CLAUDIA COSTA FABRIS A MATURAÇÃO ESQUELÉTICA DO PUNHO E DA MAO E SUA RELAÇÃO COM A CURVA DE CRESCIMENTO PUBERAL

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1 CLAUDIA COSTA FABRIS A MATURAÇÃO ESQUELÉTICA DO PUNHO E DA MAO E SUA RELAÇÃO COM A CURVA DE CRESCIMENTO PUBERAL BSCCSO C) ;a4 r.% Ex. 1 BSCCSO FLORIANÓPOLIS, 2002.

2 CLAUDIA COSTA FABRIS A MATURAÇÃO ESQUELÉTICA DO PUNHO E DA MAO E SUA RELAÇÃO COM A CURVA DE CRESCIMENTO PUBERAL Monografia apresentada à Coordenação do Curso de Especialização em Radiologia da Universidade Federal de Santa Catarina, como requisito parcial para a obtenção do titulo de Especialista em Radiologia Professor Dr. Jose Edu Rosa FLORIANÓPOLIS, 2002.

3 Ao meu esposo Velcides e aos meus filhos Vítor e Raul, razão de minha luta e perseverança, obrigada pelo amor, carinho, esforço, pela compreensão e colaboração durante estes meses.

4 AGRADECIMENTOS A Deus por permitir que eu galgasse mais esse degrau. Ao meu pai Santos e minha mãe iris por nortearem minha formação. Ao Professor Dr. José Edu Rosa pela orientação na elaboração deste trabalho e pela paciência. Aos professores do curso pelos conhecimentos transmitidos, pela confiança, amizade e oportunidade. Aos meus colegas que contribuíram para que eu concluísse mais essa etapa. Aos funcionários DeImo, Hone e Zulenir pela atenção e dedicação. /4 minha irmã Cleide e ao meu cunhado Dejair, minhas sobrinhas Renata e Greici, que me acolheram com dedicação e carinho durante o curso. Ao Alexandre pelo apoio na hora da digitação.

5 "Não basta ensinar ao homem uma especialidade, porque se tornará uma máquina utilizável e não uma personalidade. É necessário que adquira um sentimento, um senso prático daquilo que vale a pena ser empreendido, daquilo que é belo, que é moralmente correto". ALBERT EINSTEIN

6 CLAUDIA COSTA FABRIS A MATURAÇÃO ESQUELÉTICA DO PUNHO E DA MAO E SUA RELAÇÃO COM A CURVA DE CRESCIMENTO PUBERAL Esta monografia foi julgada adequada para obtenção do titulo de Especialização em Radiologia em sua forma final pelo Curso de Especialização em radiologia. Florianópolis, 20 de junho de 2002 Prof. José Edu Rosa (Presidente) Prof. Cleo Nunes de Souza (Membro) Prof. Murillo José N. de Abreu

7 RESUMO Entende-se que o tecido ósseo possui propriedades que permitem sua alteração no stress provocado por músculos ou por outras forças É quando ocorre a remodelação. A ortodontia muito se beneficia dessa remodelação óssea, uma vez que todo indivíduo em desenvolvimento apresenta uma fase em que é possível alcançar os melhores resultados ortodônticos, com menor esforço, em menor tempo e com prognóstico mais favorável. Tal fase é facilmente detectada pela análise da maturação esquelética feita através das radiografias de mão e punho que auxiliam na predição do Surto de Crescimento Puberal. Sabe-se que, muito freqüentemente, a idade dentária de um indivíduo não é coincidente com a idade cronológica e com a idade esquelética. Por meio da radiografia de mão e punho pode-se reconhecer a idade esquelética de um indivíduo e escolher a melhor fase para intervenção ortoclôntica. Além disso, é importante ressaltar que uma única tomada radiográfica de uma criança pode mostrar cicatrizes de interrupção no crescimento, indicando a presença de doenças passadas ou outras interrupções e, também, pode revelar distúrbios no desenvolvimento esqueletal e, se for o caso, tornando possível a investigação das causas e do momento que estas alterações ocorreram. 0 objetivo do presente estudo foi mostrar as possibilidades e etapas do desenvolvimento humano, por intermédio de radiografias carpais, buscando-se na literatura as bases para a discussão. Com base na revisão literária, descreve-se alguns acidentes anatômicos e estruturas relevantes e mostra-se quais mudanças são significativas para a determinação da fase do Surto de Crescimento Puberal.

8 ABSTRACT It is understood that the bone tissue has a property that allows its alteration due to a stress provoked by muscles or other forces; is when it occurs a transformation. The orthodontic benefits a lot from this bone tissue transformation, because every person in development presents a phase in which is possible to reach the best orthodontic results with little effort and tissue and a better favorable pragmatic. Such phase is easily detected by analysis of the skeletal maturation through a hand and fist x-rays that help a lot in the prediction of the puberal growth. It is known that very frequently the person's dental age does not match with the chronological and skeletal age.through the hand and fist x-rays, we can recognize the person's skeletal age and take advantage of the best phase for the orthodontic intervention. Besides this, it is important to mention that only one x-ray in a child could show scars interruption in the growth, that could indicate the presence of past diseases or other interruption and also reveal disturbances in the skeletal development and, if it is the case, it would facilitate Investigation on when and why such alterations occurred. The objective of the present study is to show the stages of the human being development through the hand and fist x-rays, using the literature as a base for discussion. From the literary revision some anatomical accidents and relevant structures are described, showing which changes are significant to determine the phase of the puberal growth.

9 SUMARIO RESUMO 6 ABSTRACT 7 1 INTRODUÇÃO 10 2 PROPOSIÇÃO 12 3 REVISÃO DA LITERATURA Crescimento Desenvolvimento Surtos de Crescimento Primeiro surto de crescimento Segundo surto de crescimento Terceiro surto de crescimento Surto de Crescimento Puberal Conceito Importância Equivalência etária Idade Cronológica Idade Esquelética ou Óssea Importância da determinação da idade óssea Anatomia Radiográfica de Mão e Punho Correspondência do Estágio Esquelético da Mão Direita e Esquerda Indicadores Ósseos do Surto de Crescimento Puberal e suas Relações com a Curva Padrão de Velocidade de Crescimento Estatural Avaliação do pisiforme e hamato Avaliação das epífises falangianas Avaliação do osso sesamóide Avaliação da epifise radial Menarca 32

10 3.11 Os Indicadores Ósseos do SCP Localizados na Curva de Crescimento Estatural Direcionado para o Planejamento Ortode ntico Fim do Crescimento Métodos de Avaliação da Idade Óssea 37 4 DISCUSSÃO 39 5 CONCLUSÕES 46 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 47

