Editores Gilberto Machado de Almeida Milton K. Shibata Mário Gilberto Siqueira

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1 Órgão Oficial da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia Órgão Oficial das Sociedades de Neurocirurgia de Língua Portuguesa (ISSN ) Editores Gilberto Machado de Almeida Milton K. Shibata Mário Gilberto Siqueira Editores Associados Atos Alves de Sousa (Belo Horizonte, MG) Benedicto Oscar Colli (Ribeirão Preto, SP) Carlos Umberto Pereira (Aracaju, SE) Eduardo Vellutini (São Paulo, SP) Ernesto Carvalho (Porto, Portugal) Fernando Menezes Braga (São Paulo, SP) Francisco Carlos de Andrade (Sorocaba, SP) Hélio Rubens Machado (Ribeirão Preto, SP) João Cândido Araújo (Curitiba, PR) Jorge Luiz Kraemer (Porto Alegre, RS) José Alberto Gonçalves (João Pessoa, PB) José Alberto Landeiro (Rio de Janeiro, RJ) José Carlos Esteves Veiga (São Paulo, SP) José Carlos Lynch Araújo (Rio de Janeiro, RJ) José Perez Rial (São Paulo, SP) Manoel Jacobsen Teixeira (São Paulo, SP) Marcos Barbosa (Coimbra, Portugal) Marcos Masini (Brasília, DF) Nelson Pires Ferreira (Porto Alegre, RS) Pedro Garcia Lopes (Londrina, PR) Sebastião Gusmão (Belo Horizonte, MG) Sérgio Cavalheiro (São Paulo, SP) Waldemar Marques (Lisboa, Portugal)

2 INSTRUÇÕES PARA OS AUTORES Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia, publicação científica oficial da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia e das Sociedades de Neurocirurgia de Língua Portuguesa, destina-se a publicar trabalhos científicos sobre neurocirurgia e ciências afins, inéditos e exclusivos. Em princípio, são publicados trabalhos redigidos em português, com resumo em inglês. Excepcionalmente, poderão ser redigidos em inglês, com resumo em português. Os artigos submetidos para publicação deverão ser classificados em uma das categorias abaixo: Artigos originais: informações resultantes de pesquisa clínica, epidemiológica ou experimental. Resumos de teses e dissertações. Pretende-se que pelo menos a metade das páginas da revista seja destinada a esta categoria Artigos de revisão: sínteses de revisão e atualização sobre temas específicos, com análise crítica e conclusões. As bases de dados e o período de tempo abrangidos na revisão deverão ser especificados Relato de caso: apresentação, análise e discussão de casos que apresentam interesse relevante Notas técnicas: notas sobre técnica operatória e instrumental cirúrgico Artigos diversos: são incluídos nesta categoria assuntos relacionados à história da neurocirurgia, ao exercício profissional, à ética médica e outros julgados como pertinentes aos objetivos da revista Cartas ao editor: críticas e comentários, apresentados de forma resumida, ética e educativa, sobre matérias publicadas nesta revista. O direito à réplica é assegurado aos autores da matéria em questão. As cartas, quando consideradas como aceitáveis e pertinentes, serão publicadas com a réplica dos autores Normas gerais para publicação Os artigos para publicação deverão ser enviados ao Editor, no endereço apresentado abaixo Todos os artigos serão submetidos à avaliação de, pelo menos, dois membros da Junta Editorial Serão aceitos apenas os artigos originais, cuja parte essencial não tenha sido publicada previamente. Os artigos, ou parte deles, submetidos para publicação em Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia não deverão ser submetidos, concomitantemente, a outra publicação científica. Destas restrições, estão excluídas as Sinopses e outras publicações de Congressos e Reuniões Científicas Não serão aceitos artigos que não corresponderem totalmente às normas aqui descritas O Editor se reserva o direito de recusar artigos submetidos para publicação e de sugerir ou adotar modificações para melhorar a clareza e estrutura do texto e manter a uniformidade no estilo da revista Os originais dos artigos recusados não serão devolvidos. Os autores serão comunicados através de carta A ordem preferencial de publicação será a cronológica, respeitando-se a proporcionalidade acima referida Os direitos autorais de artigos publicados nesta revista pertencerão exclusivamente a Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia. É interditada a reprodução de artigos ou ilustrações publicadas nesta revista, sem o consentimento prévio do Editor Normas para submeter os artigos para publicação Os autores devem enviar, ao Editor, o seguinte material: 1. Um original e uma cópia do texto impresso e editado em espaço duplo, utilizando fonte 12, em face única de papel branco de tamanho A4 ou carta, respeitando margem mínima de 2,5 centímetros ao redor do texto 2. Cópia em disquete ou em CD-ROM, digitado e formatado de maneira idêntica ao original impresso, com identificação do artigo e do processador de texto utilizado 3. Duas coleções completas das ilustrações 4. Declaração, assinada pelo autor principal, de que o trabalho é inédito e submetido exclusivamente para publicação em Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia. Se for o caso, expressar o desejo de arcar com as despesas relativas à reprodução de ilustrações coloridas Normas para a estrutura dos artigos Sempre que possível, os artigos devem ser estruturados contendo todos os itens relacionados abaixo e paginados na seqüência apresentada: 1. Página-título: título do artigo; nome completo de todos os autores; títulos universitários ou profissionais dos autores principais (máximo de dois títulos por autor); nomes das Instituições onde o trabalho foi realizado; título abreviado do artigo, para ser utilizado no rodapé das páginas; nome, endereço completo, e telefone do autor responsável pelas correspondências com o Editor 2. Resumo: de forma estruturada, utilizando cerca de 250 palavras, descrevendo o objetivo, métodos, principais resultados e conclusões; abaixo do resumo, indicar até seis palavraschave, baseadas no DeCS (Descritores em Ciências da Saúde), publicado pela Bireme e disponível em decs.bvs.br 3. Abstract: título do trabalho em inglês; tradução correta do resumo para o inglês; indicar key words compatíveis com as palavras-chave, também disponíveis no endereço eletrônico acima 4. Texto principal: introdução; casuística ou material e métodos; resultados; discussão; conclusão; agradecimentos 5. Referências: relacionar em ordem alfabética, pelo sobrenome do primeiro autor e, quando necessário, pelo sobrenome dos autores subseqüentes; se existir mais de um artigo do mesmo autor, ou do mesmo grupo de autores, utilizar ordem crono-

