Clínica - International Journal of Brazilian Dentistry, Florianópolis, v.11, n.2, p , abr./jun. 2015

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2 Laminados Cerâmicos para Reabilitação Estética em Dentes com Amelogênese Imperfeita Laminados cerâmicos para reabilitação estética em dentes com amelogênese imperfeita Tiago Aurélio Donassollo* Juliana Lays Stolfo Uehara** Sandrina Henn Donassollo*** * Professor de Dentística Restauradora da FASURGS, Professor da Especialização em Dentística da FASURGS, Mestre e Doutor em Dentística pela UFPel ** Graduanda em Odontologia da FASURGS *** Professora de Dentística Restauradora da FASURGS, Coordenadora da Especialização em Dentística da FASURGS, Mestre em Dentística pela UFPel, Doutoranda em Dentística da UFPel Sandrina Henn Donassollo Rua Angélica Otto,160, Boqueirão Passo Fundo/RS, CEP: sandrinahenn@hotmail.com Data de recebimento:06/02/2015 Data de aprovação: 26/03/2015 RESUMO Pacientes que apresentam alterações na estrutura dos elementos dentais que refletem na estética do sorriso estão em constante busca por procedimentos que reabilitem forma, função e principalmente estética. A amelogênese imperfeita é caracterizada por alterações na quantidade e/ou qualidade do esmalte dental, e atinge tanto a dentição decídua quanto a permanente, interferindo na estética do sorriso. Para reabilitar pacientes com amelogênese imperfeita, diversos tratamentos estão disponíveis. Desse modo, o presente relato de caso clínico tem por finalidade demostrar a reabilitação estética em um paciente com amelogênese imperfeita através do uso de laminados cerâmicos minimamente invasivos. ABSTRACT Patients with changes in dental structure that reflecting in smile esthetics are in constant search for procedures that rehabilitates form, function and mainly aesthetics. The amelogenesis imperfecta is a disorder characterized by changes in the quantity and/or quality of dental enamel, including the primary dentition and permanent, interfering in both in dental aesthetics. To rehabilitate patients with amelogenesis imperfecta, various treatments are available. Thus, this case report aims to demonstrate aesthetic rehabilitation in a patient with amelogenesis imperfect with ceramic laminates minimally invasive. PALAVRAS-CHAVE Amelogênese imperfeita. Estética dentária. Facetas dentárias. KEYWORDS Amelogenesis imperfecta. Esthetics, dental. Dental veneers. 185

3 LAMINADOS CERÂMICOS PARA REABILITAÇÃO ESTÉTICA EM DENTES COM AMELOGÊNESE IMPERFEITA INTRODUÇÃO A busca por procedimentos estéticos com a finalidade de melhorar a aparência dos dentes é grande nos dias atuais. A insatisfação com a aparência pode afastar o indivíduo do convívio social, uma vez que a sociedade cada vez mais preza pelo belo e pelo harmônico, principalmente no que se diz respeito à face. 1 Em pacientes que apresentam alterações significativas nos tecidos formadores do elemento dental, como portadores de amelogênese imperfeita, a busca por procedimentos reabilitadores é ainda maior. 2 A amelogênese imperfeita trata-se de um grupo de anomalias genéticas que afetam a quantidade e a qualidade do esmalte dental. 3-4 Sua origem está em mutações em genes críticos na formação do esmalte, e sua transmissão é hereditária. 5-6 Há três formas mais comuns: hipoplásica, hipomaturada e hipocalcificada. A forma hipoplásica é caracterizada por uma deficiência na quantidade de esmalte, apesar de este ser mineralizado adequadamente. A forma hipomaturada está associada a defeitos na deposição dos cristais e na maturação do esmalte. Por fim, a forma hipocalcificada caracteriza-se pela presença de esmalte com matriz orgânica normal, porém insuficientemente mineralizada. 