11 10 1 INTRODUÇÃO A diversidade genética e racial e as influências ambientais têm um efeito marcante sobre o índice de desenvolvimento da criança e do adolescente pré-puberais, de forma que a idade cronológica não reflete necessariamente o desenvolvimento que um indivíduo tenha passado em direção a maturidade fisiológica (CHAPMANN,1972). Um entendimento da relação entre a idade de crescimento esquelético puberal máximo e outros critérios de maturação física, podem ser de valor em conjunto com o cuidado da criança, durante o seu crescimento (BJORK. HELM, 1967). 0 crescimento do indivíduo limita-se pelas características da espécie e pelas codificações genéticas, existindo máximo de crescimento pré-determinados. 0 crescimento humano deve ser considerado para cada indivíduo isoladamente, pois depende da interação organismo-ambiente, podendo a qualquer momento sofrer desvios e perturbações. 0 crescimento pode ser apresentado como a somatória de fenômenos celulares, bioquímicas, biofísicos e morfológicos, cuja interação é feita segundo um plano pré-determinado pela herança e modificado pelo ambiente. As inúmeras possibilidades de combinação genéticas multiplicamse as indefinidas influências ambientais, para fazer da variabilidade individual uma regra e não uma exceção (MOYERS,1991). Os ossos da mão e do punho analisados, através da radiografia carpal. servem como indicadores para determinar a época de ocorrência do Surto de Crescimento Puberal e estabelecem a idade esquelética. É neste penado que se cla um maior nível de crescimento físico na criança. A radiografia de mão e punho quando analisada em correlação com a Surto de Crescimento Puberal, proporciona uma visão mais abrangente e real da idade óssea do indivíduo, pois somente a idade cronológica, não serve corno parâmetro exato para se descobrir o pico de velocidade de crescimento puberal do ser humano (CHAPMANN, 1972). Entende-se que a compreensão dos eventos relacionados ao crescimento é de suma importância na pratica ortoclônfica clinica atual Os estágios de maturação esquelética têm urna influência decisiva no diagnóstico, planejamento, prognóstico e resultado final do tratamento ortockintico e/ou

12 11 ortopédico. Acredita-se que as decisões relativas ao emprego de forças ortodõnticas extra-bucais, à colocação de aparelhos ortopédicos funcionais, a extrações dentarias, ou a necessidade e a época da cirurgia ortográfica são baseadas, mesmo que parcialmente, em ponderações advindas do referido estagio de maturidade do indivíduo. Tendo em vista a necessidade de estudos sobre o tema e sua relevância para a Ortodontia, este estudo foi desenvolvido com o intuito de mostrar as possibilidades e etapas do desenvolvimento humano, através de radiografias de mão e punho, buscando-se na literatura bases para essa discussão. Fundamentando-se na revisão literária, descreve-se os indicadores ósseos que identificam a idade esquelética do paciente, observando: a mineralização do sesamáide; a relação epifise/diafise dos dedos e do radio: o aparecimento inicial de centros ósseos; a definição e caracterização do pisiforme e hamato pela diferenciação de suas formas. Estes dados são correlacionados a uma curva padrão de velocidade de crescimento puberal. Considera-se ainda que a avaliação da ocorrência da menarca, discutida ao longo deste trabalho, também é importante, uma vez que ocorre no período de puberdade, após o pico de crescimento.

13 12 2 PROPOSIÇÃO Propõe-se neste trabalho, através de uma revisão da literatura direcionada, estudar e identificar a época do aparecimento e da maturação de alguns centros ósseos da região da mão e do punho encontrados na radiografia carpal durante a fase do Surto de Crescimento Puberal (inicio, pico máximo e fim) e estabelecer o relacionamento com a curva de velocidade de crescimento estatural, analisando se são dados confiáveis para auxiliar o planejamento do tratamento executado pelo profissional de ortodontia/ortopedia

14 13 3 REVISÃO DA LITERATURA 3.1 Crescimento Enlow (1982) acredita que vários fatores podem atuar sobre o crescimento. São eles: sexo, idade, hereditariedade, desnutrição, doenças, etnia, hábitos, fatores sócio-econômicos e clima. Moyers (1991) define crescimento como sendo o aspecto quantitativo do desenvolvimento biológico, sendo medido em unidade de aumento por unidade de tempo, ou seja, centímetros por ano ou gramas por dia. O crescimento enfatiza as mudanças dimensionais que aparecem normalmente durante o desenvolvimento e pode resultar em aumentos ou diminuições de tamanho, mudança na forma ou proporção, complexidade, textura etc. Crescimento é mudança em quantidade. Para Mercadante (1996), crescimento é o aspecto quantitativo por meio do qual a matéria viva torna-se maior. 3.2 Desenvolvimento Proffit e Fields (1995) referem-se ao desenvolvimento como sendo todas as mudanças unidirecionadas que ocorrem naturalmente na vida de um indivíduo, desde sua existência como uma célula isolada até sua elaboração como unidade multifuncional, terminando na morte. 3.3 Surtos de Crescimento Moyers (1991) reúne dados clássicos propostos por vários pesquisadores e classifica as principais etapas de crescimento, relacionando-as da seguinte forma:

15 Primeiro surto de crescimento Começa no nascimento e vai até os 3 anos, época em que atinge sua maior amplitude, terminando com o estabelecimento da dentição decidua Segundo surto de crescimento Surto intermediário em que ocorre uma pequena aceleração no crescimento. Começa no fim da dentição decidua e termina no momento em que aparece o primeiro molar permanente, ou seja, entre 6 e 7 anos de idade para as meninas e 7 e 9 para os meninos Terceiro surto de crescimento Corresponde ao Surto de Crescimento Puberal e dá-se entre 11 e 12 anos de idade para as meninas e 14 e 15 para os meninos. Flagg e Taranger (1980) afirmam que o desenvolvimento ósseo das meninas aos 6 anos de idade é igual ao dos meninos aos 7. Entretanto, as meninas, aos 14 anos, têm o mesmo desenvolvimento ósseo que os meninos. aos 16 anos. Em média, as meninas alcançam a maturidade total aproximadamente aos 17 anos, enquanto o mesmo grau de maturidade é atingido Por volta dos 18 anos e meio nos meninos. Langlade (1993) acompanhou o crescimento de 114 meninos e 104 meninas entre 3 e 20 anos. Concluiu que há três surtos de crescimento. 0 primeiro acontece aos 3 anos de idade e é o de maior amplitude; o segundo ocorre entre 6 e 7 anos no sexo feminino e 7 e 8 anos no sexo masculino; o terceiro corresponde ao período puberal que ocorre entre os 11 e 13 anos no sexo feminino e entre 13 e 15 anos no sexo masculino.

