FACULDADE ASSIS GURGACZ FATORES RELACIONADOS AO COMPROMETIMENTO ÓSSEO DEVIDO A DOENÇAS RENAIS

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1 0 FACULDADE ASSIS GURGACZ FATORES RELACIONADOS AO COMPROMETIMENTO ÓSSEO DEVIDO A DOENÇAS RENAIS CASCAVEL 2015

2 1 MARCELA AIKO UEMOTO RUIZ FATORES RELACIONADOS AO COMPROMETIMENTO ÓSSEO DEVIDO A DOENÇAS RENAIS Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Faculdade Assis Gurgacz FAG, Curso de Farmácia. Profª. Orientadora: Leyde D. de Peder Prof. Co-orientador: Claudinei M. da Silva CASCAVEL 2015

3 2 MARCELA AIKO UEMOTO RUIZ FATORES RELACIONADOS AO COMPROMETIMENTO ÓSSEO DEVIDO A DOENÇAS RENAIS Trabalho apresentado no Curso de Farmácia da FAG, como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Farmácia, sob a orientação da Professora Leyde Daiane de Peder. BANCA EXAMINADORA Leyde Daiane de Peder Mestre em Ciências Patricia Stadler Rosa Lucca Mestre Maria das Graças HirataTakizawa Mestre Cascavel, 09 de Junho de 2015.

4 3 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho primeiramente a Deus que me concedeu passar por esta experiência incrível, e me mostrou o quanto sou capaz. Ao meu filho que compreendeu minha ausência, ao meu marido que foi essencial nessa fase da minha vida e sempre esteve ao meu lado me apoiando e aos pais abençoados que tenho.

5 4 AGRADECIMENTOS Primeiramente agradeço a Deus por permitir essa benção na minha vida por fortalecer minha fé nos momentos mais difíceis. Agradeço ao meu filho Cauã Kenzo por entender as noites de ausência na sua vida, por ser este menino tão compreensível, educado e dedicado. Filho foi por você que busquei forças para prosseguir. Ao meu marido tão merecedor quanto eu, Junior você acreditou em mim, lutou por mim, me fortaleceu nos momentos de desanimo, tornou nosso sonho realidade, foi pai, mãe, marido, sem você nada disso seria realidade, só tenho que agradecer a Deus pela família que ele me concedeu, pessoas especiais e únicas. Essa vitória é nossa! Meu pai André e minha mãe Ione, que me deram a vida e em vocês me espelho pessoas de caráter único, mãe você é minha rainha, obrigado por tudo que tens feito para minha família. Minha orientadora Leyde Peder obrigado pela sua dedicação, pela paciência, sabedoria por sempre acreditar em nós alunos, pelo carinho, não poderia ter escolhido outra pessoa. Ao meu coorientador Claudinei. As minhas amigas que me acompanharam neste 5 anos de caminhada, principalmente a vocês meninas Fernanda Schuroff, Fernanda Krhon e Solange Silva amigas, parceiras. A esta faculdade Assis Gurgacz, seu corpo docente, direção e administração. Aos meus mestres que no decorrer dos anos nos ofereceram a oportunidade dos seus ensinamentos onde muitos desses mestres se tornaram grandes amigos. A senhora Nadir Dalécio que confiou em mim se tornando hoje uma madrinha de coração. Especialmente ao Dr Luis Alberto Batista Peres que me ajudou imensamente, dividindo o tempo do seu trabalho, disponibilizando dados contribuindo para realização deste projeto. Meus sinceros agradecimentos. Muito Obrigada!!!!!

6 5 SUMÁRIO 1. REVISÃO DE LITERATURA REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ARTIGO REFERÊNCIAS ANEXO 1 NORMAS DO JORNAL BRASILEIRO DE NEFROLOGIA... 39

7 6 LISTA DE ILUSTRAÇÕES FIGURA 1. Anatomia dos Rins FIGURA 2. Anatomia dos Néfrons FIGURA 3. Paratormônio TABELA 1. Descrição dos Principais Fatores de Risco da Doença Renal Crônica DRC TABELA 2. Tempo de Diagnóstico da DRC e Hemodiálise GRÁFICO 1. CaCO 3 Carbonato de Cálcio GRÁFICO 2. Relação de Valores de Referências... 34

8 7 SIGLAS Ca +2 - Cálcio CaCO 3 Carbonato de Cálcio DM Diabetes Mellitus DRC Doença Renal Crônica DRET Doença Renal em Estágio Terminal FA Fosfatase Alcalina FAO Fosfatase Alcalina Óssea HAS Hipertensão Arterial Sistêmica PTH Paratormônio TFG Taxa Filtração Glomerular

9 8 1. REVISÃO DE LITERATURA SISTEMA RENAL Segundo Guyton (1998), os rins são um par de órgãos, de cor castanhoavermelhado, localizado na cavidade peritoneal, situado a esquerda e outro a direita da coluna vertebral. Os rins não apresentam o mesmo tamanho, onde o rim direito é um pouco menos que o esquerdo. Sua forma é igual a um feijão, pesando aproximadamente 150 gramas na fase adulta. Os rins são protegidos pelas costelas e músculos do abdome e das costas, onde tem a função de absorver impactos (SMELTZER, 2009). Graaf e Rhees (1991), cada rim humano tem aproximadamente 11,25 cm de comprimento, 5,5 a 7,5 cm de largura e 2,5 cm de espessura. Com a respiração os rins podem deslocar-se cerca de 1,9 cm, chegando a 4,1 cm na inspiração profunda. Normalmente o rim direito é um centímetro menor e encontra-se ligeiramente mais caudal em relação ao esquerdo (RIELLA, 2010). Morton et al. (2007), no rim há duas camadas distintas: o córtex e a medula renal, onde o córtex é a porção mais externa do rim e possui duas regiões distintas; a região cortical e a região justaglomerular. Ainda para o autor, na face medial de cada rim, existe uma identificação conhecida como hilo, por onde penetram as artérias renais e nervos e por onde saem às veias renais, vasos linfáticos e ureteres. Riella (2010) destaca que a artéria renal divide-se no hilo, um ramo anterior que passa diante da pelve e em um ramo posterior que passa por trás. Estes ramos dividem-se por sua vez em várias artérias segmentares, que nutrirão os vários segmentos do rim. As arteríolas aferentes dividem-se dentro de cada glomérulo, formando uma rede capilar. Em seguida, as arteríolas aferentes que deixam o glomérulo, formam os capilares pertitubulares, no caso dos néfrons corticais, ou arteríolas retas (vasa recta) no caso dos néfrons justamedulares.

