ASMA HOJE E SEMPRE Doutor: Minha Filha não pára de Tossir

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1 ASMA HOJE E SEMPRE Doutor: Minha Filha não pára de Tossir Dra. Adriana Vidal Schmidt CRM Especialista e Mestre em Alergia e Imunologia Presidente do Departamento Científico de Alergia da SPP Membro da American Academy of Allergy - AAAAI Membro da European Academy of Dermathology - EADV

2 Doutor, minha filha não para de tossir!" Queixa comum Um dos principais causas para consultas Causas? Diferentes dos adultos Infecção viral tosse normal Acima de 4-8 semanas crônica Avaliar causas pneumológicas específicas Tratamento baseado na etiologia 80% diagnóstico etiológico inespecífica - tratamento sintomático Sem eviddências científicas para o uso de antitussígenos e mucolíticos, antihistamínicos LamasA, Ruiz de ValbuenaM, Máiz L. Arch Bronconeumol. 2014;50:

3 na infância complexo reflexo fisiológico Expiração violenta Liberar secreções, corpos estranhos, Aliviar broncoespasmo, doenças de vias aéreas Proteger o sistema respiratório Receptores da tosse da laringe aos brônquios segmentares Estimulados por irritação química, tátil e mecânica Reflexo de tosse via aferente,ramos dos nervos vagal e laríngeo modulados pelo córtex, seguidos por reflexo eferente motor que inclui mm respiratório Infecções virais de de VAS, HRB, asma, RGE, estimulam dos receptores de tosse Arch Bronconeumol. 2014; 50(7):

4 Receptor Nervo Nervo Efetor Nariz e seios da face Trigêmeo Músculos Expiratórios Faringe Posterior Frênico Motor espinhal Pericárdio Diafragma Traqueia Bronquis Esofago Pleura Conduto auditivo Ouvido Estômago Glossfaríngeo Centro da tosse medula Vago Vago Frênico Diafragma Laringe Traquéia Bronquio

5 RECEPTORES Laringe, traqueobrônquica, diafragma, pleura e esôfago Glândulas submucosas Nervo vago, frênico, glossofaríngeo CENTRO DA TOSSE Integração de fibras aferentes na medula Separado de centros que controlam a respiração Nervo frênico, laringeo recorrente Vias eferentes do vago para brônquios MUSCULATURA EFETORA Músculos expiratórios, diafragma, musculatura brônquica Arch Bronconeumol. 2014; 50(7):

6 é frequente! Normal 1-34 x / dia Pre escolares > escolares Varia no dia Sem correlação entre frequencia e doença Um escolar sem Hx de IVAS nas 4 semanas anteriores pode tossir até 34 x ao dia tosse se torna preocupante persiste por período prolongado, impacta negativamente no sono atenção diária Number of children Number of coughs/day 1. Munyard & Bush. Arch Dis Child. 1996;74:

7 Efeitos nocivos da tosse Físicos Psicológicos Sociais Síncope Depressão Medo de Lugares públicos Vômito Ansiedade Interferência na escola Dor torácica Medo de doença grave Interrompe refeições Rouquidão Frustração Isolamento social Cefaleia Privação do Sono Hérnia Brignall K et al, Lung 2008 Dicpinigaitis PV, Cough 2009

8 o que perguntar 1. Duração 2. Idade de início 3. Periodicidade 4. Natureza, qualidade 5. Desencadeantes 6. Melhora com, piora com 7. Associação

9 - Aguda, Recorrente, Persistete? Shields MD, Everard ML, McKenzie S, Primhal, R Thorax 2008, 63, 1-5

10 Etiologia da tosse em crianças Exposição a tabaco e contaminantes ambientais Pode haver doença subjacente fazer abordagem integral Infecções virais Mais de uma causa Classificar aguda subaguda crônica (> 4-8 semanas)

11 recorrente em crianças - Causas 35-4% escolares mantem tosse 10 dias após resfriados comuns 10% dos pré-escolares continuam tossindo 25 dias após IVAS Bronquite viral recorrente associados a IVAS, pós viral 2-3 meses Pertussis ou pertussis like - tosse espasmódica após IVAS resolve 3-6 meses. Vomitos, dispnéia variante da asma antecedentes de atopia, pronta resposta aos BD, Budesonida 400mg/dia e reavaliar em 3 4 semanas Rinite alérgica, GPN, rinossinusite atopia, pigarro psicogênica por stress, tosse escandalosa, desaparece no sono ou quando concentrada Bronquite bacteriana protraída tosse produtiva crônica, BAL + (Streptococo pneumoniae, H Infuenzae, Moraxela catarralis), tratada com amoxa + clavulanato por 2-4 semanas Alsubaie H, Sharani A, Alharbi AS, Int J Pediatr Adolesc Med , 38-43