4,6 Essa anomalia na formação do esmalte atinge tanto a dentição decídua quanto a permanente. Os casos mais leves podem apresentar pequenos sulcos, depressões e fissuras no esmalte. As coroas geralmente apresentam formas normais, e o esmalte é friável e de consistência áspera. Em casos em que a desordem é mais severa, podem ser notadas regiões com ausência completa de esmalte, associadas a uma coloração acastanhada, geralmente relacionadas à sensibilidade Diversos materiais e técnicas estão disponíveis para o tratamento de casos de alterações de formação como a amelogênese imperfeita. Além da escolha da técnica é importante levar em conta durante o planejamento do caso as expectativas do paciente, suas condições financeiras, tipo e severidade da amelogênese, idade e estado de saúde físico e emocional. Com relação à idade é importante analisar se o crescimento ósseo e Figura 2: Vista frontal do paciente sorrindo. Figura 1: Imagem inicial com vista frontal do paciente sorrindo. Figura 3: Imagem intraoral com vista frontal demonstrando restaurações insatisfatórias, alterações de cor, forma e presença de amelogênese imperfeita. Figura 4a e 4b: Imagem intraoral com vista lateral direita e esquerda. Figura 4b. 186

4 Donassollo TA, Uehara JLS, Donassollo SH. o desenvolvimento dentário já estão estabelecidos. Caso contrário, as restaurações diretas de resina são mais indicadas. 11 Até meados do ano 2007, 11 sugeria-se que os procedimentos restauradores mais indicados para o tratamento da amelogênese imperfeita eram as coroas totais, sejam metálicas ou cerâmicas. Esse tipo de tratamento possui a finalidade de devolver estética e de restabelecer a dimensão vertical de oclusão nos casos em que foi perdida. No entanto, são tratamentos que necessitam de preparos extensos, muitas vezes às custas de tecido dental sadio. Tratamentos mais conservadores, como microabrasão, restaurações diretas de resina composta e laminados cerâmicos minimamente invasivos vêm sendo cada vez mais utilizados. 7 Com base nisso, o presente relato de caso clínico tem como objetivo demostrar o protocolo de reabilitação estética através do uso de laminados cerâmicos minimamente invasivos em um paciente com amelogênese imperfeita hipoplásica insatisfeito com a estética de seu sorriso. RELATO DE CASO Paciente do sexo masculino, de 18 anos, buscou atendimento odontológico queixando-se da aparência estética de seus dentes. Durante a anamnese e o exame clínico foi constatada a presença de restaurações de resina composta insatisfatórias nos elementos 11, 12, 21 e 22, e amelogênese imperfeita no restante dos elementos (Fig. 1-3, 4a e 4b). Em função de o paciente relatar que as restaurações diretas de resina composta haviam sido substituídas inúmeras vezes e, por este motivo, estar procurando um tratamento restaurador com maior longevidade clínica, foi indicada a reabilitação estética com laminados cerâmicos minimamente invasivos. PLANEJAMENTO DIGITAL Após o diagnóstico, o planejamento digital foi realizado para demonstrar ao paciente o formato e o tamanho planejados para seu tratamento restaurador. Para isso, dois registros fotográficos, com e sem afastador (Fig. 5 e 6), além do protocolo padrão, foram realizados. As imagens foram manipuladas no Figura 5: Imagem frontal sem afastador utilizada para o planejamento digital do sorriso (Digital Smile Design). Figura 6: Imagem frontal com afastador utilizada para o planejamento digital do sorriso (Digital Smile Design). Figura 7: Régua digital previamente calibrada para determinação do novo tamanho dentário. Figura 8: Imagem do planejamento digital do sorriso, determinando tamanho e formato para os elementos a serem reabilitados. 187

5 LAMINADOS CERÂMICOS PARA REABILITAÇÃO ESTÉTICA EM DENTES COM AMELOGÊNESE IMPERFEITA programa Microsoft Power Point 2010, para definir novos formatos e tamanhos dentários, possibilitando ao paciente visualização e participação no planejamento. ENCERAMENTO DIAGNÓSTICO As moldagens superior e inferior foram realizadas com alginato (Jeltrate, Dentsply, Brasil), e a partir deste molde foi confeccionado um modelo com gesso especial (Tuff Rock branco Tipo IV, Talmax, Brasil). Os elementos da arcada superior do 15 ao 25 foram encerados com cera de incrustação, de acordo com o formato e o tamanho determinados no planejamento digital. Para isso, uma régua digital foi previamente calibrada e utilizada (Fig. 7 e 8). MOCK-UP Para o enceramento, foi confeccionada uma guia de silicona de adição (Express-XT, 3M ESPE, EUA). A guia foi testada na cavidade oral do paciente e em seguida preenchida com resina bisacrílica de cor A1 (Protemp 4, 3M ESPE). O conjunto