CETCC- CENTRO DE ESTUDOS EM TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL ANA LUIZA PEREIRA DA SILVA

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1 CETCC- CENTRO DE ESTUDOS EM TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL ANA LUIZA PEREIRA DA SILVA A TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL EM INTERVENÇÕES COM IDOSOS EM CENTRO-DIA São Paulo 2019

2 ANA LUIZA PEREIRA DA SILVA A TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL EM INTERVENÇÕES COM IDOSOS EM CENTRO-DIA Trabalho de conclusão de curso Lato Sensu Área de concentração: Terapia Cognitivo-Comportamental Orientadora: Profa. Dra. Renata Trigueirinho Alarcon Coorientadora: Profa. Msc. Eliana Melcher Martins São Paulo 2019

3 Fica autorizada a reprodução e divulgação deste trabalho, desde que citada a fonte. Silva, Ana Luiza Pereira da A Terapia Cognitiva Comportamental em Interações com Idosos em Centro- Dia Ana Luiza Pereira da Silva, Renata Trigueirinho Alarcon, Eliana Melcher Martins São Paulo, X f. + CD-ROM Trabalho de conclusão de curso (especialização) - Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC). Orientadora: Profª. Drª. Renata Trigueirinho Alarcon Coorientadora: Profª. Msc. Eliana Melcher Martins 1. Psicologia, 2. Terapia Cognitivo COmportamental. I. Silva, Ana Luiza Pereira da. II. Alarcon, Renata Trigueirinho. III. Martins, Eliana Melcher.

4 Ana Luiza Pereira da Silva A Terapia Cognitiva Comportamental em Interações com Idosos em Centro- Dia Monografia apresentada ao Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental como parte das exigências para obtenção do título de Especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental BANCA EXAMINADORA Parecer: Prof. Parecer: Prof. São Paulo, de de

5 AGRADECIMENTOS Agradeço especialmente à Professora Doutora Renata Trigueirinho Alarcon e a Profa. Msc. Eliana Melcher Martins pelas inúmeras contribuições para o desenvolvimento deste estudo.

6 RESUMO Este estudo discute o atendimento terapêutico através da terapia cognitivocomportamental em Centro-dia, para idosos que apresentam quadros de problemas psicológicos. A literatura aponta a carência de atendimento especializado para idosos, além de alertar sobre a dificuldade de diagnóstico em pessoas idosas, uma vez que, alguns fatores negativos associados a velhice mascaram reais sintomas de problemas psicológicos. Estes fatos podem ser contornados a partir da disseminação da informação sobre o tratamento especializado e das adaptações necessárias para o atendimento de idosos. Partindo de uma revisão da literatura, foram listadas doenças que frequentemente acometem idosos (depressão, ansiedade, pensamento de morte, ideação suicida e suicídio). Mediante revisão da literatura e identificação dos pontoschaves do tratamento de idosos através da TCC foi sugerido um protocolo de atendimento aos idosos em centros-dia. Palavras-chave: Terapia Cognitivo-Comportamental, Centro-Dia, Depressão em idosos, Ansiedade em idosos, Suicídio de idosos

7 ABSTRACT This study discusses therapeutic care through cognitive-behavioral therapy in Day elderly Care Centers for elderly people presenting psychological problems. The literature points out the lack of specialized care for the elderly and warns about the difficulty of diagnosis in elderly people, since some negative factors associated with old age mask real symptoms of psychological problems. These facts can be overcome by disseminating the information about the specialized treatment and adaptations necessary for the care of the elderly. From a review of the literature, diseases that frequently affect the elderly (depression, anxiety, death thought, suicidal ideation and suicide) were listed. Through a review of the literature and identification of the key points of the treatment of elderly through Cognitive behavioral therapy, a protocol of care for the elderly in day centers was suggested. Keywords: Cognitive behavioral therapy, Day center elderly care, Depression in elderly, Anxiety in elderly, Suicide in elderly

8 SUMARIO RESUMO 13 ABSTRACT INTRODUÇÃO 8 2. OBJETIVOS Objetivos específicos 11 3 METODOLOGIA 12 4 RESULTADOS Terapias cognitivo-comportamentais e sua eficácia no tratamento de idosos Depressão Ansiedade Pensamento de morte, ideação suicida e tentativa de suicídio em idosos Protocolo de atendimento em centros-dia 17 5 DISCUSSÃO 24 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS 25 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 26 ANEXO 1 29 ANEXO 2 30

