Fratura da Extremidade Proximal do Fémur: Abordagem Peri-Operatória do Doente Medicado com Anticoagulantes e/ou Antiagregantes Plaquetários

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1 Consensos // Consensus Fratura da Extremidade Proximal do Fémur: Abordagem Peri-Operatória do Doente Medicado com Anticoagulantes e/ou Antiagregantes Plaquetários Baseado nas Recomendações da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia de 2014, com o apoio da Associação Portuguesa Hemoterapia e da Sociedade Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia Cristiana Fonseca 1, Miguel Marta 2, José Dias 3, Rui Pinto 4, Paulo Bettencourt 5, Júlia Maciel 6, Fernando Araújo 7 Palavras-chave: - Anestesia; - Antiagregantes Plaquetários; - Anticoagulantes; - Fraturas do Fémur Resumo A fratura do fémur proximal, que habitualmente ocorre na população idosa, é uma causa comum de morbilidade e mortalidade neste grupo etário. Estes doentes apresentam várias co-morbilidades e são, frequentemente, polimedicados, fatores que contribuem para um internamento hospitalar prolongado, aumento de complicações s e mortalidade. A evidência sugere que a intervenção cirúrgica precoce reduz a morbi-mortalidade associada à fratura proximal do fémur e o seu adiamento para além das 48 horas condiciona maior mortalidade pós-operatória e complicações aos 30 dias de internamento. A abordagem destes doentes é complexa, verificando-se, frequentemente, o adiamento cirúrgico, principalmente na presença de fármacos anticoagulantes e antiagregantes plaquetários. Com o objetivo de normalizar os s peri-operatórios do doente com diagnóstico de fratura proximal do fémur medicado com anticoagulantes e antiagregantes plaquetários, foi constituído um grupo de trabalho multidisciplinar que teve por principal objetivo a aplicação, nestes doentes, das recomendações da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia sobre o manuseio peri-operatório do doente medicado com anticoagulantes, publicadas em Foi realizada uma análise multidisciplinar da evidência na abordagem dos doentes propostos para tratamento cirúrgico da fratura da extremidade proximal do fémur, no que respeita a atuação e reversão dos fármacos anticoagulantes, estratégias poupadoras de sangue e tromboprofilaxia, tendo sido elaborado um protocolo de atuação. A instituição de algoritmos multidisciplinares para a abordagem do doente com fratura proximal do fémur e a sua divulgação é fundamental, de forma a facilitar a prática clínica diária e melhorar a prestação de cuidados de saúde. Proximal Femural Fracture: Perioperative Approach to the Patient doing Anticoagulation and Antiplatelet Agents Based on the Recommendations of the Portuguese Society of Anesthesiology 2014, with the support of the Portuguese Imunohemotherapy Association and the Portuguese Society of Orthopedics and Traumatology Cristiana Fonseca 1, Miguel Marta 2, José Dias 3, Rui Pinto 4, Paulo Bettencourt 5, Júlia Maciel 6, Fernando Araújo 7 Keywords: - Anesthesia; - Anticoagulants; - Femoral Fractures; - Platelet Aggregation Inhibitors Abstract The proximal femoral fracture, which usually occurs in the elderly, is a common cause of morbidity and mortality in this age group. These patients have several co-morbidities and are often poly-medicated, factors contributing to a prolonged hospitalization, increased perioperative complications and mortality. Evidence suggests that early surgery reduces the morbidity and mortality associated with proximal femur fracture, while postponement beyond 48 hours is associated with higher postoperative mortality and complications at 30 days of hospitalization. The perioperative management of these patients is complex. Surgical delay usually occurs in the presence of anticoagulants and antiplatelet drugs. In order to Rev Soc Port Anestesiol Vol nº

2 normalize the peri-operative procedures in these patients, it has been created a multidisciplinary working group that had as main objective the application of the recommendations of the Portuguese Society of Anesthesiology on the perioperative management of patients treated with anticoagulants, published in A multidisciplinary analysis of literature based on the peri-operative treatment of patients proposed for surgical treatment of femoral neck fracture was performed. Several issues are subject of interest and analysis, such as reversal of anticoagulant drugs, patient blood management and thromboprophylaxis and it was developed an actuation protocol. The establishment of multidisciplinary algorithms for the perioperative approach of patients with femoral neck fracture is essential to facilitate the daily clinical practice. Data de submissão - 15 de julho, 2015 Data de aceitação - 30 de outubro, Serviço de Anestesiologia, Hospital Senhora da Oliveira, EPE, Guimarães, Portugal 2 Serviço de Ortopedia, Centro Hospitalar de São João, EPE, Porto, Portugal 3 José Dias, Serviço de Anestesiologia, Centro Hospitalar de São João, EPE, Porto, Portugal 4 Serviço de Ortopedia, Centro Hospitalar de São João EPE, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Porto, Portugal 5 Serviço de Medicina Interna, Centro Hospitalar de São João EPE, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Porto, Portugal 6 Serviço de Cardiologia, Centro Hospitalar de São João EPE, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Porto, Portugal 7 Serviço Hemoterapia, Centro Hospitalar de São João EPE, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Porto, Portugal Introdução A fratura do fémur proximal, que habitualmente ocorre na população idosa, é uma causa comum de morbilidade e mortalidade neste grupo etário. Tem-se verificado um aumento gradual da sua incidência, como resultado do aumento da esperança média de vida, associada à melhoria dos cuidados de saúde. 