16 Surto de Crescimento Puberal (SCP) Conceito Mercadante (1996) define Surto de Crescimento Puberal como uma fase de intenso crescimento que acontece na puberdade, fazendo parte dos fenômenos físicos ocorridos durante a maturação do aparelho sexual e da capacitação reprodutiva. Este surto acontece na adolescência, de modo geral, entre 10 anos e meio e 15 anos, com uma relativa precocidade para os indivíduos do sexo feminino. A época da puberdade traz uma diferença importante no tamanho final do corpo, porque quanto mais precoce o final da puberdade, menor o adulto e vice-versa. Esse cessar precoce do crescimento após a maturação sexual é particularmente mais definido nas meninas. E é responsável pela grande diferença do tamanho adulto entre homens e mulheres. As meninas amadurecem mais cedo, em média, e terminam seu crescimento antes dos meninos Benemann, Sampaio, Bertold (1997) concluem em seus trabalhos que vários fatores podem afetar o período puberal e seus indicadores maturacionais. São eles: fatores sócio-econômicos, clima, nutrição, hereditariedade, raça, exercícios físicos, enfermidades e sexo. Esta variabilidade poderá ser notada na velocidade, no tempo e no caráter do crescimento, assim como no tamanho definitivo alcançado. O Surto de Crescimento Puberal ocorre, em média, da seguinte forma: a) o inicio da-se aos 10 anos de idade cronológica nas meninas e aos 12 anos nos meninos; b) o pico de velocidade de crescimento puberal ocorre por volta dos 12 anos nas meninas e 14 anos nos meninos; c) o fim do Surto de Crescimento Puberal acontece por volta dos 15 anos nas meninas e 17 anos nos meninos Importância Segundo Silva Filho et al. (1989), do ponto de vista clinico. o Surto de Crescimento Puberal é um período vantajoso para certos tipos de tratamentos ortoclônticos/ortopédicos e deve ser levado em consideração por existir neste período um surto de crescimento das dimensões faciais deveras importante.

17 16 Mercadante (1996) concluiu que o ortodontista conta com um tempo delimitado de boa colaboração por parte dos pacientes. Portanto, não se justifica um período de tratamento muito extenso em uma época não apropriada, na qual os resultados não são visíveis. 0 fato de usar a aparatologia por um tempo muito prolongado, fatalmente provocará um cansaço por parte do paciente, com prejuízos na sua colaboração, dificultando a realização de um tratamento ideal. 0 autor ainda ressalta que acompanhar a curva de crescimento das crianças é um trabalho muito importante, porque se pode identificar uma série de problemas. Com base nos dados estatísticos, pode-se construir tabelas que permitem ao ortodontista fazer uma avaliação mais precisa. Uma criança normal, depois dos quatro anos de idade, cresce entre 5 e 6 cm por ano. Quando há o acompanhamento periódico da curva de crescimento qualquer desvio significativo é prontamente identificado Equivalência etária Moyers (1991) avaliou que, em virtude de o desenvolvimento dos indivíduos dar-se em diferentes padrões, produzindo variabilidade, aqueles que têm uma mesma idade cronológica não são necessariamente do mesmo tamanho nem estão no mesmo estágio de maturação e desenvolvimento. Deste modo, é constatado um problema: como comparar indivíduos da mesma idade cronológica, mas com variações nos estágios de desenvolvimento biológico? Um determinado número de idades de desenvolvimento tem sido sugerido como um método para solucionar esse problema. Assim, fala-se em idade esquelética. geralmente baseada na ossificação carpal; idade dentária, baseada no número de dentes calcificados ou irrompidos; idade cronológica, expressa em anos e meses desde o nascimento. Depois da avaliação de 100 radiografias de mão e punho feitas em 45 crianças, Carpenter e Lester (1993) concluíram que havia discrepância significativa entre as idades óssea e cronológica, quando analisadas em diferentes regiões da mão, em ambos os sexos. Para crianças com idade inferior a 10 anos, a radiografia de mão deveria ser usada na sua totalidade, dando-se menor ênfase aos ossos carpais.

18 17 Para Bjórk e Helm (1967), o ser humano tem várias idades que se referem a aspectos distintos de seu desenvolvimento e sua determinação esta baseada em diferentes aspectos do desenvolvimento individual. 3.5 Idade Cronológica Tavano (1998) ressalta que a idade cronológica é o guia de menor confiabilidade para a avaliação do crescimento e do desenvolvimento, pois além das diferenças determinadas pelo sexo, existem variações individuais da velocidade em que uma criança se transforma em adulto, além das influências genéticas, ambientais, nutricionais etc. Para algumas crianças, todo o desenvolvimento fisiológico realiza-se rápido e energicamente e seu período total de crescimento é curto, para outros, ao contrario, é moroso e precisa de uma fase muito mais longa. Benemann, Sampaio, Bertold (1997) utilizam o termo idade cronológica para exprimir a quantidade de tempo de vida de um indivíduo e pode ser utilizado para determinar em que época ocorrem determinados fatos Hagg e Taranger (1982) encontram grande diferença de idade cronológica nos eventos de crescimento puberal entre os sexos e entre indivíduos do mesmo sexo. Eles afirmam que a idade cronológica considerada isoladamente pouco contribui para a estimativa do crescimento e desenvolvimento geral do corpo, em especial o da face, sobretudo em períodos de grandes variações como a puberdade. Rossi, Amorim e Pacheco (1999) confirmam que a idade cronológica pode ter pouco ou nenhum lugar na determinação do estagio maturacional de uma criança, não se constituindo num parâmetro confiável para determinar o potencial de crescimento remanescente. Isto se justifica pelo fato de o Surto de Crescimento Puberal (SCP) não ocorrer na mesma época em todos indivíduos. 3.6 Idade Esquelética ou õssea Para Benemann, Sampaio e Bertold (1997), a idade esquelética é definida através da avaliação do estagio em que se encontram os diferentes