9 8 1. INTRODUÇÃO O envelhecimento populacional é um processo inevitável em países desenvolvidos e em desenvolvimento, uma vez que a diminuição das taxas de natalidade e o aumento da expectativa de vida fazem com que a quantidade de jovens seja cada vez menor e a quantidade de idosos seja cada vez maior. A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que em 2050 a população com mais de sessenta anos, classificação usada para pessoas idosas, corresponderá a dois bilhões (NUB, 2018). Segundo dados do IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística), o Brasil tinha 28 milhões de idosos em 2017, o que significa 13,5% da população. A projeção do IBGE é que em duas décadas e meia esse número salte para 24,5%, chegando a 57 milhões de idosos em 2042 (PARADELLA, 2018). Diante do crescente envelhecimento da população, é necessário garantir que os idosos possam envelhecer com qualidade de vida. Esse conceito leva em conta o bem-estar e a satisfação em diferentes áreas da vida, como por exemplo, a saúde, o trabalho, a família, a qualidade da habitação e a condição financeira. Contudo, as mudanças físicas, psicológicas e sociais típicas do processo de envelhecimento levam a situações inexoráveis como o enfrentamento de perdas, deterioração da saúde e afastamento do mercado de trabalho, comprometendo a qualidade de vida desses indivíduos. Esse panorama indica a importância de políticas públicas que atendam melhor às necessidades típicas dessa parcela da população. Nesse contexto, o Governo do Estado de São Paulo, buscando atender às demandas decorrentes do envelhecimento populacional, instituiu o Programa São Paulo Amigo do Idoso, por meio do Decreto nº , de 01/10/2012, onde na área da Assistência Social estão sendo construídos equipamentos de atendimento à população idosa. Dentre essas políticas, destacamse Centro-dia, que atendem idosos com necessidade de cuidados durante o dia, mas que convivem com a sua família à noite, mantendo assim os vínculos sociais e familiares. Os Centro-dia estão previstos na Política Nacional do Idoso, Lei nº 8.842, de 04/01/1994, como estratégia para garantir os direitos dos idosos, e devem possuir um esquema bem definido de ações educativas, promoção de saúde, prevenção, assistência precoce e reabilitação de agravos. Assim, em razão das diferentes

10 9 atividades prestadas, são necessárias equipes multidisciplinares para prestar serviços de proteção social especial e de cuidados pessoais, fortalecimento de vínculos, autonomia e inclusão social. As principais causas que levam os idosos a serem associados a essas instituições são as limitações das atividades da vida cotidiana, problemas de saúde e a falta de suporte social e financeiro. Uma das finalidades dos Centro-dia é evitar a institucionalização de idosos, prática que contribui para o aumento da vulnerabilidade a quadros depressivos, o que pode acarretar desordens psiquiátricas, perda da autonomia e agravamento de quadros patológicos já existentes(carreira et al., 2011). A depressão é o transtorno mental mais comum na população geriátrica do mundo (PORCU et al., 2002). Segundo a última Pesquisa Nacional de Saúde, de 2013, cerca de 11,2 milhões de brasileiros sofrem desse transtorno, sendo que 11,1% desses indivíduos possuem entre 60 e 64 anos. A depressão caracteriza-se como um distúrbio que afeta a área afetiva ou humor de um indivíduo e sua fonte pode estar relacionada a diversos fatores, de origens biológicas, psicológicas ou sociais. Os principais sintomas incluem sensação persistente de tristeza e perda de interesse ou prazer em quase todas as atividades, ocasionando forte impacto funcional e uma variedade de sintomas físicos e comportamentais (CARREIRA et al., 2011). Na população idosa, o transtorno depressivo está relacionado a incapacidade funcional, comorbidades médicas e privação social (BRUCE et al., 2010). Além da depressão, quadros de ansiedade também podem emergir em decorrência da idade avançada. Apesar dos estudos referentes ainda serem escassos, alguns estudos epidemiológicos indicam que 11,6% dos indivíduos entre 55 e 85 anos apresentam algum transtorno de ansiedade, onde a Fobia Específica é mais comum, seguida da Fobia Social (BRUCE et al., 2010). A comorbidade entre ansiedade e depressão é recorrente na faixa etária mais avançada, atingindo taxas de 2,8% a 47,5% (BEEKMAN et al., 2000). Tais transtornos têm consequências adversas, como os altos índices de mortalidade e a redução da qualidade de vida(vink; AARTSEN; SCHOEVERS, 2008). Contudo, esses transtornos ainda são frequentemente subdiagnosticados em idosos. De acordo com Bruce (2010), a depressão e ansiedade em idosos costumam ser subestimada devido ao fato de que muitos pacientes minimizam os sintomas psicológicos atribuindo-os a perturbações do sono, fadiga, ou a sintomas de doenças

11 10 fisiológicas. Segundo Victória (2016), cerca de 40% dos casos de depressão em idosos não são diagnosticados. Este dado é alarmante e chama a atenção para que mais políticas públicas sejam desenvolvidas e mais estudos sejam feitos na área de atenção psicológica de idosos. Acredita-se que as causas da depressão em idosos estejam relacionadas a um amplo conjunto de fatores, em que repercutem também fatores genéticos, eventos como luto e abandono, doenças incapacitantes, dentre outros(stella et al., 2002). Situações como a deterioração da saúde, a perda do companheiro ou dos papéis sociais, o abandono, o isolamento social, a institucionalização, a incapacidade de reengajamento na atividade reprodutiva, ausência de retorno social do investimento escolar e a aposentadoria que mina recursos de sobrevivência são fatores de risco comumente relacionados à depressão (SIQUEIRA et al., 2009). Tais situações prejudicam a qualidade de vida e tornam o idoso mais propenso ao desenvolvimento de transtornos mentais. Ainda, o próprio processo de envelhecimento propicia o surgimento de doenças degenerativas ou físicas capazes de produzir sintomas similares aos desses transtornos e de uma forma geral. No tratamento da depressão e da ansiedade, a terapia cognitivocomportamental (TCC) é o modelo psicoterápico mais consistente (BUTLER et al., 2006; HOFMANN et al., 2012). Esse modelo também é indicado no tratamento de idosos, que quando submetidos, apresentam melhora acentuada nos sintomas, mostrando a eficácia da TCC nesses casos (HENDRIKS et al., 2008; PINQUART; DUBERSTEIN; LYNESS, 2007). Terapia Cognitivo Comportamental é uma abordagem terapêutica para uma grande variedade de problemas psicológicos que afligem crianças, jovens e adultos. Entre eles os mais comuns são distúrbios de ansiedade, bulimia, problemas de controle da raiva e estresse (HOFMANN et al., 2012). A TCC trabalha a relação entre o pensamento, o sentimento e o comportamento, ou seja, a partir de um pensamento chave (evento ativador) ou crença, o paciente experimenta sentimentos e possíveis comportamentos mal adaptativos, atrelados a tais eventos (SHANSIS, 2005). Frente aos benefícios apontados sobre a TCC, este estudo se volta a definição de um protocolo de intervenção com idosos para o atendimento destes em Centro-dia.