10 9 Figura 1. Anatomia dos Rins No corpo humano, os rins tem participação em múltiplas funções, como excretor de substâncias em excesso através da urina, regulador para a manutenção constante de volume e composição de líquidos orgânicos e endócrinos, no qual secreta hormônios como o eritropoietina, renina e 1,25 diidroxicolecalciferol. Bastos (2004), os rins são órgãos fundamentais para a manutenção da homeostase do corpo humano. Para Faria et al. (2008, p. 265), executam funções importantes no organismo, como filtração glomerular, produção e secreção de hormônios e enzimas, como a eritropoetina, a 1,25 dihidroxivitamina D e renina. Guyton (1998) comenta Os rins desempenham suas funções mais importantes através da filtração do plasma e remoção de substancias do filtrado em graus variáveis. Além disso, excretando na urina corpo de substancias indesejáveis e retendo substancias necessárias, devolvendo-as ao sangue. Participa da manutenção adequada do meio extracelular que é requerida para o adequado funcionamento das células. Esta é obtida pela excreção de produtos do metabolismo, regulação individual da concentração de eletrólitos, como sódio, potássio, hidrogênio, por meio da filtração glomerular, secreção e reabsorção tubular e manutenção da valência, mediante a regulação da concentração urinaria. Vários hormônios são secretados, sendo que participam da regulação das hemodinâmicas sistêmicas e renal (renina, prostaglandinas, bradicinina) da produção de hemácias (eritroperitina) do metabolismo ósseo (calcitriol). Participam do catabolismo de peptídeos hormonais, glicogênese e depuração de drogas.

11 10 Para Morton et al. (2007), as outras funções dos rins incluem a produção e secreção de hormônio como o calcitriol, o controle do ph e a regulação na concentração de eletrólitos como sódio, potássio, cloreto, cálcio, fósforo e magnésio. Em 20% do volume de sangue bombeado pelo coração é filtrado pelos rins por minuto, onde comentam que isso equivale para um indivíduo adulto a 180 litros por dia (GODOY; NETO; RIBEIRO, 2005). Segundo Guyton (1998), a porcentagem de sangue filtrado pelos rins passa pela artéria renal, que flui para dentro de pequenas artérias e depois nas arteríolas no córtex onde os vasos se tornam únicos, aonde o sangue segue dentro de um conjunto de capilares, aonde vai para uma segunda arteríola e para um seguinte conjunto de capilares, aonde o fluido é filtrado para fora do sangue no primeiro conjunto de capilares e no segundo conjunto retorna para o sangue. Para Silverthorn (2003) o sangue que chega ao néfron passa pela arteríola aferente para uma rede de capilares (glomérulo). Os glomérulos estão no córtex renal e são neles em que o fluido passa para o lúmen do túbulo e é este o local em que ocorre a filtração glomerular. O sangue sai do glomérulo pela arteríola aferente, entre nos capilares pertitubulares que rodeiam o túbulo. Há dois tipos de néfron; os corticais e os justamedulares, nestes dois últimos a alça de henle é longa e atinge porções mais internas na medula e os capilares pertitubulares que acompanham estas alças de henle e são denominados vasos retos. Os capilares pertitubulares já iniciam a rede venosa que vai culminar na veia renal que sai dos rins pelo hilo. Figura 2. Anatomia dos Néfrons.

12 11 Guyton e Hall (1998) A função básica do néfron consiste em limpar ou depurar o plasma sanguíneo de substancias indesejadas em sua passagem pelo rim. As substancias que devem ser depuradas incluem, em particular, os produtos finais do metabolismo, como ureia, creatinina, ácido úrico e uratos. Além, disso, muitas outras substancia, como íons, sódio, potássio, cloreto e hidrogênio tendem a acumular-se no organismo em quantidades excessivas, o néfron também tem por função depurar o plasma desses excessos. Para Silverthorn (2003), o papel dos rins divide-se em 06 áreas distintas: Regulação do volume extracelular do fluido. Quando o volume do fluido extracelular diminui, também diminui a pressão arterial. Se o volume e a pressão do sangue caem demais, o corpo não pode manter o fluxo sanguíneo adequado para o encéfalo e para outros órgãos essenciais. Regulação da osmolaridade. O corpo ajuda na ação dos rins conduzindo comportamentos, como ter sede, para manter a osmolaridade em um valor próximo a 290 mosm. Manutenção do equilíbrio iônico. Os rins fazem a manutenção da concentração dos íons-chave dentro de uma variação normal pelo equilíbrio de ingestão dos mesmos pela dieta e a perda destes íons na urina. O sódio (Na+) é o principal íon envolvido na regulação do volume do fluido extracelular e na osmolaridade. O potássio (k+) e o cálcio (Ca2+) também são regulados em modo similar. Regulação homeostática do ph. O ph do plasma normalmente mantido dentro de uma faixa limitada. Se o fluido extracelular torna-se ácido demais, os rins removem H+ e conservam íons de bicarbonato (HCO3), que atuam como um tampão. Excreção de resíduos e substâncias estranhas. Os rins removem dois tipos de resíduos: os produtos do metabolismo e substâncias estranhas tais como drogas e toxinas ambientais. Os resíduos metabólicos incluem a creatina proveniente do metabolismo muscular, os resíduos nitrogenados, a ureia e o ácido úrico. Produção de hormônios. Apesar dos rins não serem glândulas endócrinas, eles possuem um importante papel em três vias endócrinas. As células renais sintetizam eritropoetina, o hormônio citocina que regula a síntese das hemácias. Eles também liberam renina, uma enzima que regula a produção de hormônios envolvidos no equilíbrio do sódio e na homeostase da pressão arterial. As enzimas renais ajudam a converter a vitamina D3 em um hormônio que regula o equilíbrio do Ca2+. Quando os rins são incapazes de remover as substâncias em excesso ou incapazes de regular, tem-se a insuficiências renais. A insuficiência renal tornou-se um problema de saúde pública (RODRIGUES e BOTTI, 2009). Como uma doença progressiva, leva consequentemente a falência dos rins. Na presença da doença renal aguda ou doença renal crônica, as funções homeostáticas encontram-se comprometidas e verifica-se rápida ocorrência de graves anormalidades no volume e na composição dos líquidos corporais. Em caso de insuficiência renal total, ocorre o acumulo de potássio, ácidos, líquidos e outras substancias em grau suficiente para

