CONHECENDO UM POUCO MAIS SOBRE FENDA GLÓTICA MÉDIO POSTERIOR FUNCIONAL

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1 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA VOZ CONHECENDO UM POUCO MAIS SOBRE FENDA GLÓTICA MÉDIO POSTERIOR FUNCIONAL TELMA LÚCIA PALUDETO PARIZZI DE OLIVEIRA SÃO PAULO 1997

2 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA VOZ CONHECENDO UM POUCO MAIS SOBRE FENDA GLÓTICA MÉDIO POSTERIOR FUNCIONAL MONOGRAFIA DE CONCLUSÃO DO CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM VOZ TELMA LÚCIA PALUDETO PARIZZI DE OLIVEIRA SÃO PAULO 1997

3 SUMÁRIO I - INTRODUÇÃO... 1 II - DISCUSSÃO TEÓRICA... 3 A) Terminologia... 3 B) Conceito... 5 C) Etiologia... 5 D) Incidência... 7 E) Sintomatologia... 7 F) Tratamento... 9 III - CONSIDERAÇÕES FINAIS IV - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 14

4 I - INTRODUÇÃO Ao ingressar no Curso de Especialização em voz, fui informada que deveria desenvolver um trabalho na área. A princípio fiquei confusa quanto ao tipo de trabalho, por onde começar, qual o seu objetivo. Porém, tinha certeza quanto ao tema do trabalho. Desde o início, minha meta era estudar a fenda glótica médio posterior, pois, além de grande interesse no assunto, passei por experiência própria relacionada a ela. Como fonoaudióloga atuante na área de voz, e convivendo diariamente com otorrinolaringologista, analisei as patologias vocais mais freqüentes em consultório, sendo que este tipo de fenda chama atenção pela sua relativa freqüência. Além disso, tive a experiência de ter apresentado um quadro disfônico em determinado período de minha vida, submetendo-me a terapia fonoaudiológica e desenvolvendo algum controle sobre a minha voz, o que foi importante em minha própria profissão, onde a voz é um instrumento de trabalho. Segundo Behlau & Pontes (1995) A voz é uma das extensões mais fortes da nossa personalidade, nosso sentido de inter-relação na comunicação interpessoal, um meio essencial de atingir o outro. (Pág 17). Baseado na definição de voz dos dois autores acima citados, e dos demais que foram estudados, sendo a voz uma das formas mais verdadeiras de expressão da personalidade e das emoções, como ficaria o indivíduo que apresenta disfonia? Ao meu ver, o termo disfonia é bastante amplo, envolvendo distúrbios orgânicos e/ou funcionais, que resultam, independentemente da etiologia, em uma alteração vocal

5 Para Behlau & Pontes, (1995), Disfonia é um distúrbio de comunicação no qual, a voz não consegue cumprir o seu papel básico de transmissão da mensagem verbal e emocional de um indivíduo. (Pág. 19). Embora a fenda glótica médio posterior possa vir acompanhada de lesões orgânicas, neste trabalho serão consideradas apenas as fendas glóticas médio posterior funcionais. Acredito que a fenda glótica médio posterior esteja relacionada com fatores emocionais, uso inadequado da voz, abuso vocal, stress, falta de esclarecimento sobre o assunto por parte dos pacientes, entre outros fatores. O ar, proveniente da respiração, sai dos pulmões e passa pelos brônquios, traquéia e laringe. Na laringe encontram-se as pregas vocais, que vibram produzindo o som laríngeo. Estes são modificados e articulados na caixa de ressonância. Durante o período em que as pregas vocais vibram para a emissão sonora, deve haver boa coaptação das mesmas, porém quando temos a presença de fenda glótica, esta coaptação não é completa, permanecendo um espaço ou abertura entre as pregas vocais. O objetivo principal deste trabalho é ampliar os conhecimentos sobre fenda glótica médio posterior, estudando suas terminologias, conceitos, causas, incidências, algumas manifestações acompanhantes e tratamentos, além da relação desta com a fonoaudiologia. Este trabalho foi desenvolvido através de um levantamento bibliográfico da produção dos últimos cinco anos sobre o tema fenda glótica médio posterior funcional