12 Causas Frequentes de na Infância Até 1 ano Aspiração Defeitos congênitos Cardiopatias Lactente, pré escolar HRB Infecção, CE Escolar e adolescente HRB, Infecções Funcional

13 Aguda História e Exame físico Febre + Coriza Início Súbito + História de Engasgos Exposição a alérgenos + Sintomas nasais Baqueteamento, deformidades torácicas Infecção Respiratória Aguda Aspiração de Corpo Estranho Rinite Alérgica Sazonal Início de Doença Crônica BTS Guidelines, 2008

14 crônica Acima de 4-8 semanas Atinge 7 a 10% das crianças Etiologia (em muitos casos) - história e exame físico. Em outros - o diagnóstico permanece desafiador. A maioria das crianças tem uma tosse inespecífica; em alguns casos há recuperação espontânea Associated Factors in Children With Chronic Cough; Vikram Khoshoo, Dean Edell, Sopan Mohnot, Robert Haydel, Jr, Emilio Saturno and Aaron Kobernick Chest 2009;136; Evaluation of Chronic Cough in Children Suna Asilsoy, Erhan Bayram, Hasan Agin, Hursit Apa, Demet Can, Saniye Gulle and Serdar Altinoz; Chest 2008;134;

15 Crônica História e Exame Imagem Espirometria produ=va Infecção Endobrônquica Sibilos + Atopia Desconforto nas refeições Ausente no sono ou distração Progressiva, emagrecimento e febre Asma Aspiração Crônica Psicogênica Tuberculose BTS Guidelines, 2008

16 crônica Secundária a IVA, HRB, secreções. etc normal inespecífica seca como sintoma isolado específica Secundária a etiologia determinada Arch Bronconeumol. 2014; 50(7): Alsubaie H, Sharani A, Alharbi AS, Int J Pediatr Adolesc Med , 38-43

17 crônica diferenças na criança Fisiologia do sistema respiratório em crianças Diferenças nas vias aéreas Músculos respiratórios Estrutura torácica, Características relacionadas ao sono, Doenças respiratórias, Reflexos e controle respiratório Em crianças, a sensibilidade da tosse é influenciado pelo calibre das vias aéreas (FEV1) e idade.

18 Shields MD, Everard ML, McKenzie S, Primhal, R Thorax 2008, 63, 1-5

19 Protocol of investigation for children with chronic cough (3 weeks), Royal Children s Hospital, Brisbane, Australia. * = treatment trial for 2- week period; if no improvement, then further Marchant J M et al. Chest 2006;129:

20 CARACTERÍSTICAS DA TOSSE POSSÍVEL ETIOLOGIA Relaxada (desconanua), produeva Estridente Com estridor ParoxísEca (c/ ou s/ náuseas e vômitos Monossilábica Noturna Pior quando acorda pela manhã Asma, Fibrose Cís=ca (FC), Bronquiectasias Traqueíte Laringite FC, Corpo estranho Pneumonite Asma, Sinusite FC, Bronquite crônica Desencadeada por exercícios Qsicos Asma, FC Desaparece com o sono Com sibilos persistentes habitual, psicossomá=ca Asma BEHRMAN,Richard E.;KLIEGMAN,Robert;JENSON,HAL B.:Nelson Tratado de Pediatria.18 ed.editora Elsevier.2009

21 crônica - lactentes Doença de VAS Anomalias brônquicas congênitas Compressão brônquica Doença endobrônquica Problemas esôfago, deglutição Doença pulmonar Miscelânea Bush A. Pulmonary Pharmacol Therapeutics 2002;15:309-15

22 crônica - crianças Asma Doença do refluxo gastroesofágico Rinite alérgica / Sinusopatias Doença pós viral Bronquiectasias Corpo estranho Síndrome pertussis Compressão extrínseca traqueobrônquica (anel vascular, neoplasias, linfonodos, cisto) Tabagismo passivo / Inalação de irritantes Traqueomalacia, broncomalacia Tuberculose Infecções fúngicas Guidelines for Evaluating Chronic Cough in Pediatrics : ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest, 2006

23 crônica adolescentes/adultos Harding SM et al. Chest 1997; 111:

24 crônica - dicas "Normal" em crianças (tosse esperada) Efeito placebo do tratamento: 85% Em crianças mais velhas pode ter influências psicológicas. específica: sinais e sintomas de uma doença respiratória subjacente ou doença sistêmica produtiva crônica com expectoração purulenta é sempre patológica, e deve ser investigada: TAC tórax, broncoscopia, videofluoroscopia, ecocardiografia Guidelines for Evaluating Chronic Cough in Pediatrics : ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest, 2006