3 lógica crescente; os nomes de todos os autores devem constar em cada referência; evitar a forma et al. ; opcionalmente, em referências com mais de seis autores, utilize et al. após o nome do sexto autor; as referências relacionadas devem, obrigatoriamente, ter os respectivos números de chamada indicados de forma sobrescrita, em local apropriado do texto principal; dados não publicados ou comunicações pessoais devem ser citados, como tal, entre parênteses, no texto e não devem ser relacionados nas referências; utilizar abreviatura adotada pelo Index Medicus para os nomes das revistas; exemplos de formatação das referências (observar, em cada exemplo, a pontuação, a seqüência dos dados, uso de maiúsculas e o espaçamento): Artigo de revista AGNER C, MISRA M, DUJOVNY M, KHERLI P, ALP MS, AUSMAN JI: Experiência clínica com oximetria cerebral transcraniana. Arq Bras Neurocir 16:77-85, Capítulo de livro PEERLESS SJ, HERNESNIEMI JA, DRAKE CG: Surgical management of terminal basilar and posterior cerebral artery aneurysms. In Schmideck HH, Sweet WH (ed): Operative Neurosurgical Techniques. Ed 3. Philadelphia, WB Saunders, 1995, vol 1, cap 84, pp Livro considerado como todo (quando não há colaboradores de capítulos) MELZACK R: The Puzzle of Pain. N York, Basic Books Inc Publishers, 1973, pp Tese e Dissertação PIMENTA CAM: Aspectos Culturais, Afetivos e Terapêuticos Relacionados à Dor no Câncer. Tese (Doutorado). Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. São Paulo, 1995, pp Anais e outras publicações de congressos OSTERTAG C: Advances on stereotactic irradiation of brain tumors. In Anais do 3º Simpósio Internacional de Dor, 1997, São Paulo, pp 77 (abstr). Artigo disponível em formato eletrônico INTERNATIONAL COMMITTEE OF MEDIAL JOURNAL EDITORS: Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. Ann Inter Med 126:36-47, Disponível em URL: unifreqr.htm. 6. Endereço para correspondência: colocar, após a última referência, nome e endereço completos do autor que deverá receber as correspondências enviadas pelos leitores 7. Tabelas e quadros: devem estar numerados em algarismos arábicos na seqüência de aparecimento no texto; devem estar editados em espaço duplo, utilizando folhas separadas para cada tabela ou quadro; o título deve ser colocado centrado e acima; notas explicativas e legendas das abreviaturas utilizadas devem ser colocadas abaixo; apresente apenas tabelas e quadros essenciais; tabelas e quadros editados em programas de computador deverão ser incluídos no disquete, em arquivo independente do texto, indicando o nome e a versão do programa utilizado; caso contrário, deverão ser apresentados impressos em papel branco, utilizando tinta preta e com qualidade gráfica adequada 8. Figuras: enviar duas coleções completas das figuras, soltas em dois envelopes separados; as fotografias devem ter boa qualidade, impressas em papel brilhante, sem margens; letras e setas auto-adesivas podem ser aplicadas diretamente sobre as fotografias, quando necessárias, e devem ter tamanho suficiente para que permaneçam legíveis após redução; utilizar filme branco-e-preto para reproduzir imagens de filmes radiográficos; o nome do autor, o número e a orientação vertical das figuras devem ser indicados no verso delas; os desenhos devem ser apresentados em papel branco, adequado e de boa qualidade, em dimensões compatíveis com as páginas da revista (7,5 cm é a largura de uma coluna, 15 cm é a largura da página) e elaborados profissionalmente; figuras elaboradas em computador devem ser incluídas no disquete, no formato JPG ou TIF; a resolução mínima aceitável é de 300 dpi (largura de 7,5 ou 15 cm); os autores deverão arcar com os custos de ilustrações coloridas 9. Legendas das figuras: numerar as figuras, em algarismos arábicos, na seqüência de aparecimento no texto; editar as legendas, em espaço duplo, utilizando folha separada; identificar, na legenda, a figura e os eventuais símbolos (setas, letras etc.) assinalados; legendas de fotomicrografias devem, obrigatoriamente, conter dados de magnificação e coloração; reprodução de ilustração já publicada deve ser acompanhada da autorização, por escrito, dos autores e dos editores da publicação original e esse fato deve ser assinalado na legenda 10. Outras informações: provas da edição serão enviadas aos autores, em casos especiais ou quando solicitadas, e, nessas circunstâncias, devem ser devolvidas, no máximo, em cinco dias; exceto para unidades de medida, abreviaturas devem ser evitadas; abreviatura utilizada pela primeira vez no texto principal deve ser expressa entre parênteses e precedida pela forma extensa que irá representar; evite utilizar nomes comerciais de medicamentos; os artigos não poderão apresentar dados ou ilustrações que possam identificar um doente; estudo realizado em seres humanos deve obedecer aos padrões éticos, ter o consentimento dos pacientes e a aprovação da Comissão de Ética da Instituição onde foi realizado; os autores serão os únicos responsáveis pelas opiniões e conceitos contidos nos artigos publicados, bem como pela exatidão das referências bibliográficas apresentadas; quando apropriado, ao final do artigo publicado, serão acrescentados comentários sobre ele. Esses comentários serão redigidos por alguém indicado pela Junta Editorial 11. Endereço do Editor: Milton K. Shibata Rua Peixoto Gomide 515 cj , São Paulo, SP Telefax: (11) mshibata@uol.com.br; neuroh9j@uol.com.br

4 Sociedade Brasileira de Neurocirurgia Diretoria ( ) Presidente José Carlos Saleme Vice-Presidente Sérgio Pinheiro Ottoni Secretário-Geral Pedro Motta Tesoureiro Paulo Roberto de Paiva Primeiro Secretário Alonso Luis de Sousa Secretário Permanente José Carlos Esteves Veiga Presidente Anterior José Alberto Landeiro Presidente Eleito da SBN 2008 Luis Carlos de Alencastro Presidente do Congresso 2008 Evandro Pinto da Luz de Oliveira Presidente Eleito do Congresso 2010 Silvio Porto de Oliveira Conselho Deliberativo Presidente Jorge Luiz Kraemer Secretário José Antonio Damian Guasti Conselheiros Atos Alves de Sousa Carlos Batista Alves de Souza Cid Célio Jayme Carvalhaes Djacir Gurgel de Figueiredo Hildo Rocha Cirne de Azevedo Filho José Marcus Rotta Léo Fernando da Silva Ditzel Mário Gilberto Siqueira Nelson Pires Ferreira Oswaldo Vilela Garcia Filho Paulo Andrade de Mello Ronald Moura Fiuza Sebastião Nataniel Silva Gusmão Secretaria Geral Rua Ferreira Coelho, 330 sala 912 Edifício Eldorado Center Vitória ES Secretaria Permanente Rua Abílio Soares, 233 cj. 143 Paraíso São Paulo SP Telefax: (11) / / Home page:

5 Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia Rua Abílio Soares, 233 cj São Paulo SP Tels.: (11) / / Fax: (11) Editado por Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia, sociedade sem fins lucrativos, fundada em 1982, registrada no CNPJ sob n o / e no 4 o - Registro de Títulos. Este periódico está catalogado no ISDS sob o n o - ISSN e indexado na Base de Dados LILACS. É publicado, trimestralmente, nos meses de março, junho, setembro e dezembro. São interditadas a republicação de trabalhos e a reprodução de ilustrações publicadas em Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia, a não ser quando autorizadas pelo Editor, devendo, nesses casos, ser acompanhadas da indicação de origem. Presidente: Dr. Gilberto Machado de Almeida Vice-Presidente: Dr. José Luzio Secretário-Tesoureiro: Dr. Milton Kazunori Shibata Pedidos de assinaturas ou de anúncios devem ser dirigidos à Secretaria Geral da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia. Assinatura para o exterior: US$ 35,00. Avenida Vereador José Diniz, 3300, 15 o andar, Campo Belo São Paulo, SP. Fone/fax: segmentofarma@segmentofarma.com.br Diretor geral Idelcio D. Patricio Diretor executivo Jorge Rangel Controller Antonio Carlos Alves Dias Editor de arte Maurício Domingues Coordenadora de projetos internacionais: Valéria dos Santos Silva Coordenação editorial Caline Devèze Jornalista responsável Daniela Barros MTB: Assistente editorial Fabiana Souza Produção gráfica Fabio Rangel Diagramação Eduardo Vargas Sales Revisão Glair P. Coimbra e Viviane Rowe Gerentes de negócios Eli Proença, Marcela Crespi, Rodrigo Mourão, Rosana Moreira Capa Eduardo Simioni Cód. da publicação

6 Índice Volume 26 Número 2 Junho de Anatomia quantitativa do atlas Max Franco de Carvalho, Roberta Teixeira Rocha, João Tiago Silva Monteiro, Carlos Umberto Pereira, Alex Franco de Carvalho, Helton Luiz Aparecido Defino 53 Hidrocefalia aguda essencial Hugo de Souza, Francisco Doutel, Carlos Augusto Borges, Ronaldo Gonçalves de Azevedo, Walter Oliveira Junior, Carlos Henrique Ribeiro 60 Implantação do Sistema de Procedimentos de Alta Complexidade em Neurocirurgia. Resultados Ericson Sfreddo 64 Produzindo um pôster científico Carlos Umberto Pereira, Débora Moura da Paixão Oliveira 72 Pseudo-aneurisma traumático gigante da artéria temporal superficial Relato de caso com 11 anos de evolução Marco Antonio Zanini, Ivan Tadeu Antunes Ferreira, Carlos Clayton Macedo de Freitas, Antonio Tadeu de Souza Faleiros 77 Hematoma extradural espinhal espontâneo Relato de caso Luiz Antonio Araújo Dias, Carlos Umberto Pereira, Fernando Eduardo Plastina, Roberto Alexandre Dezena, Luiz Antonio Araújo Dias Junior, Clicie Araújo Dias Comentários de Milton K. Shibata

7 Contents Volume 26 Number 2 June, Quantitative anatomy of the alas Max Franco de Carvalho, Roberta Teixeira Rocha, João Tiago Silva Monteiro, Carlos Umberto Pereira, Alex Franco de Carvalho, Helton Luiz Aparecido Defino 53 Acute essential hydrocephalus Hugo de Souza, Francisco Doutel, Carlos Augusto Borges, Ronaldo Gonçalves de Azevedo, Walter Oliveira Junior, Carlos Henrique Ribeiro 60 Implementation of high complexity service in a city hospital of metropolitan region of Porto Alegre city, Brazil Ericson Sfreddo 64 Creating a scientific poster Carlos Umberto Pereira, Débora Moura da Paixão Oliveira 72 Giant traumatic pseudoaneurysm of the superficial temporal artery Report of a case of 11 years evolution Marco Antonio Zanini, Ivan Tadeu Antunes Ferreira, Carlos Clayton Macedo de Freitas, Antonio Tadeu de Souza Faleiros 77 Spontaneous spinal epidural hematoma Case report Luiz Antonio Araújo Dias, Carlos Umberto Pereira, Fernando Eduardo Plastina, Roberto Alexandre Dezena, Luiz Antonio Araújo Dias Junior, Clicie Araújo Dias Comments: Milton K. Shibata