resina- -guia foi levado novamente em posição sobre os dentes e após aproximadamente 3 min, tempo de presa do material, a guia foi retirada, permanecendo a resina bisacrílica sobre os elementos. Dessa forma, o planejamento digital e o enceramento puderam ser transferidos para a cavidade oral, possibilitando que o paciente pudesse visualizar o planejamento de seu tratamento (Fig. 9). silicona foi levado em posição sobre a silicona leve e aguardou- -se o tempo de presa. A arcada inferior foi moldada com alginato (Jeltrate, Dentsply) para a produção do modelo antagonista, e um registro da oclusão do paciente foi realizado utilizando-se cera 7 (Newwax, TachNew, Brasil). Os provisórios foram confeccionados com resina bisacrílica (Protemp 4, 3M ESPE) utilizando-se a guia confeccionada para o mock-up. Acabamento e polimento foram realizados em toda a superfície com pontas diamantadas FF e taças de borracha abrasiva. CONFECÇÃO DAS PEÇAS Os laminados cerâmicos foram confeccionados em cerâmica reforçada por dissilicato de lítio na cor 1M1 (Fig. 12). PROVA DAS PEÇAS Após a remoção dos provisórios, as peças foram testa- PREPARO DOS ELEMENTOS DENTAIS Após a visualização do mock-up e a aprovação por parte do paciente para a realização do tratamento, os preparos dos elementos dentais foram realizados. As resinas compostas dos elementos 11, 12, 21 e 22 foram totalmente removidas (Fig. 10). Em seguida, um preparo minimamente invasivo foi realizado utilizando-se pontas diamantada 1012 e 2135 (KG Sorensen, Brasil) (Fig. 11). Os preparos foram acabados com pontas diamantadas 2135 F e FF (KG Sorensen) e em seguida polidos com pontas de borracha abrasivas no formato de taça (KG Sorensen). MOLDAGEM A moldagem foi realizada através da técnica de dois tempos. Para isso, um fio retrator 00 (Pro Retract, FGM, Brasil) foi inserido no sulco gengival, para afastar o tecido, proporcionando melhor qualidade à moldagem. Na primeira etapa, a massa densa de silicona de adição (Express-XT, 3M ESPE) foi manipulada e colocada sobre a moldeira previamente selecionada. Sobre a silicona foi utilizada uma película de policloreto de vinila (PVC) para formação de um alívio. A segunda etapa constituiu-se da utilização da massa leve da mesma silicona, que foi aplicada sobre os preparos dentais, concomitante à remoção do fio retrator, e sobre a moldeira. O conjunto moldeira e porção densa da Figura 9: Mock up realizado com resina bisacrílica. Figura 10: Elementos dentais após remoção das resinas compostas. (5352) 188

6 Donassollo TA, Uehara JLS, Donassollo SH. das sobre os preparos com o auxílio da pasta teste Try-In na cor E-Bleach M (Allcem Veener, FGM), depositada na face interna de todas as peças. Após remover o excesso de pasta, uma tomada fotográfica foi realizada para avaliação da cor (Fig. 13). Neste momento, o paciente pode visualizar e opinar sobre a cor final dos elementos dentais. CIMENTAÇÃO DAS PEÇAS Preparo das peças Na face interna de todas as peças foi aplicada uma camada de ácido fluorídrico a 10% (Condac Porcelana, FGM). Após 20 s, as peças foram lavadas abundantemente com ar e água, a superfície foi seca, e duas camadas de silano (Prosil, FGM) foram aplicadas, seguidas de uma camada de adesivo (Ambar, FGM). O adesivo não foi fotoativado (Fig. 14). Preparo dos elementos dentais No substrato dental foi realizada a técnica de condicionamento ácido total com sistema adesivo de dois passos (Ambar, FGM). Os dentes adjacentes foram protegidos com fitas de politetrafluoretileno (Isotape, TDV, Brasil), e as superfícies a serem preparadas receberam a aplicação de ácido fosfórico a 37% (Condac 37, FGM) por 30 s (Fig. 15), seguidas de abundante lavagem com ar e água. Após a secagem, receberam a aplicação do adesivo, novamente sem polimerização (Fig. 16). Cimentação Uma camada de cimento resinoso E-Bleach (Allcem Veener, FGM) foi depositada sobre a face interna das peças, que, uma a uma, foram posicionadas sobre o preparo dental, com leve pressão digital. É importante garantir que ocorra extravasamento do cimento por todas as faces, para que toda a superfície interna seja preenchida (Fig. 17). Após a remoção do excesso com pincel foi realizada a