19 18 centros de ossificação como ombro, cotovelo, joelho, punho, mão, pé etc.. ou através de comparações desses centros de ossificação com um atlas padronizado. Tavano (1998) ressalta que a idade óssea ou esquelética é o indicador comumente usado nos estudos sobre crescimento e desenvolvimento, sendo considerada um verdadeiro registro da idade biológica. Sua determinação é baseada nas mudanças esqueléticas ocorridas durante o desenvolvimento as quais podem ser visualizadas e avaliadas em radiografias de áreas selecionadas do corpo, durante todo o período de crescimento. 0 desenvolvimento esquelético é um dos mais úteis instrumentos de quantificação da maturidade, visto que os centros de ossificação do esqueleto passam por um padrão relativamente fixo de mudanças em tamanho e forma, podendo ser identificados e descritos com base nas radiografias. De acordo com Chaves e Ferreira (1999), a maturação óssea mais característica para uma determinada idade cronológica é definida como idade óssea. É estimada com base nas mudanças que ocorrem durante o desenvolvimento nas diversas regiões do esqueleto e que são observadas e avaliadas por meio de radiografias. Os aspectos do desenvolvimento ósseo, mais comumente estudados para a determinação da idade óssea são: a) a época de surgimento dos ossos; b) as mudanças de tamanho, forma e/ou contorno dos ossos e c) o estágio de desenvolvimento das epífises dos ossos longos Importância da determinação da idade óssea Segundo Silva Filho e Sampaio (1992), os indicadores radiológicos do processo de maturação esqueletal podem ser utilizados sistematicamente pelos especialistas das áreas de Ortodontia e Ortopedia Facial, como importante subsidio para as conclusões diagnósticas as projeções prognósticas num esforço de instituir o melhor elenco possível de condutas terapêuticas. Ursi (1994) destaca que se pode estimar a idade óssea por meio das radiografias de mão e punho para o planejamento no tratamento ortodõntico, autor avaliou o crescimento ósseo, apresentando curvas determinantes dos diferentes estágios de desenvolvimento, desde o nascimento, passando pela

20 19 infância, pubescência e fase adulta final. Ele aborda especificamente a curva do Surto de Crescimento Puberal (SCP) e a sua relação com o crescimento craniofacial cotejando com o desenvolvimento estatural, recomendado no planejamento ortodõritico/ortopédico. Longui (1996), por sua vez, ressalta que a estatura final é obtida quando ocorre a fusão completa entre a epifise e a diáfise dos ossos. Assim, o crescimento linear relaciona-se à idade óssea e não necessariamente à idade cronológica. Em crianças normais, conhecendo-se a idade óssea, é possível prever a estatura final. Este conhecimento é importante para o acompanhamento clinico evolutivo no tratamento de pacientes que possuem estatura abaixo da média populacional. No planejamento ortodõntico, é importante saber em que fase se encontra e o quanto ainda resta de crescimento esquelético. Mercadante (1996) apresenta um estudo sobre idade óssea em que destaca a radiografia de mão e punho, mostrando a anatomia da região, os estágios epifisários e sua aplicação na curva do SCP, relacionando os eventos sobre cada fase da curva. Ressalta, também, a importância do emprego da idade óssea na determinação da época do crescimento relacionando com o tratamento ortodântico. Para Tavano (1998), nos diferentes segmentos corporais, tanto a idade quanto à velocidade com que a maturação óssea progride são variáveis. Qualquer parte do esqueleto pode ser utilizada para a determinação da idade óssea, porem, na prática, a região de mão e punho é a mais freqüentemente utilizada por apresentar as seguintes vantagens: a) a radiografia é obtida através de técnicas e aparelhagens simples; b) é de fácil avaliação, c) o paciente pode ser devidamente protegido durante a tomada radiográfica; e d) em uma área relativamente pequena está presente um grande número de centros ósseos, o que ajuda a obter diversas informações importantes como o formato, o grau de maturação, a ordem e a época de aparecimento dos ossos. 17 Anatomia Radiografica de Mão e Punho Mercadante (1996) considera a determinação da maturidade esquelética através das radiografias de mão e punho como parte da listagem dos

21 20 exames complementares utilizados para diagnóstico e planejamento do tratamento ortodõntico. As radiografias de mão e punho ajudam, de uma maneira simples e precisa, o ortodontista na determinação da idade óssea individual, detectando, através dos eventos de ossificação, o período de Surto de Crescimento Puberal. Para tanto, é preciso que se conheça a anatomia da mão e do punho, dividida em três regiões: carpo, metacarpo e dedos. Na região do carpo existem oito ossos dispostos em duas fileiras de quatro. No sentido lateromedial os ossos da fileira proximal são: escafoide, semilunar, piramidal e pi siforme. Os da fileira distal são: trapézio, trapezoide, capitato e hamato. Os ossos do metacarpo unem a região carpal às respectivas falanges e são enumerados de um a cinco, do polegar ao dedo minima Junto à parte interna e distal do metacarpo (1) encontra-se o osso sesamoide medial (ulnar sesamoide ou adutor sesamoide). Os dedos são em número de cinco, tendo cada um três falanges com suas epífises (falange proximal, mediana e distal), exceto o polegar, que so tem duas falanges (proximal e distal). Greulich e Pyle (1959) demonstram, através de uma radiografia de mão e punho, os 30 centros de ossificação que podem ser observados e visualizados com facilidade. Apesar das irregularidades que podem ocorrer, os centros estão enumerados abaixo, na seqüência em que normalmente aparecem: 1 - Capitato; 2 - Hamato; 3 - Epífise distal do rádio; 4 - Epífise da falange proximal do terceiro dedo; 5 - Epífise da falange proximal do segundo dedo: 6 - Epífise da falange proximal do quarto dedo; 7 - Epífise do segundo metacarpo; 8 - Epifise da falange distal do primeiro dedo; 9 - Epífise do terceiro metacarpo; 10- Epífise do quarto metacarpo; 11 - Epífise da falange proximal do quinto dedo; 12- Epífise da falange média do terceiro dedo; 13- Epífise da falange média do quarto dedo;

22 Epifise do quinto metacarpo; 15- Epífise da falange média do segundo dedo; 16- Piramidal; 17- Epifise da falange distal do terceiro dedo; 18- Epifise da falange distal do quarto dedo; 19- Epifise do primeiro metacarpo; 20- Epífise da falange proximal do primeiro dedo; 21- Epífise da falange distal do quinto dedo; 22- Epífise da falange distal do segundo dedo; 23- Epífise da falange média do quinto dedo; 24- Semilunar; 25- Trapézio; 26- Trapez6ide; 27- Escaf6ide; 28- Epifise distal da ulna; 29- Pisiforme; e 30- Sesamáide ulnar polegar. Estes centros de ossificação são demonstrados nas Figuras 1 e 2, a seguir.