8 Anatomia quantitativa do atlas Arq Bras Neurocir 26(2): 48-52, junho de 2007 Max Franco de Carvalho 1, Roberta Teixeira Rocha 2, João Tiago Silva Monteiro 3, Carlos Umberto Pereira 4, Alex Franco de Carvalho 5, Helton Luiz Aparecido Defino 6 Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Sergipe e Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Brasil Este trabalho foi realizado com auxílio de Bolsas de Iniciação Científica Pibic/Capes/CNPq RESUMO Objetivo: Descrever as medidas anatômicas gerais do atlas por meio do estudo anatômico e por tomografia computadorizada helicoidal em 30 amostras do atlas isolado de cadáveres adultos brasileiros. Métodos: Todos os parâmetros observados foram analisados estatisticamente para a obtenção da média, desvio-padrão, o valor mínimo e o máximo das estruturas do atlas. Resultados: A reprodutibilidade foi considerada boa para coeficiente de correlação > 0,80 e ruim para coeficiente < 0,80. Em 12 parâmetros, a reprodutibilidade foi considerada boa. Apenas nos parâmetros da distância interligamento transverso e na dimensão do espaço odontóide, a reprodutibilidade foi considerada ruim, apresentando coeficientes de correlação interclasse < 0,06. Conclusão: Os dados obtidos fornecem um melhor entendimento de geometria, dimensões e detalhes quantitativos de morfometria atlantal. Este estudo fornece as dimensões gerais do atlas e demonstra uma proporção constante dos arcos anterior e posterior. Os autores acreditam que essas observações possam facilitar os estudos biomecânicos, radiológicos e cirúrgicos da transição craniocervical. PALAVRAS-CHAVE Atlas. Anatomia. ABSTRACT Quantitative anatomy of the athas Objective: To describe the general anatomical measures of atlas through the anatomical observation and by helicoidal computed tomography scanning of 30 samples of isolated Brazilian adult atlas. Methods: All the observed parameters were statistically analyzed. Results: The reproducibility was considered good for correlation coefficient > 0.80 which were achieved in twelve parameters measured. This was not true for measurements obtained for the intertransverse ligament distance and for the dimension of the odontoidal space. Conclusion: The data obtained will provide a better knowledge of the geometry dimensions of the atlas morphometry. The authors believe that those data may be contribute to the biomechanical and radiological studies as to the surgery of the craniocervical transition. KEY WORDS Atlas. Anatomy. Introdução A transição craniocervical é a região da coluna cervical responsável pelo segmento de maior mobilidade da coluna vertebral. Devido a essa importância funcional única, a primeira vértebra cervical o atlas apresenta características morfológicas diferentes das demais vértebras da coluna e é considerada atípica 1,3,7-9,11,16,17. A principal característica do atlas é a ausência do corpo vertebral e do processo espinhoso. Essa vértebra apresenta estrutura em forma de anel, formada por duas massas laterais conectadas por um arco anterior curto e outro longo posterior. 1 Aluno do Programa de Pós-Graduação (Doutorado) da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. 2 Médica do Setor de Radiologia da Universidade Federal de Sergipe. 3 Doutorando de Medicina da Universidade Federal de Sergipe. Aluno bolsista de Iniciação Científica Pibic/Capes/CNPq. 4 Professor doutor adjunto do Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe. 5 Professor doutor adjunto do Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe. 6 Professor doutor associado do Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo.

9 Arq Bras Neurocir 26(2): 48-52, junho de 2007 Com o desenvolvimento do diagnóstico e a precisão das técnicas cirúrgicas de fusão da articulação atlantoaxial, existem diversos estudos biomecânicos e clínico-cirúrgicos dessa região, enfatizando principalmente a estabilidade conseguida por diferentes técnicas de instrumentação 2,5,6,10,12,14,15,18,20,22. Entretanto, existem poucos relatos na literatura enfatizando aspectos dimensionais, importância morfofuncional e cirúrgica do atlas. O objetivo deste trabalho é descrever a anatomia detalhada de 30 atlas ressecados, de origem brasileira, por meio de observações anatômicas e radiológicas, com o uso de tomografia computadorizada helicoidal. As avaliações desses resultados poderão servir como base para estudos biomecânicos, desenvolvimento de materiais de osteossíntese e facilitação da abordagem cirúrgica dessa região. Material e métodos Trinta vértebras cervicais (C1 ou atlas) de cadáveres adultos não-identificados foram obtidas por meio de doação da Empresa Municipal de Serviços Urbanos (EMURB) de Aracaju, Sergipe, Brasil, pelo parecer n o 047/2005. As vértebras eram provenientes de indivíduos de origem local, sepultados como indigentes, e não houve distinção quanto a sexo, idade ou raça. Após dissecação, limpeza e fixação, as vértebras foram numeradas para posterior análise de medidas anatômicas manuais com paquímetro digital quadridimensional (Starret SR44, com precisão de 0,01 mm) e radiológicas, por tomografia computadorizada helicoidal (Toshiba Asteion TSX 021A/1A, cortes com espessura de 1 mm). Os parâmetros anatômicos medidos por tomografia e estudo anatômico foram: altura do arco anterior (Aa), espessura do arco anterior (Ea), altura do arco posterior (Ap) e espessura do arco posterior (Ep) (figura 1); diâmetro transverso interno (DTi), diâmetro longitudinal interno (DLi), diâmetro transverso externo (DTe), diâmetro longitudinal externo (Dle), diâmetro longitudinal do forâmen transverso (DLf), diâmetro transverso do forâmen transverso (DTf), distância interligamento transverso (Dil) e espaço odontóide (Eo) (figura 2). Para avaliar a reprodutibilidade das mensurações realizadas, as medidas anatômicas foram realizadas por dois observadores, sem conhecimento dos resultados do primeiro observador. Foi selecionado aleatoriamente um subgrupo de cinco vértebras, que foram submetidas a novo exame tomográfico, no qual as medidas foram realizadas uma segunda vez pelo mesmo observador, sem conhecimento dos resultados da primeira mensuração. Para a análise da variação interobservador e intraobservador e com o estudo radiológico, foi calculado o coeficiente de correlação intraclasses (CCI) 19,21. Figura 1 Estudos dos arcos anteriores e posteriores do atlas. Figura 2 Estudo dos diâmetros do atlas. Anatomia quantitativa do atlas Carvalho MF e col. 49

