1. O grande número de pacientes com esta lesão inveterada, que procuraram o atendimento inicial e o diagnóstico não foi realizado;

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3 INTRODUÇÃO / RACIONAL A luxação do osso semilunar do punho, com ou sem a associação da fratura do escafóide é uma lesão relativamente comum, sobretudo nos traumas de maior energia e em pacientes jovens. Dados da literatura e também os observados em nossa prática, apontam para dois problemas principais a serem minimizados com este protocolo: 1. O grande número de pacientes com esta lesão inveterada, que procuraram o atendimento inicial e o diagnóstico não foi realizado; 2. A relativa alta freqüência de instabilidade carpal ou outras seqüelas decorrentes de abordagem terapêutica inadequada. OBJETIVO Uniformizar o atendimento e tratamento da fratura-luxação transescafoperisemilunar do carpo na Rede Fhemig com o objetivo de: - Diminuir o número de casos não-diagnosticados no 1º atendimento; - Diminuir a incidência de instabilidade e outras seqüelas secundárias a este tipo de lesão; - Comparar nossos resultados com os da literatura; - Controlar os resultados ao longo do tempo. MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO No Bloco Cirúrgico: 1. Intensificador de Imagens (Arco cirúrgico); 2. Furadeiras à bateria; 3. Miniâncoras; 4. Parafuso de Hebert; 5. Material cirúrgico e anestésico habitual; 6. Anestesiologistas; 7. Medicamentos; 8. Fio K 1.0 e 1.2; 9. Fio Ethibond 00; No Ambulatório: 10. Mobiliário e ambiente habitual. POP Nº 011 FOLHA 01/07 ESTABELECIDO EM 10/11/2006 ÚLTIMA REVISÃO EM 31/08/2007 Nome do tema: Protocolo para Tratamento da Fratura-luxação Trans-escafoperisemilunar do Carpo e da Luxação Perisemilunar do Carpo. Responsáveis - unidade: Dr. Samir Haikal Júnior e Paulo Randal Pires Colaboradores: Dr. Fernando Milton da Cunha Validadores: Corpo Clínico - HMAL 207

4 FOLHA 02/ Equipe de Enfermagem; 12. Técnico de gesso; 13. Material ortopédico padrão para confecção de imobilizações gessadas; 14. Estrutura de material de curativos, retiradas de pontos, pequenos procedimentos; 15. Serviço de radiologia convencional; 16. Equipe de fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais especializada; 17. Micro-computador (PC) para armazenamento dos dados. ATIVIDADES ESSENCIAIS Conduta inicial 1. Após abordagem para identificação de lesões prioritárias, tais como, TCE, traumatismo abdominal, hemorragia, obstrução de vias aéreas, etc. o paciente deve ser avaliado clínica e radiograficamente, de acordo com as anotações no anexo 1 e 2 deste protocolo; 2. Feito o diagnóstico, a luxação deverá ser reduzida como descrito abaixo: - Sob sedação ou outro recurso anestesiológico no bloco cirúrgico; - Após realização de tração moderada mantida por 10 minutos, proceder a extensão do punho ainda com tração axial. Comprimir de palmar para dorsal o semilunar realizando a flexão do punho. Ao terminar o movimento em flexão do punho, manter a compressão do semilunar e retornar o punho para neutro. Verificar com exame radiológico ou no arco cirúrgico; - Nos casos irredutíveis ou com extrema migração do semilunar, o acesso palmar deve ser realizado, abrindo-se o túnel do carpo e seu assoalho. 3. Se não houver condição técnica ou profissional para esta manobra, imobilizar o referido punho em tala gessada curta e encaminhar o paciente em caráter de urgência (manter o jejum e ministrar analgésicos) para onde possa ser executado o tratamento; 4. Se não houver condição técnica ou profissional para a continuidade do tratamento depois de realizada a redução da fratura-luxação, então imobilizar o referido punho em tala gessada curta e encaminhar o paciente para onde possa ser executado o tratamento final. Estando reduzido e imobilizado, não será considerada urgência, mas demoras superiores a alguns dias são consideradas prejudiciais ao tratamento; 208

5 FOLHA 03/07 5. Se houver condição técnica e profissional para proceder a realização completa deste protocolo, neste momento executar as instruções conforme descrito no item tratamento deste protocolo; 6. Solicitar avaliação clínica pré-operatória (exames e risco cirúrgico) conforme necessidade individualizada. Tratamento 1. Sempre cirúrgico (se lesão aguda); 2. Após verificados os exames pré-operatórios de rotina e o risco cirúrgico e, respeitando-se o tempo mínimo de jejum obrigatório, o paciente é levado ao bloco cirúrgico e, sob anestesia eficaz é submetido ao procedimento cirúrgico; 3. Não tem sido considerada necessária a sutura dos ligamentos lesados quando há fratura do escafóide; 4. Deve-se suturar o ligamento escafo-semilunar nos casos sem fratura do escafóide; 5. Procede-se à redução incruenta do semilunar (quando for o caso) por manobras de tração (delicada) e flexo-extensão do punho e sob visão do Arco Cirúrgico. - Paciente sem fratura do escafóide: - Acesso dorsal; - Proceder à sutura do ligamento escafo-semilunar e utilizar mini-âncoras em caso de avulsão (mais comum); - Fixação percutânea com um ou dois fios de Kirschner 1,0 mm semiluno-piramidal e escafo-semilunar. Deixar os fios sob a pele; - Controle da boa redução e fixação com exame radiológico; - Imobilização com tala gessada curta que será substituída, após uma semana, por luva gessada que permanecerá por quatro semanas; - Reabilitação após a retirada da luva gessada; - Retirada dos fios de Kirschner em 12 a 16 semanas. - Paciente com fratura do escafóide: - Fixação da fratura do escafóide com um parafuso de Hebert canulado, introduzido anterogradamente sobre o fio-guia; - Fixação percutânea com um ou dois fios de Kirschner 1,0 mm semiluno-piramidal. Deixar os fios sob a pele; 209

