Infecção Sítio Cirúrgico

Transcrição

1 Infecção Sítio Cirúrgico Prevenção Edmundo M. Ferraz Prof. Titular Chefe Serviço Cirurgia Geral Pres. CCIH HC - UFPE

2 Infecção Sítio Cirúrgico SCG-HC-UFPE Prevenção Medidas estabelecidas Guidelines Evidência estabelecida Mudança aprendizado e treinamento Auditoria Cirúrgica HC - UFPE OMS -Harvard PQC (CBC)

3 Guideline for prevention of surgical site infection Mangram, A. J. et al (CDC) Infection Control Hosp. Epidem. 20(4): , 1999

4 INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO SCG-HC-UFPE Guideline for Prevention IA - Fortemente recomendado IB - Recomendado para implementação II - Sugerido para implementação III - Sem consenso

5 INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO Prevenção Recomendações Pre-op 1. Tratar infecção comunitária. 1A 2. Limitar tricotomia ao sitio cirúrgico, quando necessário. 1A 3. Usar barbeador elétrico imediatamente antes da cirurgia. 1A 4. Controle da glicemia no diabético. 1B

6 INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO SERVIÇO DE CIRURGIA GERAL HC - UFPE N o ISC N o % Operações ,0 Com infecção comunitária ,8* Sem ,7 * p < 0,01 Ferraz, EM

7 INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO Prevenção Recomendações Preop. 5. Parar de fumar (pelo menos 30 dias antes). 1B 6. Antibiótico profilático com indicação correta. 1A 7. Não usar vancomicina de rotina em profilaxia. 1B

8 INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO SCG-HC-UFPE Prevenção Recomendações Preop. 8. Encurtar hospitalização. II 9. Não suspender corticóide. III 10. Melhorar nutrição antes da cirurgia. III

9 INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO SERVIÇO DE CIRURGIA GERAL HC - UFPE Internamento Preop Dias N o Op. ISC N o % , ,6* > ,2 Total ,0 * p < 0,01 Ferraz, EM

10 INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO Prevenção Recomendações intra-operatórias 1. Manuseio delicado dos tecidos, hemostasia efetiva, evitar tecido desvitalizado e corpo estranho, erradicar espaço morto. 1B 2. Usar fechamento primário retardado ou deixar aberto sítio altamente contaminado. 1B 3. Se drenagem é imprescindível use aspiração fechada ou por contra incisão e remova o mais cedo possível. 1B

11 INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO SERVIÇO DE CIRURGIA GERAL HC - UFPE ISC aumenta significativamente Paciente admitido com infecção comunitária Internamento preop. > 2 dias (limpa-cont., cont., suja) Duração da operação > 2 horas (limpa-cont., cont., suja) Uso prolongado de antibióticos Ferraz, EM

12 INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO SCG-HC-UFPE Prevenção Vigilância pós-alta Taxa de infecção por cirurgião (limpa). 1B

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14 INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO SCG-HC-UFPE VIGILÂNCIA PÓS-ALTA PACIENTES CIRÚRGICOS EM CINCO ANOS Cirurgia geral Procedimentos limpos Taxa retorno 78,62% Op. cesariana Taxa retorno 78,04% FERRAZ, EM et al AJIC 23 : 290-4, 1995

15 INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO SCG-HC-UFPE VIGILÂNCIA PÓS-ALTA PACIENTES CIRÚRGICOS EM CINCO ANOS 87,6% das ISC ocorreram até o 14 o dia posop. 48,54% diagnósticada em ambulatório Pacientes Cirurgia geral 38,7% Procedimentos limpos 70,6% Cesáreas 69,9% FERRAZ, EM et al AJIC 23 : 290-4, 1995

16 SURGICAL SITE INFECTIONS AND PROPHYLAXIS SCG-HC-UFPE SURGICAL SITE INFECTIONS (SSIs) OCCURRING POST-DISCHARGE Vigilância de procedimentos não obstétricos 84% das ISC ocorreram após alta (< 14 dias) 63% diagnosticados em ambulatório Paciente / cirurgião questionários - baixa sensibilidade Sands et al, JID :

17 EDUCAÇÃO DE EQUIPES CIRÚRGICAS

18 INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO SCG-HC-UFPE Prevenção Adaptação a realidade brasileira Sabão para limpeza e descontaminação Curativos por horas Vigilância pós-alta em Ambulatório (21 dias) Taxa infecção por cirurgião em cirurgias limpas