12 11 2. OBJETIVOS O objetivo deste trabalho é propor um protocolo para intervenção em Centrodia através da Teoria Cognitivo Comportamental no tratamento de doenças psicológicas típicas de indivíduos idosos. Nesse contexto, optou-se por analisar os idosos associados aos Centro-dia da cidade de São Paulo. 2.1 Objetivos específicos Identificar as principais doenças psicológicas que afetam os idosos e que podem ser tratadas através da TCC; Identificar as peculiaridades dos idosos de uma forma geral e dos que são inscritos em Centro-dia; Compreender como os estudos abordam este tema; Identificar tópicos carentes de pesquisas; Comparar a efetividade dos tratamentos apontados pela literatura; Definir um protocolo de intervenção que conste os seguintes itens: Número de sessões; Formato das sessões (grupo ou individuais); Duração; Técnicas com objetivos a serem utilizadas; Resultados esperados.

13 12 3 METODOLOGIA Pretendeu-se, com este estudo, analisar as perspectivas do tratamento através da TCC nas intervenções com o idoso associado a Centro-Dia. Para esta revisão foram usados como plataformas de pesquisa o Google acadêmico; MEDLINE Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE); Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), assim como outras bases de dados que podem ser acessadas no Portal da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS). Foram utilizados para a pesquisa os seguintes unitermos: Psicologia; Idoso; Terapia Cognitivo-Comportamental; Centro-Dia. Palavras-chave em inglês: Psychologie, Elderly people, Cognitive-behavioral therapy; Daily resting home. Os critérios de inclusão foram: a aderência do estudo ao contexto do idoso parcialmente institucionalizado e o critério de exclusão foi de estudos onde o idoso não estava associado a instituições de acolhimento.

14 13 4 RESULTADOS 4.1 Terapias cognitivo-comportamentais e sua eficácia no tratamento de idosos Os cuidados voltados aos adultos com mais de 65 anos são previstos por lei no Brasil através da Política Nacional do Idoso (Lei Nº 8.842, de 4 de janeiro de 1994) e no Estatuto do Idoso (Lei Nº , de 1º de outubro de 2003), que destacam a prevenção, recuperação e a reabilitação das pessoas, afim de garantir o envelhecimento saudável do idoso (WAGNER, 2015). Entre as iniciativas governamentais pode-se destacar a criação dos Centros de Apoio Psicossocial (CAPS) e a criação dos Centros-Dia. O primeiro é voltado para a atenção geral de pessoas com transtornos mentais, não tendo uma assistência especial para o idoso (WAGNER, 2015). Por outro lado, os Centros-Dia são instituições especializadas na atenção ao idoso (MEDEIROS, 2017). Entre os possíveis tratamentos para doenças mentais em idosos, a TCC é indicada para o tratamento de idosos que apresentam quadros de depressão, ansiedade, bipolaridade, conflitos familiares, dificuldade cognitiva, dificuldade para lidar a perda de entes queridos, dificuldades em aceitar diagnósticos de doenças, entre outros problemas. Alguns fatores físicos e psicológicos devem ser levados em consideração pelo psicólogo quanto ao tratamento de idosos através da TCC. A perda gradativa da audição é frequente em pessoas de mais de 65 anos e pode ser um fator limitante para a troca de informações entre paciente e psicólogo, então cabe ao profissional identificar se esta limitação se manifesta no paciente e, se for o caso, falar de forma mais alta e pausada para que este problema não venha a trazer prejuízos ao uso da TCC. Limitações motoras também são recorrentes, como Parkinson, que podem limitar o uso de atividades como escrita. O terapeuta também deve observar as limitações cognitivas que possam ter acometido o idoso, pois o envelhecimento é um fator que pode vir a comprometer as atividades cognitivas (BARBOSA; FREITAS; NEUFELD, 2016). Nesta sessão serão discutidas algumas doenças comuns aos idosos e como a TCC é utilizada pelos terapeutas, para o seu tratamento.