10 Arq Bras Neurocir 26(2): 48-52, junho de 2007 A consistência entre as medidas realizadas pelos dois observadores e pela radiologia foi avaliada pelo CCI 19,21 e respectivo intervalo de confiança (95%). Para a comparação das variáveis avaliadas dos lados direito e esquerdo, foi adotado o modelo de regressão linear. Nos casos em que mais de uma medida era realizada em uma mesma vértebra por métodos (ou pesquisadores) diferentes (observadores 1 e 2 e radiologista), o modelo possibilitou o ajuste de uma reta para cada método. A igualdade dos lados foi avaliada pelo teste da hipótese de que o intercepto da reta era igual a 0 e de que o coeficiente angular era igual a 1. Resultados Com base nos achados das medidas dos 30 atlas, foram calculados mediana, média, valor máximo, valor mínimo, desvio-padrão e o coeficiente de correlação intraclasse. As médias observadas para a altura do arco anterior foram de 10,66 ± 1,03 mm pelos observadores e de 10,23 ± 1,13 mm na radiologia. As médias observadas da espessura do arco anterior foram de 6,35 ± 0,79 mm pelos observadores e 5,96 ± 0,96 mm na radiologia (tabela 1A). Para a altura do arco posterior, as médias obtidas foram de 8,48 ± 1,37 mm pelos observadores e 8,66 ± 1,49 mm na radiologia. As médias obtidas da espessura do arco posterior foram de 6,16 ± 2,29 mm pelos observadores e 5,36 ± 1,79 mm na radiologia (tabela 1B). As medidas médias do diâmetro longitudinal interno foram de 31,11 ± 2,26 mm obtidas pelos observadores e de 30,65 ± 2,13 mm na radiologia. Para a medida do diâmetro transverso interno, a média observada pelos observadores foi de 28,45 ± 2,31 mm e 31,12 ± 3,04 mm na radiologia (tabela 2A). As médias do diâmetro longitudinal externo foram de 44,07 ± 2,48 mm determinadas pelos observadores, e 42,34 ± 2,63 mm na radiologia. Para a medida do diâmetro transverso externo, a média obtida pelos observadores foi de 75,89 ± 4,76 mm e 75,20 ± 4,71 mm pela radiologia (tabela 2B). As medidas obtidas para os diâmetros longitudinal e transverso do forâmen transverso direito e esquerdo não apresentaram discrepâncias significativas tanto no estudo anatômico como no estudo radiológico. A média observada pelos observadores do diâmetro transverso do forâmen transverso foi de 6,45 ± 1,12 mm à direita e 6,68 ± 1,30 mm na radiologia. As médias observadas à esquerda foram de 6,48 ± 1,17 mm e 6,93 ± 1,37 mm, respectivamente (tabela 3A). Para o diâmetro longitudinal do forâmen transverso, a média observada à direita pelos observadores foi 6,86 ± 1,27 mm e 7,72 ± 1,28 mm na radiologia e à esquerda foi de 6,73 ± 1,20 mm e 7,55 ± 1,23 mm, respectivamente (tabela 3B). Tabela 1A Espessura e altura do arco anterior em milímetros Espessura arco anterior Altura arco anterior Obs 1 Obs 2 Média Radiologia Obs 1 Obs 2 Média Radiologia Mínimo 4,81 4,91 4,88 4,00 8,61 8,56 8,59 8,00 Máximo 8,24 8,29 8,26 8,10 12,56 12,46 12,51 12,70 Mediana 6,25 6,27 6,26 5,85 10,85 10,84 10,85 10,25 Média 6,34 6,36 6,35 5,96 10,66 10,66 10,66 10,23 DP 0,80 0,79 0,79 0,96 1,02 1,03 1,03 1,13 CCI 0,87 0,93 IC 95% [0,76; 0,93] [0,88; 0,97] p < 0,0001 < 0,0001 CCI: Coeficiente de correlação interclasses; IC: Índice de confiabilidade; Obs.: observador; DP: Desvio-padrão. Tabela 1B Espessura e altura do arco posterior em milímetros Espessura arco posterior Altura arco posterior Obs 1 Obs 2 Média Radiologia Obs 1 Obs 2 Média Radiologia Mínimo 3,40 3,42 3,41 2,10 6,47 6,52 6,50 6,70 Máximo 11,95 11,93 11,94 9,60 14,16 14,12 14,14 13,70 Mediana 5,43 5,38 5,41 5,10 8,31 8,29 8,30 8,50 Média 6,16 6,15 6,16 5,36 8,48 8,48 8,48 8,66 DP 2,29 2,29 2,29 1,79 1,38 1,37 1,37 1,49 CCI 0,94 0,97 IC 95% [0,88; 0,97] [0,95; 0,99] p < 0,0001 < 0,0001 CCI: Coeficiente de correlação interclasses; IC: Índice de confiabilidade; Obs.: observador; DP: Desvio-padrão. Tabela 2A Diâmetros internos do atlas em milímetros Transverso interno Longitudinal interno Obs 1 Obs 2 Média Radiologia Obs 1 Obs 2 Média Radiologia Mínimo 23,91 23,89 23,90 26,70 27,31 27,33 27,32 27,10 Máximo 33,63 33,61 33,62 37,00 36,07 36,07 36,06 34,60 Mediana 28,35 28,34 28,35 31,10 30,56 30,55 30,56 30,25 Média 28,44 28,44 28,45 31,12 31,11 31,11 31,11 30,65 DP 2,31 2,32 2,31 3,04 2,26 2,26 2,26 2,13 CCI 0,90 0,98 IC 95% [0,82; 0,95] [0,97; 0,99] p < 0,0001 < 0,0001 CCI: Coeficiente de correlação interclasses; IC: Índice de confiabilidade; Obs.: observador; DP: Desvio-padrão. Tabela 2B Diâmetros externos do atlas em milímetros Transverso externo Longitudinal externo Obs 1 Obs 2 Média Radiologia Obs 1 Obs 2 Média Radiologia Mínimo 64,78 64,74 64,76 64,40 40,67 40,73 40,70 37,60 Máximo 84,33 84,55 84,43 83,90 49,00 49,15 49,08 48,70 Mediana 75,48 75,48 75,49 74,90 43,60 43,46 43,53 42,30 Média 75,87 75,90 75,89 75,20 44,07 44,06 44,07 42,34 DP 4,75 4,77 4,76 4,71 2,49 2,48 2,48 2,63 CCI 0,99 0,94 IC 95% [0,97; 0,99] [0,9; 0,97] p < 0,0001 < 0,0001 CCI: Coeficiente de correlação interclasses; IC: Índice de confiabilidade; Obs.: observador; DP: Desvio-padrão. Anatomia quantitativa do atlas Carvalho MF e col. 50

11 Arq Bras Neurocir 26(2): 48-52, junho de 2007 Tabela 3A Diâmetros transversos do forâmen transverso em milímetros Diâmetro transverso direito Diâmetro transverso esquerdo Obs 1 Obs 2 Média Radiologia Obs 1 Obs 2 Média Radiologia Mínimo 4,01 4,12 4,07 3,40 4,08 4,05 4,07 4,20 Máximo 8,55 8,54 8,55 10,30 8,83 8,35 8,59 9,60 Mediana 6,45 6,45 6,42 6,60 6,58 6,62 6,61 7,15 Média 6,44 6,46 6,45 6,68 6,49 6,46 6,48 6,93 DP 1,12 1,12 1,12 1,30 1,21 1,15 1,17 1,37 CCI 0,85 0,84 IC 95% [0,72; 0,92] [0,71; 0,92] p < 0,0001 < 0,0001 CCI: Coeficiente de correlação interclasses; IC: Índice de confiabilidade; Obs.: observador; DP: Desvio-padrão. Tabela 3B Diâmetros longitudinais do forâmen transverso em milímetros Diâmetro longitudinal direito Diâmetro longitudinal esquerdo Obs 1 Obs 2 Média Radiologia Obs 1 Obs 2 Média Radiologia Mínimo 4,23 4,36 4,30 5,00 4,96 4,96 4,96 5,80 Máximo 9,34 9,29 9,32 10,10 9,59 9,53 9,56 10,40 Mediana 6,85 6,76 6,75 7,70 6,40 6,38 6,38 7,15 Média 6,90 6,82 6,86 7,72 6,74 6,72 6,73 7,55 DP 1,25 1,31 1,27 1,28 1,23 1,19 1,20 1,23 CCI 0,99 1,00 IC 95% [0,99; 1] [0,99; 1] p < 0,0001 < 0,0001 CCI: Coeficiente de correlação interclasses; IC: Índice de confiabilidade; Obs.: observador; DP: Desvio-padrão. A média observada da distância interligamento transverso foi de 17,43 ± 1,56 mm pelos observadores e 18,92 ± 2,97 mm na radiologia. Para a dimensão espaço do odontóide, as médias observadas foram de 8,86 ± 0,86 mm e 7,93 ± 1,14 mm, respectivamente (tabela 4). Tabela 4 Dimensões no espaço para o processo odontóide em milímetros Distância interligamento transverso Dimensão espaço do odontóide Obs 1 Obs 2 Média Radiologia Obs 1 Obs 2 Média Radiologia Mínimo 14,98 14,93 14,96 14,60 7,53 7,48 7,51 6,50 Máximo 21,01 21,65 21,33 26,20 11,23 11,67 11,45 10,80 Mediana 17,65 17,55 17,60 18,50 8,81 8,79 8,69 7,60 Média 17,40 17,46 17,43 18,92 8,83 8,88 8,86 7,93 DP 1,52 1,61 1,56 2,97 0,84 0,90 0,86 1,14 CCI 0,5758 0,51 IC 95% [0,22; 0,78] [0,1; 0,75] p 0,0027 0,0102 CCI: Coeficiente de correlação interclasses; IC: Índice de confiabilidade; Obs.: observador; DP: Desvio-padrão. A reprodutibilidade foi considerada boa para coeficiente de correlação > 0,80 e ruim para coeficiente < 0,80. Em 12 parâmetros, a reprodutibilidade foi consi- derada boa. Apenas nos parâmetros da distância interligamento transverso e na dimensão do espaço odontóide, a reprodutibilidade foi considerada ruim, apresentando coeficientes de correlação interclasse < 0,06. Discussão O número de procedimentos na articulação atlantoaxial tem aumentado bastante com o desenvolvimento dos meios diagnósticos, melhor entendimento da biomecânica e desenvolvimento dos métodos de fixação 11,12. Os métodos de fixação variam desde amarrilha, fixação com parafuso transarticular, uso de ganchos, inserção de parafusos na massa articular ou translaminar no atlas 2,3,5,6,10,12-15,18,20,22. A lesão iatrogênica da artéria vertebral e a inserção de parafusos no canal medular são as complicações transoperatórias mais citadas 15,18. A literatura recente tem dado ênfase na descrição biomecânica e cirúrgica da coluna cervical alta. Entretanto, existem poucos artigos que descrevem a anatomia dos diâmetros do atlas. Doherty e Heggness 4, em 1994, descreveram as dimensões de 80 vértebras de origem européia e observaram no diâmetro longitudinal e transverso externo médias de 45,8 ± 2,9 mm e 78,6 ± 8,1 mm, respectivamente. Para os diâmetros longitudinal e transverso interno, observaram médias de 31,7 ± 2,2 mm e 32,32 ± 2,3 mm, respectivamente. Em nosso estudo, os diâmetros longitudinal e transverso externo foram de 44,07 ± 2,48 mm e 75,89 ± 4,76 mm na média dos observadores e 42,34 ± 2,63 mm e 75,20 ± 4,71 mm na radiologia, respectivamente. Para a média observada dos diâmetros longitudinal e transverso internos, tivemos 31,11 ± 2,26 mm e 28,45 ± 2,31 mm da média dos observadores e 30,65 ± 2,13 mm e 31,12 ± 3,04 mm na radiologia, respectivamente. Tanto as dimensões externas quanto as internas demonstraram diferenças menores do que um desvio-padrão, sugerindo uma equivalência dimensional nas vértebras brasileiras e européias. O arco anterior demonstrou ser mais espesso e mais alto do que o posterior, possivelmente devido à carga biomecânica da articulação do atlas com o processo odontóide. Doherty e Heggness 4 observaram histologicamente que a cortical do arco anterior era mais espessa que a do arco posterior e que a cortical anterior do arco posterior (1,8 mm) era significativamente mais espessa do que a cortical posterior (1,0 mm). Essas observações sugerem que se deve ter cuidado quando realizar fixação unicortical no arco posterior do atlas. Logo abaixo e medialmente localizada à faceta articular superior, na massa lateral, existe uma pequena tuberosidade para a inserção do ligamento transverso, que Anatomia quantitativa do atlas Carvalho MF e col. 51

