Family Profile Participant Transfer Form (PTF) Packet

Transcrição

1 Family Profile Participant Transfer Form (PTF) Packet The PTF must be completed with participants who transfer from another Healthy Families Program to ensure the new program has the most up to date information. The forms must be completed within the first four home visits or within 6 weeks of enrollment at the new program. The forms in this packet contain two tiers of questions. First tier questions are in bold lettering; staff must ask participants every first question. Participants may decline to answer any question. Second tier questions are not in bold print, and staff must make every attempt to ask these questions. Included in this packet: 1. My View Update My View Update is a self-administered depression screen. Home visitors should provide this form to each parent to complete independently or with support from the home visitor, if needed. It can be completed by participants on paper or, for automatic scoring and entry into PDS, completed by participants using online forms. 2. Participant Transfer Form (PTF) Copy on white paper 2017 MA Children s Trust

2 1 Formulário de Trasnferência do Participante (PTF) INFORMAÇÃO DO(S) PARTICIPANTE(S): 1. Nome do participante: 2.Data de nascimento: 3. Sexo: Nome do Data de nascimento: Sexo: 4. Endereço: 5. Telefone: 6. Nome do bebê: 7. Idade do bebê (ou data estimada do parto): NOS PROGRAMAS ANTERIORES DO HEALTHY FAMILIES: O Healthy Families oferece serviços parecidos em todo o estado, mas cada programa tem suas próprias características. Gostaria de saber mais sobre a sua experiência anterior com o Healthy Families para poder ajudá-lo melhor com as suas necessidades. 8. Em que tipo de serviços participou no programa anterior do Healthy Families? 9. O que gostou desses serviços? 10. Se tivesse a oportunidade de gerenciar este programa do Healthy Families, o que manteria igual?

3 2 Formulário de Trasnferência do Participante (PTF) 11. Se tivesse a oportunidade de gerenciar este programa do Healthy Families, o que mudaria? AMBIENTE EM CASA: A mudança de uma cidade a outra pode trazer muitas mudanças. Gostaria de saber mais sobre o que mudou para a sua família para ter certeza que você receba os melhores serviços possíveis. 12. Pode me contar os motivos pelos quais se mudou para cá? 13. Quem mora com você agora? 14. Com que tipo de transporte você conta? Tenho carteira de motorista Caminho Tenho carro próprio Transporte público (ônibus, metrô, etc.) Transporte da família Não tenho transporte confiável Transporte com amigos Outro Tenho carteira de motorista Caminho Tenho carro próprio Transporte público (ônibus, metrô, etc.) Transporte da família Não tenho transporte confiável Transporte com amigos Outro

4 3 Formulário de Trasnferência do Participante (PTF) 15. Com essa mudança recente, quem cuida do bebê? APOIO SOCIAL: 16. Com essa mudança recente, na nova comunidade você tem amigos ou familiares com crianças da mesma idade das suas? NÃO SIM NÃO SIM 17. Com essa mudança recente, você se mantém em contato com a sua família? NÃO SIM NÃO SIM Se sim, quem? Se sim, quem? 18. Com essa mudança recente, a quem procura se tiver perguntas ou preocupações sobre a criação do seu filho? Própria mãe Próprio pai Própria madrasta Próprio padrasto Outros parentes Pai do bebê Pediatra Amigos(as) Outro profissional de saúde Avôs Cuidador de crianças Companheiro ou cônjugue Outro Própria mãe Próprio pai Própria madrasta Próprio padrasto Outros parentes Mãe do bebê Pediatra Amigos(as) Outro profissional de saúde Avôs Cuidador de crianças Companheiro ou cônjugue Outro