fotoativação (FlashLite 1401, Discus Dental, EUA) por 40 s em cada face do dente, como indicado pelo fabricante do cimento. Figura 11: Elementos com preparos finalizados. (6532) Figura 13: Teste do cimento com a utilização de pasta Try-In na cor E-Bleach. Figura 12: Peças de cerâmica de Dissilicato de Lítio. Figura 14: Preparo das peças com ácido fluorídrico 10%, silano e adesivo, respectivamente. Figura 15: Condicionamento ácido nos elementos dentais. Figura 16. Aplicação do adesivo durante o preparo dos elementos dentais. Figura 17: Aplicação das peças com cimento em excesso, a fim de que toda a superfície interna fique coberta por cimento. 189

7 LAMINADOS CERÂMICOS PARA REABILITAÇÃO ESTÉTICA EM DENTES COM AMELOGÊNESE IMPERFEITA Figura 18: Remoção do excesso de cimento. Figura 19: Imagem final do sorriso. Figura 20-22: Imagens finais do sorriso finalizado do paciente. Figura 21. AJUSTE OCLUSAL, ACABAMENTO E POLIMENTO O ajuste oclusal foi realizado com papel carbono (Accufilm, Parkel, EUA), e, onde necessário, pequenos desgastes utilizando ponta diamantada 3118FF (KG Sorensen) foram realizados. Em seguida, a superfície desgastada foi polida com pontas abrasivas (EVE, Brasil). Com o auxílio de pontas diamantadas 1190FF (KG Sorensen) e pontas abrasivas (EVE) foram realizados acabamento e polimento na região cervical de todos os dentes, para remover possíveis excessos de cimento, finalizando assim a cimentação das peças (Fig ). DISCUSSÃO Pacientes portadores de amelogênese imperfeita, além de apresentarem desconforto físico causado pelas alterações no esmalte, possuem ainda o desconforto psicossocial, devido à aparência de seu sorriso. 6 Durante muito tempo, o tratamento restaurador preconizado para casos de amelogênese imperfeita foi realizado através da confecção de coroas totais. No entanto, para isso, era necessário maior desgaste de estrutura dental sadia. 6,9 Atualmente, em virtude da evolução dos procedimentos adesivos, restaurações diretas de resina composta ou indiretas através de laminados cerâmicos com preparos minimamente invasivos são também opções mais conservadoras para o restabelecimento da estética em dentes comprometidos por amelogênese ou até mesmo outros problemas, como fluorose ou malformações no esmalte. 9,12-14 As restaurações adesivas, além de serem menos invasivas que outros tratamentos propostos, são capazes de reforçar a estrutura dental remanescente, sendo hoje, portanto, o tratamento de primeira escolha para a reabilitação de pacientes portadores de amelogênese imperfeita. 6,9 Neste caso, por já apresentar diversas restaurações diretas de resina composta insatisfatórias, foi decidido em conjunto com o paciente a reabilitação através de laminados cerâmicos com sistema cerâmico à base de dissilicato de lítio, realizando-se um preparo mínimo somente nas regiões em que houvesse necessidade. O uso das cerâmicas nos casos de reabilitação, em pequenas espessuras, é possível quando aliado aos sistemas adesivos e cimentos resinosos. Esses materiais proporcionam adesão da peça ao elemento dental, unificando-os e, consequentemente, reforçando a estrutura remanescente Apesar de a adesão ao esmalte afetado por amelogênese imperfeita ser questionada, a reabilitação adesiva tem sido amplamente utilizada. Relatos de caso têm demonstrado que a adesão é satisfatória e permanece ao longo do tempo. 2,6,9,11 Em virtude disso, neste caso optou-se por realizar preparos mí- 190

8 O diagnóstico e o planejamento adequados, escolhendo-se assim o tratamento mais indicado, foram de extrema importância neste caso para alcançar a satisfação do profissional e principalmente a do paciente. Figura 22. nimos, confeccionar peças com espessura de 0,3 mm e utilizar cimento resinoso para a cimentação. Para realizar a correta adesão da peça à estrutura dentária, deve-se utilizar um cimento resinoso, que irá conferir, além de outros benefícios, maior estabilidade de cor, reforço da estrutura dental e ótimo selamento marginal Por se tratar de peças extremamente delgadas, muitos autores contraindicam o uso desses laminados em dentes com alteração de cor. Porém, alguns cuidados podem ser tomados durante o planejamento do caso para que se obtenha o sucesso final. A realização de um preparo possibilita que pequenas alterações na coloração sejam mascaradas devido à espessura do cimento. O preparo deve ser o menos invasivo possível, principalmente em pacientes jovens, como no caso aqui relatado. 