1,2 Na União Europeia estima-se que a incidência anual de fraturas da extremidade proximal do fémur sofra um aumento de 125 mil para 1 milhão, em 2020, 3 e que no ano de 2050 a incidência anual mundial possa atingir valores entre os 7,3 e os 21,3 milhões de fraturas. 3-5 Os doentes com diagnóstico de fratura do fémur proximal apresentam várias co-morbilidades e são frequentemente polimedicados, fatores que contribuem para um internamento hospitalar prolongado e aumento de complicações s, que afetam negativamente o prognóstico e aumentam a mortalidade. 1,2 São exemplo dessas complicações a trombose venosa profunda, a embolia pulmonar, a infeção respiratória, a infeção do trato urinário e a úlcera de pressão. A taxa de mortalidade varia entre os 4 a 7 % durante o internamento hospitalar, 6 a 10 % no fim do primeiro mês, 13 a 17 % aos 3 meses, 18 a 26 % durante o primeiro ano e cerca de 36 % no final do segundo ano após as fraturas. 1 Nos estudos realizados em Portugal, a taxa de mortalidade aos 3 e 6 meses após a alta hospitalar foi de 10,2 % e 14,1 %, respetivamente. 1 Em Portugal, durante o ano de 2006, a Direção Geral da Saúde (DGS) estimou um gasto de 52 milhões de euros em cuidados hospitalares diretos estritamente relacionados com as fraturas do fémur proximal, comparativamente aos 11 milhões de euros gastos em É ainda pertinente lembrar que os custos mencionados apenas se referem a custos diretos da hospitalização, não contabilizando despesas adicionais em cuidados médicos, de enfermagem e de reabilitação funcional após a alta hospitalar. 1 Problemática na abordagem do doente com fratura proximal do fémur. O papel do Anestesiologista A evidência sugere que a intervenção cirúrgica precoce reduz a morbimortalidade associada à fratura proximal do fémur, enquanto que o seu adiamento para além das 48 horas está associado a maior mortalidade pós-operatória e complicações aos 30 dias de internamento. 2,6 São vários os departamentos de Ortopedia que recomendam a realização da cirurgia da fratura do colo do fémur nas primeiras 36 horas do diagnóstico. 6 Duas grandes meta-análises evidenciaram que o adiamento da cirurgia para além das 48 horas está associado a um aumento da mortalidade aos 30 dias, maior incidência de complicações e aumento do período de internamento. 7, 8 Assim, num esforço crescente de reduzir as complicações associadas ao atraso da cirurgia nestes doentes, com o acréscimo de custos que lhe é inerente, grande parte dos hospitais, a nível nacional, está a implementar medidas para realizar a intervenção cirúrgica em tempo útil, até às 48 horas. A abordagem destes doentes é complexa, sendo que em função das co-morbilidades associadas, a anestesia regional é considerada pelos Anestesiologistas uma técnica de eleição no doente com fratura do colo do fémur. 9 Wood et al, numa análise retrospetiva de 1131 doentes submetidos a correção cirúrgica de fratura proximal do colo do fémur, identificaram a anestesia geral como estando associada a maior número de episódios de hipotensão no intra-operatório em comparação à anestesia espinal. 9 Em contrapartida, quando analisada a mortalidade aos 30 dias, verificou-se uma maior incidência, não estatisticamente significativa, no grupo da anestesia espinal, que justifica por serem doentes mais idosos, com classificação ASA de 106 Rev Soc Port Anestesiol Vol nº4 2015

3 3-4, com mais alterações cognitivas e menos independentes. 9 Numa revisão sistemática da Cochrane envolvendo 22 estudos com 2567 doentes, no que respeita à existência de hipotensão no intra-operatório dos doentes com fratura do colo do fémur, Parker et al constataram não existir diferença estatisticamente significativa entre a a anestesia geral e a anestesia espinal, contudo verificaram existir menor delírio pós-operatório associado a esta última. 8 Baseado nesta evidência, as recomendações da Scottish Intercollegiate Guidelines Network de 2011 sugerem a anestesia espinal/epidural como técnica anestésica de eleição na abordagem destes doentes, caso não estejam documentadas contra-indicações. 10 Numa revisão recente envolvendo doentes com diagnóstico de fratura do fémur proximal, Luger et al concluíram que a anestesia espinal está associada a menor mortalidade precoce, menor incidência de fenómenos tromboembólicos, menor delírio no pós-operatório, menos casos de pneumonia e de hipoxia. 11 Em contrapartida, a anestesia geral está associada a menor incidência de hipotensão e acidentes vasculares cerebrais, em comparação com a anestesia espinal. 