6 II - DISCUSSÃO TEÓRICA A função primordial da laringe no homem é permitir a passagem livre do ar com a finalidade de promover as trocas gasosas e impedir a entrada de corpos estranhos no trato vocal. Com a evolução da espécie surgiu a necessidade de comunicação. O homem aprendeu a prolongar suas expirações e coordená-las com a redução glótica, promovendo assim, a vibração das pregas vocais e consequentemente produção da voz (Pinho, 1993). Sendo assim, os indivíduos portadores de disfonia estariam mal adaptados a função de fonação. As diferentes configurações glóticas e os diversos padrões de vibração das pregas vocais no processo de fonação tem sido motivo de muitos estudos e pesquisas. A) TERMINOLOGIA Le Huche (1982) relata sobre as disfonias funcionais e as divide em hipocinética e hipercinética. A hipocinética apresenta durante a fonação, triângulo posterior ou glote oval; já na hipercinética, durante a fonação, o fechamento é rigoroso (golpe de glote duro), há hipertrofia das bandas e faringe com reflexo nauseoso aumentado. Tabith (1986) também descreve em seu livro as disfonias funcionais e as subdivide em disfonia habitual hipercinética e disfonia habitual hipocinética. A hipercinética caracteriza-se por uma excessiva contração ou hipercinesia dos músculos envolvidos no processo fonatório e a hipocinética seria resultado de uma hipotonia também dessa musculatura fonatória, porém, com a presença de um hiato entre as cordas vocais, na forma oval, ou um espaço triangular na região posterior das cordas vocais

7 Soderstein (1990) fez um estudo comparativo do fechamento glótico em homens e mulheres e titulou em Fechamento Incompleto da Glote na parte posterior. Pinho (1991) foi uma das pioneiras no Brasil a usar a terminologia fenda glótica posterior, diferenciando-a em grau I e grau II. Kirillos (1991) em sua tese de mestrado faz um estudo sobre a fenda triangular posterior e, no decorrer do trabalho, descreve a fenda glótica triangular médio posterior, assim nomeada. Linville (1992) fez um estudo comparativo de configurações glóticas em dois grupos etários de mulheres onde a nomenclatura utilizada foi fenda glótica posterior, anterior e fusiforme. Morrison (1993), em seu artigo sobre desordens da voz pelo mau uso dos músculos, também usa como nomenclatura fenda glótica posterior. Ponte e colaboradores (1994) relatam seus trabalhos sobre alterações estruturais mínimas, que seriam um grupo de alterações, que podem ir desde simples variações anatômicas até mal formações congênitas menores. Dentro das alterações estruturais mínimas existem os desvios na proporção glótica, que estariam relacionados às fendas glóticas. Boone (1994) usa como nomenclatura fenda posterior, que seria adução incompleta dos processos da voz. Martins (1995) subdivide disfonias funcionais em hipercinética e hipocinética, sendo que nas hipocinéticas temos a presença de fenda posterior, fenda médio posterior, geralmente associada a nódulos vocais e nas hipercinéticas fenda triangular posterior e nódulos bilaterais em terço médio. Behlau e Pontes (1995) estudam a fenda glótica triangular médio posterior dentre as inadaptações laríngeas, podendo também estar presente nas alterações psicoemocionais

8 Cervantes e Abrahão (1995) e Kirillos (1996) escreveram sobre suas experiências no trabalho com nódulos vocais e ambos afirmaram que na presença de nódulos vocais sempre existe a fenda glótica triangular médio posterior; Colton (1996) descreve sobre os nódulos vocais e sobre os fechamentos glóticos, que classifica em padrão I (fechamento completo), padrão II (pequena abertura posterior), padrão III e IV (maior quantidade de abertura posterior). De acordo com os autores descritos existe uma variabilidade muito grande na terminologia do assunto em questão. Há autores que usam fenda glótica triangular médio posterior, outros fenda glótica triangular posterior grau I e grau II, fenda triangular posterior, até hiato. Tais variações podem ter sido o motivo de tanta dificuldade em encontrar material bibliográfico e direcionar o trabalho. B) CONCEITO Behlau & Pontes (1991) conceituam fenda glótica como inadaptações fônicas, quer dentro das alterações posturais das pregas vocais, quer nas formas miofuncionais. Descrevem como inadaptações fônicas, a falta de adaptação das estruturas do aparelho fonador para a função de fonação, representando uma série de condições, em nível biológico, que restringem o desempenho vocal. Na fenda glótica triangular médio posterior a ausência de coaptação ultrapassa a linha de projeção dos processos vocais, atingindo a parte membranácea das pregas vocais. Pinho (1993) conceitua as fendas glóticas como sendo conseqüência de um fechamento glótico imperfeito, de configuração variada, determinado por desequilíbrio da musculatura, principalmente músculos intrínsecos. Clinicamente o grau de disfonia nem sempre é proporcional ao tamanho da fenda

