Trauma ao Nascimento

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1 Texto de apoio ao curso de Especialização Atividade física adaptada e saúde Prof. Dr. Luzimar Teixeira Trauma ao Nascimento Manual Merck A incidência de lesão neonatal devido ao parto difícil ou traumático está diminuindo. O melhor diagnóstico pré-natal e a monitoração no decorrer do trabalho de parto têm ajudado a evitar lesões neurológicas. Ademais, a cesárea, que apresenta atualmente menores riscos à mãe do que no passado, substitui freqüentemente as tentativas de partos com versões difíceis, extrações a vácuo ou fórceps médio ou alto. Espera-se um parto traumático quando a mãe apresenta medidas pélvicas pequenas, quando o recém-nascido parece grande para a idade gestacional (freqüentemente no caso de mães diabéticas) ou quando há apresentação de nádegas ou outras apresentações anormais, especialmente em primíparas. Em tais situações, deve-se monitorar tanto o trabalho de parto como a condição fetal. Caso se detectar angústia fetal, a mãe deve ser posicionada de lado e administrar-se O2. Se a angústia fetal persistir, deve-ser realizar uma cesárea imediatamente. Lesões do Sistema Nervoso Central e Periférico A mecânica do trabalho de parto e o próprio parto são tais que pode facilmente ocorrer lesão física ao lactente. O poder destas forças é aparente através da moldagem da cabeça que ocorre em partos de vértice, porém até mesmo a moldagem intensa geralmente não causa problemas ou requer tratamento. O trauma de cabeça varia em grau Bossa serosa, edema no local de apresentação do couro cabeludo, resulta de trauma leve quando esta área é forçada contra a cérvix uterina. A hemorragia subgaleal resulta de trauma maior e é caracterizada por uma grande quantidade de sangue sobre todo o couro cabeludo, inclusive regiões temporais. Cefalematoma, ou hemorragia sob o periósteo, pode ser diferenciado do sangramento mais superficial pois é nitidamente limitado à área de um único osso, o periósteo sendo aderente às suturas. Os cefalematomas são comumente unilaterais e de localização parietal. Uma pequena porcentagem tem fratura linear associada no osso que as sustenta. Os cefalematomas não requerem tratamento, mas raramente pode resultar anemia ou hiperbilirrubinemia do volume de sangramento subperiosteal. Fraturas com afundamento do crânio são incomuns. A maioria resulta da pressão do fórceps; raramente são causadas pelo repouso da cabeça sobre uma proeminência óssea in utero. Elas podem ser vistas e sentidas como afundamento e devem ser diferenciadas dos afundamentos secundários a uma borda perióstea elevada vista com cefalematomas. As radiografias confirmam o diagnóstico. Fraturas com afundamento podem requerer descompressão neurocirúrgica. Fraturas com afundamento craniano ou 1

2 outros traumas da cabeça podem estar associadas a sangramento subdural, hemorragia subaracnóide ou até mesmo contusão ou laceração do próprio cérebro. O trauma dos nervos cranianos envolve primariamente o nervo facial. O envolvimento de outros nervos cranianos é raro e, em geral, não é conseqüência de lesões do nascimento. A maioria destas lesões ocorre provavelmente pela pressão do nervo in utero, embora atribuídas freqüentemente à pressão do fórceps. A pressão contra o nervo pode ser devido ao posicionamento fetal (p. ex., a cabeça deitada sobre o ombro) ou pela pressão exercida contra o nervo pelo promontório sacral ou um fibróide uterino. A lesão do nervo facial geralmente é periférica e a face parece assimétrica. Nas lesões completas do 7º nervo periférico, o movimento dos músculos faciais de todo o lado envolvido está ausente. A lesão também pode ocorrer em alguns ramos individuais do 7º nervo, mais freqüentemente o mandibular. A pressão intra-uterina sobre a mandíbula também pode levar à assimetria facial, porém a inervação muscular