12 Arq Bras Neurocir 26(2): 48-52, junho de 2007 divide o forâmen vertebral em duas partes desiguais. No nosso estudo, o diâmetro longitudinal interno foi de 31,11 ± 2,26 mm na média dos observadores e de 8,86 ± 0,86 mm para a dimensão do espaço do odontóide. Conclusão Este estudo fornece as dimensões gerais do atlas e demonstra uma proporção constante dos arcos anterior e posterior. Os autores acreditam que essas observações possam facilitar os estudos biomecânicos, radiológicos e cirúrgicos da transição craniocervical. Referências 1. BREATHNACH AS: Frazer s Anatomy of the Human Skeleton. Ed 6. London, J. A. Churchill, 1965, pp DAVEY JR, RORABECH CH, BAILEY SI: A technique of posterior cervical fusion for instability of the cervical spine. Spine 10:722-8, DHALL U, CHHABRAS S, DHALL JC: Bilateral assimetry in bridges and superior articular facets of atlas vertebra. J Anat Soc India 42:23-7, DOHERTY BJ, HEGGENESS MHO: The quantitative anatomy of the atlas. Spine 19: , DONG Y, HONG X, JIANYI L, LIN Y: Quantitative anatomy of the lateral mass of the atlas. Spine 28:860-3, FOUSTAS KN, SMISSON HF, ROBINSON JSJ: C1 C2 transarticular screw fixation for atlantoaxial instability: A 6-year experience. Neurosurgery 50:672-3, FRANCIS C: Dimensions of the cervical vertebrae. Anat Rec 122: , GRANT JBC: Grant s Atlas of Anatomy. Baltimore, Willians and Willians, 1962, pp GRAY H: Anatomy, Descriptive and Surgical. New York, Bounty Books, 1901, pp HISANORI M, BOYLE C, CHENG MS: Biomechanical comparison of posterior cervical fixation. Spine 26:1662-7, HOHL M, BAKERH R: The atlanto-axial joint. J Bone Joint Surg 46: , KANAT A, AYDIN Y: Posterior C1 C2 transarticular screw fixation for atlantoaxial arthrodesis. Neurosurgery 44: 687-9, KRAG MH: Biomechanics of the cervical spine: Internal fixation. In Frymoyer JW (ed): The Adult Spine: Principles and Practice. Ed 2. Philadelphia, Lippincot-Raven Publishers, 1997, chap 53, pp LEVINE AM, MAZEL C, ROY-CAMILLE R: Management of fracture separations of the articular mass using posterior cervical plating. Spine 17: S447-54, MADAWI AA, CASEY AT, SOLANKI GA, TUITE G, VERES R, CROCKARD HA: Radiological and anatomical evaluation of the atlantoaxial transarticular screw fixation technique. J Neurosurg 86:961-8, MAZARRA JT, FIELDING JW: Effects of C1- C2 rotation on canal size. Clin Orthop Rel Rs 237:115-9, MONU J, BOHRER SP, HOWARD G: Some upper cervical spine norms. Spine 12:515-9, NOGUEIRA-BARBOSA M: Reconstruções Multiplanares da Tomografia Computadorizada no Estudo da Artrodese Atlanto-axial Transarticular [dissertação]. Universidade de São Paulo. Ribeirão Preto, PRIETO LLR, CASADO A: Assessment of the reliability of clinical findings: the intraclass correlation coeficient. Med Clin (Barc) 110:142-5, RICHTER M, SCHMIDT R, CLAES L, PUHL W, WILKE HJ: Posterior atlantoaxial fixation: Biomechanical in vitro comparison of six different techniques. Spine 27: , SHROUT PE, FLEISS JL: Intraclass correlations: uses in assessing rater reliability. Psychol Bull 86:420-8, TOKUHASHI Y, MATSUZAKI H, SHIRASAKI Y: C1 C2 intra articular screw fixation for atlantoaxial posterior stabilization. Spine 25:337-41, Original recebido em julho de 2006 Aceito para publicação em março de 2007 Endereço para correspondência Max Franco de Carvalho Rua José Seabra Batista, 22, Condomínio Tyrol, Edifício Innsbruck Aracaju, SE carvalhomax@hotmail.com Anatomia quantitativa do atlas Carvalho MF e col. 52

13 Hidrocefalia aguda essencial Hugo de Souza 1, Francisco Doutel 1, Carlos Augusto Borges 1, Ronaldo Gonçalves de Azevedo 1, Walter Oliveira Junior 2, Carlos Henrique Ribeiro 3 Arq Bras Neurocir 26(2): 53-59, junho de 2007 Hospital Municipal Salgado Filho Rio de Janeiro, RJ, Brasil RESUMO Objetivo: Apresentar discussão sobre o tema hidrocefalia aguda e a necessidade de se identificar os subtipos com a finalidade de proporcionar subsídios para a melhor compreensão e abordagem nessas situações. Considerações: A hidrocefalia é um distúrbio da dinâmica do líquido cefalorraquidiano em que há uma expansão do compartimento liquórico encefálico, notadamente do sistema ventricular. Por meio da revisão de literatura, evidencia-se uma extensa classificação com base em parâmetros diversos. Assim, é possível se definir hidrocefalia congênita e adquirida; obstrutiva e por superprodução de liquor; interna e externa; de alta pressão e de pressão normal; aguda, subaguda e crônica; sintomática e assintomática; comunicante e não-comunicante; mono, bi, tri e tetraventricular; ex vacuo e arrested hydrocephalus. Neste contexto complexo e diversificado, a hidrocefalia aguda tem seu diagnóstico freqüentemente estabelecido com base no tempo de evolução da síndrome de hipertensão intracraniana, que normalmente a acompanha. Entretanto, como a ventriculomegalia não é um fenômeno passivamente determinado pela hipertensão liquórica intraventricular, ocorrem casos de dissociação entre o grau de dilatação ventricular e o grau de hipertensão intracraniana. Melhor seria, então, considerar como fator diagnóstico a presença de lesão obstrutiva indiscutivelmente aguda causadora da hidrocefalia. Porém, ainda assim, julgamos necessário distinguir-se um subtipo que exige uma abordagem direta independentemente da conduta adotada para a lesão expansiva inicial, a que denominamos hidrocefalia aguda essencial, em oposição ao subtipo hidrocefalia aguda não-essencial, cuja resolução é dependente da resolução da lesão expansiva que lhe deu origem. Conclusão: O conceito de hidrocefalia aguda essencial é operacional e de apurada precisão técnica, capaz de proporcionar subsídios à melhor abordagem da hidrocefalia aguda. Entretanto, ainda é necessária uma melhor compreensão do papel desempenhado pelos compartimentos estruturais encefálicos, pela ventriculomegalia e pelo hemoventrículo na fisiopatogenia das hidrocefalias em geral e das hidrocefalias agudas em particular. PALAVRAS-CHAVE Hidrocefalia. Classificação. ABSTRACT Acute essential hydrocephalus Objective: To discuss the acute hydrocephalus and the necessity of identifying its subtypes to provide more subsidies for understanding and management of the patients in this condition. Background: Hydrocephalus is a disturbance in the CSF dynamics in which there is an expansion of CSF brain compartment especially of ventricular system. It becomes evident by literature revision that there is an extensive classification based on various parameters. Therefore, it is possible to determine many categories of hydrocephalus: congenital and acquired; obstructive and by overproduction of CSF; internal and external; high pressure and normal pressure; acute, subacute and chronic; symptomatic and asymptomatic; communicant and noncommunicant; mono/bi/tri/tetraventricular; ex vacuo and arrested hydrocephalus. In this complex and variable context, the diagnosis of acute hydrocephalus usually rely on the time of evolution of the intracranial hypertension syndrome that often occurs. However it would be better to consider as a diagnostic factor the presence of unquestionable acute obstructive lesion causative of the hydrocephalus. Even so, we distinguish a subtype that we have named essential acute hydrocephalus, which requires a direct approach to the hydrocephalus independently of the treatment adopted for the initial causative lesion, contrasting with a non-essential acute hydrocephalus subtype, whose resolution is dependent of the resolution of the initial expansive lesion that caused it. Conclusion: The essential acute hydrocephalus concept is operational and technically precise, allowing a better approach to the cases of acute hydrocephalus. However, it is still necessary a full understanding about the role played by the brain structural compartments, ventriculomegaly and intraventricular hemorrhage to the physiopathology of hydrocephalus in general, and acute hydrocephalus in particular. KEY WORDS Hydrocephalus. Classification. 1 Neurocirurgião do Hospital Municipal Salgado Filho. 2 Médico-residente de Neurocirurgia do Hospital Municipal Salgado Filho. 3 Chefe do Serviço de Neurocirurgia do Hospital Municipal Salgado Filho.

