CONSULTA Nº /2013

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1 1 CONSULTA Nº /2013 Assunto: Sobre a hipótese diagnóstica correta no preenchimento de uma declaração de nascimento vivo. Relator: Conselheiro Henrique Carlos Gonçalves e Dr. Luiz Frederico Hoppe, Membro da Câmara Técnica de Medicina Legal. Ementa: Nos casos de morte fetal em que os médicos assistentes da gestante tiverem elementos para diagnosticar a causa da morte fetal, cabe a esses médicos a obrigatoriedade do fornecimento da Declaração de Óbito. Nos casos de óbito fetal, o diagnóstico de morte fetal, quando a gestante foi devidamente assistida, é clínico, e nesses casos não cabe aos médicos que assistiram a gestante emitir a Declaração de Nascido Vivo, posto que diagnosticaram clinicamente o óbito intra-uterino. O consulente Dr. R.Y.O., questiona qual a conduta deve ser adotada em virtude de caso de morte fetal, com gestação de 29 semanas, sendo realizado parto cesárea devido descolamento prematuro de placenta. O concepto veio à luz em apnéia e sem circulação, sendo realizadas manobras de ressuscitação cárdio-pulmonar, inclusive com intubação orotraqueal, ventilação e utilização de drogas vaso-ativas e expansores do plasma, sem sucesso. Encaminhado o concepto ao Serviço de Verificação de Óbitos - SVO, o médico responsável pelo SVO teria, em contato telefônico, solicitado o preenchimento da Declaração de Nascido Vivo com relato do ocorrido e assinalar apgar 0 e 0, posto que teria constatado presença de ar nos pulmões. PARECER éticas pertinentes: Preliminarmente, citamos as normas legais e

2 2 CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA CAPÍTULO X DOCUMENTOS MÉDICOS É vedado ao médico: Art. 91. Deixar de atestar atos executados no exercício profissional, quando solicitado pelo paciente ou por seu representante legal. CAPÍTULO X DOCUMENTOS MÉDICOS É vedado ao médico: Art. 83. Atestar óbito quando não o tenha verificado pessoalmente, ou quando não tenha prestado assistência ao paciente, salvo, no último caso, se o fizer como plantonista, médico substituto ou em caso de necropsia e verificação médicolegal. Art. 84. Deixar de atestar óbito de paciente ao qual vinha prestando assistência, exceto quando houver indícios de morte violenta. RESOLUÇÃO CFM nº 1.779/2005 Regulamenta a responsabilidade médica no fornecimento da Declaração de Óbito. Revoga a Resolução CFM n. 1601/2000. Art. 1º O preenchimento dos dados constantes na Declaração de Óbito é da responsabilidade do médico que atestou a morte. Art. 2º Os médicos, quando do preenchimento da Declaração de Óbito, obedecerão as seguintes normas: 1) Morte natural: II. Morte com assistência médica: a) A Declaração de Óbito deverá ser fornecida, sempre que possível, pelo médico que vinha prestando assistência ao paciente.

3 3 b) A Declaração de Óbito do paciente internado sob regime hospitalar deverá ser fornecida pelo médico assistente e, na sua falta por médico substituto pertencente à instituição. 2) Morte fetal: Em caso de morte fetal, os médicos que prestaram assistência à mãe ficam obrigados a fornecer a Declaração de Óbito quando a gestação tiver duração igual ou superior a 20 semanas ou o feto tiver peso corporal igual ou superior a 500 (quinhentos) gramas e/ou estatura igual ou superior a 25 cm. LEI Nº , DE 5 DE JUNHO DE 2012 Assegura validade nacional à Declaração de Nascido Vivo - DNV, regula sua expedição, altera a Lei no 6.015, de 31 de dezembro de 1973, e dá outras providências. PRESIDENTE DA REPÚBLICA Faço saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei: Art. 1º Esta Lei regula a expedição e a validade nacional da Declaração de Nascido Vivo. 1º A Declaração de Nascido Vivo deverá ser emitida por profissional de saúde responsável pelo acompanhamento da gestação, do parto ou do recém-nascido, inscrito no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - CNES ou no respectivo Conselho profissional. LEI Nº 6.015, DE 31 DE DEZEMBRO DE 1973 providências. Dispõe sobre os registros públicos, e dá outras Art. 54. O assento do nascimento deverá conter: (Renumerado do art. 55, pela Lei nº 6.216, de 1975). 3º Nos nascimentos frutos de partos sem assistência de profissionais da saúde ou parteiras tradicionais, a Declaração de Nascido Vivo será emitida pelos Oficiais de Registro Civil que lavrarem o registro de nascimento, sempre que haja demanda das Secretarias Estaduais ou Municipais de Saúde para que realizem tais emissões.