está intacta. Esta pode ser diferenciada da verdadeira lesão do 7º nervo comparando-se as superfícies de oclusão maxilar e mandibular, as quais devem ser paralelas. Não é necessário qualquer teste ou tratamento para as lesões de nervo facial, pois geralmente resolvem-se aos 2 ou 3 meses de idade. Podem resultar lesões de raízes nervosas e nervos periféricos de partos difíceis, geralmente vistas na extremidades superiores. As lesões do plexo braquial resultam de estiramento causado por distocia de ombros, extração de nádegas ou hiperabdução do pescoço em apresentações cefálicas. A lesão pode ser devido ao estiramento simples, hemorragia dentro de um nervo, laceração do nervo ou raiz ou avulsão das raízes associadas à lesão do cordão cervical. Podem ocorrer lesões traumáticas associadas (fraturas de clavícula ou do úmero ou subluxação do ombro ou da medula cervical). O local e o tipo da lesão da raiz nervosa determinam o prognóstico. As lesões do plexo braquial superior (C5,6) afetam a musculatura dos ombros e cotovelos, enquanto as lesões do plexo inferior (C7, 8; e T1) afetam primariamente músculos do antebraço e mão. A paralisia de Erb é uma lesão do plexo braquial superior que causa adução e rotação interna do ombro, com pronação do antebraço; é comum a paralisia ipsilateral do diafragma. O tratamento inclui a proteção do braço por meio da imobilização através da parte superior do abdome e a prevenção das contraturas pelos exercícios de movimentação passiva e diária das articulações envolvidas, com início em torno de uma semana de vida. A paralisia de Klumpke é uma lesão do plexo inferior resultando na paralisia de mão e punho, freqüentemente associada à síndrome ipsilateral de Horner (miose, ptose, anidrose). O único tratamento indicado é a movimentação passiva das articulações. Geralmente, nenhuma destas lesões do plexo braquial está associada a perda sensorial demonstrável. Geralmente a melhora é rápida em ambas. Se um déficit significativo persistir > 3 meses, pode-se então considerar a exploração e reparação cirúrgica. Quando todo o plexo braquial está lesado, não há movimento da extremidade superior envolvida e freqüentemente há perda sensorial. Deve-se observar se há sinais piramidais ipsilaterais, uma vez que sua presença indica associação a trauma da medula espinhal. Utiliza-se a movimentação passiva das articulações para prevenir contraturas e deve-se considerar a exploração cirúrgica. O prognóstico de recuperação é precário. O crescimento subseqüente da extremidade envolvida pode ser prejudicado. As lesões de outros nervos periféricos (p. ex., radial, ciático e obturador) são raras em recém-nascidos e não estão relacionadas ordinariamente ao processo de 2

3 nascimento. Geralmente são secundárias a um evento traumático local (p. ex., uma injeção dentro ou próxima ao nervo ciático ou necrose gordurosa sobre o nervo radial). Os músculos antagonistas a aqueles paralisados devem ser colocados em repouso até que ocorra a recuperação. Na maioria das lesões de nervos periféricos a recuperação é completa. Raramente indica-se exploração neurocirúrgica do nervo. O trauma da medula espinhal é raro. Geralmente é observado em partos de nádegas e após tração longitudinal excessiva de medula espinhal. Ouve-se, às vezes, um "click" ou estalido no parto. Isto também pode resultar de hiperextensão do pescoço fetal in utero (o "feto flutuante"). O trauma geralmente ocorre na região cervical inferior (C5, 6, 7), uma vez que as lesões superiores são fatais. A lesão pode consistir em hemorragia dentro da medula espinhal ou graus variados de rotura medular. Inicialmente há choque espinhal, com flacidez total abaixo do nível da lesão. Geralmente desenvolvese espasticidade em dias ou semanas. A respiração é diafragmática, uma vez que o nervo frênico nasce superior (C3, 4, 5). Há paralisia dos músculos