5 4 Formulário de Trasnferência do Participante (PTF) BENEFÍCIOS E APOIO: Gostaria de ter certeza que você e sua família recebem todos os serviços e benefícios que precisam. Para isso, vou fazer-lhe algumas perguntas sobre serviços que recebe agora, ou que recebia antes. 19. Recebe algum serviço ou benefício de ajuda? (selecione todas as opções correspondentes) Programa de intervenção precoce Programa de intervenção precoce Serviços de proteção do DCF (para pais) Serviços de proteção do DCF (para pais) Serviços de proteção do DCF (para a Serviços de proteção do DCF (para a criança) criança) Creche subsidiada/tpcc Creche subsidiada/tpcc Programa para adolescentes (Teen Programa para adolescentes (Teen Living Program) Living Program) Programa para pais jovens/dta Programa para pais jovens/dta Programa de apoio para pais Programa de apoio para pais jovens/dcf jovens/dcf Serviços de enfermagem na Serviços de enfermagem na comunidade/vna comunidade/vna Ajudante para pais ou mães Ajudante para pais ou mães MA. Centro para Famílias/CFCE MA. Centro para Famílias/CFCE Programa FOR Families (para famílias Programa FOR Families (para famílias sem abrigo) sem abrigo) Cupons alimentares (food Cupons alimentares (food stamps)/snap stamps)/snap Apoio para crianças (child Apoio para crianças (child support)/receita Federal support)/receita Federal SSI/SSDI SSI/SSDI TANF/DTA TANF/DTA Moradia seção 8 Moradia seção 8 WIC WIC Outro Outro

6 5 Formulário de Trasnferência do Participante (PTF) 20. Recebeu algum serviço ou benefício que o ajudou antes, mas deixou de receber? Se sim, quais serviços ou benefícios? Se sim, quais serviços ou benefícios? 21. Se quiser continuar a receber esses serviços, precisa de ajuda para transferi-los agora que se mudou? Desde que se mudou, houve alguma mudança em algum dos seguintes tópicos? 22. Arranjos financeiros 23. Educação e/ou emprego 24. Uso de tabaco ou drogas

7 6 Formulário de Trasnferência do Participante (PTF) 25. Outros SUA SAÚDE E A DA SUA FAMÍLIA: Bebê: 26. Desde que se mudou, já escolheu um pediatra para o seu filho? Se escolheu, informação de contato: NOME: ENDEREÇO: TELEFONE: Última consulta: Motivo da consulta Próxima consulta 27. Sente-se satisfeito(a) com o atendimento que o seu bebê recebe? Se respondeu que não, explique: Se respondeu que não, explique: 28. O seu bebê tem seguro de saúde? Se sim, nome do seguro de saúde: Provedor do Mass Health? 29. Desde que se mudou, o seu bebê teve alguma doença, lesão ou problema de saúde? Se sim, descreva:

8 7 Formulário de Trasnferência do Participante (PTF) 30. Consultou um profissional de saúde por causa disso? Se não consultou, por que não? 31. Como está a saúde do bebê agora? Pai ou mãe: 32. Como você descreveria a sua saúde? 33. Tem alguma doença, lesão ou problema de saúde? Se respondeu que sim, explique. 34. Você tem um profissional de saúde para consultas de rotina? Sim Não Sim Não Se tem, informação de contato: NOME: ENDEREÇO: TELEFONE: Se tem, informação de contato: NOME: ENDEREÇO: TELEFONE:

9 8 Formulário de Trasnferência do Participante (PTF) Se não, você tem acesso a atendimento médico? 35. Sente-se satisfeito(a) com o atendimento médico que recebe? Se respondeu que não, explique: Se respondeu que não, explique: 36. Você tem seguro de saúde? Sim Não Sim Não Se sim, nome do seguro de saúde: Se sim, nome do seguro de saúde: Provedor do Mass Health? Provedor do Mass Health? Não Sim

10 9 Formulário de Trasnferência do Participante (PTF) PARA TERMINAR 37. O que posso fazer para que a transição do outro programa do Healthy Families seja mais fácil para você e sua família? 38. Que expectativas você tem de mim, como seu novo visitante a domicílio? 39. Tem alguma outra coisa sobre o que queira falar hoje? Sei que falamos de muitas coisas. Agradeço muito que tenha tirado o tempo para conversar comigo Será um prazer voltar a te ver, e ao teu filho, da próxima vez!