15 Depressão Segundo dados da OMS (Organização Mundial da Saúde) divulgados em 2017, a depressão afeta 5,8% dos brasileiros e 4,4% da população mundial (GUARDABASSI, 2018). Entre idosos esse índice é bem maior, chegando a 34% (BARBOSA; FREITAS; NEUFELD, 2016). Isto, devido aos processos comuns ao envelhecimento, que são as principais causas da depressão, tais como: a viúves, a institucionalização e a perda da funcionalidade. Outro agravante nesse contexto, é o próprio diagnóstico, uma vez que os sintomas da depressão são muitas vezes atribuídos ao próprio processo de envelhecimento ou confundido com outras doenças que acometem idosos, como é o caso da demência e da incapacidade física (BARBOSA; FREITAS; NEUFELD, 2016). Assim, o tratamento através da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) se mostra eficaz em pessoas com mais de 65 anos que apresentam quadro depressivo leve e, nos demais casos, se aconselha associá-la ao uso de fármacos, a fim de obter uma redução dos sintomas e a manutenção dos resultados. Como mencionado na introdução deste capítulo, algumas adaptações das técnicas de tratamento devem ser consideradas para atingir de forma mais eficaz as pessoas idosas e contemplar as particularidades destes pacientes. O tratamento da depressão em idosos através da TCC é dividido por (BARBOSA; FREITAS; NEUFELD, 2016) em três fases: Inicial, intermediária e final. A fase inicial ocorre nas primeiras seções, onde o psicólogo identificará a condição emocional, cognitiva e funcional do paciente, a fim de adaptar a TCC. Em seguida, vai instruir sobre o tratamento e a técnica utilizada. Nessa fase também são averiguadas as queixas do paciente e são definidos os objetivos do tratamento. Os objetivos devem ser claramente definidos e transformados em metas a serem atingidas com a ajuda do tratamento. Na fase intermediária, as habilidades cognitivas e comportamentais serão trabalhadas com paciente para que ele possa alcançar seus objetivos. E por fim, na última fase (fase final) serão trabalhados aspectos relacionados à desvinculação ao terapeuta, além de técnicas para manter os avanços alcançados com a terapia (BARBOSA; FREITAS; NEUFELD, 2016). A literatura é unanime quanto à eficiência da TCC para o tratamento de idosos diagnosticados com depressão. Estes pacientes são mais desafiadores para o terapeuta, pois requerem adaptações que os possibilitem acessar, da melhor forma

16 15 possível, todas as técnicas utilizadas e possam manter as condições físicas e psicológicas durante a idade avançada (RIBEIRO, 2017). 4.3 Ansiedade As definições de ansiedade reportam alguns sintomas prevalentes como sensações de medo, tensão ou estado de luta ou fuga provenientes de antecipação do perigo a situações desconhecidas (RIBEIRO, 2017). Apesar de ser um estado natural, a ansiedade pode se tornar patológica ocasionando diversos transtornos: pânico, agorafobia, fobia social, fobias específicas e transtorno da ansiedade generalizada (BARBOSA; FREITAS; NEUFELD, 2016). Atualmente esses transtornos acometem grande parcela da população brasileira. Segundo dados da Organização Mundial de Saúde, cerca de 9,3% dos brasileiros apresentam os sintomas de ansiedade (OMS, 2017). O quadro dessa patologia é um indicativo de doença quando existe um estado de alerta exacerbado e desproporcional em relação ao estímulo, além de interferências na qualidade de vida, no conforto emocional ou no desempenho diário do indivíduo. A prevalência dos transtornos de ansiedade apresenta-se com maior frequência em crianças, adolescentes e indivíduos adultos (BRUCE et al., 2010). Contudo, há certa parcela de idosos que também é afetada, 4,9% dos indivíduos acima de 55 anos, aponta Paulo (2009). Na população de idosos, é importante mencionar que o envelhecimento natural humano traz diversas mudanças, como diminuição de habilidades cognitivas, alterações na memória, além de prejuízo das funções cognitivas (PAULO; YASSUDA, 2009). No ano de 2000 estudos epidemiológicos apontam que 11,6% dos idosos entre 55 e 85 anos apresentam algum transtorno de ansiedade. A comorbidade entre ansiedade e depressão é considerada comum ao final da vida, com taxas que vão de 2,8% a 47,5% nessa população (BEEKMAN et al., 2000). Transtornos ansiosos, bem como transtornos de humor, têm consequências adversas, como os altos índices de mortalidade e a redução da qualidade de vida, além de um impacto econômico significativo (VINK; AARTSEN; SCHOEVERS, 2008). Para o tratamento desses transtornos de ansiedade, a terapia cognitivocomportamental traz ferramentas que ajudam os pacientes na diminuição dos sintomas, podendo, além disso, propor um direcionamento na tomada de decisões,

17 16 aumentando a autoestima de pacientes emocionalmente debilitados. Juntamente à terapia é feito o uso de fármacos antidepressivos, benzodiazepínicos e ansiolíticos (BARBOSA; FREITAS; NEUFELD, 2016). 4.4 Pensamento de morte, ideação suicida e tentativa de suicídio em idosos Esta seção aborda a TCC como tratamento e prevenção do comportamento suicida em idosos. Estudos apontam a eficácia na redução do risco de suicídio, bem como sua prevenção em pessoas idosas. Neste grupo de pessoas, a avaliação de risco de suicídio é ainda mais desafiadora, uma vez que grande maioria dos idosos tem mais dificuldade de se anunciarem como suicidas ou, até mesmo, não reconhecem comportamentos autodestrutivos como sendo uma forma de suicídio (BHAR; BROWN, 2012). A identificação da fase na qual o paciente se enquadra é de suma importância para a segurança do paciente. Geralmente o ciclo desde o surgimento do pensamento até o suicídio se caracteriza com: o surgimento do pensamento de morte, seguida da ideação suicida, que podem levar até a tentativa de suicídio ou até mesmo ao suicídio. O pensamento de morte é recorrente em idosos e se manifesta, por exemplo, em afirmações como: Não vejo mais motivo para viver., Gostaria de morrer., Não aguento mais isso, preferiria morrer a está aqui., Se eu morresse Como seria pra você?, Será que vão sentir falta se eu não estivesse mais aqui.. Este comportamento não está associado eminentemente ao ato que atentem sobre a própria vida, mas é, muitas vezes, o que antecede a ideação suicida (FERNANDES, 2018). Por sua vez, a ideação suicida se manifesta em ações que buscam por formas de cometer o suicídio ou se ferir e inclui, por exemplo, o planejamento do suicídio, pesquisa por medicamentos, armas e outros meios que viabilizem o suicídio (FERNANDES, 2018). Quanto ao suicídio, é a ação consolidada de dar um fim na própria vida. Pessoas que cometem suicídio vêm o ato como uma forma de acabar com o sofrimento emocional, as angústias, as dores físicas decorrentes de tratamentos ou doenças e não como forma de acabar a própria vida (FERNANDES, 2018). O tratamento através da TCC se inicia nas primeiras seções, onde o terapeuta deverá identificar os eventos ativadores, cognições, comportamentos emoções e