13 12 causar morte em poucos dias, a não ser que sejam realizadas intervenções clínicas, como a hemodiálise, para reestruturar pelo menos parcialmente o equilíbrio hidroeletrolítico (GUYTON, 1998). Smeltzer (2009) afirma que os rins fracassam na tentativa de manter a homeostase metabólica e hidroeletrolítica, resultando assim em uremia. Analisando que diz Bevilacqua et al (1998), a insuficiência renal crônica pode levar a alterações do metabolismo ósseo ou osteodistrofia renal, que clinicamente pode ser osteíte fibrosa, dores ósseas generalizadas, encurvamento dos ossos, osteoporose, colapso de vertebras, osteoesclerose, calcificações metastáticas de tecidos moles de origem multifuncional. Com essas alterações no metabolismo ósseo, há um retardo no crescimento, onde se observa o alargamento das suturas osteóides. Marcondes (1998) com isso, há uma disposição de cálcio e fosforo extra ósseos nos olhos (eritema ocular), articulações e bainhas tendinosas e artérias provocando, isquemia até gangrenas e agravando a insuficiência renal. Para Guyton e Hall (2006), ocorre osteomalácea na insuficiência renal crônica uma vez que para que a Vitamina D ser convertida deve haver um processo que envolve duas etapas, uma no fígado e outra nos rins. Assim, uma lesão renal diminui a concentração sanguínea de Vitamina D ativa, diminuindo a absorção intestinal de cálcio e consequentemente a quantidade de cálcio disponível para os ossos. Além disso, há um aumento de fosfato sérico, devido a diminuição da filtração glomerular, o que estimula a secreção do hormônio paratireóideo, que estimula a liberação de cálcio nos ossos. Guyton e Hall (1998) destacam que A insuficiência renal crônica pode ocorrer devido a uma série de fatores: como distúrbios imunológicos (glomerulonefrite, poliartrite nodosa, lúpus eritematoso), distúrbios metabólicos (diabetes mellitus, amiloidose), distúrbios vasculares renais (aterosclerose, nefrosclerose), infecções (pielonefrite, nefropatia túbulo intersticial crônica, tuberculose) distúrbios tubulares primários (nefrotoxinas-analgésicos, metais pesados), obstrução do trato urinário (calculo renais, hipertrofia da próstata, constrição renal), distúrbios congênitos (doenças policísticas, ausência congênita de tecido renal). O cálcio para os processos fisiológicos é essencial, porque atua na regulação dos batimentos cardíacos, atividade enzimática, contração muscular e balanço hídrico. Assim, a Vitamina D, Paratormônio (PTH) e Calcitonina (CT) são reguladores importantes da homeostase do cálcio (SMELTZER, 2009).

14 13 O corpo humano contém aproximadamente 1.100g de cálcio e 99% do total está depositado nos ossos e nos dentes. A pequena quantidade encontrada no plasma é dividida em três frações: cálcio ionizado (50%), cálcio ligado a proteínas (40%) e cálcio complexado a citrato ou fostato, formando complexos solúveis (10%). (RAFF e LEVITZKY, 2011) Ainda para Raff e Levitzky, (2011), A diminuição pequena nos níveis plasmáticos de cálcio, aumenta na liberação de PTH. Nos ossos, o paratormônio (PTH) aumenta a reabsorção e a liberação de cálcio e fosfato na circulação. Nos rins, o paratormônio (PTH) promove a reabsorção do cálcio e a excreção de fosfato pela urina, além disse, o paratormônio (PTH) estimula a formação de 1,25 (OH)2D, a qual aumenta a absorção intestinal de cálcio e em menor grau, a reabsorção renal do cálcio filtrado. Nos ossos, a 1,25 (OH)2D estimula a remodelação óssea, para a circulação. O aumento nos níveis plasmáticos de cálcio diminui a ativação da 25 (OH)D no rim e estimula a liberação de calcitonina pelas células parafoliculares da glândula tireoide. Em concentração farmacológicas altas, a calcitonina pode inibir a atividade dos osteoclastos e aumentar a excreção renal de cálcio. Em geral o paratormônio (PTH) e o 1,25 (OH)2D, são hormônio fundamentais que trabalham em conjunto para manter os níveis plasmáticos de cálcio normais. VITAMINA D Vitamina D ou D3 ou também chamada de calciferol, é responsável por regular níveis séricos de cálcio e fósforo, onde promove a absorção intestinal e a reabsorção nos rins, deposição de osso e também inibe a liberação do paratormônio (PTH) (BASTOS, 2003). A Vitamina D é ativada nos rins por túbulos proximais dos rins, onde 25 hidroxicalciferol é a conversão do colecalciferol ocorrida no fígado, sendo o primeiro passo para ativar a Vitamina D e convertido nos rins em 1,25 diidroxicalciferol com dependência do hormônio paratormônio (PTH) (LEHRINGER, 2002). Entenda o processo segundo Bastos (2003), Lehringer (2002). Após ser sintetizado no fígado quando acontece a primeira hidroxilação hepática, só uma pequena quantidade de 25-(OH)D3 com unção a proteína transportadora, chega aos rins, porque o percentual maior combinada a fração proteica será direcionada aos rins. No túbulo proximal, sofre a segunda hidroxilação do carbono 1, com a ação catalítica da 1-á-hidroxilase [1á(OH)ase] resultando no 1,25-diidroxicolecalciferol [1,25-(OH)2D3], e 1,25-diidroxiergocalciferol [1,25-(OH)2D2], onde esta enzima de origem renal, também encontra-se nos ossos e na placenta e é ativada diretamente

15 14 pelo hormônio paratireóideo (PTH). A Vitamina D ativada junto ao PTH, estimula os osteoclastos a reabsorção óssea, aumentando a concentração sérica de cálcio (BASTOS, 2003 e LEHRINGER, 2002). Raff e Levitzky (2012) comentam que a vitamina D é lipossolúvel e sintetizada a partir de precursores da dieta, derivados de plantas e animais, ou pela ação da luz solar sobre precursores derivados do colesterol, encontrados na pele. Nos rins ocorre hidroxilação pela hidroxilase, formando o 1,25 (OH)2D. Um aumento nos nívies plasmáticos de cálcio inibe a hidroxilação do carbono 1 e favorece a hidroxilação no carbono 24(C -24), levando à sintese de um metabólito inativo da Vitamina D. PARATORMÔNIO (PTH) Silva (2006) comenta que o paratormônio (PTH) é um peptídeo secretado pelas células principais das glândulas. Ele é responsável pelo aumento na concentração de cálcio no sangue e estimula a reabsorção óssea. Guyton e Hall (2006) definiu o perfil químico do paratormônio onde foi isolado em uma forma pura, sintetizado primeiramente nos ribossomos na forma de um pré-pró-hormônio, uma cadeia polipeptídica d 110 aminoácidos, onde sofre a primeira clivagem, transformando-se em pró-hormônio com 90 aminoácidos de depois no próprio hormônio com 84 aminoácidos pelo retícula endoplasmático e complexo de Golgi. Ainda de acordo com Guyton e Hall (2006), forma final do hormônio apresenta um peso molecular de aproximadamente Os rins promovem a rápida remoção de todo o hormônio com 84 aminoácidos dentro de minutos, mas não consegue remover muitos dos fragmentos durante horas, grande parte da atividade hormonal é induzida pelos fragmentos. O paratormonio (PTH) é produzido por glândulas paratireoides, onde é responsável pela concentração de cálcio e fósforo no sangue (Ca:P) e em quantidades adequadas nos líquidos extracelulares. Nos rins, o PTH estimula diretamente a reabsorção de cálcio, diminui a reabsorção de fosfato, o que causa um aumento na excreção de fosfato, e estimula a atividade de 1 α hidroxilase, a enzima responsável pela formação de 1,25 (OH)2D.