11 Contudo, embora os dados apontem para uma preferência das técnicas loco-regionais, não existe evidência suficiente no que 2,6, 11 respeita a melhores resultados, incluindo mortalidade. Assim, a abordagem anestésica destes doentes está dependente das co-morbilidades associadas ao doente e da experiência do Anestesiologista. Mais do que determinar a técnica anestésica ideal, importa considerar que o cirúrgico deverá ser realizado até às 48 horas, uma vez que o adiamento do mesmo incorre num aumento de mortalidade aos 30 dias. Os doentes com patologia associada e necessidade de otimização pré-operatória, devem ser avaliados por uma equipa multidisciplinar, onde o Anestesiologista tem um papel fundamental na preparação e otimização dos mesmos, para a realização da cirurgia nos tempos definidos. Manuseio peri-operatório do doente com fratura do colo do fémur medicado com anticoagulantes e antiagregantes plaquetários Uma percentagem destes doentes encontra-se regularmente medicada com anticoagulantes e antiagregantes plaquetários. A realização de técnicas do implica a respetiva suspensão do fármaco segundo as recomendações da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia (SPA), da European Society of Anesthesiology (ESA) e American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (ASRA) A suspensão dos anticoagulantes e/ou antiagregantes plaquetários poderá implicar um adiamento do cirúrgico para além das 48 horas recomendadas, pelo que uma abordagem destes doentes implica uma decisão caso a caso por uma equipa multidisciplinar. Este texto pretende esclarecer algumas dúvidas no manuseio peri-operatório do doente medicado com anticoagulantes e antiagregantes plaquetários, com fratura do fémur proximal. É baseado nas recomendações multidisciplinares publicadas na revista da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia (SPA) em março de 2014, que resultaram de reuniões de consenso sobre o manuseio peri-operatório do doente anticoagulado e antiagregado Definição da urgência do cirúrgico A maior parte das recomendações para o manuseio peri-operatório do doente anticoagulado e antiagregado são para cirurgia programada, não se aplicando a cirurgia urgente, condicionando à partida a abordagem nestas situações. Por outro lado a definição de cirurgia urgente não é transversal às várias especialidades. Convém esclarecer alguns aspetos fundamentais na definição de cirurgia urgente, para que possamos normalizar os s na prática clinica do peri-operatório destes doentes. As recomendações da SPA de 2014 definiram para os antagonistas da vitamina K, um manuseio peri-operatório para cirurgia urgente em função do tempo maior ou menor a Para os doentes medicados com antiagregantes plaquetários a abordagem é baseada, de igual forma, no caráter urgente do cirúrgico. Contudo, os critérios usados pelo American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) diferem por considerarem um cirúrgico urgente ou semi-urgente aquele com necessidade de intervenção cirúrgica num período superior ou igual a 7 dias. 15 Ferreira et al define este tipo de s cirúrgicos como cirurgia vital, estando incluídos neste grupo a maior parte das cirurgias oncológicas. 16 Os restantes grupos cirúrgicos são referidos como cirurgia emergente, que incluem as cirurgias com necessidade de intervenção imediata, e cirurgia programada ou eletiva, caracterizada por s cirúrgicos passíveis de serem adiados por um período superior a 12 meses. Por levantar dúvidas quanto à avaliação do caráter urgente da cirurgia, as recomendações da ACC/AHA de 2014 sobre a avaliação pré-operatória cardiovascular para cirurgia não cardíaca, recentemente atualizadas, identificam 4 grupos na avaliação da urgência da cirurgia. 17 Assim: Cirurgia emergente: intervenção cirúrgica que tem de ser realizada num período inferior a 6 horas, sem dispor de tempo ou com tempo limitado para uma avaliação clínica. Cirurgia urgente: com necessidade de intervenção cirúrgica entre as 6 e as 24 horas, permitindo um tempo limitado para avaliação clínica. Cirurgia tempo dependente ou diferida: com necessidade de ser realizado num curto espaço de tempo, por se tratar habitualmente de cirurgias do foro oncológico, num período de 1 a 6 semanas. Eram nas recomendações anteriores identificados como s cirúrgicos urgentes ou semi-urgentes. Cirurgia programada: cirúrgico que pode ser atrasado por um período até 1 ano. Dada a uniformização dos critérios que definem o caráter urgente da cirurgia, e à luz das recomendações atuais da AHA/ACC, a realização do tratamento cirúrgico nos doentes com fratura do fémur proximal até às 48 horas, é considerada um cirúrgico urgente. 2. Anticoagulantes e antiagregantes plaquetários Antagonistas da vitamina K Os antagonistas da vitamina K (AVK) têm indicação na profi- Rev Soc Port Anestesiol Vol nº

4 laxia do acidente vascular cerebral (AVC) em doentes com fibrilhação auricular, profilaxia e tratamento do tromboembolismo venoso (TEV), bem como em doentes portadores de próteses mecânicas cardíacas. O tratamento cirúrgico da fratura do colo do fémur é frequentemente adiado nestes doentes, por apresentarem alterações do INR não compatíveis, do ponto de vista hemostático, com a manobra invasiva. A realização desta cirurgia até às 48 horas implica a reversão dos AVK em função do valor do INR. A abordagem destes doentes encontra-se descriminada na Tabela 1, incluindo a abordagem de técnicas do. Tabela 1. Abordagem dos doentes medicados com antagonistas da vitamina K para correção cirúrgica da fratura proximal do fémur 12 Doentes medicados com antagonistas da vitamina K Hemoterapia Solicitar testes laboratoriais (Hemograma com plaquetas, função renal, INR) Mecanismo de ação Tromboprofilaxia PTA 28 a 35 dias Tromboprofilaxia