18 17 situações que apontem para as doenças. Através da escuta do paciente, buscando identificar os eventos, problemas, pensamentos, imagens e sentimentos que são os ativadores de crises psicológicas. Além disso, levar em consideração as experiências da infância e as crenças (BHAR; BROWN, 2012). 4.5 Protocolo de atendimento em centros-dia Esta sessão traz diretrizes mínimas para o atendimento de idosos, em Centros- Dia, através da TCC. Esta técnica vem se popularizando devido a sua eficácia nos transtornos psicológicos mais recorrentes na população. Este protocolo é voltado principalmente para pacientes deprimidos ou ansiosos ou comportamento suicida, mas pode ser base para o atendimento de pacientes que apresentem outros transtornos. A TCC para idosos tem por objetivos auxiliar o idoso na aceitação das condições resultantes do envelhecimento, motivá-lo a falar sobre seus sentimentos, problemas e aflições, direcioná-lo para uma condição de vida não-limitante, além de melhorar os sintomas de ansiedade, depressão e etc (BARBOSA; FREITAS; NEUFELD, 2016). A forma de realização da TCC em grupo de idosos é a mais comumente apontada pela literatura, uma vez que desenvolve aspectos relativos à interação social (BARBOSA; FREITAS; NEUFELD, 2016). Este estudo propõe um protocolo para um grupo fechado de idosos. Sobre o número de sessões de intervenção com a TCC, há uma diversidade de opiniões que apontam entre 8 e 60 sessões. Por exemplo, Barbosa et al (2016) propõe 8, Ferreira et al (2012) propõe 16 e Fonseca (2007) propõe 12. Neste protocolo sugere-se 11 sessões, com frequência semanal, com duração de uma hora e trinta minutos cada. Sugere-se possibilidade de ampliar o tempo das sessões, conforme tamanho do grupo. A seguir será sugerido o formato de cada encontro com o grupo de idosos. Este protocolo, incluindo seus encontros, algumas atividades e suas tarefas de casa, se baseiam principalmente nos estudos de Barbosa et al (2016) e de Cully et all (2008). Primeiro encontro

19 18 O início do tratamento se dá com o acolhimento do paciente. Na forma de entrevista, o terapeuta fará uma investigação da demanda do paciente e um possível diagnóstico. Além disso, para o tratamento do idoso através da TCC é importante verificar neste primeiro encontro as condições motoras, físicas e psicológicas do idoso. O terapeuta deve realizar um atendimento individualizado nesta primeira sessão, a fim de mapear as condições em cada paciente e verificar sua aderência ou não ao grupo, ou ainda, sobre o encaminhamento para um psiquiatra (em casos de depressão de nível médio e grave, ideação suicida, tentativa de suicídio...). Segundo encontro O objetivo do segundo encontro é promover a familiarização dos participantes entre si e com o terapeuta. Sugere-se que nos primeiros 5 minutos o terapeuta fale sobre si, a fim de iniciar o processo de comunicação e troca de informação. Nos 30 minutos seguintes gerenciar a apresentação de cada participante. Logo em seguida o terapeuta deve apresentar brevemente os princípios da psicoterapia e do modelo em grupo da TCC. Pode-se motivar a participação do grupo sugerindo aos participantes dizerem quais seriam os possíveis problemas que serão discutidos pelo grupo. Esta atividade possivelmente despertará no paciente a identificação com o problema de outros participantes. Por fim, o terapeuta pode sintetizar o encontro em algumas palavras, reforçar os pontos importantes como o objetivo da terapia e sugerir aos pacientes uma tarefa de casa: que listem os principais objetivos deles com a terapia. Está tarefa faz parte do processo de psicoeducação do paciente e o ajudará a internalizar o propósito da terapia. Terceiro encontro No início deste encontro, o terapeuta deve verificar se os pacientes apresentam algum desconforto. Em caso de desconforto físico do idoso (dor, mal estar...) solicitar ajuda de outros profissionais do Centro-dia para verificar a necessidade de medicação