14 Arq Bras Neurocir 26(2): 53-59, junho de 2007 Introdução A hidrocefalia é um distúrbio da dinâmica do líquido cefalorraquidiano que determina uma expansão do compartimento liquórico encefálico, notadamente do sistema ventricular. Por meio da revisão de literatura, evidencia-se uma extensa classificação com base em parâmetros diversos 3,4,14 : a) quanto ao momento de instalação do processo hidrocefálico: hidrocefalia congênita: desenvolvida antes do nascimento, em conseqüência de má-formação congênita do sistema nervoso central ou de neuroinfecção intra-uterina 11 ; hidrocefalia adquirida: desenvolvida após o nascimento, em razão de outros fatores. b) quanto ao mecanismo fisiopatogênico: hidrocefalia obstrutiva: provocada por obstrução das vias liquóricas; hidrocefalia por superprodução de liquor: típica dos papilomas de plexo coróide. c) quanto à localização da obstrução: hidrocefalia interna: a obstrução (intrínseca ou extrínseca) atinge principalmente o sistema ventricular; hidrocefalia externa: o acúmulo de liquor primariamente se dá no espaço subaracnóideo intracraniano, normalmente por obstrução ao nível das granulações aracnóideas. d) quanto à associação com hipertensão intracraniana: hidrocefalia de alta pressão; hidrocefalia de pressão normal. e) quanto ao tempo de evolução: hidrocefalia aguda: com evolução de até três dias; hidrocefalia subaguda: com evolução entre quatro e 28 dias; hidrocefalia crônica: com evolução superior a 28 dias. f) quanto à presença de sintomatologia relacionada com a hidrocefalia: hidrocefalia sintomática; hidrocefalia assintomática. g) quanto à presença de comunicação entre o sistema ventricular e o espaço subaracnóideo espinhal: hidrocefalia comunicante; hidrocefalia não-comunicante. h) quanto ao número de ventrículos encefálicos dilatados: hidrocefalia monoventricular; hidrocefalia biventricular; hidrocefalia triventricular; hidrocefalia tetraventricular. i) hidrocefalia ex vacuo: que melhor seria denominada ventriculomegalia ex vacuo, porque, nessa condição, não há propriamente um distúrbio da dinâmica liquórica, mas simples dilatação ventricular secundária à atrofia cerebral focal ou generalizada. j) arrested hydrocephalus ou hidrocefalia suprimida, podendo ser: shunt-dependente: criança com crescimento normal do perímetro cefálico, mantendo ventrículos encefálicos normais ou levemente dilatados apenas quando o shunt está funcionante 14 ; shunt-independente: criança com mais de 1 ano de idade, com shunt não-funcionante, porém sem quadro de descompensação, com crescimento normal do perímetro cefálico, mantendo ventrículos encefálicos normais ou levemente dilatados 14. Essas classificações são superponíveis, de modo que, por exemplo, a hidrocefalia de pressão normal é usualmente crônica e comunicante, enquanto a hidrocefalia aguda é normalmente obstrutiva, de alta pressão e não-comunicante. É necessário se observar uma rigorosa precisão conceitual, não só para que se possam distinguir claramente todos esses tipos entre si como também para se estabelecer o diagnóstico diferencial com outras alterações aparentemente correlacionadas 17. Assim, por exemplo, a hidrocefalia externa não se confunde com o higroma subdural 9 (no qual o acúmulo de liquor se dá no espaço subdural e não no espaço subaracnóideo) nem com a simples dilatação dos sulcos cerebrais secundária à atrofia cerebral (uma vez que, aqui, não há distúrbio da dinâmica liquórica). Hidrocefalia aguda O conceito de hidrocefalia aguda não é, portanto, um conceito isolado, mas, ao contrário, se insere em um contexto amplo e diversificado, representando apenas um dos diferentes modos de se analisar a hidrocefalia 17. O próprio diagnóstico de hidrocefalia aguda envolve aspectos muito importantes. Normalmente, todo o processo propedêutico se inicia pelo diagnóstico clínico da síndrome de hipertensão intracraniana, e é a tomografia computadorizada (TC) de crânio, realizada como investigação dessa síndrome, que irá permitir o diagnóstico de hidrocefalia de alta pressão, inferindo-se, Hidrocefalia aguda essencial Souza H e col. 54

15 Arq Bras Neurocir 26(2): 53-59, junho de 2007 então, o diagnóstico de hidrocefalia aguda, geralmente a partir do tempo de evolução da síndrome de hipertensão intracraniana 17. Entretanto, nem sempre o tempo de evolução da síndrome de hipertensão intracraniana representa fielmente o tempo de evolução da hidrocefalia, como no caso apresentado na figura 1 de uma paciente de 49 anos de idade admitida no Serviço de Emergência de nosso hospital com relato de cefaléia, vômitos e alteração da consciência havia 24 horas, e que se apresentava muito sonolenta e esboçando decorticação à direita. A hidrocefalia triventricular foi tratada com a instalação de uma derivação ventricular externa (DVE), observando-se saída de liquor xantocrômico, sob pressão, negativo à cultura. Certamente, essa hidrocefalia teria não só mais de 24 horas como muito provavelmente mais do que três dias de evolução. subtipo cuja resolução depende do tratamento da lesão expansiva inicial que lhe deu origem, por nós denominado hidrocefalia aguda não-essencial, exemplificada na figura 3 pelo caso de um paciente de 45 anos de idade, cuja hidrocefalia aguda era provocada por um volumoso hematoma subdural agudo 17. Figura 2 Hidrocefalia aguda essencial. Figura 1 Hidrocefalia de alta pressão associada com síndrome de hipertensão intracraniana com 24 horas de evolução. Em vez do tempo de evolução da síndrome de hipertensão intracraniana, o parâmetro mais fidedigno para o diagnóstico de hidrocefalia aguda é a presença de uma lesão expansiva, indiscutivelmente aguda, como causa da hidrocefalia 17, como no caso documentado na figura 2 de um paciente de 72 anos de idade admitido com quadro de coma de instalação súbita, cuja TC de crânio mostrou hematoma talâmico esquerdo com hemoventrículo maciço e hidrocefalia inquestionavelmente aguda, tratada também com a instalação de uma DVE. Entretanto, mesmo quando se considera a lesão expansiva aguda inicial, há que se distinguir entre dois subtipos de hidrocefalia aguda 17. Um subtipo em que a hidrocefalia aguda exige uma abordagem direta independentemente da conduta adotada para a lesão aguda inicial, como no caso acima citado, ao qual denominamos hidrocefalia aguda essencial, e um outro Figura 3 Hidrocefalia aguda não-essencial. Hidrocefalia aguda de alta pressão Como a hidrocefalia aguda está intimamente associada com hipertensão intracraniana 5, normalmente se tende a avaliar o grau de hipertensão intracraniana pelo grau de dilatação ventricular 17. Porém, nem sempre essa dilatação ventricular se relaciona diretamente com a hipertensão intracraniana. Pode haver dilatação ventricular sem hipertensão intracraniana, como no caso de pacientes sintomáticos com dilatação ventricular à TC de crânio e disfunção do sistema de derivação liquórica constatada cirurgicamente, porém sem hipertensão intracraniana à mensuração pré-operatória 15. Hidrocefalia aguda essencial Souza H e col. 55