4 4 Em primeiro lugar, cabe ressaltar que os médicos que assistiram a gestante e realizaram a cesárea, de acordo com o relatado pelo consulente, tinham pleno conhecimento da causa da morte do concepto, ou seja, anóxia intra-uterina devido descolamento prematuro de placenta, sendo fato que a gestação tinha 29 semanas de evolução. Nessa eventualidade, em que os médicos assistentes têm o diagnóstico da causa da morte, é seu dever fornecer a Declaração de Óbito, mormente nos casos em que o feto tiver 20 ou mais semanas e/ou peso igual ou maior que 500g e/ou comprimento crânio caudal igual ou maior que 25cm. Nos casos em que o feto não atender a tais parâmetros, o fornecimento da declaração de óbito é Facultativo, mediante a solicitação dos genitores. O diagnóstico de nascido vivo ou morte fetal é clínico e se faz de acordo com os critérios da Organização Mundial de Saúde, baseado na ausência de respiração e circulação (batimentos cardíacos ou do cordão umbilical) e ausência de movimentos efetivos dos músculos de contração voluntária, estando ou não cortado o cordão umbilical e estando ou não desprendida a placenta. Nos casos de morte fetal em que há manobras de ressuscitação cárdio-pulmonar, nos exames necroscópicos observa-se a expansão pulmonar devido a existência de ar no interior dos pulmões, o que resulta em falsos positivos tanto macroscopicamente quanto microscopicamente, posto que, se conclui no exame necroscópico, por nascido vivo em decorrência de o concepto ter respirado, o que se trata de mero artefato decorrente das manobras de ressuscitação. Tal artefato induz o patologista ao mandatório diagnóstico equivocado. tomada deve ser a que se segue: Portanto, no caso em questão, a conduta a ser O médico da equipe do hospital que assistiu à gestante deverá emitir a devida Declaração de Óbito, declarando que se trata de morte fetal, devido conhecer a causa da morte intra-uterina; Não deve ser emitida a Declaração de Nascido Vivo, pois no caso diagnóstico de morte fetal -, a clínica é soberana;

5 5 Na eventualidade do feto ser encaminhado ao Serviço de Verificação de Óbitos, o que deve ser exceção e haver uma justificativa coerente e fundamentada, posto que os médicos assistentes, no caso, possuíam elementos para diagnosticar a causa da morte fetal, deve acompanhar o concepto um relatório médico em que se firme o diagnóstico de morte fetal pelos critérios da OMS, bem como constar que o feto foi ventilado e/ou intubado e ventilado. Não cabe ao SVO, nesses casos, a ingerência sobre a conduta do médico assistente quanto à emissão de Declaração de Nascido Vivo, pois existe o diagnóstico clínico, firmado, que houve óbito fetal. Este é o nosso parecer, s.m.j. Conselheiro Henrique Carlos Gonçalves PARECER APROVADO NA REUNIÃO DA CÂMARA TÉCNICA DE MEDICINA LEGAL, REALIZADA EM 13/02/2014. APROVADO NA REUNIÃO DA CÂMARA DE CONSULTAS, REALIZADA EM HOMOLOGADO NA 4.599ª REUNIÃO PLENÁRIA, REALIZADA EM