20 19 ou outro tipo de intervenção. É de suma importância que o procedimento de acolhimento descrito no 1 encontro seja repetido no início de cada encontro. Em seguida uma breve discussão sobre o encontro anterior a fim de criar uma ponte entre o que foi conversado previamente e o que será tratado nesse encontro. Sugere-se trabalhar os pensamentos automáticos neste encontro. A ideia é direcionar o paciente a lembrar de algum evento que o fez apresentar alteração de humor (positiva ou negativamente) e, em seguida, motivar o paciente a explicar o que houve e como ele justifica tal mudança de comportamento. Inicializando no grupo a relação entre pensamento, sentimento e comportamento. Ao final do encontro o terapeuta revisa os tópicos tratados e o objetivo do encontro. Como tarefa de casa sugerir ao paciente que, se durante a semana for notado alguma alteração de humor, anotar o que ele estava pensando naquele momento. Um modelo de Registro de Pensamentos Disfuncionais (RPD) pode ser encontrado no Anexo 1 (ALVES, [s.d.]). Está atividade se baseia no modelo ABC de Albert Ellis que inter-relaciona os fatos, os pensamentos desencadeados e os consequentes sentimentos. De acordo com este modelo, os pensamentos negativos são os geradores dos sentimentos, e não o fato em si. Para os idosos com alterações motoras, será proposto que grave suas respostas com o auxílio de um celular ou a solicite auxílio do pessoal no centro-dia para que escrevam suas respostas. Quarto encontro Iniciar o encontro com a etapa de acolhimento, a fim de garantir o bem-estar de todos os participantes. Conversar sobre a tarefa que foi sugerida na sessão anterior e ouvir os participantes que tiveram alguma experiência de alteração de humor. Viabilizar a interação livre entre os pacientes. O terapeuta deve usar os casos mencionados para reforçar e consolidar o conceito de pensamento automático, interligando com o sentimento criado pelo pensamento.

21 20 Revisar os objetivos individuais de cada paciente, sugerido no segundo encontro e sugerir a reflexão sobre os pensamentos, sentimentos e comportamento que norteiam cada objetivo terapêutico do paciente. Encerrar o encontro com perguntando a opinião dos participantes sobre o tema discutido. Quinto encontro Esta sessão tem foco na ansiedade. Os pacientes responderão o Inventario Beck de Ansiedade (BAI) e Inventario Beck da Depressão (BDI) afim de avaliar o grau de ansiedade individual (LOBO et al., 2012). Em seguida será realizado um treinamento de respiração diafragmática e de relaxamento com o grupo, afim de que eles adquiram este hábito que muito auxilia em crises de ansiedade. A literatura aponta a eficácia da técnica de relaxamento através da respiração diafragmática (WILLHELM; ANDRETTA; UNGARETTI, 2015). O exercício de respiração diafragmática consiste em colocar a mão sobre o estomago para acompanhar a movimentação da respiração, em seguida inspirar pelo nariz até o abdômen inflar (mínimo 3 segundos), segurar momentaneamente o ar (1 a 2 segundos), expire lentamente pela boca até esvaziar o pulmão (mínimo 3 segundos). A duração do exercício será de 10 minutos (MANTOVANI; MESQUITA, 2011). Sexto encontro Este encontro tem objetivo de abordar a resolução dos problemas. A resposta de cada paciente será implicada pelo grau de enfrentamento que cada um assume frente às questões. O terapeuta pode trazer a reflexão para o grupo sobre situações problema e enfatizar que estas situações fazem parte do dia-a-dia e que reações negativas só dificultam a solução, sendo a postura frente a cada problema o fato determinante da sua gravidade. Motivar o grupo a expor problemas e as soluções pensadas, ao passo que, os demais integrantes dão sugestões de outras possíveis soluções. Esta tarefa auxilia na resolução de problemas de forma mais efetiva, além de auxiliar na mudança da visão

22 21 da situação problema, na formulação de pensamentos mais adaptativos e, com isso, desconstrução de crenças disfuncionais. Encerrar com feedback e resumo das possíveis formas de resolução de problemas. Para casa, sugerir que os pacientes observem as atividades que os trazem prazer. Sétimo encontro Esse encontro tem por objetivo direcionar o paciente a descobrir as atividades que o trazem prazer, torná-las mais frequentes, assim como, evitar atividades estressantes e que alterem o humor. Baseado na tarefa de casa motivar o grupo a falar sobre as atividades que os trazem prazer. Questiona-los sobre a frequência na qual ocorrem e motiva-los a criar formar de intensifica-las no dia-a-dia. Oitavo encontro Esta sessão tratará aspectos importantes para a qualidade de vida do idoso, que são as suas habilidades sociais, psicoeducação sobre envelhecimento e as vantagens da senioridade. Será proposto aos pacientes uma nova apresentação entre eles, em seguida que os mesmos falem pelo menos uma vantagem de ser idoso. Está atividade possibilita a interação do grupo, treina a habilidade de falar em público e de falar sobre si e sobre outros temas que são de interesse comum (RABELO; MACHADO; CAMPOS, 2014). Além disso incentiva a reflexão sobre os aspectos positivos da senioridade. Nono encontro Neste encontro sugere-se trabalhar as crenças disfuncionais do paciente. O terapeuta explica o conceito e exemplifica com um caso hipotético a fim de apontar claramente do que se trata as crenças disfuncionais e como elas podem interferir na vida do paciente.