16 15 A regulação da reabsorção de cálcio é medida pelo PTH nos túbulos distais. O PTH estimula a inserção da altura de canais de cálcio apicais, facilitando a reabsorção de cálcio [...]. O PTH estimula os osteoblastos a expressão dos genes envolvidos na degradação da matriz extracelular e na remodelação óssea, (colagenase 3) a produção de fatores de crescimento (fator de crescimento semelhante a insulina) e o recrutamento dos osteoclastos (RAFF e LEVITZKY, 2011). Segundo Guyton e Hall (1998), o paratormônio tem efeitos como o aumento da concentração plasmática de cálcio, onde o PTH aumenta a forma ativa da Vitamina D, promovendo uma absorção maior de cálcio no intestino e tem seu pico dentro de 4 horas da infusão do hormônio. Ainda segundo os autores, o PTH também diminui a concentração plasmática de fosfato, onde acontece de 1 a 2 horas da infusão do hormônio, explicado pelo aumento da taxa de excreção renal de fosfato de forma expressiva. Silva (2006) o Paratormônio (PTH) estimula a reabsorção óssea de forma indireta, agindo em osteoblastos e/ou seus precursores, que através da liberação de mediadores, como as interleucenas, ativam os osteoclastos. Quando administrado de forma farmacológica intermitente, o paratormônio (PTH) pode aumentar a formação óssea através do aumento da liberação de IGF1 (fator de crescimento insulina-símile) dos osteoblastos. O efeito do paratormônio (PTH) no metabolismo ósseo varia dependendo da dose e forma de administração. EFEITO CONCENTRAÇÃO PLÁSMATICA Figura 3. Paratormônio - Fonte: Guyton e Hall (1998) Acontece a fase lenta e rápida da absorção de cálcio e fosfato, onde a fase rápida é chamada de osteólise que acontece por meio do estimulo da bomba osteocítica, provocada pelo PTH, o que provoca a absorção dos íons do tecido

17 16 ósseo e aumento nos níveis plasmáticos. Já a fase lenta, só ocorre depois de dias da infusão do hormônio, onde estimula os osteoclastos, no qual estimula a absorção óssea, aumentando consequentemente os níveis séricos dos íons, onde assim o efeito do PTH se dá sobre os osteoblastos e osteócitos (GUYTON e HALL, 1998). CALCITONINA A calcitonina é tida como um hormônio sintetizado pelas células parafoliculares ou também chamadas de células C da tireoide, onde tem como função principal de reduzir os níveis plasmáticos de Cálcio (Ca). O papel quantitativo da calcitonina é bem menor que o do paratormônio (PTH) na regulação da concentração de cálcio (GUYTON E HALL, 2006) Os autores Raff e Levitzky (2011) comentam que a calcitonina É um hormônio peptídico de 32 aminoácidos, produzidos pelas células C ou parafoliculares da glândula da tireoide, em resposta à concentração plasmática total de cálcio maior que 9 mg/dl. Os dois alvos nos quais a calcitonina causa efeitos fisiológicos são os ossos e os rins. A calcitonina inibe a reabsorção óssea e aumenta a excreção de cálcio pela urina. Os efeitos celulares da calcitonina são mediados por receptores acoplados à proteína G, que pertence a mesma família de receptores do PTH e da PTHrP. Silva (2006) traz que a calcitonina é um peptídeo de cadeia única, composta por 32 aminoácidos sintetizados e secretados pelas células parafoliculares da glândula tireoide. A regulação da sua síntese e liberação é cálcio dependente. Os efeitos da calcitonina é o oposto ao do paratormônio (PTH), onde ela é responsável em diminuir a atividade dos osteoclastos, diminui a absorção de cálcio nos intestinos, concentração de cálcio no sangue, onde contribui na regulação da calcemia, inibi aumenta a fixação de cálcio nos ossos e diminui a reabsorção de cálcio nos rins. A calcitonina não parece ser essencial à regulação da homeostasia do cálcio em humanos, de fato, a remoção total da tireoide não causa maiores alterações na homeostasia do cálcio. Contudo, a calcitonina tem sido utilizada terapeuticamente

18 17 para a prevenção de perda óssea e para o tratamento de curto prazo da hipercalcemia de progressos malignos (RAFF e LEVITZKY, 2011). Guyton e Hall (2006), após a injeção desse hormônio peptídeo é pelo menos de duas formas, no qual o efeito imediato consiste na redução das atividades absortivas dos osteoclastos e possivelmente do efeito osteolítico da membrana osteocítica por todo o osso, desviando o equilíbrio em favor da deposição do cálcio nos ais cálcicos ósseos intercambiáveis. O segundo e mais prolongado efeito da calcitonina, baseia-se na diminuição de novos osteoclastos. Além disso, como a reabsorção osteoclastica do osso reduz secundariamente a atividade osteoblástica, o declínio na quantidade dos osteoblastos. Por essa razão, o resultado global corresponde à redução nas atividades osteoclástica e osteoblástica por um longo período e, portanto, um efeito pouquíssimo prolongado sobre a concentração plasmática do cálcio iônico. Ou seja, o efeito sobre o cálcio do plasma é basicamente transitório, durando no máximo algumas horas ou alguns dias. Em observações clinicas e experimentais, mostraram apenas que a calcitonina é capaz de inibir atividades osteoclástica, auxiliando na incorporação do cálcio à matriz óssea. Miyashiro e Hauche (2002) no intestino a calcitonina reduz a absorção de cálcio e nos rins causa a redução da reabsorção tubular de cálcio e a inibição da produção de 1,25(OH)2D. OSTEODISTROFIA RENAL É uma anormalidade óssea, encontrada em pacientes renais crônicos, persistindo em pacientes submetidos periodicamente a diálise. Tem formas histológicas de osteomialácea, osteíte/fibrosa e doença mista (JUNIOR, 2004). Doença óssea renal ou Osteodistrofia renal desenvolve-se em quase todos os pacientes com doença renal crônica (DRC), onde começa relativamente cedo, mas o tratamento precoce da doença óssea renal é importante e necessário mesmos em estágios subclínicas. Os distúrbios do metabolismo mineral (cálcio e fosforo), síntese de Vitamina D e secreção do hormônio paratormônio (PTH) acompanham a doença óssea. A osteodistrofia renal é causada pelo hiperparatireoidismo secundário, que por sua vez, é precipitado pelos efeitos