16 Arq Bras Neurocir 26(2): 53-59, junho de 2007 Inversamente, pode haver hipertensão intracraniana sem dilatação ventricular, como no caso de pacientes sintomáticos com obstrução do sistema de derivação ventriculoperitoneal (DVP) verificada durante revisão cirúrgica e que não apresentavam dilatação ventricular à TC pré-operatória 7. Nas dilatações ventriculares não-agudas, essa dissociação é mais reconhecida como, por exemplo, relatado em pacientes com anorexia nervosa e doença de Cushing 1 ou, ainda, em pacientes com hidrocefalia de pressão normal submetidos à DVP e que tenham boa recuperação neurológica, mesmo com persistência da ventriculomegalia 10. A dissociação entre o grau de hipertensão intracraniana e o grau de dilatação ventricular está exemplificada pelo caso mostrado na figura 4 de uma paciente de 55 anos de idade presumíveis, de população de rua, que foi trazida pelo Corpo de Bombeiros com relato de atropelamento; apresentava escore 6 da escala de Glasgow e sem sinais focais, e a TC evidenciou não só hidrocefalia triventricular como também extensa coleção subdural hipodensa de fossa posterior, aparentemente não-hipertensiva. Figura 4 Ventriculomegalia e higroma subdural de fossa posterior não-hipertensivos em paciente com comprometimento neurológico agudo de natureza traumática. Como a TC de crânio não evidenciou nenhuma lesão intracraniana traumática que justificasse o comprometimento neurológico aparentemente agudo da paciente, optamos pela abordagem de ambas as lesões por meio de uma craniectomia suboccipital mediana e DVE a partir de uma trepanação parietal posterior direita. Em ambas as abordagens, o liquor se mostrou cristalino, incolor e não-hipertensivo. A paciente passou, então, a manter-se desperta, porém abúlica, sem alteração da ventriculomegalia (a despeito do funcionamento satisfatório da DVE), vindo a falecer posteriormente em razão de graves complicações infecciosas secundárias ao extenso desenluvamento do antebraço e mão direitos. A razão de a dilatação ventricular nem sempre refletir fielmente a hipertensão intracraniana deve-se ao fato de a ventriculomegalia não ser apenas o resultado de um desequilíbrio entre a produção e a absorção de liquor 16 ou um fenômeno passivamente determinado pela hipertensão liquórica intraventricular 17. Ao contrário, seu mecanismo fisiopatogênico é mais complexo, envolvendo os três compartimentos estruturais encefálicos 16 : 1. Compartimento parenquimatoso constituído por neurônios, células gliais e fluido intersticial; 2. Compartimento vascular único compartimento em comunicação com o exterior, através das artérias carótidas e vertebrais e das veias jugulares; 3. Compartimento liquórico compreendendo o sistema ventricular (com o epêndima e o plexo coróide) e o espaço subaracnóideo intracraniano (com as granulações aracnóideas, que se abrem no seio sagital superior), estando o liquor em equilíbrio com o fluido intersticial. À medida que a pressão intraventricular se eleva, o liquor é forçado contra o epêndima, havendo deslocamento de líquido para o fluido intersticial 4. Parte desse líquido é absorvida na extremidade venosa da circulação capilar e parte se dirige aos espaços perivasculares de Virchow-Robin e, daí, para o espaço subaracnóideo até as granulações aracnóideas, de onde é lançada ao seio sagital superior 4. Com a progressão da dilatação ventricular, o deslocamento do líquido supera a sua remoção, e essa expansão do fluido intersticial passa a constituir, então, o edema transependimário, que se distingue do edema vasogênico pelo fato de ser produzido pela quebra da barreira liquor-encefálica, e não pelo aumento da permeabilidade da barreira hematoencefálica 4,8. A dilatação ventricular e o edema transependimário acarretam, respectivamente, a expansão do compartimento liquórico e do compartimento parenquimatoso. Como, de acordo com a doutrina de Monro-Kellie 2, o volume total dos três compartimentos encefálicos deve se manter aproximadamente constante, porque a cavidade craniana possui um continente praticamente rígido, a expansão dos compartimentos liquórico e parenquimatoso deve ser acompanhada pela retração do compartimento vascular, o que se dá pela redução do fluxo sangüíneo encefálico 5. Essa condição hipóxico-isquêmica é mais acentuada na substância branca periventricular e atinge particularmente os oligodendrócitos, acarretando desmielinização e lesões axonais 5. Como as áreas de edema transependimário são áreas de estagnação do fluido intersticial, o acúmulo de substâncias potencialmente tóxicas, que deveriam ser prontamente removidas, agrava ainda mais as lesões hipóxico-isquêmicas periventriculares 5. Hidrocefalia aguda essencial Souza H e col. 56

17 Arq Bras Neurocir 26(2): 53-59, junho de 2007 Evoluindo ainda mais a expansão do compartimento liquórico, é o compartimento parenquimatoso que passa a ser retraído, à custa do fluido intersticial, com resolução do edema transependimário 5. A maior ou menor facilidade com que o parênquima cederá espaço para os ventrículos em expansão será determinada pela viscoelasticidade cerebral, a qual, por sua vez, depende do gradiente entre a pressão liquórica intraventricular e a pressão venosa cerebral, gradiente este denominado pressão liquórica efetiva 6,13. A pressão liquórica efetiva normal é menor do que o limite bioelástico do parênquima cerebral, produzindo, por isso, uma tensão apenas suficiente para manter os ventrículos encefálicos patentes 13. Entretanto, quando ela aumenta em função da elevação da pressão liquórica intraventricular, o limite bioelástico do parênquima é ultrapassado, os ventrículos se dilatam, e o parênquima passa a ser comprimido, especialmente em suas regiões periventriculares 13. O epêndima, cujas células haviam se tornado achatadas já ao tempo da formação do edema transependimário, torna-se fragmentado e começa a se degenerar 5,16. As lesões axonais e da bainha de mielina, assim como as lesões celulares oligodendrogliais e ependimárias, estimulam a proliferação de astrócitos e de células microgliais, provocando intensa atividade fagocitária local, a qual é seguida pela formação de gliose reacional, que passa, então, a formar a parede ventricular, em substituição ao epêndima 5,16. Portanto, quanto maior a dilatação ventricular, maior será a deformação sofrida pelo parênquima e, assim, mais difícil será para o cérebro reassumir a forma original após a resolução da hipertensão liquórica intraventricular, podendo mesmo ocorrer uma deformação cerebral permanente 6. Discussão O conceito de hidrocefalia aguda essencial, ora proposto, é operacional e cientificamente bem fundamentado. Trata-se de hidrocefalia porque a ventriculomegalia está realmente associada a um distúrbio da dinâmica liquórica, mais especificamente da circulação do liquor. Diz-se hidrocefalia aguda porque ela é provocada pela presença de uma lesão obstrutiva indiscutivelmente aguda. Por fim, é hidrocefalia aguda essencial porque a sua abordagem independe da conduta adotada para a lesão expansiva que lhe deu origem, em razão da possibilidade de a hidrocefalia assumir um curso próprio e, assim, contribuir ainda mais para a deterioração neurológica do paciente. O fator fisiopatogênico responsável por essa deterioração seria a hipertensão intracraniana. Porém, para estimá-la, nem sempre o grau de dilatação ventricular é um fator confiável, uma vez que existem casos, como já visto, de dissociação entre o grau de ventriculomegalia e o grau de hipertensão intracraniana. O próprio grau de dilatação ventricular pode nem mesmo estar diretamente relacionado com a intensidade do comprometimento neurológico. A alternativa seria, então, a utilização de índices que teoricamente possibilitassem a avaliação mais objetiva do volume ventricular e a melhor estimativa da hipertensão intracraniana subjacente 17. Um desses índices é o índice ventrículo-craniano, utilizado por Gerard Mohr 12, em 1983, em seu estudo sobre as hemorragias intraventriculares secundárias à ruptura de aneurismas intracranianos, e definido como a razão entre a distância entre os núcleos caudados e o diâmetro intracraniano que o contém (figura 5). Depois de apurar-se o valor de até 0,15 como sendo o estatisticamente normal, foram estabelecidas três faixas de valores, a saber: 0,15 a 0,20; 0,21 a 0,25; e acima de 0,25, progressivamente indicativos do melhor para o pior prognóstico 12. Hidrocefalia aguda essencial Entendemos que a conjugação de três fatores, abaixo relacionados, caracteriza um subtipo de hidrocefalia aguda, o qual denominamos hidrocefalia aguda essencial, em oposição ao subtipo hidrocefalia aguda não-essencial, cuja resolução é dependente da resolução da lesão aguda que a originou: 1. Obstrução das vias liquóricas por lesão expansiva aguda; 2. Hipertensão intracraniana por maior acúmulo de liquor no sistema ventricular; 3. Necessidade de abordagem direta da hidrocefalia aguda, independentemente da conduta para a lesão que lhe deu origem. Figura 5 Índice ventrículo-craniano (Mohr) = AB/CD. Hidrocefalia aguda essencial Souza H e col. 57

