta especial patenteada, de arranhões que tenham atingido o verniz ou a tinta. Serviço rápido com pequena participação. Limitado a 1 (uma) utilização durante a vigência da apólice - primeira peça R$ 50,00 e demais peças R$ 10,00 cada. 4. Serviço de Reparo a Para Choque: Serão efetuados reparos apenas se o para-choque estiver quebrado ou perfurado. Será feita vistoria na peça para verificar se o para-choque tem condições de ser reparado. Limitado a 1 (uma) utilização durante a vigência da apólice - Participação de R$ 220,00 Dicas de contratação e benefícios para o seu SEGURO 1. Oficina Supremo: Benefício exclusivo em sinistro, opção de atendimento em Oficinas especializadas para veículos de luxo e esportivos. Essas oficinas possuem equipamentos que permitem a reparação nos padrões de qualidade característicos do Auto Supremo. O Segurado conta também com desconto na franquia ou utilização de Carro Reserva, além dos serviços gratuitos de polimento e higienização realizados exclusivamente no atendimento pelas Oficinas Supremo. 2. Assistência Residencial: Serviços residenciais gratuitos disponíveis para Pessoa Física com a contratação da cobertura casco. 3. Despesas Extras: Cobertura de contratação opcional garante ao Segurado em caso de indenização integral, 3% do valor do veículo limitado a R$ ,00 sem a necessidade de comprovação dessas despesas. 4. Carro Reserva: Serviço com contratação opcional, Plano Executivo ou Luxo, garante ao segurado em caso de sinistro indenizável, o uso de um Carro Reserva completo (no Plano Executivo o veículo tem motorização 2.0, com câmbio automático, bancos de couro, ar e direção). 5. Danos aos vidros: Serviço com contratação opcional, garante a troca e reparos aos vidros e acessórios do veículo. Serviço de danos aos vidros completo, inclusive faróis e lanternas xênon/led. Estão cobertos também os faróis de milha e teto solar. 6. Assistência 24h - Quando contratado o Serviço de Assistência 24h Supremo, o Segurado contará com os exclusivos serviços de Concierge, Help Desk, Tele Saúde e Orientação Psicológica. 4

5 Nome Condutor:ANTONIO SANTOS DE ARAUJO JUNIO Data Nascimento: 09/12/1979 Sexo:Masculino Relação com proponente:o próprio. AUTORIZAÇÃO DE DEBITO INFORMAÇÕES DO CONDUTOR PRINCIPAL CPF: NºCNH: Estado civil: Casado(a) ou res. c/ companheiro(a) há pelo menos 2 anos Ano habilitação:0 Profissão:MEDICO(A) OU DENTISTA Além do condutor(a) principal há pessoas entre 18 a 24 anos que poderão conduzir o veículo? há pessoas entre 18 e 24 anos que utilizam o veículo. haverá cobertura caso o condutor no momento do sinistro, esteja na faixa etária de 18 a 24 anos. O principal condutor é a pessoa que utiliza o veículo, no mínimo, 85% do tempo da semana, que tenha no mínimo 18 anos de idade e deve ser legalmente habilitado a conduzir o veículo. Caso haja outras pessoas, além desta, que utilizam o veículo mais que 15% do tempo da semana, ou seja, na hipótese de não se conseguir definir o principal condutor, deve-se considerar os dados da pessoa mais jovem, o que, apesar de poder ocasionar uma majoração do preço a ser cobrado pelo seguro, garantirá a regularidade da contratação para efeitos da cobertura securitária em caso de eventual sinistro. UTILIZAÇÃO DO VEÍCULO Quilometragem do veículo (Mensal) : Até km/mês (40 km dia) Ida e volta do trabalho: Sim Exercício de trabalho: Estudantes para ida e volta ao colégio/faculdade/universidade: GUARDA DO VEÍCULO Residência: Sim Trabalho:Sim Tipo de Pagamento Débito em Conta Quantidade Parcelas 4 OPÇÕES DE PAGAMENTO Valor da parcela R$ 1.376,08 Juros 0,00% TERMO DE RESPONSABILIDADE DO PROPONENTE Declaro estar ciente que este questionário faz parte integrante da proposta de seguro relativa ao veículo acima, e que as informações constantes deste documento são verdadeiras, exatas e precisas. Comprometo-me a comunicar à Sompo Seguros quaisquer alterações nestas informações, assim que elas ocorrerem, concordando plenamente com eventuais ajustes de prêmios. Estou ciente ainda que perderei o direito a uma eventual indenização, caso constatada omissão ou inexatidão de qualquer informação (Art. 766 do Código Civil Brasileiro), bem como que a Sompo Seguros S.A. poderá auditar as informações aqui prestadas, a qualquer momento. Data e Local Assinatura do(a) proponente Assinatura do(a) corretor 5

6 Nome Condutor:ANTONIO SANTOS DE ARAUJO JUNIO CPF/CNPJ: Número de Pedido / Proposta Banco:33 Agência:304 Conta Corrente nº: Débito parcelas: Autorizo(amos), a realização do débito em minha (nossa) CONTA-CORRENTE no valor correspondente a(s) parcelas(s) do seguro, conforme dados acima. Declaro(amos) estar ciente(s) da obrigação de manter saldo suficiente e disponível para o respectivo débito, comunicando qualquer alteração do Banco, Agência e nº. da conta corrente, e que as parcelas só serão consideradas quitadas após a confirmação, pelo Banco, do débito em minha (nossa) conta-corrente, no respectivo vencimento. Declaro(amos) estar ciente(s) ainda, de que caso não haja saldo suficiente em minha (nossa) conta corrente, poderá haver tentativa de débito, com cobrança de juros legais equivalentes aos praticados no mercado financeiro. Na impossibilidade da efetivação do débito, a apólice será automaticamente cancelada, conforme prevê as Condições Gerais da Apólice. A presente AUTORIZAÇÃO vigorará por prazo indeterminado, a partir desta data, podendo, entretanto, ser cancelada e tornada sem efeito, a qualquer tempo: Pelo cliente debitado, mediante prévio aviso à empresa destinatária; pela empresa destinatária, se cancelada a prestação do serviço e/ou fornecimento do produto ao ou pelo próprio banco, caso o cliente debitado proceda ao encerramento de sua conta corrente. São Paulo, 26 de janeiro de 2017 Local e Data Assinatura do(a) proponente 6