19 SERVIÇO DE CIRURGIA GERAL HC - UFPE SCG-HC-UFPE Curativo pós-operatório Estudo prospectivo e randomizado em cirurgia geral* Grupo A - Grupo B - 96 pacientes - 24h 93 pacientes até remoção dos pontos Total pacientes (sem drenos, pele fechada, seguimento até 30 0 dia) Sem diferença significativa *Ferraz, EM et al Rev. Col. Bras. Cirurgiões 19(3): , 1992

20 INFECÇÃO DA FERIDA CIRÚRGICA EM CIRURGIA GERAL (Superficial e profunda) SCG-HC-UFPE ESTUDO PROSPECTIVO E RANDOMIZADO DE CURATIVO OCLUSIVO REMOVIDO COM 12 E 24 HORAS* GRUPO A GRUPO B 12 horas 24 horas Pacientes Cir. limpas Limpa - contaminadas Contaminadas ISC 8 (6,45%) 9 (6,61%) Sem diferença significativa *Ferraz, EM et al Anais Paul. Med. Cirurgia 128(1):20-27, 2001

21 INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO SCG-HC-UFPE Prevenção Comissão de Controle de Infecção Hospitalar OBJETIVOS Educação da comunidade Profilaxia

22 CONTROLE DE INFECÇÃO EM CIRURGIA GERAL RESULTADOS DE UM ESTUDO PROPECTIVO DE CIRURGIAS DURANTE 23 ANOS DE JANEIRO/1977 ATÉ DEZEMBRO/1999 COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR Programa educacional: residentes, enfermeiras, corpo clínico, profissionais de saúde, pacientes. Controle de doenças associadas Protocolo para procedimentos invasivos Controle de prescrição de antibióticos (principalmente novas drogas) Preparação adequada da pele Hospitalização preop. mínima Aumentar operações em regime ambulatorial (± 70%) Vigilância pós-alta Ferraz, EM et al. Rev. Col. Bras. Cirurgiões 28(1):17-26, 2001 Prêmio Oscar Freire CBC

23 Mudança no treinamento do cirurgião produzindo o risco através de um processo integrado

24 Infecção Sítio Cirúrgico SCG-HC-UFPE Impacto Clínico Século XXI A mudança de processo de aprendizado Treinamento virtual Simuladores Cirurgia laparoscopica Robótica Notes Aviação Civil Fórmula Um - Lewis Hamilton (Uso do simulador)

25 Treinamento do Cirurgião SCG-HC-UFPE Residência de 5 anos (William Halsted Osler John Hopkins Sec XX) HC UFPE 20 anos de Residência de 5 anos 20 R.4, R Residentes (Cirurgia geral + Cirurgia Ap. Digestivo) Rodízios ultrapassados Cirurgia torácica Anestesia Cirurgia vascular Anatomia Patológica Gineco obstetrícia Urologia Clínica médica Em detrimento de Terapia Intensiva Simuladores e caixas / habilidades Endocospia avançado Cirurgia experimental Vídeolaparoscopia Robótica Radiologia invasiva USG intraoperatória

26 Hospital das Clínicas - UFPE SCG-HC-UFPE Serviço de Cirurgia Geral - HC

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30 1 o Tempo: 6 o mês de gestação. Vólvulo + necrose do sigmóide + sigmoidectomia + Hartmann + peritoniostomia. 2 o Tempo: parto normal à termo. 3 o Tempo: Fechamento da colostomia

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32 Cirurgia das rugas faciais. Choque septico (UTI) Desbridamento cirúrgico. Recuperação. 3 cirurgias reparadoras da face.

33 Caso clínico: SCG-HC-UFPE S.B.F., 20 anos,, gesta 3 para Cesárea Vitória de Santo Antão Alta Admissão HC-UFPE Obstetrícia Cirurgia geral Choque septico. ISC, fasciite necrotizante, peritonite Desbridamento parede (40%) + Histerectomia + anexectomia esq + peritoniostomia com bolsa de Bogotá

34 Caso clínico: SCG-HC-UFPE Retirada bolsa de Bogotá + desbridamento + VAC (1 o curativo) a curativos com VAC 4 o curativo Tela polipropileno 6 o curativo - extubada, sem cateter ou sondas na enfermaria, sem antibióticos