intercostais e abdominais e não há desenvolvimento do controle voluntário dos esfíncteres retal e vesical. Perde-se a sensibilidade e a sudorese abaixo do nível envolvido o que pode resultar em flutuação da temperatura corpórea frente às alterações ambientais. O LCR geralmente é sanguinolento. Radiografias do pescoço são normais. A IRM, TC ou a mielografia da medula cervical podem demonstrar a lesão e irão excluir as lesões passíveis de tratamento cirúrgico. A perda progressiva da função renal e a pneumonia recorrente (tornam essencial a avaliação do trato urinário) são causas usuais de morte. Alguns lactentes sobrevivem por muitos anos. O tratamento da lesão da medula espinhal consiste em enfermagem cuidadosa para evitar ulcerações de pele, pronto tratamento de infecções urinárias e respiratórias e avaliações regulares para identificar a uropatia obstrutiva precocemente. Hemorragia Intracraniana A hemorragia dentro ou ao redor do cérebro é o problema principal nos recémnascidos, especialmente quando prematuros. As 3 principais razões são hipoxia, pressões exercidas sobre a cabeça do lactente durante o trabalho de parto e a presença de matriz germinativa em prematuros. Freqüentemente, encontra-se na necropsia pequenas hemorragias no espaço subaracnóide, foice e tentório. As hemorragias maiores são menos comuns, porém mais graves. Cerca de 40% dos lactentes prematuros < 1.500g têm hemorragia intracraniana. Estudos de ultra-som craniano (US) e TC podem detectar sangue e geralmente são úteis no diagnóstico. A hemorragia pode ocorrer em vários espaços relacionados ao SNC. O sangramento dentro do espaço subaracnóide provalvelmente é o mais comum nos lactentes a termo e podem ser responsáveis pelas hemácias vistas tão freqüentemente no LCR dos recém-nascidos. O diagnóstico, feito pelo exame do LCR e realização de uma TC, deve ser suspeito em qualquer lactente com apnéia, convulsões, letargia ou exame neurológico anormal. A inflamação das meninges associadas pode levar a uma hidrocefalia comunicante com o crescimento do bebê. O sangramento dentro do espaço subdural, que ocorre menos freqüentemente com o aprimoramento das técnicas obstétricas, resulta de lacerações na foice, tentório ou veias comunicantes. Estas lacerações são mais comuns em bebês de primíparas, em lactentes grandes ou após partos difíceis. Todas estas condições podem produzir pressões incomuns sobre o crânio. Convulsões, crescimento rápido da cabeça ou exame neurológico anormal com hipotonia, reflexo de Moro reduzido, hemorragias de retina ou transiluminação positiva do crânio podem ser os achados iniciais. As hemorragias dentro dos ventrículos ou do 3

4 parênquima representam os tipos mais graves de hemorragia intracraniana. Ocorrem em cerca de 40% dos lactentes prematuros, geralmente durante os 3 primeiros dias de vida. Alguns são assintomáticos, mas pode haver apnéia, cianose ou até mesmo um colapso súbito. A hemorragia nos lactentes prematuros freqüentemente é bilateral e geralmente se origina na matriz germinativa (uma massa de células embrionárias que fica sobre o núcleo caudado e presente somente no feto) sobre a parede lateral dos ventrículos laterais. A maioria dos episódios de sangramento é subependimal ou tem uma pequena quantidade de sangue nos ventrículos. Nos graves, pode haver cilindros do sistema ventricular e grandes quantidades de sangue na cisterna magna e cisternas basais. Hipoxia, particularmente em lactentes prematuros, freqüentemente precede sangramento intraventricular e subaracnóide. A hipoxia lesa o endotélio capilar, prejudica a autoregulação vascular craniana e aumenta o fluxo sangüíneo cerebral e pressão venosa, tudo isto aumentando a possibilidade de ocorrer hemorragia. A suspeita de hemorragia intracraniana requer avaliação cuidadosa de petéquias cutâneas ou hemorragia em outros locais, sinais que