18,21-23 CONSIDERAÇÕES FINAIS Com base no relato de caso acima descrito, é possível concluir que, apesar de a adesão estar diretamente relacionada às características do esmalte dental e da contraindicação da realização de laminamos com pequena espessura em elementos com alteração de cor, neste caso foi alcançado um excelente resultado estético mediante o tratamento restaurador com laminados cerâmicos. REFERÊNCIAS 1. Holanda DBV, Vilar K, Barros EA, Simões DMS. Reconstrução de um sorriso por meio de plastia gengival, clareamento e facetas diretas. Clínica Int J Braz Dent Jul-Set; 2(3): Nogueira LJ, Teixeira SC, Carvalho RL, Araújo MAM, Badini SRG. Restabelecimento da estética e função em paciente com amelogênese imperfeita: relato de um caso clínico. JBD Out-Dez;1(4): Brusco LC, Brusco EHC, Ruschel HC, Kramer PF. Amelogênese imperfeita cinco anos de acompanhamento. RFO Jan-Abr;13(1): Vijayakumar R, Selvakumar H, Kavitha S, Satish B. Restoring function and esthetics in a child with amelogenesis imperfect a case report. Jident Jan-Mar;2(2): Couto ADF, Pupin MA, Dias MA, Dande JV, Barbosa D, Aleva LFG, et al. Amelogênese imperfeita: revisão da literatura. REAS - Rev Eletr Acervo Saúde. 2012; Pinheiro SFL, Cunha MJS, Amorim FCA, Lopes MF, Pinheiro IVA. Amelogênese imperfeita em paciente nefropata: relato de uma reabilitação oral conservadora. RGO Out-Dez;58(4): Morgado CL, Azul AC. A Amelogénese imperfeita uma revisão da literatura. Rev Port Estomatol Cir Maxilofac. 2009;50(4): Passos IA, Costa JDMC, Melo JM, Forte FDS, Sampaio FC. Defeitos do esmalte: etiologia, características clínicas e diagnóstico diferencial. Rev Inst Ciênc Saúde. 2007; 25(2): Silva W, Souza LO. A utilização de materiais adesivos no tratamento da amelogênese imperfeita. Clínica - Int J Braz Dent Abr-Jun;8(2): Neville BW. Patologia oral e maxilofacial. 2a ed. Rio de Janeiro: Guanabara; Azevedo MS, Goettems ML, Torriani DD, Romano AR, Demarco FF. Amelogênese imperfeita: aspectos clínicos e tratamento. RGO Jul-Dez;61: Gokce K, Canpolat C, Ozel E. Restoring function and esthetics in a patient with amelogenesis Imperfecta: a case report. J Contemp Dent Pract. 2007;8(4): Sengun A, Ozer F. Restoring function and esthetics in a patient with amelogenesis imperfecta: a case report. Quintessence Int Mar;33(3): Robinson FG, Haubenreich JE. Oral rehabilitation of a young adult with hypoplasticamelogenesis imperfecta: a clinical report. J Prosthet Dent Jan;95(1): Freitas AP, Sábio S, Costa LC, Pereira JC, Franciscone PAS. Cimentação adesiva de restaurações cerâmicas. Salusvita. 2005;24(3): Badini SRC, Tavares ACS, Guerra MAL, Dias NF, Vieira CD. Cimentação adesiva revisão de literatura. Rev Odonto. 2008;16(32): Hernandes DKL. Influência da camada do cimento resinoso nas propriedades ópticas de facetas cerâmicas [dissertação]. Guarulhos-SP: Odontologia com concentração em Dentística; Calixto LR, Pinto SCS, Bandéca MC, Firoozmand LM, Clavijo VRG, Mello Junior F. Reabilitação estética multidisciplinar: parte 3 preparo para facetas, confecção de provisórios, prova e cimentação dos laminados cerâmicos. Clínica Int J Braz Dent Out-Dez 8(4): Cardoso PC, Luz CA, Magalhães APR, Perillo MV, Monteiro LJE, Decurcio RA. Facetas cerâmicas: como remover os excessos de cimento resinoso. Clínica Int J Braz Dent Abr-Jun;10(2): Alqahtani MQ, Aljurais RM, Alshaafi MM. The effects of different shades of resin luting cement on the color of ceramic veneers. Dent Mater J. 2012;31(3): Clavijo V, Kabbach W. Enceramento diagnóstico e sua aplicabilidade clínica. Clínica Int J Braz Dent Abr-Jun;8(2): Clavijo V, Kabbach W. Restaurações indiretas em cerâmica Facetas sem preparo dental (lentes de contato). Clínica Int J Braz Dent Out-Dez;8(4): Xing W, Jiang T, Ma X, Liang S, Wang Z, Sa Y, et al. Evaluation of the esthetic effect of resin cements and try-in pastes on ceromer veneers. J Dent. 2010;38 Suppl 2:e87-94.