PTJ 10 a 14 dias Dabigatrano Rivaroxabano Apixabano Inibidor direto da trombina 220 mg id (2 comp. de 110 mg, toma única diária) 150 mg id (nos doentes com insuficiência renal moderada - ClCr 30 a 50 ml/ min, idade superior a 75 anos ou a receber amiodarona) Inibidor direto do FXa 10 mg id Inibidor direto do FXa 2,5 mg 2id Abordagem Bloqueio INR < 1,5 INR 1,5 e < 2 INR 2 Avançar para a cirurgia Compatível com BSA AVK Administrar 2-10 mg de vitamina K ev lento Controlo de INR 4-6 horas após vitamina K Se possível adiar cirurgia 8-1 até INR < 1,5 Ponderar risco/benefício na realização de BSA picada única, se INR 1,5 e < 1,8 AVK Administrar 2-10 mg de vitamina K ev lento Controlo de INR 4-6 horas após vitamina K Se possível adiar cirurgia 8-1 horas até INR < 1,5 Se necessidade de cirurgia urgente administrar CCP 10 a 30 UI/Kg Não recomendado realização de BNE AVK - antagonistas da vitamina K; BNE - bloqueio do ; BSA - bloqueio subaracnoideu; CCP concentrado de complexo protrombínico (nos doentes com próteses mecânicas cardíacas deve-se ter precaução na utilização de vitamina K e/ou complexo protrombínico, devendo ser ponderado o risco clínico, e quando necessário utilizando preferencialmente as doses mais reduzidas, dentro das margens terapêuticas recomendadas). Anticoagulantes orais diretos Indicações e Doses Tratamento do TEV e prevenção secundária Prevenção de AVC nos doentes com FA não valvular 1-21 dias: 150 mg 2id Tratamento com HNF e HBPM durante, pelo menos, 5 dias >21 dias 150 mg 2id 110 mg 2id (baseada em estudos farmacocinéticos e farmacodinâmicos e não foi avaliada em estudos clínicos)* 150 mg 2id 110 mg 2id * 1-21 dias 15 mg 2id > 21 dias: 20 mg id 20mg id (15 mg id se ClCr ml/min) 1ª semana: 10 mg 2id > 1ª semana a 6 meses 5 mg 2id > 6 meses 2,5-5 mg 2id 5mg 2id (2,5 mg 2id, se duas de três condições: idade 80 anos; peso corporal 60 Kg; creatinina 1,5 mg/dl (133 micromol/l) O aparecimento dos anticoagulantes orais diretos (AOD), fármacos que atuam diretamente na trombina ou no Fator Xa, permitiu resolver alguns problemas clínicos dos AVK. Neste momento, estão disponíveis em Portugal o dabigatrano etexilato, o rivaroxabano e o apixabano nas indicações aprovadas pela Agência Europeia do Medicamento (European Medicines Agency - EMA) para a tromboprofilaxia da artroplastia da anca e do joelho, prevenção primária do acidente vascular cerebral em doentes com fibrilhação auricular de etiologia não valvular, tratamento e profilaxia secundária de doentes com diagnóstico de tromboembolismo venoso (Tabela 2). Para cirurgia programada, conforme publicado nas recomendações da SPA de 2014 e referido na literatura, é recomendado um tempo de suspensão adequado em função do perfil farmacocinético do AOD, risco hemorrágico cirúrgico e risco tromboembólico do doente. 12 Para cirurgia eletiva não é necessário monitorização laboratorial de rotina, contudo em caso de cirurgia urgente deverão ser solicitados testes laboratoriais para cada AOD e atuar em conformidade (Tabela 3, 4, 5). 12 FA - fibrilhação auricular; Tmax - tempo que o fármaco atinge concentração máxima; FXa - fator Xa; PTA - prótese total da anca; PTJ - prótese total do joelho; ClCr - clearance da creatinina; 2id - administração duas vezes ao dia; id - administração 1 vez ao dia; * Doentes com idade superior ou igual a 80 anos, doentes a tomar concomitantemente verapamil; numa avaliação individual do risco tromboembólico e do risco de hemorragia em: doentes com idade entre os 75 e 80 anos; doentes com compromisso renal moderado; doentes com gastrite, esofagite ou refluxo gastroesofágico; doentes a realizar antiagregantes plaquetários; outros doentes com risco aumentado de hemorragia Tabela 2. Características, indicações e doses dos anticoagulantes orais diretos 12 Tabela 3. Abordagem do doente medicado com rivaroxaba- 108 Rev Soc Port Anestesiol Vol nº4 2015

5 no para correção cirúrgica da fratura proximal do fémur 12 Doentes medicados com rivaroxabano Avaliar se o doente está a tomar rivaroxabano Hemoterapia Solicitar testes laboratoriais (Hemograma com plaquetas, função renal, função hepática) Testes de coagulação (com reagentes sensíveis/específicos para o rivaroxabano) (TP; anti-xa específico) TP normal TP alterado anti-fxa < 30 ng/ml anti-fxa 30 ng/ml para correção cirúrgica da fratura proximal do fémur Doentes medicados com apixabano Avaliar se o doente está a tomar apixabano Hemoterapia Solicitar testes laboratoriais (Hemograma com plaquetas, função renal, função hepática) Testes de coagulação (com reagentes específicos para o apixabano) (anti-xa) rivaroxabano Abordagem rivaroxabano Avançar para cirúrgico rivaroxabano < agente específico de reversão do rivaroxabano rivaroxabano Se possível adiar o invasivo 24 horas Repetir estudo de coagulação e reavaliar a situação. Hemoterapia se ingestão do rivaroxabano < 2 horas agente específico de reversão do rivaroxabano Se for necessário realizar cirurgia imediata, ponderar administração de CCP no peri-operatório, em caso de CCP (Octaplex, Beriplex ) nas doses de 25 a 50 UI/Kg. rivaroxabano Avançar para cirúrgico Hemoterapia rivaroxabano < 2 horas não disponível agente específico reversor do rivaroxabano Se possível adiar o invasivo 24 horas Repetir estudo de coagulação e reavaliar a situação Contactar Serviço Hemoterapia rivaroxabano < 2 horas agente específico de