19 18 combinados da hipocalcemia, da deficiência de vitamina D e retenção de fósforo (SCHMITZ 2012). Ainda para o autor, a medida que a taxa de filtração glomerular cai abaixo de 90/ml/min, a excreção de fosfato é reduzida e leva ao aumento transitório, quase imperceptível do fosforo sérico. A hiperfosfatemia produz uma queda na concentração sérica do cálcio e fosforo, que ocorre na etapa 2-3 da doença renal crônica e é transitório, porque mesmo uma diminuição pequena de cálcio sérico, é um poderoso estimulo para a secreção de paratormônio (PTH), onde a hiperfosfatemia estimula diretamente a secreção de PTH (SCHMITZ, 2012). Como o paratormônio (PTH) exerce múltiplos efeitos fisiológicos que restauram os níveis séricos de cálcio e fósforo para níveis normais, onde inibe o cotransporte sódio/fosfato, no túbulo proximal, aumentando a excreção de fosfato renal, ele estimula a hidroxilase 1 α aumenta a sintese de 1,25 dihidroxivitamina D (calcitrol), onde que por sua vez aumenta a absorção intestinal de cálcio e ainda mobiliza o cálcio do osso mineralizado. Schwitz (2012) ainda descreve que estas ações coletivas, restauram a concentração sérica de cálcio e fosforo para o normal, à custa de um nível elevado de PTH. Os autores Lerma; Berns e Nissenson (2009), comentam que a osteodistrofia renal adinânima responde pela maioria dos casos de doenças ósseas com baixa remodelação em paciente submetidos a diálise regular. A osteomalácea é observada com muito menos frequência, onde cerca de 40% dos pacientes tratados com hemodiálise e mais de 50% dos que recebem diálise peritonial apresentam níveis plasmáticos de paratormônio (PTH). Esses valores estao associados a taxas reduzidas de formação e remodelação óssea em qualquer evidencia de mineralização ósseos deficiente. O hiperparatireoidismo sustentado produz lesão óssea conhecida como osteíte fibrosa, caracterizada pela alta remodelacao, onde a remodelação rápida do osso reduz a resistência a tração do osso aumentado o risco de fraturas. A doença renal de baixa remodelação caracteriza-se pela diminuição da síntese óssea, embora mineralizada da osteóide pareça relativamente normal (SCHMITZ, 2012). Ainda segundo o autor, a atividade dos osteoblastos, células que sintetizam osso novo e osteoclastos, células que dissolvem os ossos, está reduzida na doença

20 19 óssea dinâmica. Os paciente com doenças ósseas dinâmica, tendem a ter níveis mais baixo de paratormônio (PTH) e maiores concentrações séricas de cálcio, onde além disso, os marcadores de remodelação óssea (fosfatase alcalina óssea) são baixos em comparaçõ com a doença óssea de alta e da de baixa remodelação, onde é necessário utilizar a análise morfométrica, ou seja uma amostra do osso, onde á o método mais confiável. FORMAÇÃO DOS OSSOS O esqueleto humano é composto por 206 ossos, sendo divididos em dois grupos: axial e apendicular, onde o axial forma o eixo longitudinal do corpo e inclui os ossos do crânio, coluna vertebral e caixa torácica, onde estão relacionados à proteção, ao suporte ou sustentação de outras partes do corpo. Já o esqueleto apendicular são os ossos dos membros superiores e inferiores e dos cíngulos (ossos da cintura escapular e pélvica) ligando aos membros do esqueleto axial (MARIEB e HOEHN, 2008). Os ossos podem ter vários tamanhos e formas, onde os ossos longos são consideravelmente maiores em comprimento do que em largura, onde todos os ossos dos membros exceto a paleta e os ossos do punho e tornozelo são longos. Tem sua forma alongada e não o comprimento total. Os ossos curtos tem a forma aproximadamente de cubo, tendo os ossos do punho e tornozelo também com exemplo. Os ossos sesamóides são tipos especiais de ossos curtos sob tendões. Os ossos planos são finos, achatados e pouco curvados. O osso do peito (esterno), as escápulas, costelas e a maioria dos ossos do crânio. Ossos irregulares são os ossos das vertebras e do quadril (MARIEB e HOEHN, 2008). Tortora e Derrickson (2010) explicam que o crescimento em comprimento está relacionado à atividades da lâmina epifisial, onde no interior há um grupo de condrócitos jovens que estão em constante divisão. A medida que o osso cresce em comprimento, novos condrócitos são formados no lado epifisial da placa, enquanto os condrócitos velhos são substituídos por osso. A espessura da lâmina epifisial permanece relativamente constante, mas o osso no lado da diáfise aumenta em comprimento. Entre os 18 e 25 anos, o osso substitui toda a cartilagem, deixando

21 20 uma estrutura óssea chamada linha epifisial, onde o crescimento ósseo em crescimento cessa. Já o crescimento em espessura se dá a medida que os ossos longos se alongam e também crescem em espessura. Na superfície do osso, células do pericôndrio se diferenciam em osteoblastos que secretam matriz extracelular óssea. Depois, os osteoblastos desenvolvem-se em osteócitos, as lamelas são adicionadas à superfície de osso e novos ósteons de tecido osso compacto são formados. Ao mesmo tempo, os osteoclastos do endósteo destroem no tecido ósseo que reveste a cavidade medular. A destruição óssea do lado interno do osso, pelos osteoclastos, ocorre em um ritmo mais lento do que o da formação óssea no lado externo do osso, assim, a cavidade medular alarga-se à medida que o osso aumenta em espessura (GUYTON e HALL, 2006). Para Marieb e Hoehn (2008), a regulação hormonal do crescimento ósseo ocorre até o inicio da vida adulta, onde os hormônios da tireoide modulam a atividade do hormônio do crescimento, garantindo que o esqueleto tenha proporções adequadas enquanto cresce, depois os hormônios induzem o fechamento da placa epifisiária, finalizando o crescimento ósseo longitudinal. Para Tortora e Derrickson (2010), o processo pelo qual o osso é formado é chamado de ossificação, onde a formação óssea ocorre em quatro situações principais: 1 formação inicial dos ossos no embrião e no feto. 2 o crescimento dos ossos durante a infância e adolescência até seus tamanhos adultos serem alcançados. 3 o remodelamento do osso, que é a substituição do tecido ósseo velho por tecido novo durante toda a vida. 4 reparo das fraturas, rupturas nos ossos, durante toda a vida. O osso compõe-se de uma matriz orgânica resistente, fortalecida por depósitos de sais de cálcio. O osso compacto médio contem por peso cerca de 30% de matriz e 70% de sais. Já o osso tecem formado pode ter uma porcentagem consideravelmente maior de matriz em relação aos sais. A matriz óssea apresenta 92% a 95% de fibras colágenas, onde estende-se principalmente ao longo das linhas de força de tensão e conferem ao osso sua vigorosa resistência à tração. Os sais são depositados na matriz orgânica do osso que é composto basicamente de cálcio e fosfato (GUYTON e HALL, 2006).