9 C) ETIOLOGIA No que diz respeito as causas da fenda glótica médio posterior, Pinho e colaboradores (1991) descrevem como causa da fenda triangular posterior (grau II) hipercinesia de todos os músculos laríngeos (intrínsecos e extrínsecos). Neste tipo de fenda a vibração não ficaria distribuída ao longo de toda a prega vocal, e sim, concentrada, predominantemente, na junção do seu terço médio com o anterior, região onde formam-se os nódulos. Kirillos (1991) relata como causa de fenda glótica triangular médio posterior a constituição glótica feminina, uma vez que são mais propícias a desenvolver fenda triangular posterior. Como conseqüência do abuso ou mau uso vocal, podem vir a desenvolver fenda triangular médio posterior e a seguir nódulos vocais, devido ao atrito no vértice da fenda que geralmente se localiza próxima do terço médio das pregas vocais. Ao contrário, Kinville (1992) em seu trabalho sobre a configuração glótica em dois grupos de mulheres (jovens e idosas), justifica a fenda glótica posterior em mulheres jovens como falha no fechamento da glote por razões funcionais, pois, fisiologicamente, são capazes de alcançar o fechamento completo. Talvez uma contração menos potente do músculo interaritenóideo é adotado pela mulher jovem como medida de economia ou uma maneira de alcançar um tipo de qualidade vocal, por exemplo, ligeiramente soprosa. Morrison (1993) supõe como etiologia da fenda glótica posterior o aumento da tensão dos músculos laríngeos e, mais diretamente, devido ao relaxamento inadequado do músculo cricoantenóideo posterior durante a fonação. Boone (1994) descreve a subadução como etiologia da fenda glótica posterior; as pregas vocais estão aproximadas de modo excessivamente frouxo - 6 -

10 resultando em um tipo de vocalização soprosa; as vezes, após uso hiperfuncional prolongado da voz, as pregas vocais mostrarão fenda aberta posterior. Martins (1995) classifica fenda glótica médio posterior quando ela ultrapassa a região cartilaginosa e atinge a glote membranosa; associam-se, às vezes, nódulos vocais e pólipos. Correspondem à hipertonicidade muscular, principalmente do músculo Cricoaritenóideo posterior, pois sua atividade predomina sobre as demais. Behlau & Pontes (1995) descrevem a etiologia da fenda glótica triangular médio posterior como sendo uma hipertonicidade da musculatura cricoaritenóidea posterior (CAP), pois, este é o único músculo abdutor da laringe e em situação de hipertonicidade sua atividade predomina em relação aos demais, produzindo, então, uma fenda à fonação. Isto se deve ao fato de sua atividade estar relacionada a preservação da vida, ou seja, manter o espaço glótico aberto para a respiração. D) INCIDÊNCIA Quanto a incidência da fenda glótica médio posterior, para os autores aqui estudados, existe unanimidade no fato de ser mais frequente em mulheres (F. Le Huche (1982), Soderstern e outros (1990), Kirillos (1991), Linville (1992), Morrison e colaboradores (1993), Pontes e outros (1994), Cervantes e Abrahão (1995), Behlau & Pontes (1995) e Martins (1995) ), descrevem alto índice também em crianças. Já Linville (1989) relata até índice de fechamento glótico inadequado em mulheres idosas. E) SINTOMATOLOGIA Com relação as manifestações, Le Huche (1982) descreve, na disfonia hipotônica, voz baixa e ataque vocal aspirado; na estroboscopia a amplitude é - 7 -