23 22 FD41 ("N F. FIGURA 1 - ESQUEMA DA MAO, MOSTRANDO TODOS OS OSSOS DO PUNHO, CARPO, METACARPO E DEDOS. FERREIRA (1996).

24 FIGURA 2- RADIOGRAFIA DA MAO E PUNHO DE UMA MENINA DE 13 ANOS GREULICH 8E. PYLE (1959). 23

25 Correspondência do Estágio Esquelético das Mãos Direita e Esquerda Chapmann (1972) salientou que os "ossos redondos" e o fator epifisário são relevantes na determinação da idade óssea. Ele analisou vários indicadores como centros carpais e tarso, constatando assimetria bilateral entre os lados direito e esquerdo. Porém, a escolha não afetou a estimativa da idade óssea, que pode ser realizada em qualquer um dos lados. Hágg e Taranger (1982) compararam radiografias da mão direita e esquerda de 450 crianças no Alabama Hillman Hospital. Embora partes homólogas dos dois lados do esqueleto tenham apresentado consideráveis diferenças no desenvolvimento, a maior parte das evidências confirma a tese de que, para todos os objetivos práticos, discrepâncias entre os dois lados são muito insignificantes para constituir uma fonte de erro na determinação do estágio esquelético. Tavano (1998) mostra que, na obtenção da radiografia para a determinação da idade óssea através do indice carpal, a mão esquerda é a mais utilizada. 3.9 Indicadores Ósseos do Surto de Crescimento Puberal e suas Relações com a Curva Padrão de Velocidade de Crescimento Estatural São descritos a seguir os estágios epifisários e momentos de ossificação encontrados na radiografia carpal, explicando o significado de cada um, assim como o estágio em que eles se encontram em relação ao SCP Avaliação do pisiforme e hamato Grave (1973) determinou o estágio de maturação óssea de um indivíduo em relação à época do seu pico de velocidade de crescimento puberal (PVCP), estudando 88 indivíduos aborigines australianos mediante análise radiográfica dos eventos de ossificação da mão e punho. Dentre os eventos analisados, foi destacada a ossificação inicial do pisiforme e o desenvolvimento

26 25 ósseo do ganchoso nos estágios I e II (G-I, inicio da formação do gancho radiopaco no interior do osso, G-II, nítida evidência do gancho radiopaco). Ele concluiu que, na maioria dos indivíduos, os eventos de ossificação do pisiforme e ganchoso, estágio I, precederam o PVCP, com intervalos de tempo de um ano e um mês a um ano e sete meses antes, a ossificação do sesamáide coincidiu em 41% nos indivíduos femininos e em 73% nos masculinos e o estágio II do osso ganchoso coincidiu com o PVCP em 50% ou mais da amostra. Hãgg e Taranger (1982) relatam que o osso pisiforme segue um padrão de crescimento e desenvolvimento típico, a partir de um único centro. Porém, este osso situa-se numa posição tal que sua imagem radiográfica confundi-se com o osso piramidal, dificultando sua visualização. Tibério e Vigorito (1989) estudando 150 crianças brasileiras leucodermas, entre 8 e 15 anos, com referência á ossificação dos ossos pisiforme, ganchoso, falanges média e proximal dos dedos 2 e 3, concluíram que o SCP teve inicio na faixa etária de 10 a 11 anos no grupo feminino e na de 11 a 12 anos no grupo masculino, sendo que o PVCP estaria em torno dos 13 a 14 anos nas meninas e entre 15 e 16 anos nos meninos. 0 inicio da ossificação dos ossos pisiforme e ganchoso (estágio G-I) ocorreu 1 a 2 anos antes do inicio do surto de crescimento, para ambos os sexos, o estagio G-Il do osso ganchoso ocorreu em torno dos 12 anos no grupo feminino e dos 13 anos no grupo masculino. 0 inicio da união epifiseidiáfise, em ambos os sexos coincidiu com a diminuição da velocidade de crescimento. Benemann, Sampaio e Bertold (1997), com base nos trabalhos de Grave e Brown (1979), confirmam em um de seus estudos, que a ossificação do pisiforme e hamato ocorre no período circumpuberal, porém mais cedo que o PVCP. O pisiforme é um osso arredondado, seguindo desta forma o padrão de formação típico, a partir de um único centro de ossificação. 0 método utilizado para a avaliação da época de ocorrência do osso pisiforme como indicador de maturidade biológica baseia-se no seu aparecimento inicial. Benemann, Sampaio e Bertold (1997) citam Greulich e Pyle (1959) os quais relatam que a ossificação inicial do pisiforme ocorre entre 7 e 10 anos no sexo feminino e 10 e 11 anos no sexo masculino, um ano antes do PVCP. Baseados nas afirmações dos autores citados, Benemann, Sampaio e Bertold (1997) ressaltam que, a ossificação inicial

27 26 do pisiforme indica que o SCP está na iminência de ocorrer. De acordo com Grave e Brown (1979), o estágio de aparecimento do pisiforme ocorre em média um ano antes do PVCP. O hamato, por ser um osso de forma arredondada. apresenta também ossificação a partir de um único centro, assim como o pisiforme. A análise da época de ocorrência do hamato como indicador de maturidade biológica na puberdade é baseada na imagem radiográfica do seu gancho radiopaco. O hamato possui duas fases de análise: a) estágio 1 do hamato (H1), em que ocorre o aparecimento da imagem do gancho com radiopacidade bem pequena, b) estágio 2 do hamato (H2), mostrando um maior desenvolvimento com uma imagem bastante radiopaca. Benemann, Sampaio e Bertold (1997) afirmam que o H1 ocorre, em média, um ano antes do PVCP, mais ou menos na época do pisiforme, e que o estágio de ossificação final do gancho radiopaco, ou seja, o H2, acontece muito proximo do PVCP Avaliação das epífises falangianas Grave e Brown (1979) afirmaram que os eventos da ossificação de mão e punho podem ser usados pelos ortodontistas para avaliar a atividade de crescimento e descreveram uma série de eventos ósseos que podem ser usados como marcadores do crescimento. Os autores resumem esses eventos em três fases: acelerativa, pico de crescimento máximo e desacelerativa. Na primeira fase, ocorre a igualdade entre o tamanho das epifises e diafises. No pico de crescimento, ocorre o capeamento epifisário. Na terceira fase, ocorre a união das epífises com as diáfises no terceiro dedo e, progressivamente, de distal para proximal, nas falanges dos dedos e do rádio. Leite et al. (1984) estudaram, em radiografias de mão e pulso de 19 meninos e 20 meninas, dois indicadores de maturação óssea: a ossificação do osso sesamoide e as epífises e diáfises dos ossos longos da mão. Concluíram que, durante uma fase mais precoce da infância, os ossos carpais poderiam ser usados como indicadores de maturação. Num período posterior da infância e na puberdade, as mudanças que ocorrem nos ossos metacarpos e falanges oferecem melhores informações sobre o estado de desenvolvimento do indivíduo.