22 21 Para Molina (2014), a remodelagem óssea resulta das interações de múltiplos elementos, incluindo osteoblastos, osteoclastos, hormônios, fatores de crescimento e citocinas. Durante o processo de reabsorção óssea, os osteoclastos são recrutados e ativados para remover tanto a matriz orgânica quanto o conteúdo mineral do osso, produzindo uma depressão. Durante a formação óssea, os osteoclastos depositam osteóides na depressão que é então mineralizado sob controle osteoblástico. Os ossos sofrem continua deposição de osteoblastos e interrupta absorção nos locais onde os osteoclastos se encontram ativos. Os osteoblastos são encontrados nas superfícies externas dos ossos e nas cavidades ósseas. O osso também sofre uma continua absorção na presença de osteoclastos, que correspondem a grandes células fagocitárias multinucleadas, derivadas de monócitos ou células semelhantes a monócitos, formada na medula óssea. Os osteoclastos apresentam normalmente em menos 1% das superfícies óssea do adulto (GUYTON e HALL, 2006). Os hormônios podem influenciar a remodelagem do osso em qualquer estágio do ciclo de remodelagem por meio de efeitos diretos sobre os osteoblastos ou os osteoclastos, alterando a reabsorção ou a formação óssea. No inicio da vida existe um cuidadoso equilíbrio entre a formação óssea pelos osteoblastos e a reabsorção óssea pelos osteoclastos. Com o envelhecimento, o processo acoplado de formação e reabsorção óssea é afetado por reduções na diferenciação, na atividade e no tempo de sobrevida dos osteoblastos, que são inda mais potencializados nos anos da perimenopausa pela privação hormonal estrogênio, testosterona e androgênios, de origem suprarrenal e por um aumento na atividade dos osteoclastos (MOLINA, 2014). O crescimento do esqueleto ocorre principalmente pelo processo de modelagem e apenas de modo parcial, por remodelagem óssea, onde nesses mecanismos estão envolvidos na interação entre osteoblastos e os osteoclastos, que atuam de modo cooperativo sob a influência da carga mecânica, imposta sobre o osso pela força da musculatura esquelética (MOLINA, 2014). OSTEOBLASTOS

23 22 São células diferenciadas que produzem a matriz óssea, secretando colágeno e a substancia fundamental, que constituem o osteóide e situam-se em aposição ao osso em formação (JONHSON, 2000). Os osteoblastos são células com formato cúbico ou cilíndrico e de aparência epitelial, formando uma monocamada que recobre todos os locais ativos de formação óssea. São células altamente polarizadas onde deposita no osteóides, a matriz orgânica não mineralizada do tecido ósseo. Seus produtos são colágenos do tipo I, oseteocalcina, osteopontina e sialoproteína óssea. Os osteoblastos produzem uma forte reação citoquímica para a fosfatase alcalina que desaparece quando as células se tornam enclausuradas como osteócitos (KIERZENBAUM, 2008). Ainda segundo o autor, quando a formação óssea termina, os osteócitos se achatam e se diferenciam em osteócitos, que são células altamente ramificadas. A vida de um osteócito depende do processo de difusão de nutrientes e a vida da matriz óssea depende do osteócito. Segundo o autor, os osteoblastos derivam de uma célula mesenquimal pluripotencial que também é precursora de células musculares, adipócitos, fibroblastos e condroblastos. OSTEOCLASTOS Os osteoclastos tem as células precursoras que são os monócitos, os quais atinge o tecido ósseo através da circulação sanguínea e se fundem em células multinucleadas, com até 30 núcleos, de modo a formar os osteoclastos por um processo regulado pelos osteoblastos e pelas células do estroma da medula óssea. Os osteoclastos desempenham uma função essencial na remodelagem e na renovação do tecido ósseo, onde esse processo, envolve a remoção óssea em vários locais, seguida da substituição com um novo tecido ósseo pelo osteoblastos. A atividade osteoclastica é regulada diretamente pela calcitonina, pela Vitamina D3 e por moléculas reguladoras produzidas pelos osteoblastos e por células do estroma da medula óssea (KIERZENBAUM, 2008).

24 23 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AIRES, M.M. Fisiologia. 2ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara, BASTOS, M. G; CARMO, V. B.; ABRITA, R. R.; ALMEIDA, E. C. de; MAFRA, D.; Costa, D. M.; GONÇALVES, J. de A; OLIVEIRA, L. A. de; SANTOS, F. R. S.; PAULA, R. Doença Renal Crônica: Problemas e Soluções. J Bras Nefrol. Vol. XXVI - nº 4 - Dezembro de BASTOS, M.D; SILVEIRA, T.R. Níveis plasmáticos de vitamina D em crianças e adolescentes com colestase. J Pediatras, BEVILACQUA, Fernando et al. Fisiopatologia Clínica. Ed. 3ª. Rio de Janeiro: São Paulo: Atheneu, FARIA, R. de S. et al. Avaliação da Função Respiratória Física e Qualidade de Vida em Pacientes com Doença Renal Crônica, pré dialítica. Jornal Brasileiro de Nefrologia. São Paulo, V. 30, nº04, p , Disponível em: < Acessado em 24 out FERMI, Márcia Regina Valente. Manual de Diálise para Enfermagem. Rio de Janeiro: Medsi Editora Médica e Científica, GIL, Antônio Carlos. Metodologia do Ensino Superior. 4ª ed. São Paulo: Atlas, GODOY, M.R.; NETO, G. B.; RIBEIRO, E.D. Estimando as perdas de rendimento devido à doença renal crônica no Brasil. Belo Horizonte, Disponível em: < Acessado em 20 out GRAAF, K. M. V.; RHEES, R. W. Anatomia e Fisiologia Humana. São Paulo: McGraw Hill e Makron, 1991, p GUYTON, A. Fisiologia Humana e Mecanismos das Doenças. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara, GUYTON, Arthur C.; HALL, Jonh E. Tratado de Fisiologia Médica. Rio de Janeiro: Elsevier, JONHSON, L. R. Fundamentos de fisiologia médica. 2ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.

25 24 JUNIOR, J. E. R. Doença Renal Crônica: Definição, Epidemiologia e Classificação KIERZENBAUM, Abraham L. Histologia e biologia celular: uma introdução à patologia. [trad. Adriana Paulino do Nascimento et al...] Rio de Janeiro: Elsevier, LEHNINGER, AL Nelson DL, Cox MM. Princípios de Bioquímica. São Paulo: Sarvier, LERMA, E.V.; BERNS, J.S.;; NISSENSON, A.R. Nefrologia e Hipertensão. São Paulo: Artmed, Manual Merck de informação médica: Saúde para a família. São Paulo: Merck Sharp & Dohme, Seção 12: Distúrbios da nutrição e do metabolismo, Capítulo 135: Vitaminas e minerais. Disponível em: < Acessado em 23 set MARCONDES, M. Clínica Médica: propedêutica e fisiopatologia. Ed. 3ª. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, MARIEB, E. N.; HOEHN, K. Anatomia e Fisiologia. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed, MOLINA, P. E. Fisiologia Endócrina. 4ª ed. Porto Alegre: Artmed, MORTON, P. G. et al. Cuidados críticos de enfermagem: uma abordagem holística. 8ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, MIYASHIRO, K.; HAUACHE, O. M. Mutações do gene do receptor sensível ao cálcio extracelular e suas doenças associadas. Arq. Bras. Endocrinologia Metab, v.46, nº. 4, Disponível em: < Acessado em 23 set RAAF, H.; LEVITZKY, M.. Fisiologia Médica: uma abordagem médica. [trad.] São Paulo: Artmed, RIELLA, M. C. Princípios da Nefrologia e Distúrbios Hidroeletrolíticos. 5ª ed. São Paulo: Guanabara, RODRIGUES, T. A. R.; BOTTI, N. C. L. Cuidar e o ser cuidado na hemodiálise Disponível em: < Acessado em 20 set 2014.