reversão do rivaroxabano Se for necessário realizar cirurgia imediata, ponderar administração de CCP no peri-operatório, em caso de CCP (Octaplex, Beriplex ) nas doses de 25 a 50 UI/Kg Abordagem Bloqueio anti-fxa < 30 ng/ml apixabano Avançar para cirúrgico Contactar Serviço Hemoterapia se ingestão de apixabano < agente específico de reversão do apixabano Compatível com técnicas do anti-fxa 30 ng/ml apixabano Se possível adiar o invasivo 24 horas Repetir estudo de coagulação 24 horas e reavaliar a situação Hemoterapia se ingestão do apixabano < agente específico de reversão do apixabano Se for necessário realizar cirurgia imediata, ponderar administração de CCP ou preferencialmente CCPa, no peri-operatório, em caso de CCP (Octaplex, Beriplex ) nas doses de 25 a 50 UI/Kg. Não recomendado técnicas do Bloqueio TP normal não é suficiente para abordagem do Necessário doseamento anti-xa < 30 ng/ml Não recomendado realizar BNE Compatível com técnicas do Não recomendado realizar BNE CCP - concentrado protrombínico; CCPa - concentrado de complexo protrombínico ativado TP - tempo de protrombina; CCP - concentrado complexo protrombínico; Tabela 4. Abordagem do doente medicado com apixabano Tabela 5. Abordagem do doente medicado com dabigatrano Rev Soc Port Anestesiol Vol nº

6 para correção cirúrgica da fratura proximal do fémur 12 < 30 ng/ml 30 ng/ml Doentes medicados com dabigatrano Avaliar se o doente está a tomar dabigatrano Hemoterapia Solicitar testes laboratoriais (Hemograma com plaquetas, função renal, função hepática) Testes de coagulação qualitativos (com reagentes sensíveis/específicos para o dabigatrano) (aptt; TT) aptt normal aptt alterado aptt e TT normal aptt normal e TT alterado aptt e TT alterado Abordagem dabigatrano Avançar para cirúrgico Hemoterapia dabigatrano < agente específico de reversão do dabigatrano* dabigatrano Se possível adiar o invasivo 24 horas Repetir estudo de coagulação e reavaliar a situação. de Imuno dabigatrano < agente específico de reversão do dabigatrano* hemodiálise se condições clínicas adequadas Se for necessário realizar cirurgia imediata, ponderar administração de CCP ou preferencialmente CCPa, no peri-operatório, em caso de Abordagem Bloqueio dabigatrano Avançar para cirúrgico dabigatrano < agente específico de reversão do dabigatrano* aptt normal não suficiente para realizar BNE; considerar também TT normal dabigatrano Se possível adiar o invasivo 24 horas Repetir estudo de coagulação e reavaliar a situação. dabigatrano < agente específico de reversão do dabigatrano* hemodiálise se condições clínicas adequadas Se for necessário realizar cirurgia imediata, ponderar administração de CCP ou preferencialmente accp, no peri- -operatório, em caso de CCP (Octaplex, Beriplex ) e CCPa (FEIBA ) nas doses de 25 a 50 UI/Kg. Não recomendado realizar técnicas do dabigatrano Avançar para cirúrgico carvão ativada dabigatrano < agente específico de reversão do dabigatrano* Compatível com técnicas do dabigatrano Avançar para cirúrgico carvão ativada dabigatrano < agente específico de reversão do dabigatrano*. Não recomendado realizar técnicas do dabigatrano Se possível adiar o invasivo 24 horas Repetir estudo de coagulação e reavaliar a situação. dabigatrano < agente específico de reversão do dabigatrano* hemodiálise se condições clínicas adequadas Se for necessário realizar cirurgia imediata, ponderar administração de CCP ou preferencialmente accp, no peri- -operatório, em caso de CCP (Octaplex, Beriplex ) e CCPa (FEIBA ) nas doses de 25 a 50 UI/Kg Não recomendado realizar técnicas do Testes de coagulação quantitativos (com reagentes específicos para o dabigatrano) (TTd; ECA/ECT) CCP (Octaplex, Beriplex ) e CCPa (FEIBA ) nas doses de 25 a 50 UI/Kg. Bloqueio Compatível com técnicas do Não recomendado realizar técnicas do aptt - tempo de tromboplastina parcial; TT - tempo de trombina; TTd - tempo de trombina diluído; ECA/ECT - tempo de coagulação de ecarina; CCP - concentrado protrombínico; CCPa - concentrado protrombínico ativado* Existe atualmente a decorrer, em algumas unidades hospitalares portuguesas, o ensaio clínico para a utilização do antídoto do dabigatrano (idarucizumab), nas condições estabelecidas no protocolo. Antiagregantes plaquetários Os fármacos antiagregantes plaquetários são usados no tratamento da doença aterosclerótica, particularmente na abordagem de doentes com doença cerebrovascular (AVC), síndromes coronários agudos (SCA), doença arterial periférica e doentes propostos para intervenções coronárias percutâneas (ICP) ou cirurgia cardíaca, sendo cada vez mais elevado o número de doentes com doença cardiovascular, particularmente doença coronária, medicados com antiagregantes plaquetários para a prevenção de eventos adversos major. 12,17 A descontinuação prematura da terapêutica antiagregante constituiu o fator de risco mais importante para trombose de stent, sendo que a realização de cirurgia foi responsável pela interrupção em % dos casos. Além da suspensão prematura dos fármacos, diferentes fatores clínicos e angiográficos contribuem para um aumento do risco de trombose do stent, tais como idade avançada, diabetes, insuficiência renal, fração de ejeção baixa, síndrome coronário agudo, anatomia da lesão coronária e tipo de stent. 12, 17, 18 Hossain et al numa análise de 102 doentes com diagnóstico de fratura intracapsular do fémur submetidos a hemiartroplastia, verificaram não existir aumento do tempo cirúrgico, aumento do tempo de internamento e aumento de complicações hemorrágicas e necessidade transfusional no grupo medicado com clopidogrel em comparação com o grupo de doentes não medicados com clopidogrel. 19 Semelhantes achados foram documentados por Colige et al numa avaliação de complicações hemorrágicas e necessidade transfusional em 498 doentes medicados com aspirina e clopidogrel no tratamento da fratura do colo do fémur. 20 Chechick et al demonstraram um aumento de hemorragia nos doentes 110 Rev Soc Port Anestesiol Vol nº4 2015