28 27 Mercadante (1996) define estágio epifisário como sendo o grau de ossificação da cartilagem de crescimento localizada entre a epífise e a diáfise e, portanto, a maneira pela qual a epifise inicia e aumenta sua ossificação, até se unir à diáfise nos ossos longos. Esses estágios epifisários ocorrem primeiro nas falanges distais, depois nas proximais e, por último, nas falanges médias. Estes fenômenos epifisários, nos dedos, também obedecem a uma seqüência, aparecendo primeiro no polegar e depois nos demais dedos (1 ao 5) Radiograficamente, em ossos muito jovens as epífises não são visualizadas. Em seguida aparece um pequeno ponto de ossificação que vai aumentando em lateralidade até chegar á mesma largura da diáfise. Quando suas larguras se assemelham, tem-se o inicio do Surto de Crescimento Puberal. A partir dai, a epífise começa a emitir um prolongamento lateral (capearnento da diáfise pela epífise), indicando o pico de velocidade de crescimento. Depois a porção central da cartilagem vai sendo substituida pela fusão óssea (união inicial entre a epífise e a diáfise) e, finalmente, observa-se uma fusão total visualizando-se somente uma linha de união (união total entre a epifise e a diáfise), ocorrendo o término do crescimento ósseo. Ferreira (1996) descreve as epífises dos ossos longos, que passam por uma série de modificações desde o surgimento até atingir sua maturidade. Veja a Figura 3.

29 28 A C E FIGURA 3 - ESTÁGIOS EPIFISÁRIOS A - Epifise menor que a diafise (forma de disco); B - Epífise = Diafise (mesma largura); C - Capeamento epifisario; D - Inicio da união epifisaria; E - União total epifisaria; e F - Senilidade (sem linha de união). Chaves e Ferreira (1999), ao observarem radiografias de pacientes muito jovens, constataram que as epifises não são visualizadas. Com a evolução da idade começa a aparecer um pequeno ponto de ossificação, que vai aumentando em lateralidade até chegar a mesma largura da diafise. Em seguida, a epífise começa a aumentar lateralmente (capeamento) e a região central da cartilagem vai sendo substituida pela fusão óssea (união inicial), finalmente, ocorre a fusão total, em que se observa apenas a linha de união (Figura 3). Tavano (1998), com o objetivo de determinar a época do Surto de Crescimento Puberal (SCP), desenvolveu vários estudos que enfatizam a importância de determinadas ossificações ou fases do desenvolvimento epifisario nos ossos da mão, em detrimento da utilização dos Atlas. 0 autor conclui que estes estudos atendem mais objetivamente as necessidades dos ortodontistas.

30 Avaliação do osso sesamáide Com propósito de analisar os dados das radiografias carpais e dentárias a fim de correlacioná-los com o surto de crescimento puberal/estatural, Bjórk e Helm (1967) estudaram 52 indivíduos, sendo 32 do sexo masculino e 20 do sexo feminino. Nas radiografias carpais, foi registrada a primeira evidência do osso sesamoide. Os autores concluíram este estudo realçando que o aparecimento do osso sesamáide indicou a proximidade do pico. Grave e Brown (1979), com o objetivo de determinar a relação entre o pico de velocidade de crescimento puberal/facial e os diferentes indicadores de maturação óssea da mão e punho, após um estudo profundo dos dados de uma amostra de 61 indivíduos do sexo masculino e 34 de sexo feminino mostraram que a ossificação do sesamáide denuncia o momento do PCVP. Com o mesmo intuito, Pileski et al. (1973), realizando um estudo com 108 meninas e 91 meninos, dos 3 aos 18 anos, procuraram verificar se a presença ou a ausência do sesamoide (da articulação metacarpo-falangiana do dedo polegar) poderia proporcionar informação clinicamente útil com relação ao inicio da velocidade máxima de crescimento mandibular durante a adolescência. Os pesquisadores concluíram que a ausência do osso sesamoide significa que 74,7% dos meninos e 78% das meninas ainda terão sua velocidade maxima de crescimento mandibular; a idade média de aparecimento do osso sesamoide foi de 13 anos e 22 dias para os meninos e de 10 anos e 88 dias para as meninas; e que o aparecimento do osso sesamoide é um indicador valioso da puberdade, contudo, a velocidade maxima de crescimento mandibular pode ocorrer antes do aparecimento do osso sesamoide. Por sua vez, Mercadante (1996) constatou que o inicio da calcificação do sesamoide ocorre, em média, entre 10 e 12 anos nas meninas e 12 e 15 anos nos meninos. Bjórk e Helm (1967) afirmam que a possibilidade de prever a idade de máximo crescimento puberal na altura corporal através de outros critérios foi avaliada com base longitudinal. 0 estudo foi realizado em 20 meninas e 32 meninos, todos dinamarqueses. Houve uma intima associação entre a idade de máximo crescimento na altura corporal e a idade óssea, quando a ossificação do

31 30 sesamoide ulnar metacarpo-falangiana do dedo ocorreu. 0 sesam6ide não ossificou após o crescimento esquelético puberal máximo, isto ocorreu, geralmente, um ano antes; a menarca, ao contrário, não ocorreu antes desta idade, ela foi registrada até alguns anos mais tarde. Franco et al. (1996) realizaram urra revisão da literatura que esclarece como o clinico pode utilizar-se da radiografia carpal (ou películas radiográficas periapicais em um método mais simplificado) para determinar a idade óssea do paciente. Os autores concluíram que a ossificação do sesamáide pode ser utilizada como indicador do inicio do SOP, sendo mais precoce nos indivíduos do sexo feminino. Da mesma forma, foram concordes em afirmar que a união epifisária das falanges digitais indica o fim do SCP obedecendo a seqüência: distal, proximal e média. Benemann, Sampaio e Bertold (1997) descrevem os sesam6ides como pequenos ossos arredondados relacionados com algumas articulações metacarpo-falangianas ou inter-falangianas. Dois ossos sesam6ides estão quase sempre presentes na frente da extremidade do primeiro metacarpo (polegar). Em outras regiões eles são pouco freqüentes. Nos textos de anatomia não se observa função especifica para esses ossos. A análise da época de ocorrência do osso sesamáide adutor do polegar, é baseada em dois métodos: o primeiro relaciona o tamanho do sesam6ide com o PVCP e o segundo sua ossificação inicial (S) com o PVCP. Benemann, Sampaio e Bertold (1997) reportam que o uso da relação entre o PVCP e o aumento do sesamoide não serve como um fator de referência confiável, porque ele apresenta, em indivíduos diferentes, variações no tamanho inicial de aparecimento e várias velocidades de crescimento durante a ossificação. Rossi, Amorim e Pacheco (1999) relataram que o osso sesam6ide adutor é uma ossificação consistente na mão e aparece proximo à puberdade. Está localizado na junção metacarpo-falangiana do dedo polegar, entre a distal do primeiro metacarpo e a epífise da falange proximal do primeiro dedo. Existe uma intima associação entre a época do crescimento máximo do corpo em altura e a época em que ocorre a ossificação do sesamoide adutor. Desta forma, o início da ossificação do sesamáide, coincidindo com o Surto de Crescimento Puberal, é um fator preponderante para situar o paciente na curva de crescimento puberal. A