35 Bolsa de Bogotá (colocada em )

36 Retirada da bolsa de Bogotá + desbridamento (Colocada em )

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39 Colocação esponja com plástico fenestrado substituindo bolsa de Bogotá

40 Tela de polipropileno

41 o curativo. Tela de polipropileno

42 o curativo. Abertura parcial da Tela + desbridamento + colheita cultura + reposição da Tela

43 Esponjas do sistema VAC em aspiração

44 Na enfermaria após banho de chuveiro 24 o dia internação

45 Abdominoplastia SCG-HC-UFPE

46 Curativo posoperatório na enfermaria (7 o DPO da abdominoplastia)

47 Parede abdominal 7 o DPO - Abdominoplastia

48 7 o DPO abdominoplastia

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51 Auditoria Cirúrgica SCG-HC-UFPE SCG HC - UFPE Duração 23 anos - 01/01/ /12/2001 Cirurgias (ap. digestivo) Rev. Col. Bras. Cirurgiões 28 (1) : 1 15, 2001 (Prêmio Oscar Alves, 2001)

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53 Auditoria Cirúrgica SCG-HC-UFPE SCG HC - UFPE Programa Educacional: residentes de cirurgia, enfermeiras, equipes cirúrgicas, profissionais de saúde, pacientes. Controle de doenças associados Protocolo de procedimentos invasivos Contrôle de prescrição de antibióticos (especialmente novas drogas) Preparo adequado da pele Permanência hospitalar mínima preop. Vigilância pós-alta (30 0 DPO) Características do Programa Incrementar cirurgias em regime ambulatorial Ferraz, EM et al. Rev. Col. Bras. Cirurgiões 28(1):17-26, 2001

54 Auditoria Cirúrgica SCG-HC-UFPE SCG HC - UFPE Características do Programa 1 Observação direta da ferida cirúrgica 2 Observador independente pós-alta (enfermeira CCIH) até 30 o DPO 3 Avaliação Tx ISC por cirurgião (cirurgia limpa) 4 Captação dados pela CCIH 5 Ambulatório único centralizado para curativo e avaliação independente (para todos as clínicas cirúrgicas do HC exceto ORL, oftalmo e ortopedia) 6 Curativos complexos do HC equipe enfermagem CCIH

55 Auditoria Cirúrgica SCG-HC-UFPE SCG HC - UFPE Características do Programa Princípios Quem levanta os números não analisa Quem analisa não levanta os números

56 Auditoria Cirúrgica SCG-HC-UFPE SCG HC - UFPE Parâmetros avaliados 1 ISC 2 ISC em cirurgia limpa 3 ISC em cirurgia limpa por cirurgião 4 Infecção urinaria 5 Infecção urinária relacionada com uso de cateter urinário 6 Infecção respiratória 7 - Infecção respiratória relacionada com uso de ventilador mecânico na UTI 8 Morbidade 9 Letalidade 10 - Mortalidade

57 Auditoria Cirúrgica SCG-HC-UFPE SCG HC - UFPE Uso de Antibiótico Profilático Cirurgias eletivas No. doses - 1 a 3 doses Início indução anestésica Preferencial kefazolina 1 a 2g c/ ou s/ metronidazol Curativo Curta duração - 1 a 3 dias Longa duração - 5 a 7 dias Estendida - mais 7 dias (necessita autorização independente)

58 Auditoria Cirúrgica SCG-HC-UFPE SCG HC - UFPE Uso de Antibiótico Prescrição antibióticas Padronizada Folha especial verde Supervisão infectologista / Chefia do Serviço Autorização novas drogas ou fora padronização

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60 GENERAL SURGERY DIVISION UNIVERSITY HOSPITAL SCG-HC-UFPE RESULTS IN 23 YEARS Total operations 14,694 SWI 11.0% Respiratory Inf. 4.0% Urinary Inf. 2.8% Lethality 1.1% Ferraz, EM et al Rev. Col. Bras. Cirurgiões 28(1):17-26, 2001

61 % 25 GENERAL SURGERY DIVISION UNIVERSITY HOSPITAL WOUND INFECTION (Superficial and deep) ,1 16,2 15,1 18,5 18,9 12 7,7 7,5 7 4,3 10,9 10,2 9,8 9, ,2 12,7 10,6 10,4 11,5 7,2 10,3 7, Ferraz, EM et al Years Rev. Col. Bras. Cirurgiões 28(1):17-26, 2001