11 diminuída e simétrica, o componente vertical é mais ou menos visível, as ondulações da mucosa costumam ser normais por vezes diminuídas, e o tempo fonatório diminuído. Na hipertônica, a mucosa pode ser normal, branca, avermelhada, edemaciada recoberta por secreção catarral mais ou menos aderida, e na estroboscopia a amplitude e as ondulações da mucosa estão diminuídas. Tabith (1986) relata, na disfonia habitual hipercinética, extremo cansaço ao usar a voz, freqüentes queixas de dor de garganta, sensação de irritação, corpo estranho e secreção. A voz é intensa e estridente; o timbre é gutural, às vezes hipernasal por excessiva tensão dos ressonadores, e existe ataque vocal brusco. Na disfonia habitual hipocinética, a voz é pouco tensa, agravada, com o timbre e ataque vocal aspirados. Há redução do tempo de fonação devido a escape de ar entre as cordas vocais durante a fonação. Kirillos (1991), na fenda glótica triangular médio posterior, descreve, como manifestação, apenas a queixa de disfonia. Já Pinho (1993), na fenda glótica triangular posterior (Grau II), além da disfonia, relata, durante a fonação, tensão excessiva de todo o trato vocal, entumescimento das veias do pescoço e contração da musculatura respiratória. Pontes & Behlau (1992) descrevem, como manifestação, voz soprosa, podendo ser áspera ou rouca, na dependência das alterações orgânicas secundárias (nódulos vocais); tempo máximo de fonação é curto, freqüentemente abaixo de 10 segundos, ataque vocal brusco ou soproso, volume e extensão vocal reduzidos. Boone (1994) cita, apenas, soprosidade na voz e desperdício de ar na fenda posterior. Martins (1995) diz que na disfonia hipercinética a voz é áspera, aguda, estridente e alta, possui ataque vocal brusco e golpe de glote; na - 8 -

12 hipocinética a voz é velada, fraca com ataque vocal aspirado e presença de fadiga vocal. Belhau & Pontes (1995) em seu livro, colocam como manifestações, alteração vocal, queixas de fadiga e geralmente presença de nódulos. Como sinais, os mais observados são entumescimento das veias do pescoço e contração excessiva dos músculos respiratórios. Cervantes (1995), em seu trabalho com nódulos vocais, descreve como manifestações, a rouquidão e fadiga vocal, sendo grande a variação de sintomas. Pela manhã a voz é melhor e, com o decorrer do dia, vai piorando. Colton e colaboradores (1996) citam rouquidão, soprosidade, dor na garganta e dificuldade em produzir algumas notas. Já Kirillos diz que alterações laríngeas com impacto na voz, podem ser de menor ou maior grau. F) TRATAMENTO No que se refere a tratamento das fendas, Pinho & Pontes (1991) colocam que os exercícios específicos podem auxiliar no fechamento das fendas em geral, ocupando pequena parte da sessão terapêutica e que a conscientização do paciente, quanto aos mecanismos de produção vocal deficiente, será sempre o fator mais importante da terapia fonoaudiológica. Nem sempre obtém-se um fechamento glótico completo no final do tratamento, mas outros fatores como controle da rigidez das pregas vocais e da pressão aérea subglótica podem compensar a fenda obtendo-se voz de melhor rendimento e com menos esforço. Na fenda glótica triangular médio posterior Grau II, Pinho (1993) descreve alguns exercícios realizados em terapia fonoaudiológica, tais como movimentos cervicais lentos associados a emissão de vogais suaves, exercício do /M/ nasal e - 9 -