32 31 ossificação do sesamóide começa com o inicio do surto da adolescência e cresce ao longo da curva ascendente até o pico, momento em que a máxima condensação óssea confere-lhe a aparência típica de uma semente, com os seus contornos nítidos, quando vistos radiograficamente. Em via de regra, a aparição do sesamáide adutor precede ou coincide com o PVCP, manifestando-se, em média, de 9 a 12 meses antes do pico e nunca ocorrendo após este Avaliação da epífise radial Grave e Brown (1979) avaliaram 88 crianças aborigines do nordeste da Austrália, inscritos num estudo longitudinal do crescimento desde Os registros para a pesquisa incluíram a história familiar, as medidas do corpo, os modelos dentários, as radiografias cefalométricas e da mão e punho e as fotografias da cabeça. Na análise dos eventos da ossificação na radiografia da mão e punho, verificaram que o pico da velocidade do crescimento na altura do corpo ocorreu aos 12 anos e 8 meses nas meninas e aos 13 anos e 8 meses nos meninos. Constataram, também, que, em todas as crianças, os eventos de ossificação precederam o pico da velocidade do crescimento. Observaram que a união epifise/diáfise nas falanges proximal e média do terceiro dedo e no radio ocorreu juntamente com o pico de crescimento e que a fusão epifisaria na falange distal do terceiro dedo ocorreu um ano e cinco meses após o pico do crescimento, em todas as crianças. Ao associarem o pico do crescimento com os eventos da ossificação, notaram a coincidência maior entre o pico do crescimento e a ossificação do sesamóide nos meninos e o capeamento epifisário da falange média do terceiro dedo nas meninas. Concluíram que a fase de aceleração da atividade do crescimento pode ser analisada pela igualdade nas larguras da epifise e da diáfise nos dedos e no rádio, pela ossificação do pisiforme e pelo inicio da ossificação do gancho do hamato. Na época do PVCP, ocorreu o capeamento epifisário nos dedos e no rádio, a ossificação do sesamáide e a completa formação do gancho do hamato. Na fase de desaceleração da velocidade do crescimento aconteceu a fusão epifisária do terceiro dedo da falange distal para a proximal e no rádio.

33 32 Flagg e Taranger (1980) analisaram crianças suecas e avaliaram 10 estágios de desenvolvimento de ossos da mão e punho em relação à atividade do crescimento na puberdade. Na pesquisa, foram examinados, uma vez por ano, meninos e meninas até a idade de 18 anos. Três eventos do desenvolvimento foram estudados: o começo, o pico e o fim da atividade de crescimento na puberdade. Os ossos analisados como indicadores foram: o sesamoicie ulnar, as epifises das falanges média e distal do terceiro dedo e a epífise do radio Observaram que, em média, a atividade do crescimento tem o seu começo por volta dos 10 anos nas meninas e 12 anos nos meninos. Em ambos Os sexos, o pico ocorreu cerca de dois anos após o inicio da atividade de crescimento. 0 final da atividade foi alcançado aproximadamente aos 15 anos nas meninas e 17 anos nos meninos. A duração média da atividade foi similar em ambos os sexos (4 anos 7 meses nas meninas e 4 anos 9 meses nos meninos) Em relação ao radio concluíram que: se há inicio da fusão da epifise distal do radio, o fim da atividade de crescimento é evidenciado ou recém foi alcançado; se há a fusão quase total da epífise, o período pós-puberdade já iniciou. Conforme Benemann, Sampaio e Bertold (1997), a união epifisária completa do rádio ocorre em média três anos e três meses após o PVCP no sexo masculino e quatro anos e um mês após o PVCP no sexo feminino. Nesta fase, é evidente a desaceleração da velocidade de crescimento estatural, que chega a cerca de 1cm por ano. Concluindo, a ossificação epifisaria do radio determina o final do crescimento estatural propriamente dito, ocorrendo, em média, de três anos após o PVCP Menarca Mercadante (1996), define que, a menarca ou primeira menstruação nos indivíduos do sexo feminino é um excelente indicativo de que 0 Surto de Crescimento Puberal já esta próximo do seu final. Flagg e Taranger (1980) sustentam que a menarca ocorre em média 12 meses após o pico de crescimento e 20 meses antes do final do crescimento puberal. Consideram que, se a menarca não aconteceu, não foi alcançado o fim da atividade de crescimento.

34 Biblioteca Universitária OFSC A-rs.nma, a,venrc*/^...mmr 33 Bjórk e Helm (1967) analisaram alguns autores e confirmaram que a menarca nunca precede o pico de velocidade de crescimento puberal. Seu aparecimento é sinal de que o pico de crescimento esta ocorrendo ou já ocorreu Eles afirmam que ela ocorreria, em média, 17 meses após o pico de crescimento. Também é de senso comum que a menarca ocorre próxima ã época de fusão das epífises das falanges distais. Portanto, se a menarca já ocorreu, o pico de velocidade de crescimento puberal também já ocorreu e o crescimento está desacelerando. Se a menarca não ocorreu, o crescimento pode até estar desacelerando, mas ainda não esta próximo do final Os Indicadores Ósseos do SCP Localizados na Curva de Crescimento Estatural Direcionados para o Planejamento Ortoclôntico. Mercadante (1996) analisou a curva de velocidade de crescimento estatural e os estágios de ossificação da mão e do punho. Esta curva facilita ao ortodontista precisar a época de ocorrência do Surto de Crescimento Puberal (figura 4). PVI:7P INÍCIO SCP FIM SC? TERM. FD c ap FM cap Re ap M-FDui Frui FT, iú FD= FP= 01 FM= FDut. FPut FMut Rut Period (anos) FIGURA 4 - CURVA PADRÃO DE VELOCIDADE DO CRESCIMENTO ESTATURAL E DOS ESTÁGIOS DE OSSIFICAÇÃO DA MAO E DO PUNHO. MERCADANTE (1996)