62 % GENERAL SURGERY DIVISION UNIVERSITY HOSPITAL WOUND INFECTION - CLEAN SURGERY 10,5 16,4 12,8 12,5 12,7 5,4 3 3,4 2,1 3,1 9, Ferraz, EM et al Years Rev. Col. Bras. Cirurgiões 28(1):17-26, ,7 8,4 8,5 2,4 2,5 5,5 5,3 3 7,7 4,2 3,4 3,4

63 GENERAL SURGERY DIVISION UNIVERSITY HOSPITAL SCG-HC-UFPE % 25 22,9 20 RESPIRATORY INFECTION 15 15, ,2 6,9 4,2 4,9 1,3 0,7 2,6 1,8 2, Ferraz, EM et al Rev. Col. Bras. Cirurgiões 28(1):17-26, ,3 1,5 2,6 6,8 4,1 4,7 4,2 2 1,4 1,3 Years 2,7

64 % ,2 4,5 5,2 3 4,4 GENERAL SURGERY DIVISION UNIVERSITY HOSPITAL URINARY INFECTION 3, ,7 3 2,9 2,6 2,4 3,5 2,9 2,5 2,3 1,5 1,1 1,2 1,9 1 0, Years Ferraz, EM et al Rev. Col. Bras. Cirurgiões 28(1):17-26, 2001

65 % GENERAL SURGERY DIVISION UNIVERSITY HOSPITAL URINARY INFECTION CATHETER RELATED Years

66 GENERAL SURGERY DIVISION UNIVERSITY HOSPITAL SCG-HC-UFPE % 3 2,5 2,8 LETHALITY 2 1,5 1 0,5 0 1,5 1,5 1,1 1,2 0,9 0,6 0,6 0,6 0,6 1 0,8 1,7 1,8 1,5 1,5 1,3 1,1 1,1 1,2 1,1 0, Ferraz, EM et al Rev. Col. Bras. Cirurgiões 28(1):17-26, ,7 Years

67 INFECTION CONTROL PROGRAM DECREASE Wound infection 35% Urinary infection 38% Respiratory infection 27% Nosocomial infection 32% Robert Haley, 1995

68 GENERAL SURGERY DIVISION UNIVERSITY HOSPITAL RESULTS IN 23 YEARS The Infection Control Program Decreased Significantly SWI 287% SWI-clean Surgery 482% Respiratory infection 848% Urinary infection 455% Lethality 301% Ferraz, EM et al Rev. Col. Bras. Cirurgiões 28(1):17-26, 2001

69 GENERAL SURGERY DIVISION UNIVERSITY HOSPITAL SCG-HC-UFPE RESULTS IN 23 YEARS Surgical Wound Infection Year % % p < 0.01 Ferraz, EM et al Rev. Col. Bras. Cirurgiões 28(1):17-26, 2001

70 GENERAL SURGERY DIVISION UNIVERSITY HOSPITAL SCG-HC-UFPE RESULTS IN 23 YEARS Surgical Wound Infection Clean Surgery Year % % p < 0.01 Ferraz, EM et al Rev. Col. Bras. Cirurgiões 28(1):17-26, 2001

71 GENERAL SURGERY DIVISION UNIVERSITY HOSPITAL SCG-HC-UFPE RESULTS IN 23 YEARS Respiratory Infection Year % % p < 0.01 Ferraz, EM et al Rev. Col. Bras. Cirurgiões 28(1):17-26, 2001

72 GENERAL SURGERY DIVISION UNIVERSITY HOSPITAL SCG-HC-UFPE RESULTS IN 23 YEARS Urinary Infection Year % % p < 0.01 Ferraz, EM et al Rev. Col. Bras. Cirurgiões 28(1):17-26, 2001

73 GENERAL SURGERY DIVISION UNIVERSITY HOSPITAL SCG-HC-UFPE RESULTS IN 23 YEARS Lethality Year % % p < 0.01 Ferraz, EM et al Rev. Col. Bras. Cirurgiões 28(1):17-26, 2001

74 GENERAL SURGERY DIVISION UNIVERSITY HOSPITAL RESULTS IN 17 YEARS Out patient surgeries 27,580 SSI clean op 1% Mortality 0.007% (2 patients) Ferraz, EM et al Rev. Col. Bras. Cirurgiões 28(1):17-26, 2001

75 Surgical audit SCG-HC-UFPE quality control surgical skill complications rate

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77 Obrigado