7 a fazer clopidogrel submetidos a tratamento cirúrgico da fratura do colo do fémur, mas sem aumento de transfusão sanguínea. 21 A cirurgia da fratura proximal do fémur, a ser realizada até às 48 horas, é considerada uma cirurgia urgente. Habitualmente, os s cirúrgicos urgentes são realizados sob antiagregação plaquetária, tanto em monoterapia como sob antiagregação dupla. Uma avaliação clínica deve ser considerada por uma equipa multidisciplinar, ponderando os riscos/benefícios de realizar este cirúrgico no tempo adequado sob anestesia geral ou, o adiamento da intervenção cirúrgica com possibilidade de suspensão dos antiagregantes plaquetários, permitindo a execução de técnicas do. A realização da cirurgia sob dupla antiagregação plaquetária incorre em maior risco cirúrgico hemorrágico. 18 Deve ser considerada a administração de concentrado de plaquetas no intra e pós-operatório em caso de evidência de hemorragia, não sendo recomendado a sua administração com caráter profilático. 18, 22 O manuseio peri-operatório destes doentes para cirurgia de urgência está evidenciado na Tabela 6. Neste contexto não se recomenda a realização de estudos de agregação plaquetária, para ser avaliado o risco hemorrágico e/ou a decisão sobre transfusão profilática de concentrados de plaquetas. Face ao exposto, é inequívoca a mais-valia da realização precoce, até às 48 horas, da cirurgia da fratura do fémur proximal. Se para doentes medicados com aspirina não existem dúvidas para a realização do cirúrgico, em doentes medicados com antiagregação dupla ou fármacos inibidores P2Y12 em monoterapia, sugere-se, numa abordagem geral, o não adiamento da cirurgia, considerando a opção pela anestesia geral e transfusão de concentrados de plaquetas no peri-operatório apenas se existir hemorragia excessiva. No entanto, uma avaliação multidisciplinar deve ser ponderada em cada caso clínico, em função dos riscos associados. Tabela 6. Abordagem do doente medicado com antiagregantes para correção cirúrgica da fratura proximal do fémur Monoterapia Doentes medicados com antiagregantes plaquetários Aspirina Prevenção primária AVANÇAR PARA A CIRURGIA aspirina no peri-operatório Deve introduzir a aspirina o mais precocemente possível, desde que asseguradas condições de hemostase. Prevenção secundária AVANÇAR PARA A CIRURGIA SEM SUSPENDER ASPIRINA Manter aspirina ou outro inibidor da COX1no peri-operatório Anestesia do (BSA, bloqueio epidural) Doente medicado com aspirina compatível com técnicas do Monoterapia Inibidores P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, ticlopidina) Antiagregação dupla Aspirina + inibidor P2Y12 AVANÇAR PARA CIRURGIA inibidor P2Y12 no peri-operatório Contatar Serviço de Imuno transfusão de plaquetas se evidência de hemorragia Iniciar inibidor P2Y12 no pós-operatório se condições de hemostase adequadas AVANÇAR PARA CIRURGIA SOB INIBIDOR P2Y12 No peri-operatório considerar suspender inibidor P2Y12 e bridging com aspirina Contatar Serviço de Imuno transfusão de plaquetas se evidência de hemorragia Iniciar inibidor P2Y12 no pós-operatório se condições de hemostase adequadas, ou aspirina se realizado bridging AVANÇAR PARA O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO SOB ANTIAGREGAÇÃO DUPLA transfusão de Concentrado de Plaquetas se evidência de hemorragia Hemoterapia 3. Estratégias poupadoras de sangue Doente medicado com inibidor P2Y12 sem tempo de suspensão adequado, não recomendado a realização de técnicas do Doente medicado com aspirina e inibidor P2Y12, não recomendado a realização de técnicas do se não realizado tempo de suspensão adequado. A fratura proximal do fémur está associada, habitualmente, a perdas sanguíneas substanciais, sendo estimado que 50 % dos doentes necessitam de ser transfundidos com unidades de concentrado de eritrócitos (CE). 23, 24 De realçar que a gravidade da anemia pré-operatória induz uma baixa recuperação funcional e à transfusão de CE associa-se um aumento de vários riscos, nomeadamente de infeção pós-operatória A literatura evidencia a estratégia transfusional restritiva como uma opção a considerar na redução dos efeitos laterais da administração de CE Uma revisão sistemática da Cochrane de 19 estudos randomizados envolvendo doentes, concluiu que um nível de hemoglobina de 7-8 g/dl está associado a menor transfusão de CE, não acompanhado de aumento da mortalidade, aumento da morbilidade cardiovascular, aumento do tempo de internamento e diminuição da capacidade funcional. 29 Outra revisão envolvendo doentes relaciona a estratégia transfusional restritiva a menor risco de complicações infeciosas, nomeadamente pneumonia, mediastinite, infeção da ferida e sepsis. 30 As recomendações da American Association of Blood Banks (AABB) consideram que a transfusão de CE deverá ser realizada no período peri-operatório se o valor da hemoglobina se encontrar inferior a 8 g/dl, ou na presença de sintomas, tais como dor torácica, insuficiência cardíaca, hipotensão e taquicardia não revertida com fluidoterapia. 25 Nos doentes submetidos a tratamento cirúrgico da fratura do colo do fémur verifica-se, frequentemente, um excesso de transfusão de CE, numa tentativa de controlar num curto espaço de Rev Soc Port Anestesiol Vol nº