23 22 Em seguida, solicitar que o paciente se manifeste sobre suas possíveis crenças. Neste momento o terapeuta redireciona o pensamento do paciente para as possíveis crenças mais adaptativas naquele contexto. Sintetização do encontro e feedback dos participantes, para encerrar. Sugerir que durante os dias seguintes, como tarefa de casa, o paciente reflita sobre atividades que o traz prazer. Caso hipotético, inspirado em (CORDEIRO, 2017): Joao tem 75 anos e foi um pai muito participativo na criação e educação dos filhos. Viúvo há 5 anos tem tido dificuldade no relacionamento com os filhos. Um dos filhos mudou-se de cidade e o outro tem uma carga de trabalho muito grande. Joao se queixa de não conseguir reunir os filhos e netos como no passado. Ele pensa que não tem importância para os filhos, que sua opinião não e valorizada e que não tem mais família. Esses pensamentos geraram em Joao isolamento social, perda de interesse em atividades antes prazerosas, ansiedade, baixa autoestima e ganho de peso. Décimo encontro Neste encontro será tratado a ideação suicida, pensamento de morte e tentativas de suicídio. Será questionado aos participantes sobre a frequência de pensamentos que envolvam a ideia de morte provocada e se já houve tentativa de suicídio. Em seguida perguntar se eles se recordam dos acontecimentos que os levaram aquele pensamento (ou aquela ação). Direcionar os pacientes a refletirem como eles veem tais acontecimentos agora. Está sessão busca levar o paciente a refletir sobre o tema de suicídio, que muitas vezes é tratado como tabu na sociedade. Está reflexão juntamente com as demais atividades desenvolvidas durante a terapia busca levar o idoso a ser uma pessoa mais ativa, a encontrar atividades prazerosas, a melhorar suas relações sociais e encontrar sua importância no convívio com a família e na sociedade. Decimo primeiro encontro

24 23 Neste último encontro devem-se retomar os objetivos traçados pelos pacientes no início da terapia, de forma que a interação entre os pacientes que tem maior facilidade em resolução de problemas possa ajudar os que têm maior dificuldade. Retomar brevemente o princípio de funcionamento da TCC para reforçar os possíveis pontos fracos e a manutenção das definições. Frisar sobre a relação pensamento, sentimento e comportamento resultante, para que o paciente tenha clareza sobre seus pensamentos automáticos. Esta revisão irá fortalecer o aprendizado do paciente reduzindo os casos de recaída e reforçando o pensamento realista. Reaplicar o BAI e o BDI para confrontar com os resultados prévios e verificar se houve melhora ou manutenção dos indicativos.

25 24 5 DISCUSSÃO Devido ao grande número de idosos afetados por problemas de depressão, ansiedade, ideação suicida, pensamento de morte e um número elevado de tentativas de suicídio, este estudo propõe um protocolo de atendimento em centros-dia que tratarão estes problemas em sessões de terapia em um grupo fechado, estruturado, com grupos de até 8 pessoas, em encontros com duração de uma hora e meia. Com o aumento do número de centros-dia e as suas inúmeras vantagens frente a institucionalização integral de idosos, este se torna uma forma promissora e eficaz de abordar particularidades do público sênior. Para a criação deste protocolo, foi estudada a literatura nacional e internacional com vista em identificar o formato de atendimento que mais se adequasse ao público dos centros-dia e ao tratamento psicológico das doenças mais frequentes em idosos. É importante ressaltar que as características desse protocolo devem ser adaptadas pelo psicólogo conforme o público, número de participantes, a identificação de um problema persistente ou mais recorrentes entre os integrantes do grupo. O número de sessões foi escolhido conforme os temas fundamentais de serem tratados. As técnicas escolhidas para cada sessão se baseiam na TCC e foram apontadas como eficazes, pela literatura, na terapia de idosos. As principais técnicas utilizadas durante este protocolo incluem a psicoeducação, o modelo ABC, os inventários de Beck para depressão e ansiedade, a prática de respiração diafragmática e de relaxamento, treinamento para identificação de pensamentos automáticos e disfuncionais, além de treinamento para identificação dos gatilhos emocionais. Todas essas técnicas, juntamente ao incentivo da criação de hábitos prazerosos, estímulo de vínculos sociais e familiares buscam corrigir, prevenir e proteger contra recaídas, de sintomas de ansiedade, depressão e ideação suicida.

26 25 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS Esse estudo apresentou um protocolo de atendimento de idosos institucionalizados em centros-dia através da aplicação da Terapia cognitivocomportamental. Este protocolo aborda questões pertinentes a idosos, tais como depressão, ansiedade e ideação suicida. A TCC colabora na qualidade de vida do idoso e é apontada como promissora no tratamento e na manutenção do pensamento, sentimento e emoção dessas pessoas, focando na solução de problemas e ressaltando os pontos fortes e habilidades existentes em cada idoso. O protocolo aqui desenvolvido busca levar o idoso a identificar os pensamentos automáticos, as crenças disfuncionais, instrui para resolução de problemas, por outro lado ajuda a identificação de situações prazerosas, incentiva a socialização e a melhora da comunicação. Conclui-se, baseado na revisão da literatura, que a Terapia Cognitivo- Comportamental é um tratamento eficaz para idosos sendo de grande importância quando aplicado em grupos de centros-dia..