26 25 STRASINGER, S. K. Uroanálise e fluídos biológicos. 3ª ed. São Paulo: Premier, SILVA, P. Farmacologia. 7ª. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, SILVERTHORN. Fisiologia humana: uma abordagem integrada. 2ª ed. São Paulo: Manole, SMELTZER et al. Brunner e Suddarth. Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. 11ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, SCHMITZ, P. G. Rins: uma abordagem integrada à doença. São Paulo: Artmed, TORTORA, G. J.; DERRICKSON, B.. Corpo humano: fundamentos da anatomia. 8ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2010.

27 26 ARTIGO AVALIAÇÃO DOS FATORES RELACIONADOS AO COMPROMETIMENTO ÓSSEO DEVIDO A DOENÇAS RENAIS Marcela Aiko Uemoto Ruiz 1, Leyde Daiane de Peder 2, Claudinei Mesquita da Silva 2 1 Discente do Curso de Farmácia, Faculdade Assis Gurgacz (FAG), Cascavel-PR. 2 Docente Mestre do Curso de Farmácia, Faculdade Assis Gurgacz (FAG), Cascavel- PR. Endereço para correspondência: Rua Moacir Carmona Fogaça, 60, Ubiratã - Pr, farmavida_fcia@hotmail.com RESUMO Os rins tem a função de ativar a vitamina D, responsável por absorver o cálcio presente nos alimentos que são consumidos pelas pessoas e consequentemente incorporar aos ossos a vitamina para deixá-los fortes e íntegros. Neste contexto este trabalho teve o intuito de estudar dados de pacientes que possuíam Doenças Renais Crônicas associadas ao comprometimento da formação óssea na Cidade de Cascavel Pr. Trata-se de uma pesquisa com uma população que foi composta por pacientes adultos com Doença Renal Crônica DRC, onde a amostra compreendeu 93 pacientes, e a coleta ocorreu nos prontuários dos respectivos pacientes da Clínica de Nefrologia de Cascavel. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade Assis Gurgacz FAG, nos quais se verificou que todos os pacientes estudados passaram por hemodiálise. Foram analisados alguns fatores, nos quais com HAS (74,19%), Diabete Mielites (37,63%), Fraturas (17,20%), Fumantes ( 2%). Palavras Chaves: Rins, Vitamina D, Doenças Renais Crônicas, Pacientes. EVALUATION OF FACTORS RELATED TO BONE COMPROMISE DUE TO RENAL DISEASE ABSTRACT The kidneys has the function to activate the vitamin D, responsible for absorbing the calcium present in foods that areconsumed by humans and therefore incorporate the

28 27 bones vitamin to leave them strong and intact. In this context, this work had the aim of studying data from patients who had Chronic Kidney Diseases associated with the impairment ofbone formation in the city of Cascavel - Pr. The research includeds adult patients with chronic kidney disease sample size: n=93 patients, the information was collect in the medical records of the patients. The study was approved by thecomitê de Ética em Pesquisa da Faculdade Assis Gurgacz FAG, where it was found that all patients underwenthemodialysis. We analyzed some factors, in which with hypertension (74.19%), diabetes mellitus (37.63%), fractures(17.20%), smokers (2%). Key Words: Kidneys, Vitamin D, Chronic Kidney Disease, Patients INTRODUÇÃO Os rins são órgãos responsáveis pelo equilíbrio acido-básico e eletrolítico, por regular o volume dos fluídos corpóreos, excretar resíduos metabólicos e as drogas e ainda participar da reprodução e metabolizar vários hormônios e principalmente, ativar a vitamina D responsável pela formação óssea (SMELTZER, 2009). Eles possuem bordas mediais, com uma região dentada, denominada de hilo, por onde passam artéria, veias renais e ureter. No corpo humano, os rins têm participação em múltiplas funções, como excretor de substâncias em excesso através da urina, regulador para a manutenção constante de volume e composição de líquidos orgânicos e endócrino, no qual secreta hormônios como o eritropoietina, renina e 1,25 di-hidroxi-colecalciferol (GUYTON & HALL, 2006). Os rins têm como função básica limpar o plasma sanguíneo de substâncias indesejáveis ao organismo, como as proteínas finais do metabolismo, ureia, creatinina, ácido úrico e uratos, através da filtração FERMI (2003). Quando os rins são incapazes de remover as substâncias em excesso ou incapazes de regular, têmse as insuficiências renais. A insuficiência renal tornou-se um problema de saúde pública (ROMÃO JUNIOR, 2006). Como uma doença progressiva, leva consequentemente a falência dos rins.

29 28 Assim, os rins tem a função de ativar a vitamina D, responsável por absorver o cálcio presente nos alimentos que são consumidos pelas pessoas e consequentemente incorporar aos ossos a vitamina para deixá-los fortes e íntegros. A síntese da Vitamina D, os rins produzem uma forma ativa desta vitamina, o calcitriol. Este é importante para a absorção de cálcio pelo trato gastrointestinal e pela deposição normal de cálcio nos ossos (GUYTON e HALL, 2006). Uma lesão renal diminui a concentração sanguínea de Vitamina D ativa, diminuindo a absorção intestinal de cálcio e consequentemente a quantidade de cálcio disponível para os ossos. Além disso, há um aumento de fosfato sérico, devido a diminuição da filtração glomerular, o que estimula a secreção do hormônio paratireoideo, que estimula a liberação de cálcio nos ossos (GUYTON e HALL, 2006). Com esse papel fundamental, os rins também eliminam o excesso de fósforo, onde equilibra as quantidades de fósforo e cálcio no sangue ainda segundo Guyton e Hall (2006), os rins são a única forma de eliminar certos tipos de ácidos do corpo, tais como os ácidos sulfúricos e fosfóricos, gerados pelo metabolismo das proteínas. Quando surge a insuficiência renal, os intestinos reduzem a absorção de cálcio o que faz diminuir o teor necessário para os ossos no sangue. Também há uma menor eliminação de fósforo no sangue, aumentando no sangue e causando alterações o que acarreta a fraqueza dos ossos. Os rins fracassam na tentativa de manter a homeostase metabólica e hidroeletrolítica, resultando assim em uremia ou azotemia SMELTZER (2003). Analisando o que diz Bevilacqua (1985), a insuficiência renal crônica pode levar a alterações do metabolismo ósseo ou osteodistrofia renal, que clinicamente pode ser osteíte fibrosa, dores ósseas generalizadas, encurvamento dos ossos, osteoporose, colapso de vértebras, osteoesclerose, calcificações metastáticas de tecidos moles de origem multifuncional. O objetivo central deste trabalho foi determinar o número de pacientes portadores de doenças renais que apresentam alterações de substâncias envolvidas no metabolismo ósseo e consequentemente analisar os casos ocorridos em uma clínica na cidade de Cascavel PR.