13 vocal Fry. Essas alterações funcionais apresentam bom prognóstico com fonoterapia. Pontes e colaboradores (1994) colocam, como conduta para alterações estruturais mínimas, um tratamento combinado que pode incluir orientação, reabilitação vocal, terapêutica medicamentosa e procedimento cirúrgico. As orientações vocais são indicadas em lesões discretas com pouco ou nenhum impacto vocal. A reabilitação vocal visa melhorar a voz disponível, reduzir as compensações negativas, particularmente a síndrome de hipertonicidade muscular, melhorar a resistência vocal, tratar lesões secundárias e preparar o paciente para cirurgia, quando indicada. Behlau & Pontes (1995) descrevem como tratamento para fenda glótica triangular médio posterior a fonoterapia. Martins (1995), como tratamento para disfonias hipercinéticas, propõe redução da tensão e coordenação pneumofônica realizando exercícios de relaxamento, respiração, vocalização com ataque vocal suave e vogais abertas, higiene vocal, sons fricativos /S/ /Z/, vibração e bocejo. Nas disfonias hipocinéticas a autora propõe como vantajoso, iniciar o trabalho pela técnica de relaxamento, para que seja adequado o padrão respiratório. Sugere técnica de relaxamento, exercício de vocalização com vogais fechadas, melhorando coaptação das pregas vocais /o/ /i/, tosse, produção de vogais e técnica de empuxe. Cervantes & Abrahão (1995), por considerarem que a fenda glótica triangular médio posterior está sempre presente nos casos de nódulos vocais, preconizam a terapia vocal como tratamento e nos insucessos, a cirurgia dos mesmos. Kirillos (1996) já indica apenas a terapia fonoaudiológica

14 III - CONSIDERAÇÕES FINAIS O tema proposto neste estudo, fenda glótica médio posterior funcional, é muito controverso em relação à terminologia. Como já descrito anteriormente, há uma grande variabilidade na nomenclatura desse tipo de fenda. Tal diversificação pode justificar a dificuldade ao fazer o levantamento bibliográfico, uma vez que a abordagem aqui está direcionada apenas para problemas funcionais; os nódulos vocais citados no decorrer do trabalho, são colocados pelos autores como alterações orgânicas secundárias e/ou orgânicas funcionais, e só aparecem neste artigo, quando colocados como conseqüência da fenda glótica médio posterior. Essa diversificação na nomenclatura da fenda glótica médio posterior, em nível otorrinolaringológico, talvez não faça muita diferença, porém, para a fonoaudiologia, existe uma diferença significante. O fonoaudiólogo, sendo um profissional da área de saúde, atuando como terapeuta, no que diz respeito a problemas vocais, frente às alterações funcionais ou orgânicas da voz, tem uma meta terapêutica que só é conduzida diante do diagnóstico médico otorrinolaringológico. Os distúrbios da voz, nos últimos anos, têm sido motivo de muitos estudos e pesquisas, sendo, cada vez mais, descobertas novas técnicas diagnósticas e de reabilitação. As técnicas de reabilitação (exercícios) devem ser executadas de acordo com o distúrbio existente, sendo o diagnóstico otorrinolaringológico extremamente importante para uma conduta terapêutica fonoaudiológica correta. No decorrer desse estudo, foi constatada a variação da nomenclatura referente à fenda glótica médio posterior, e assim, sugiro esforços no sentido do uso de uma padronização da terminologia, para que fonoaudiólogos possam ter

15 melhores condições de trabalho, utilizando seu tempo exclusivamente na conduta terapêutica adequada, ao invés de tentar entender as variações de nomenclatura. Para o fonoaudiólogo é importante essa terminologia, pois é a partir daí que direcionamos o nosso trabalho. O conceito de fenda glótica foi abordado apenas por dois dos autores estudados, sendo que apenas um deles conceitua especificamente a fenda glótica médio posterior. Já na etiologia há uma variabilidade nas explicações: há autores que descrevem a causa da fenda glótica médio posterior como hipercinesia de todos os músculos extrínsecos e intrínsecos da laringe e outros acreditam que a constituição glótica feminina seja a responsável pela sua presença em associação com o abuso ou mau uso vocal. Há ainda autores que relatam a falha no fechamento da glote por razões funcionais, pois, fisiologicamente, são capazes de alcançar o fechamento completo, além daqueles que descrevem como causa, a hipertonicidade da musculatura cricoaritenóidea posterior. A respeito da incidência, todos os autores indicam a maior freqüência em mulheres. Um deles em mulheres idosas e dois outros autores acrescentam alto índice também em crianças. As manifestações apresentadas na fenda glótica médio posterior variam desde ausência de sintomas, até a afonia. Geralmente, existe disfonia, tensão excessiva de todo trato vocal, entumescimento das veias do pescoço e contração excessiva dos músculos respiratórios. Os autores que usam a classificação de hipercinética e hipocinética para falar da fenda glótica médio posterior, apresentam controvérsias quando descrevem as manifestações clínicas. Como tratamento para a fenda glótica médio posterior, os autores descrevem fonoterapia, incluindo orientações, exercícios específicos e