35 34 Descreve-se em seguida os estágios epifisários e os momentos de ossificação encontrados na curva padrão, explicando o significado de cada um, assim como o estágio em que eles se encontram em relação ao Surto de Crescimento Puberal. O período que vai do inicio ao final do Surto de Crescimento Puberal dura aproximadamente dois anos e o pico de velocidade de crescimento puberal ocorre por volta de um ano após o inicio do surto de crescimento. FD- epífises das falanges distais com a mesma largura das diáfises. Faltam aproximadamente dois anos para o inicio do Surto de Crescimento Puberal. FP- epífises das falanges proximais com a mesma largura das dibfises. Falta aproximadamente um ano para o inicio do Surto de Crescimento Puberal. FM- epífises das falanges medianas com a mesma largura das diáfises. Faltam aproximadamente de quatro a seis meses para o inicio do Surto de Crescimento Puberal. G1- inicio do aparecimento do gancho radiopaco no osso ganchoso. estágio G1 determina o inicio do Surto de Crescimento Puberal e é a época adequada para o inicio dos tratamentos ortodõnticos, principalmente nas más oclusões esqueléticas. Sua identificação é importante para um melhor aproveitamento de toda a extensão do surto, sendo o momento em que o crescimento torna-se intenso em direção ao pico de velocidade de crescimento puberal. Psi- visualização do osso pisiforme. A ossificação do pisiforme pode ser usada como indicador do inicio da adolescência. Está situado numa posição tal que sua imagem radiográfica confunde-se com o osso piramidal e. assim, o inicio de sua ossificação muitas vezes é de difícil visualização. R- epífise do rádio com a mesma largura da diáfise. Segundo Grave e Brown (1979), esses três eventos (Cl, Psi, R), na maioria dos indivíduos precedem o pico de velocidade de crescimento puberal (PVCP). FDcap- capeamento epifisário nas falanges distais. S- visualização do sesamáide. A ossificação do sesambide inicia-se seis meses após o começo do Surto de Crescimento Puberal e termina com o

36 35 inicio da união epífise-diáfise da falange proximal do polegar. Este osso nunca surge após o pico de velocidade de crescimento puberal. G2- gancho radiopaco nitidamente visível no corpo do osso ganchoso. Faltam aproximadamente três meses para o pico de velocidade de crescimento puberal. FPcap- capeamento epifisário nas falanges proximais. FMcap- capeamento epifisário das falanges medianas. Os estágios epifisários FPcap e FMcap, correspondem ao pico de velocidade de crescimento puberal e indicam que já se passa um ano dentro do Surto de Crescimento Puberal. Os aparelhos extra-bucais e ortopédicosfuncionais já devem ter atingido seus objetivos, sendo a época ideal para a bandagem total do aparelho corretivo. Rcap- capeamento epifisário no rádio. Já se passaram aproximadamente três meses após o pico de velocidade de crescimento puberal. M- momento da menarca. Para os indivíduos do sexo feminino a menarca ou primeira menstruação é um excelente indicativo de que o Surto de Crescimento Puberal já está próximo do seu final (falta aproximadamente 6 meses para o final do surto). A simples indagação à paciente sobre este fato poderá muitas vezes evitar a tomada da radiografia de mão e punho. FDui- inicio da união epifisária nas falanges distais. Este estágio está altamente correlacionado com a menarca que acontece nos indivíduos do sexo feminino e também indica que faltam aproximadamente seis meses para o final do surto. FPui- inicio da união epifisária nas falanges proximais. FMui- inicio da união epifisária nas falanges medianas. FDut- união total epifisária nas falanges distais. Indica o final do surto, mas não o final do crescimento. Os objetivos do tratamento ortoclôntico deveriam ser atingidos até FDut. FPut- união total epifisária nas falanges proximais. FMut- união total epifisária nas falanges medianas 0 período que vai do fim do Surto de Crescimento Puberal até o final de crescimento (Rut) varia em média de dois a quatro anos.

37 36 Rut- união total epifisária do rádio. Indica o final do crescimento na maxila. No entanto, o crescimento estatural, corporal, da cabeça e da mandíbula só cessa um ou dois anos após a união total do rádio. Assim, enquanto existir a linha radiolúcida de cartilagem entre a epífise e a diáfise do rádio, a estatura continua aumentando e mandíbula crescendo. Isto, de certa forma, explica o crescimento terminal da mandíbula observado na clínica, algumas vezes contribuindo para um apinhamento na região de incisivos inferiores durante a fase de pós-contenção. 0 término real do crescimento (senilidade do rádio) determina o final da contenção e o momento propicio para as cirurgias ortognáticas Todos esses eventos de ossificação e estágios epifisários ocorrem em uma seqüência, porém, para a utilização da curva deve-se considerar sempre o evento mais maduro, ou seja, o que estiver mais avançado. Assim, por exemplo, pode-se ter uma radiografia em que, nas falanges medianas, a epífise e a diáfise ainda não estão iguais, porém já se visualiza o pisiforme. A criança, portanto, já iniciou o Surto de Crescimento Puberal Fim do Crescimento Segundo Bjórk e Helm (1967), a curva pós-puberal aparece por volta de um ano após o máximo crescimento puberal. Neste estágio, o crescimento da face média está quase terminado, enquanto a mandíbula continua a aumentar. Para estes autores a taxa de crescimento é pequena, mas suficiente para produzir modificações secundárias, como o apinhamento ou os distúrbios oclusais. crescimento das suturas faciais termina dois anos antes, por ocasião da fusão da epífise radial, salvo em alguns raros casos, em que termina um ano após. 0 que é preciso saber, principalmente, é que a mandíbula tem um crescimento mais tardio que o da face média, mas que são os tecidos moles que levam mais tempo crescendo. 0 fim do crescimento acontece para os meninos, em média, aos 19 anos e 5 meses, para as meninas, aos 15 anos. Mas os autores reconhecem que as possíveis variações vão dos 14 aos 23 anos de idade para o sexo feminino e dos 17 aos 23 anos para o sexo masculino.