sugerem uma doença hematológica sistêmica ou vascular; (p. ex., deficiência de vitamina K, hemofilia ou coagulação intravascular disseminada). A avaliação laboratorial de um lactente com suspeita de hemorragia intracraniana deve começar com uma punção lombar. O LCR deve ser examinado para verificar presença de hemácias e geralmente contém sangue denso. Deve-ser fazer um hemograma (especialmente contagem de Hct e plaquetas) e estudos metabólicos para identificar outras causas de disfunção neurológica (hipocalcemia, hipoglicemia, desequilíbrio eletrolítico). Também deve-se realizar estudos de coagulação. A US craniana ou TC podem identificar prontamente sangue dentro dos ventrículos ou substâncias cerebrais, porém pode-se não observar camadas finas de sangue subaracnóide ou subdural sobre os hemisférios. Um EEG pode ser útil para estabelecer o prognóstico, se o lactente sobreviver a um episódio agudo de hemorragia. O tratamento da maioria das hemorragias intracranianas é de suporte, exceto quando uma anormalidade hematológica contribui para o sangramento. O lactente deve receber vitamina K se ela não foi administrada previamente. Deve-se administrar plaquetas somente se houver deficiência. O tratamento dos hematomas subdurais consiste em punções subdurais bilaterais diárias se o recém-nascido for sintomático ou a cabeça estiver crescendo rapidamente. De início deve-se remover somente 10 a 15mL de fluido subdural de cada lado, pois a remoção de grandes quantidades pode precipitar o choque. Deve-se considerar o processo de "shunt" subdural caso os sintomas persistam após 2 semanas de drenagem diária. O prognóstico para lactentes com hemorragia intraventricular grande é precário, especialmente se houver extensão para dentro do parênquima. A maioria dos lactentes com hemorragias pequenas sobrevive ao episódio de sangramento agudo e passa bem. Uns poucos podem ficar com graus variados de déficit neurológico. O prognóstico será muito melhor se a hemorragia for subaracnóide. A perspectiva para lactentes com hematomas subdurais é reservada, mas alguns resolvem bem. Fraturas A fratura clavicular média, a fratura mais comum durante o nascimento, ocorre geralmente com distocia de ombro ou quando o obstetra precisa fraturar a clavícula para facilitar um parto de nádegas difícil. Primeiramente, observa-se o lactente irritado, que 4

5 não move o braço do lado envolvido ou espontaneamente, ou quando se tenta o reflexo de Moro. A maioria das fraturas claviculares é como galho verde e cicatriza-se rapidamente e sem problemas. Forma-se um grande calo no local da fratura dentro de uma semana e a remodelagem é completa dentro de um mês. O principal significado das fraturas claviculares é sua associação à lesão do plexo braquial e ao pneumotórax por perfuração da pleura apical. O úmero e o fêmur podem ser fraturados em partos difíceis. A maioria é do tipo galho verde, fraturas medianas, geralmente, com remodelagem excelente do osso mesmo se houver inicialmente um grau moderado de angulação. Pode-se fraturar um osso longo através de suas epífises, mas mesmo assim o prognóstico para recémnascidos é excelente. Lesões de Tecidos Moles Todos os tecidos moles são suscetíveis à lesão com edema subseqüente e hemorragia, se forem a parte da apresentação ou o apoio para as forças da contração uterina. Comumente ocorre edema e equimose dos tecidos periorbital e facial em apresentações de face, enquanto o escroto e os lábios maiores e menores são traumatizados durante parto de nádegas. Resultam decomposição do sangue nos tecidos e conversão do heme a bilirrubina quando se desenvolve um hematoma em qualquer lesão. Esta carga de bilirrubina adicionada nos casos já limítrofes de hiperbilirrubinemia pode produzir icterícia neonatal suficiente para requerer uma exsangüineotransfusão. Não é necessário nenhum outro tratamento. 5