16 principalmente a conscientização do paciente. Quando temos a presença de nódulos vocais seguimos a mesma conduta e, caso não haja sucesso, alguns autores indicam a cirurgia. Com este estudo, espero ter conseguido mostrar a importância de uma padronização de terminologia entre os profissionais que atuam na área de voz, além da necessidade de uma boa interação entre fonoaudiólogos e otorrinolaringologistas para melhorar o diagnóstico e tratamento dos distúrbios da voz

17 IV - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Behlau, M. & Pontes P Avaliação e tratamento das disfonias. São Paulo, Lovise. Boone, D. R. & Mc Farlane, S. C A voz e a terapia vocal, Porto Alegre. Artes Médicas. Cervantes, O. & Abrahão, M O Nódulo vocal - Conceitos atuais. RBM.Otorrinolaringologia vol II n o 1. Colton, R. H. e Casper, J. K Compreendendo os problemas de voz. Porto Alegre, Artes Médicas. F. Le Huche Dysphonias dysfonctionelle; Encyclopédie Médio - Chirurgicale, A 15 Hirano, M, MD, Yukizane, K, MD; Kurita, S, MD e HIBI, S, PMD Asymetry of the laryngeal Framework: a morphologic study of cadaver larynges. An otol. Rhinol Laryngol, 98. Hirano, M e Bless, D. M Exame videoestroboscópio da laringe, Porto Alegre, Artes Médicas. Kirillos, L. C. R

18 Fenda Glótica Triangular Posterior em indivíduos sem queixa vocal: análise comparativa, qualitativa e quantitativa. São Paulo. Tese-mestrado - Escola Paulista de Medicina. (Mímeo) Nódulo vocal: Caracterização de uma Entidade - São Paulo - Tese-Doutorado - Escola Paulista de Medicina. (Mímeo). Linville, S. E., SKARIN, B.D, Fornatto, E The interrelationship of measures related to vocal function, Speech Rate, and Laryngeal appearang in Elderly women. Journal of speech and Hearing Research, 32: Linville, S. E Gloltal gap configurations in two age groups of womem. Journal of Speech and Hearing Research, vol. 35, Martins, R. H. G Disfonia (apostila). Faculdade de Medicina UNESP - Campus Botucatu - S.P. (mímeo) Morrison, M. D. And Rammage, L. A Muscle mesure voice disorders: Description and classification. Acta otoryngol (Stockh), 113: Pinho, S. M. R. & Pontes, P. A. L Disfonias funcionais - avaliação ORL dirigida a fonoterapia. ACTA AWHO, 10 (1) : Pinho, S. M. R. & Pontes, P. A. L As Fendas Glóticas e a Terapia fonoaudiológica. In: Ferreira,

19 L. P. (Org) Um pouco de nós sobre a voz. São Paulo: Pró-Fono. Pontes, P. & Behlau, M Disfonia funcional. Apostila S. P. (Mímeo) Pontes, P., Behlau M., Gonçalves M Alterações estruturais mínimas da laringe (A E M): Considerações básicas acta awho - vol XIII - n o 1 Pontes, P., Behlau M., Kirillos L Glóttic Configurations and Glottic Proportions: an attempt to understand the posterior triangular glottic chink. Revue de laryngologie, vol. 115 n o 4 Rubinstein, I., England S. J., Zamel, N. And Hoffstein, V Glottic dimensions in healthy Men and Women. Respiration Physiology, 77: Södersten, M. And Lindestad. P Glottal. Closure and Perceived Breathiness During Phonation in Normally Speaking Subjects. Journal of Speech and Hearing Research, vol Tabith, A Foniatria - Disfonias, Fissuras Lábio Palatais e Paralisia Cerebral. São Paulo, Cortez