25 crônica - dicas A ausência de febre, taquipnéia e alterações no tórax, parece ser a melhor forma de excluir futuras complicações em crianças com tosse Criança com tosse inespecífica, BEG, tratamento empírico para asma, rinite e RGE provavelmente não será benéfico e não deve ser realizado Arch Bronconeumol. 2014; 50(7): Shields MD, Everard ML, McKenzie S, Primhal, R Thorax 2008, 63, 1-5

26 Recomendações crônica Avaliação sistemática para indicadores específicos de diagnóstico No mínimo: RX tórax e espirometria Crianças com tosse específicas devem ser investigadas Crianças com tosse produtiva purulenta crônica devem sempre ser investigadas. Guidelines for Evaluating Chronic Cough in Pediatrics : ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest, 2006

27 Recomendações crônica Inibidores da tosse não devem ser utilizados, pois pode apresentar significativa morbidade e mortalidade A expectativa dos pais - preocupações específicas devem ser procuradas e tratadas Fatores de exacerbação aconselhamento Estudos e diretrizes para as crianças Em crianças <14 anos as recomendações não estão disponíveis, e as recomendações para adultos deve ser usadas com cautela Guidelines for Evaluating Chronic Cough in Pediatrics : ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest, 2006

28 Recomendações crônica O tratamento deve ser com base na etiologia As crianças devem ser reavaliadas para o surgimento de determinadas etiologias Em crianças com tosse não específica e fatores de risco para a asma, um curso de curta duração (ex, 2-4 semanas) de budesonida 400 mcg / d, pode ser realizada Se a tosse não se resolver dentro do tempo de resposta, a medicação deve ser retirada e outros diagnósticos considerados Guidelines for Evaluating Chronic Cough in Pediatrics : ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest, 2006

29 associada a IVAS Medidas suportivas Antitérmicos Hidratação Higiene nasal sol salina Afastar irritantes (cigarro) Alsubaie H, Sharani A, Alharbi AS, Int J Pediatr Adolesc Med , 38-43

30 Tratamentos caseiros" Umidificar o quarto Vapor de chuveiro Suco de Abacaxi: bromelina, enzima no suco de abacaxi é eficaz na dissolução de secreções Água: o melhor expectorante. Mel, gengibre e limão Calda: misture 2 colheres de sopa de suco de limão e 2 colheres de sopa de mel. Mexer em 1 / 8 colher de chá de gengibre em pó. Chás de ervas: hortelã-pimenta, gengibre, ou chá de camomila. (Certifique-se que o chá não é muito quente) sopa de galinha

31 crônica - Investigação Rx e TAC tórax alta resolução Espirometria, Testes alérgicos Broncoscopia Radiografia de tórax SEED Teste do suor Teste da sacarina Imunoglobulinas

32 Rx tórax- Quando solicitar? Sinais de infecção de vias aéreas inferiores com piora progressiva além de 2-3 semanas Hemoptise Suspeita de doença pulmonar crônica não diagnosticada Shields MD, Everard ML, McKenzie S, Primhal, R Thorax 2008, 63, 1-5

33 TAC e Espirometria Tomografias de seios da face e tórax: A TAC do tórax é o "padrão ouro" para avaliar a integridade estrutural das pequenas vias aéreas e é mais sensível que valores espirométricos. Às vezes, têm um papel definitivo na avaliação de uma criança com tosse Espirometria É valiosa no diagnóstico de obstrução das vias aéreas, em crianças com doenças crônica se a tosse é uma anormalidade presente Algumas limitações: parâmetros de referência, idade, validade. Guidelines for Evaluating Chronic Cough in Pediatrics ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest, 2006

34 Broncoscopia Indicações: Suspeita de anormalidade anatômica das vias aéreas, alterações radiológicas localizadas, suspeita de um corpo estranho, avaliação de doença pulmonar, estudos microbiológicos e lavagem Guidelines for Evaluating Chronic Cough in Pediatrics ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest, 2006

35 Tratamento baseado em evidências TOSSE TRATAMENTO EVIDÊNCIA Todos os tipos de tosse Cessar tabagismo dos pais. Forte Bronquite protraída Terapia com antibiótico Forte Crônica não específica Educar e diminuir as preocupações dos pais. Forte Crônica não específica Corticóide inalado Sem recomendação específica GK Isbister et al, Journal of Paediatrics and Child Health; 2010 CICADA, 2010

36 Sintomáticos na tosse Antitussígeno = placebo Broncodilatadores não tem efeito na criança não asmática Anti-histamínico no caso de tosse relacionada a rinite Medicamentos naturais necessitam de mais estudos controlados e tendem a ocasionar menos eventos adversos