8 tempo, não só os valores baixos peri-operatórios de hemoglobina, que habitualmente estes doentes apresentam, como também o risco hemorrágico associado ao cirúrgico. A implementação de algoritmos de avaliação e estratégias poupadoras de sangue para o peri-operatório, associado à sua divulgação entre os clínicos, é de grande importância para a estandardização dos s com vista a uma melhoria de cuidados na prática clínica. 27,31 Reserva de unidades de concentrados de eritrócitos Em doentes com valores de hemoglobina superiores a 12 gr/ dl, sugere-se a prática de abordagens em termos de medicina transfusional de type and screen, ou seja, realização de provas sanguíneas para a determinação de grupo sanguíneo e pesquisa de anticorpos irregulares e em caso de negatividade não proceder à compatibilização de unidades de sangue. Caso o doente apresente valores de hemoglobina entre 10 e 12 gr/dl sugere-se a compatibilização de 1 unidade de CE e para valores inferiores a 10 gr/dl, 2 unidades de CE. Ácido tranexâmico O ácido tranexâmico e o ácido aminocapróico são considerados fármacos que interferem na fibrinólise, em uso há mais de 50 anos na cirurgia, em particular na cirurgia cardíaca. 23,24,27,32,33 Tem-se verificado um interesse crescente na utilização do ácido tranexâmico desde o estudo CRASH 2, onde foram randomizados mais de doentes de trauma com risco de hemorragia, verificando-se uma diminuição da hemorragia e da mortalidade no grupo que recebeu ácido tranexâmico. 23, 24, 34 Desde então, foram publicadas várias revisões e meta-análises sobre a utilização de ácido tranexâmico em contexto peri-operatório, sendo que uma recente revisão sistemática da Cochrane, identifica uma redução de cerca de ⅓ de transfusão sanguínea nos doentes cirúrgicos que receberam o fármaco. 23,24,32,33,35-38 As recomendações da ESA sobre a abordagem na hemorragia grave, recomendam a administração de ácido tranexâmico na dose de 20 a 25 mg/kg para a artroplastia da anca e joelho e cirurgia da coluna ou utilizar protocolos que implicam a administração de 1 gr (10-15 mg/kg) em bólus, seguido de 1 gr (10-15 mg/kg) em perfusão contínua durante 8h 22, 24, 32, 33. Em doentes com fatores predisponentes relevantes para eventos trombóticos, como história de tromboembolismo ou doença oncológica, recomenda-se uma avaliação individual do risco/benefício ,27,32,33 Desmopressina A desmopressina é um análogo sintético da hormona antidiurética vasopressina, desenvolvido inicialmente para uso em doentes com coagulopatias congénitas. Ao libertar fator von Willebrand (FvW) das células, a desmopressina permite o seu aumento no plasma, pelo que tem indicação formal no tratamento da hemorragia em doentes com doença de von Willebrand tipo 1 e na hemofilia A moderada/leve. 24 É administrado habitualmente na dose de 0,3 microg/kg de peso corporal. É usada também para controlo de hemorragia em cirurgia cardíaca e ortopédica, em doentes sem alterações da hemostase congénita, mas com disfunção plaquetária adquirida, como no caso de doentes medicados com antiagregantes plaquetários ou com insuficiência renal. 22,24 A ASA, nas suas recomendações publicadas recentemente sobre estratégias poupadoras de sangue, recomenda o uso de desmopressina em doentes com hemorragia excessiva e disfunção plaquetária. 27 Tal como para o ácido tranexâmico, nos doentes com fatores de risco relevantes para eventos trombóticos, é necessária uma abordagem individual do risco/benefício. Ferro e eritropoietina Embora a administração de ferro seja considerada, habitualmente, no pré-operatório para cirurgia ortopédica programada, em alguns estudos randomizados e controlados para cirurgia ortopédica, questiona-se a administração de ferro no pós-operatório, de forma isolada ou em conjunto com a eritropoietina, em termos de impacto no aumento de hemoglobina. 22,39 Contudo, existem vários estudos observacionais que evidenciam uma mais-valia na administração de ferro endovenoso no pós-operatório, resultando numa diminuição da necessidade de transfusão sanguínea. 22,39 Foram avaliadas estratégias de atuação no peri-operatório para diminuição de transfusão sanguínea em doentes submetidos a artroplastia do joelho, sugerindo que a administração de ferro e de eritropoietina funcionam como fatores independentes na prevenção de anemia no pós-operatório, com diminuição da necessidade de transfusão de CE. 22,39, 41,42 Segundo as recomendações da NATA (Network for the Advancement of Transfusion Alternatives) para a abordagem da anemia e o uso de ferro, todos os doentes com diagnóstico de anemia devem ser tratados com suplementos de ferro. 26,39,42 Em doentes com fratura proximal do fémur, as necessidades de transfusão sanguínea são reduzidas após tratamento com ferro endovenoso, embora não se verifiquem alterações estatisticamente significativas na morbilidade, mortalidade e estadia hospitalar. 