30 29 MATERIAIS E MÉTODOS A pesquisa se deu pelo método descritivo e exploratório e foi realizada com prontuários de pacientes portadores de doenças renais atendidos, em uma clínica de Nefrologia da cidade de Cascavel-PR, nos últimos 5 anos (2009 a 2014). O estudo foi iniciado após a aprovação pelo Comitê de Ética (CEP) da Faculdade Assis Gurgacz, sob número de 16/04/2015, bem como, apresentação de uma Carta de Concordância pelo médico responsável. Foram realizadas visitas à clínica de Nefrologia e realizou-se coleta de dados dos prontuários, os dados coletados foram idade, gênero feminino, gênero masculino, idade, etilismo, tabagismo, HAS, diabete, fraturas entre outros os quais foram coletados mediante os prontuários. Após a conclusão das análises de todos os prontuários, foi realizado um estudo teórico dos dados obtidos verificando-se a correlação entre o quadro clínico e laboratorial. RESULTADOS E DISCUSSÃO Com os resultados obtidos, através da análise de dados coletados na Clínica de Nefrologia no município de Cascavel-PR, o estudo ressaltou a importância de conscientizar os pacientes sobre os vários problemas que a doença renal crônica (DRC) pode acarretar, incluindo a Osteostrofia Renal. Rodrigues (2009) comenta que à medida que ocorre o progresso da DRC, todos os órgãos passam a trabalhar de forma desigual, acarretando a chamada uremia ou síndrome urêmica, o que afeta todos os sistemas do corpo, e inúmeras manifestações clínicas podem ser observadas, nos quais a Osteodistrofia Renal é uma das consequências ao sistema metabólico e também do sistema osteomuscular. Foram analisados prontuários de 93 pacientes, destes, 19 tinham até 40 anos e 74 pacientes acima dos 41 anos, predominando o gênero masculino com 58 pacientes (62,30%) e 35 do gênero feminino (37,65%). Estudos realizados por Martins (2005) demonstraram que a média de idade dos pacientes com DRC, está entre 53,1 anos variando entre 18 e 81 anos predominando o gênero masculino.

31 30 Dos pacientes estudados com DRC, identificou-se que 75 pacientes não eram dependentes de álcool (80,64%), 17 foram dependentes no passado (18,28%) e 01 é dependente (1,08%) de álcool. Em relação ao tabagismo, 60 pacientes não são dependentes (64,52%), 31 foram dependentes e 02 são dependentes (2,15%) do cigarro. As comorbidades mais comuns dentre os 93 pacientes estudados foram Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e Diabetes mellitus (DM). Em relação a HAS, 69 (74,20%) são portadores desta doença, enquanto, 24 (25,80%), não. Já com Diabetes mellitus, 35 pacientes (37,65%) apresentaram e 58 não apresentaram a doença (62,37%). Segundo Thomé (2006) os principais fatores de risco para o desenvolvimento de DRC são: Diabetes mellitus, HAS, gênero masculino, raça negra, idade avançada, tabagismo, etilismo, doenças renais proteinuricas, história familiar de doença renal, dislipidemia, obesidade, disfunção endotelial e problemas cardiovasculares. A DRC pode consequentemente causar hipertensão arterial, pois na medida em que há o deterioramento da função renal, há o aumento da pressão arterial. A insuficiência renal causa uma sobrecarga salina e de volume, que é um dos principais mecanismos da hipertensão arterial. A HAS e a função renal estão relacionadas, podendo a hipertensão ser tanto a causa como a consequência de uma doença renal (BORTOLOTTO, 2008). É de suma importância a identificação da hipertensão arterial, como os níveis pressóricos, fatores de risco, comorbidades associadas e lesões em órgãos alvos. Tabela 1. Quantidade de pacientes que apresentam fatores de risco relacionados à Doença Renal Crônica Doenças Sim Não Ex Dependente Etilismo 1,75% 80,65% 18,28% Tabagismo 2,15% 64,51% 33,33% HAS 74,19% 25,80% 00 Diabetes 37,63% 62,36% 00

32 31 Fraturas 17,20% 82,80% 00 Fonte: Dados coletados na Clínica de Nefrologia Dos 93 pacientes estudados, 16 tiveram fraturas e 77 não apresentaram fraturas. O diagnóstico clínico de doença do metabolismo ósseo associada à DRC geralmente é feito em pacientes com doença avançada que apresentam dores ósseas, fraturas, fraqueza muscular, ruptura de tendões, prurido, calcificações extraesqueléticas sintomáticas e calcifilaxia (BRASIL, 2010). Os estágios da doença renal crônica são: estágio 01 - Reserva renal reduzida, caracterizada por uma perda de 40 a 75% da função do néfron. Geralmente, o paciente não apresenta sintomas porque os néfrons remanescentes são capazes de realizar as funções normais do rim. O estágio 02 - a insuficiência renal ocorre quando são perdidos 75 a 90% da função do néfron. Ocorre aumento da ureia e creatinina séricas, o rim perde a capacidade de concentrar a urina e a anemia se desenvolve. Estágio 03 - Doença renal em estágio terminal (DRET), também chamada de síndrome urêmica, ocorre quando resta menos de 10% da função do néfron. Todas as funções reguladoras e secretoras do rim estão gravemente comprometidas (BERREDO e CARVALHO, 2004). A doença renal crônica pode levar a alterações do metabolismo ósseo ou osteodistrofia renal, que clinicamente pode ser osteíte fibrosa, dores ósseas generalizadas, encurvamento dos ossos, osteoporose, colapso de vértebras, osteoesclerose, calcificações metastáticas de tecidos moles de origem multifuncional (BELIVACQUA, 1985). O diagnóstico dos pacientes estudados com DRC variaram de 24 meses e acima de 60 meses, dentre os quais, os pacientes que tiveram o tempo de diagnóstico tardio, acima de 60 meses, foram de 46,24%. Todos os 93 pacientes estudados foram submetidos à hemodiálise. Nos pacientes em hemodiálise (Tabela 2), a ingestão de cálcio é determinada por três fatores principais: contribuição de cálcio proveniente de quelantes de fósforo à base de cálcio, o dialisado e a alimentação. A hemodiálise é um processo terapêutico destinado a remover os catabólitos do organismo, a corrigir as alterações do seu meio interno e a remover o excesso de