6 FOLHA 04/07 - Controle da boa redução e fixação com exame radiológico; - Imobilização com tala gessada longa por uma semana, que será trocada por luva gessada se fixada com parafuso de Hebert e por gesso axilo-palmar com polegar incluso se fixado com fios de Kirschner; - Imobilização gessada por mais quatro semanas; - Fisioterapia após a retirada da luva gessada; - Retirados fios de Kirschner em 12 a 16 semanas. Obs. No caso de não se conseguir boa redução do escafóide por meios incruentos, será procedido então a redução aberta e fixação, de preferência com parafuso de Hebert. Admite-se a alternativa de fixá-lo com dois fios de Kirschner 1 mm. Prevenção de complicações 1. Tromboembolismo: - Devido ao baixo risco de complicações relacionadas ao tromboembolismo neste perfil de paciente, salvo condições especiais, nenhuma medida específica deverá ser adotada. 2. Infecção: - Antibioticoterapia profilática no pré-operatório imediato. Cefazolina 2 g ou Cefalotina 2 g 3. Pseudo-artrose e instabilidade escafo-semilunar: - Técnica cirúrgica adequada; - Controle radiológico pré-operatório e na primeira semana; - Imobilização gessada como sugerido ou maior; - Cooperação do paciente. ITENS DE CONTROLE 1. Será registrado o número de lesões não-diagnosticadas no atendimento inicial comparando-se com nossas estatísticas prévias, tentando evidenciar se com a aplicação do protocolo houve diminuição da sua incidência. 2. Serão anotados os pacientes com este diagnóstico e seus resultados individuais com dados mínimos seguintes: a. Identificação; b. Idade, sexo, profissão e mão dominante; c. Mecanismo e tipo de trauma; d. Data do diagnóstico e tratamento; 210

7 FOLHA 05/07 e. Tempo de imobilização; f. Presença ou não da fratura do escafóide; g. Se o protocolo não foi seguido, apresentação do motivo do desvio; h. Mensurações de ADM, força deste punho e mão e contra-lateral; i. Retorno ou não do paciente às atividades prévias; j. Necessidade de nova cirurgia e sua descrição sumária; k. Satisfação do paciente com o resultado final. (dor, ADM, etc). SIGLAS ADM Amplitude de Movimento HMAL Hospital Maria Amélia Lins HPS Hospital de Pronto Socorro (João XXIII) Fio K Fio de Kirschner BIBLIOGRAFIA 1. Mayfield JK, Johnson RP, Kilcoyne RK: Carpal dislocations: pathomechanics and progressive semilunar instability. J Hand Surgery [Am] 5: , Palmer AK, Dobyns JH, Linscheid RL: Management of post-traumatic instability of the wrist secondary to ligament rupture. J Hand Surg [Am] 3: , Short WH, Werner FW, Green JK, Masaoka S: Biomechanical evaluation of ligamentous stabilizers of the scaphoid and lunate. J Hand Surg [Am] 27: , Herzberg G, Forissier D: Acute dorsal trans-scaphoid perilunate fracture-dislocations: Medium-term results. J Hand Surg [Br] 27: , Short WH, Werner FW, Green JK, Masaoka S: Biomechanical evaluation of the ligamentous stabilizers of the scaphoid and lunate: Part II. J Hand Surg [Am]; 30: 24-34, GRAU DE RECOMEN- DAÇÃO/ NÍVEL DE EVIDÊNCIA D C B C A 211

8 FOLHA 06/07 Alternativa em caso de desvios e ações necessárias ANEXOS/LINKS Diagnóstico Clínico 1. Suspeita-se de fratura-luxação trans-escafoperisemilunar do carpo em vítima de traumatismo indireto sobre o punho em hiperextensão apresentando: - Dor no punho; - Limitação da amplitude de movimentos do punho. 2. Sempre suspeitar e investigar sobre a data e mecanismo de trauma para jamais tratarmos uma lesão inveterada como se fosse aguda. 3. As lesões inveteradas têm protocolo próprio; 4. Mais comum em homens jovens; 5. Verificar sempre: - Condições gerais e outras lesões; - Condições da pele; - Funcionamento do nervo mediano (comumente comprimido); - Testes motores dos dedos. Diagnóstico Radiológico 1. PA e perfil do punho suspeito e contra-lateral: No PA - O diagnóstico pode passar despercebido; - Costuma apresentar sobreposição aumentada entre o semilunar e o capitato e entre o semilunar e o rádio; - Identificar as fraturas comumente associadas e relacionadas: No Perfil Do escafóide; Do estilóide radial; Do estilóide ulnar; De outros ossos do carpo, como capitato, piramidal, trapézio, etc. - A concavidade do semilunar geralmente aponta para palmar, desencaixada do pólo proximal do capitato; - O capitato pode se apresentar migrado proximalmente; - Identificar outras fraturas e deslocamentos, com especial atenção para o escafóide. Com freqüência o paciente nos chega com a lesão já reduzida. Neste caso é mandatória a apresentação dos exames radiológicos prévios 212

9 FOLHA 07/07 demonstrando a lesão ou, na impossibilidade de os recuperarmos, um relatório médico feito pelo ortopedista ou cirurgião da mão que lhe deu a assistência inicial em que conste se houve de fato a luxação. Fluxograma 213

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