22,39 Cuenca et al, numa avaliação da eficácia de administração de ferro nos doentes com fratura do colo de fémur, verificaram um menor número de transfusões de CE, menor taxa de infeção pós-operatória e menor taxa de mortalidade aos 30 dias Garcia-Erce et al, observaram uma redução de transfusão sanguínea nos doentes com anemia e diagnóstico de fratura do colo do fémur submetidos a tratamento prévio com ferro e eritropoietina. 42,47,48 Munoz et al numa análise de 2547 doentes submetidos a artroplastia da anca (n = 1186) e correção cirúrgica de fratura do fémur proximal (n = 1361) verificaram nos doentes em que foram administrados ferro endovenoso pré-operatorio com ou sem eritropoietina, uma menor transfusão de CE alogénico, morbilidade e estadia hospitalar. 49 Garcia Pascual et al no tratamento da anemia para cirurgia da fratura proximal do fémur consideram a administração de ferro endovenoso prévio à cirurgia uma recomendação grau 2B. 50 Assim, este grupo de consenso considera a utilização de ferro nos doentes com fratura proximal do fémur, no sentido de permitir uma recuperação mais rápida dos níveis de hemoglobina e 112 Rev Soc Port Anestesiol Vol nº4 2015

9 desta forma reduzir a necessidade de transfusão com CE, possibilitando altas mais precoces com melhor qualidade percecionada. A utilização do ferro pode ser usada em formulações orais, ou então endovenosas nos casos mais graves e que necessitam de recuperações mais céleres, devendo começar no hospital e continuar no ambulatório. A eritropoietina também pode ser utilizada nos doentes com fratura proximal do fémur, nomeadamente nalgumas situações específicas que exigem uma resposta rápida, podendo constituir-se como uma opção adjuvante na recuperação da anemia do doente. 4. Tromboprofilaxia O risco de tromboembolismo venoso (TEV) está aumentado no doente cirúrgico e é influenciado por fatores específicos do doente, tipo de cirurgia, tipo de anestesia e pelas durações do e do internamento. Na ausência de tromboprofilaxia, o risco de TEV é de cerca de % na cirurgia major geral, ginecológica, urológica e neurocirúrgica e sobe para % na cirurgia ortopédica major. 51 O estudo ENDORSE, que avaliou o cumprimento internacional das recomendações do 7º Consenso do American College of Chest Physicians (ACCP) sobre profilaxia do tromboembolismo venoso, revelou que em Portugal a taxa de profilaxia adequada no doente cirúrgico em risco (59 %) era inferior à de outros países europeus. 51,52 Neste estudo, 38 % dos doentes a quem foi prescrita tromboprofilaxia não cumpriam com os critérios, ficando expostos a riscos desnecessários. Os hiatos identificados na profilaxia do TEV estão relacionados com a falta de comunicação interdisciplinar efetiva, desconhecimento das recomendações e da farmacocinética e farmacodinâmica dos agentes e o receio de complicações hemorrágicas. 51 Nos doentes com diagnóstico de fratura proximal do fémur deve ser instituída, precocemente, a tromboprofilaxia, sendo a administração de heparinas de baixo peso molecular (HBPM) habitualmente recomendada, de acordo com a reunião de consenso multidisciplinar da SPA de 2014, devendo ser continuada após a alta, durante o período indicado. 51 A administração de HBPM em dose profilática deve ser ponderada com a medicação anticoagulante e/ou antiagregante plaquetária do doente, sendo necessária um ajuste da dose, que deve ser feita em consonância com o serviço Hemoterapia das instituições hospitalares. Conclusão O aumento da incidência da fratura do colo do fémur e a evidência de morbi-mortalidade aumentada em doentes tratados tardiamente, levou à necessidade de implementar parâmetros de qualidade, instituindo a cirurgia precoce até às 48 horas. De acordo com as recomendações atuais, a cirurgia do colo do fémur é considerada uma cirurgia urgente, ditando assim o manuseio peri-operatório deste doente. Com o objetivo de estandardizar s clínicos de atuação para os doentes anticoagulados submetidos a esta intervenção, evitando adiamentos cirúrgicos, com as implicações clínicas inerentes, foi elaborado, de forma multidisciplinar, este conjunto de orientações, transversais às especialidades médicas e cirúrgicas, de forma a facilitar a prática clínica e melhorar a prestação de cuidados de saúde. Conflito de Interesses Os autores declaram não existir conflito de interesses em relação ao trabalho efetuado. Fontes de Financiamento Não existiram fontes externas de financiamento para a realização deste artigo. Correspondência Cristiana Fonseca nunesfonseca74@gmail.com Referências 1. Pais N, Brandão A, Judas F. Cavilha cefalomedular antirrotativa versus placa e parafuso dinâmico no tratamento de fraturas trocantéricas instáveis da anca.[consultado set 2015] Disponível em: min-saude.pt/bitstream/ /1702/1/fraturas %20trocantéricas.pdf. 2. Semple T, Toh GW. Anaesthesia and hip fracture: a review of the current literature. Australian Anesthesia. 2007: Santos C. Os custos das fraturas de etiologia osteoporótica em mulheres: institucionalização na Rede Nacional de Cuidados Continuados (RNCCI) e lares de 3a idade [consultado set 2015] Disponível em: %20- %20Dissertação %20de %20Mestrado %20- %20Carolina %20Santos.pdf. 4. Rocha AM,, Azer HW, Nascimento VG. Evolução funcional nas fraturas da extremidade proximal do fêmur. Acta Ortop Brasil. 2009; 17: Melton L. 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