37 Efeitos adversos das medicações sintomáticas Classe Anti-histamínicos Antitussígenos Eventos Adversos Sonolência, tontura, cefaleia, boca e olhos secos, agitação, depressão respiratória, alterações cardíacas Constipação, tontura, náuseas, vômitos, apneia, palpitação, sonolência Mucolíticos e Expectorantes Descongestionantes Náusea, diarreia, tontura, cefaleia Taquicardia, insônia, tremores, hipertensão, irritabilidade, cefaleia, letargia, alucinação, distonia, convulsões Gillian Dolansky BSc, Michael Rieder MD PhD Paediatr Child Health Vol 13 No 2 February 2008

38 Estudo Medicação Desfecho Taylor et al. ( n=49) Pb x Dm x Co Sem diferença significativa Paul et al. (n=100) < 6 anos Yoder et al. (n=37) > 6 anos Pb x Dm x AH Paul et al. (n=105) Pb x Dm x Mel Mel superior Sem diferença significativa Jaffe e Grimshaw (n=217) Pb x Co Sem diferença significativa. Codeína palatável e sedativa Sackchainanont et al. (n=95) Pb x AH Sem diferença significativa Hutton et al. (n=96) Pb x AH + Descong Sem diferença significativa Clemens et al. (n=59) Pb x AH + Descong Sem diferença significativa Pb:placebo, Dm:dextrometorfano, Co:codeína AH:anti-histamínico, Descog: descongestionante. GK Isbister et al, Journal of Paediatrics and Child Health; 2010

39 Etiologias da tosse crônica baseada na idade Haya Alsubaiea, Abdullah Al-Shamranib, Adel S. Alharbic, Sami Alhaiderd Int J Pediatr and Adol Med (2015) 2, 38-43

40 Indicadores da presença de tosse específica que iniciou subitamente após episódio de engasgo progressiva Dispnéia crônica ou aos exercícios Atraso no DPE, Hipoxemia, Sintomas constitucionais Baqueteamento digital, hemoptise, anormalidades da parede torácica Respiração ruidosa ou ausculta anormal Antecedentes de pneumonia recorrente desde período neonatal, alt craniofaciais / neuromusculares Disfagia produtiva que dure > 3-4 semanas Haya Alsubaiea, Abdullah Al-Shamranib, Adel S. Alharbic, Sami Alhaiderd Int J Pediatr and Adol Med (2015) 2, 38-43

41 Indicadores da presença de tosse específica produtiva crônica é raro e merece investigação persistente produtiva associada a Pneumonias, ou infiltrado pulmonar deveriam ser investigadas para Bronquiectasias ou doenças pulmonares supurativas que poderiam levar a bronquectasias Haya Alsubaiea, Abdullah Al-Shamranib, Adel S. Alharbic, Sami Alhaiderd Int J Pediatr and Adol Med (2015) 2, 38-43

42 na Infância Cautela! Início no período neonatal com alimentação Início súbito produtiva com secreção purulenta Associada com sudorese e perda de peso contínua sem remissão ou com piora Sinais de doença crônica. a noite

43 Doenças Pulmonares Graves associadas a tosse crônica Shields,1 A Bush,2 M L Everard,3 S McKenzie,4 R Primhak,3 on behalf of the British Thoracic Society Cough Guideline Group Thorax 2008;63;1-15

44 Doutor, minha filha não para de tossir!" Mais comum Infecções virais banais tosse normal Lembrar que IVAS com tosse ocorrem 7-10 x ao ano em escolares 50% melhoram em 10 dias 10% mantem sintomas além da 3-4 semanas Shields MD, Everard ML, McKenzie S, Primhal, R Thorax 2008, 63, 1-5 inespecífica - tratamento sintomático crônica merece investigação HRB pós viral/ bronquite viral recorrente Rhinovirus 32%, Pertussis 17% VSR 11% Micoplasma, Clamídia e Adenovíris Asma equivalente tosse Atopia - RSP E GPN Avaliar causas pneumológicas específicas Tratamento baseado na etiologia

45 Quando encaminhar ao Pneumologista/Alergista produtiva crônica não responsiva a antibioticoterapia Suspeita de doença de base ex FC ou discinesia ciliar primária Diagnóstico incerto Bronquite protraída, prolongada (acima de 3 meses) > 2x ao ano Suspeita de inalação de corpo estranho Suspeita de defeitos congênitos crônica asociada a sintomas sistêmicos, domo DPE ou hipoxemia crônica

46 Muito obrigada! Clínica Dra Adriana Schmidt Agradecimento especial Dr Carlos Riedi HC/UFPR por parte do material cedido