27 26 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALVES, J. Registro de Pensamentos Disfuncionais. Disponível em: < BARBOSA, A. J. G.; FREITAS, E. R.; NEUFELD, C. B. Terapias Cognitivocomportamentais Com Idosos - Altemir Jose Gonçalves Barbosa, Eduarda Rezende Freitas, Carmem Beatriz Neufeld - Google Books. [s.l.] Sinopsys Editora, BEEKMAN, A. T. F. et al. Anxiety and depression in later life: Co-occurrence and communality of risk factors. American Journal of Psychiatry, BHAR, S. S.; BROWN, G. K. Treatment of Depression and Suicide in Older Adults. v. 19, p , BRUCE, M. L. et al. High Occurrence of Mood and Anxiety Disorders Among Older Adults. Archives of General Psychiatry, BUTLER, A. C. et al. The empirical status of cognitive-behavioral therapy: A review of meta-analyses. Clinical Psychology Review, CARREIRA, L. et al. Prevalência de depressão em idosos institucionalizados. Revista Enfermagem, CORDEIRO, C. M. Z. F. Intervenções em Terapia Cognitivocomportamental no tratamento de idosos com depressão - uma revisao bibliografica. [s.l: s.n.]. FERNANDES, F. Pensamento de Morte e Ideação Suicida: Um Alerta ao Suicídio. Disponível em: < FERREIRA, H. G.; LIMA, D. M. X. DE S. E; ZERBINATTI, R. Atendimento psicoterapêutico cognitivo-comportamental em grupo para idosos depressivos: um relato de experiência. [s.l.] Sociedade de Psicoterapias Anali ticas Grupais do Estado de São Paulo, v. 13 FONSECA D EL, G. J. et al. PROTOCOLO DE TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL DE GRUPO PARA FOBIA SOCIAL CIRCUNSCRITA. [s.l: s.n.]. Disponível em: < Acesso em: 23 fev GUARDABASSI, A. Até 2020, depressão será doença mais incapacitante do mundo - Saúde - Destak Jornal. Disponível em:

28 27 < Acesso em: 23 fev HENDRIKS, G. J. et al. Cognitive-behavioural therapy for late-life anxiety disorders: A systematic review and meta-analysisacta Psychiatrica Scandinavica, HOFMANN, S. G. et al. The Efficacy of Cognitive Behavioral Therapy: A Review of Meta-analyses. Cognitive therapy and research, v. 36, n. 5, p , 1 out LIBÓRIO, V. Quadro de depressão é negligenciado no tratamento de idosos. Disponível em: < Acesso em: 23 fev LOBO, B. O. M. et al. Terapia cognitivo-comportamental em grupo para idosos com sintomas de ansiedade e depressão: resultados preliminares. Psicologia: Teoria e Prática, v. 14, n. 2, p , MANTOVANI, P.; MESQUITA, F. Aprendendo a respiração diafragmática (agora com vídeo). Disponível em: < MEDEIROS, J. Centro-dia para Idosos. Disponível em: < PARADELLA, R. Número de idosos cresce 18% em 5 anos e ultrapassa 30 milhões em Disponível em: < noticias/2012-agencia-de-noticias/noticias/20980-numero-de-idosos-cresce-18-em-5- anos-e-ultrapassa-30-milhoes-em-2017>. Acesso em: 23 fev PAULO, D. L. V.; YASSUDA, M. S. Queixas de memória de idosos e sua relação com escolaridade, desempenho cognitivo e sintomas de depressão e ansiedade. São Paulo: [s.n.]. Disponível em: < Acesso em: 23 fev PINQUART, M.; DUBERSTEIN, P. R.; LYNESS, J. M. Effects of psychotherapy and other behavioral interventions on clinically depressed older adults: A metaanalysis. Aging and Mental Health, PORCU, M. et al. Estudo comparativo sobre a prevalência de sintomas depressivos em idosos hospitalizados, institucionalizados e residentes na comunidade. Acta Scientiarum Maringá, 2002.

29 28 RABELO, D. F.; MACHADO, J.; CAMPOS, C. Treino de habilidades sociais em idosos institucionalizados. Estudos Interdisciplinares em Psicologia, v. 4, n. 2, p. 258, RIBEIRO, R. G. D. A. O TRATAMENTO DA DEPRESSÃO NO IDOSO ATRAVÉS DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL. [s.l.] UNIVERSIDADE PAULISTA, SHANSIS, F. Terapia cognitivo-comportamental na prática psiquiátrica. Revista Brasileira de Psiquiatria, SIQUEIRA, G. R. DE et al. Análise da sintomatologia depressiva nos moradores do Abrigo Cristo Redentor através da aplicação da Escala de Depressão Geriátrica (EDG). Ciência & Saúde Coletiva, STELLA, F. et al. Depressão no Idoso: Diagnóstico, Tratamento e Benefícios da Atividade Física. Motriz: Revista de Educação Física, VINK, D.; AARTSEN, M. J.; SCHOEVERS, R. A. Risk factors for anxiety and depression in the elderly: A reviewjournal of Affective Disorders, WAGNER, G. A. Tratamento de depressão no idoso além do cloridrato de fluoxetina Treatment of depression in older adults beyond fluoxetine WILLHELM, A. R.; ANDRETTA, I.; UNGARETTI, M. S. Importância das técnicas de relaxamento na terapia cognitiva para ansiedade. Contextos Clínicos, v. 8, n. 1, p , 2015.

30 29 ANEXO 1 Termo de Responsabilidade Autoral Eu ANA LUIZA PEREIRA DA SILVA, afirmo que o presente trabalho e suas devidas partes são de minha autoria e que fui devidamente informada da responsabilidade autoral sobre seu conteúdo. Responsabilizo-me pela monografia apresentada como Trabalho de Conclusão de Curso de Especialização em Terapia Cognitivo Comportamental, sob o ti tulo A Terapia Cognitiva Comportamental em Interações com Idosos em Centros-Dia, isentando, mediante o presente termo, o Centro de Estudos em Terapia Cognitivo- Comportamental (CETCC), meu orientador e coorientador de quaisquer ônus consequentes de ações atentatórias à "Propriedade Intelectual", por mim praticadas, assumindo, assim, as responsabilidades civis e criminais decorrentes das ações realizadas para a confecção da monografia. São Paulo, de de. Assinatura do (a) Aluno (a)

31 ANEXO 2 30