18 Arq Bras Neurocir 26(2): 53-59, junho de 2007 Na determinação do índice de Mohr, escolhemos preferencialmente o corte tomográfico paralelo à linha órbito-meatal que passa pela calcificação do corpo pineal, porque, geralmente, nesse nível, as faces mediais das cabeças dos núcleos caudados são paralelas, o que facilita a determinação do numerador do índice. As limitações desse procedimento são a necessidade de os cortes tomográficos serem paralelos à linha órbito-meatal (para que não ocorram deformações das imagens) e de que não haja distorção dos ventrículos supratentoriais pela própria lesão expansiva aguda, como está exemplificada pela figura 6, a seguir. O peso específico a ser atribuído à hidrocefalia aguda e ao hemoventrículo como fatores prognósticos assume uma importância prática nos casos em que o hemoventrículo é maciço em um lado, e a hidrocefalia é predominante no outro, como o da figura 8 de uma paciente de 67 anos de idade admitida com quadro de coma de instalação aguda. Em princípio, a realização da DVE deve objetivar a correção da hidrocefalia aguda. Figura 6 Distorção do sistema ventricular por lesão expansiva aguda, impedindo a determinação do índice de Mohr. Figura 8 Em princípio, a DVE se destina à correção da hidrocefalia aguda, e não do hemoventrículo. Entretanto, Mohr 12 concluiu que a hidrocefalia aguda possuía um valor prognóstico superior ao hemoventrículo, observação esta que, a nosso ver, merece uma maior reflexão, em razão de casos como o apresentado na figura 7, de um paciente de 35 anos de idade que foi trazido ao Serviço de Emergência de nosso hospital com quadro súbito de cefaléia, vômitos, crise convulsiva e coma, PA de 300/170 mmhg, que evoluiu para o óbito após pouco menos de quatro horas de instalação do quadro clínico, muito mais, acreditamos, em função do hemoventrículo do que da hidrocefalia aguda. Conclusão O conceito de hidrocefalia aguda essencial é um conceito operacional e de apurada precisão científica, capaz de proporcionar subsídios para a melhor compreensão e abordagem das hidrocefalias agudas. Entretanto, muito ainda falta a conquistar, notadamente a compreensão plena do papel desempenhado pelos compartimentos estruturais encefálicos, pela ventriculomegalia e pelo hemoventrículo na fisiopatogenia das hidrocefalias em geral e das hidrocefalias agudas em particular. Nesse sentido, mostram-se bastante promissores os estudos iniciais do fluido intersticial cerebral com base na ressonância magnética, tanto em condições normais quanto em condições patológicas 18. Agradecimentos Figura 7 Hemoventrículo versus hidrocefalia aguda como fatores prognósticos. Os autores agradecem à Dra. Tânia Saad, neuropediatra e doutora em Neurologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), por sua valiosa colaboração na revisão da redação do Abstract. Hidrocefalia aguda essencial Souza H e col. 58

19 Arq Bras Neurocir 26(2): 53-59, junho de 2007 Referências 1. ADAMS RD, VICTOR M: Principles of Neurology. N York, McGraw-Hill Inc, 1993, p BERGSNEIDER M: Evolving concepts of cerebrospinal fluid. Neurosurg Clin North Am 36:635, BLACK PML: Hydrocephalus in adults. In Youmans JR (ed): Neurological Surgery. Ed 4. CD-ROM. Provo (UT), Folio Co, 1994, vol 2, cap BRADLEY Jr WG: Diagnostic tools in hydrocephalus. Neurosurg Clin North Am 36: 661-8, DEL BIGIO MR: Pathophysiologic consequences of hydrocephalus. Neurosurg Clin North Am 36:639-45, HAKIM CA, HAKIM R, HAKIM S: Normal-pressure hydrocephalus. Neurosurg Clin North Am 36:761-6, KIM KAR, GANDHI C, HOHUAN D, KRIEGER M, McCOMB JG: Lack of ventricular response on head CT in pediatric shunted patients with surgery for proven hydrocephalus. AANS.org: 2004 May 3 (abstr). Disponível em URL: MACHADO ABM: Neuroanatomia Funcional. Rio de Janeiro, Atheneu, 1977, pp MATSUMOTO S, TAMAKI N: Subdural hydromas. Adv Neurotraumatol 1:157-8, MEIER U: Does the ventricle size change after shunt operation for normal pressure hydrocephalus? AANS.org: 2004 May 3 (abstr). Disponível em URL: org/library/article.aspx?articleid= MERRIT HH: A Textbook of Neurology. Philadelphia, Lea & Febiger, 1973, p MOHR G, FERGUSON G, KHAN M, MALLOY D, WATTS R, BENOIT B, WEIR B: Intraventricular hemorrhage from ruptured aneurysm. J Neurosurg 58:482-7, OJEMANN RG, BLACK PM: Hydrocephalus in adults. In Youmans JR (ed): Neurological Surgery. Ed 2. Philadelphia, WB Saunders, 1982, vol 3, cap 37, pp , O BRIEN MS: Hydrocephalus in children. In Youmans JR (ed): Neurological Surgery. Ed 2. Philadelphia, WB Saunders, 1982, vol 3, cap 36, pp 1382, PANG D, ALTSCHULER E: Low-pressure and viscoelastic alterations in the brain. Neurosurgery 35:643-56, SAINTE-ROSE C: Hydrocephalus in childhood. In Youmans JR (ed): Neurological Surgery. Ed 4. CD-ROM. Provo (UT), Folio Co, 1994, vol 2, cap SOUZA H, DOUTEL F, BORGES CA, AZEVEDO RG, OLIVEIRA Jr W, RIBEIRO CH: A importância do Índice de Mohr no tratamento das hidrocefalias agudas. Tema livre 528 apresentado no XXV Congresso Brasileiro de Neurocirurgia, 2004, Goiânia, GO, Brasil. 18. YAMADA S, MATSUDA T, HORII M, SUGIYAMA Y, BLUML S, McCOMB JG: Intracellular and extracellular water imaging of the brain using magnetic resonance imaging. AANS. org: 2003 Dec 2 (abstr). Disponível em URL: org/library/article.aspx?articleid= Original recebido em julho de 2006 Aceito para publicação em abril de 2007 Endereço para correspondência Hugo de Souza Rua Arquias Cordeiro, o andar Rio de Janeiro, RJ hugosou@walla.com Hidrocefalia aguda essencial Souza H e col. 59

20 Implantação do Sistema de Procedimentos de Alta Complexidade em Neurocirurgia. Resultados Ericson Sfreddo 1 Arq Bras Neurocir 26(2): 60-63, junho de 2007 Serviço de Neurocirurgia do Hospital Municipal de Novo Hamburgo, RS, Brasil RESUMO Objetivo: Demonstrar a maneira como foi implementado o Serviço de Alta Complexidade em Neurocirurgia num município da região metropolitana de Porto Alegre e seus resultados benéficos à população, aos neurocirurgiões e à Instituição Hospitalar. Material e método: São demonstrados os argumentos que o grupo de neurocirurgiões adotou para convencer a direção do Hospital Municipal de Novo Hamburgo (HMNH) a investir na especialidade antes mesmo de ter noção real das vantagens e dos lucros que adviriam. Resultados: Foi constatado que havia uma evasão mensal de aproximadamente 30 pacientes dos municípios que compunham a região para outro centro de referência ( Hospital Referência ). Essa evasão propiciaria um rendimento em torno de R$ 57 mil. Foi demonstrado que o Hospital Referência havia saltado de um faturamento de pouco mais de R$ 100 mil para aproximadamente R$ 500 mil após a implantação do Sipac-Neuro, e que a média de valores das autorizações de internações hospitalares (AIH) desse hospital era de R$ 1.056,12 contra R$ 382,84 do HMNH. A seguir, descrevem-se os passos que foram necessários para o credenciamento junto ao Ministério da Saúde, a implantação do serviço e os futuros investimentos que se pretende realizar em função dos novos aportes financeiros proporcionados pela Alta Complexidade. Os resultados financeiros iniciais após o credenciamento foram significativos. Conclusão: A organização e demonstração real, com exemplos de outras instituições, são instrumentos úteis e facilitadores para o convencimento das direções de hospitais que ainda são céticos quanto às vantagens proporcionadas pelo Sipac-Neuro. PALAVRA-CHAVE Administração hospitalar. ABSTRACT Implementation of high complexity service in a city hospital of metropolitan region of Porto Alegre city, Brazil Objective: To present how a High Complexity Neurosurgical Service (accredited by the Ministry of Health denominated Sipac Neuro) was implemented in a public hospital of the metropolitan region of the city of Porto Alegre, Brazil. Material and method: The arguments used by the group of neurosurgeons that convinced the direction of the Hospital Municipal de Novo Hamburgo (HMNH) to invest on neurosurgery, before knowing the advantages and profit that would be generated is presented. Result: It was verified that there was an monthly evasion rate of approximately 30 patients from the regions covered by HMNH to other reference center ( Reference hospital) during the year of This evasion would have yielded around R$ 57,000. It was demonstrated that the Reference hospital leaped from an income of around R$ 100,000 to around R$ 500,000 after the implementation of the Sipac-Neuro and that the average cost of Authorization for Hospitalization (AIH) at that hospital was R$ 1, compared to R$ at HMNH. The method of accreditation with the Ministry of Health is described herein, as well as the implementation of the Service and the future investments that are to be made as a result of the new financial resources as a result of this accreditation for high complexity. Conclusion: It is concluded that the organization and actual demonstration by means of the examples of other institutions is a useful and helpful tool to convince hospital administrations who remain skeptical as to the advantages obtained with a Sipac-Neuro. KEY WORD Hospital administration. 1 Neurocirurgião do Serviço de Neurocirurgia do Hospital Municipal de Novo Hamburgo.