Alessandra de Freitas Leme

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1 1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS Alessandra de Freitas Leme Sistema Autoligado Santo André 2014

2 2 Alessandra de Freitas Leme Sistema Autoligado Monografia apresentada ao colegiado de Pósgraduação da FUNORTE (Núcleo Santo André, Faculdade Unidas do Norte de Minas), como prérequisito parcial para obtenção do título de Especialista em ORTODONTIA. Orientadora: Prof. Rita Catia Brás Bariani Santo André 2014

3 3 Sistema Autoligado Alessandra de Freitas Leme Monografia apresentada ao Instituto de Ciências da Saúde FUNORTE / SOEBRÁS Núcleo Santo André como parte dos requisitos para obtenção do título de ESPECIALISTA pelo Programa de Pós- Graduação em ODONTOLOGIA Área de Concentração Ortodontia Data de aprovação / / COMISSÃO EXAMINADORA Orientadora: Profa. Rita Catia Brás Bariani Prof. Ms. José Eduardo dos Santos Profa. Mariangela da Silva Braga CONCEITO FINAL :

4 4 RESUMO Na prática ortodôntica, ocorre atualmente um crescimento na utilização dos aparelhos autoligados e este tem sido muito discutido por profissionais e pesquisadores e as opiniões são bem diversificadas. Os braquetes autoligados se caracterizam por não necessitarem de ligaduras para prender o fio no slote,por este motivo, diminuem a força friccional, que é vista como sendo a principal vantagem dos braquetes autoligados, podendo facilitar a mecânica de deslizamento e diminuindo o tempo de tratamento e o intervalo entre as consultas.outro fator bem discutido é a diminuição da necessidade de extrações dentárias e o aumento da expansão maxilar,cujo estudo deve ser aprofundado.o objetivo desta monografia foi buscar os mais novos estudos a respeito do sistema autoligado e descobrir suas reais vantagens e desvantagens comparando-o ao sistema convencional com ligaduras. Palavras-chave: Braquetes autoligados; Atrito; Mecânica de deslizamento.

5 5 ABSTRACT In the orthodontic practice, there is a growth in the use of self-ligating brackets and this has been widely discussed by professionals and researchers who have not come to an agreement yet. Self-ligating brackets do not need ligatures to attach the wire to the slot and, therefore, they reduce friction, which is seen as the major advantage of self-ligating brackets and a way to facilitate sliding and diminish treatment time and the frequency between dentist appointments. Another fact that has been very well discussed is the decrease in the need of dental extractions and the increase in maxillary expansion, which must be studied more. The objective of this paper is to review the most recent studies about the self-ligating system and find out its real advantages and disadvantages in comparison to the conventional system with ligature. Key-words: Self-ligating brackets; Friction; Sliding mechanics.

6 6 LISTA DE FIGURAS Figura 1 RusselLock Figura 2 BraqueteEdgelok Figura 3 Braquete.Speed Figura 4 BraqueteActiva Figura 5 - Braquete Ford Lock Figura 6 Time Figura 7 Damon SL Figura 8 - Twin Lock Figura 9 Damon Figura 10 In-Ovation Figura 11 Smart Clip Figura 12 Damon Figura 13 Oyster Figura 14 A -Ligadura elástica Figura 14B Ligadura elástica em Figura 14C Ligadura metálica Figura 14D-Braquete autoligado... 24

7 7 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO PROPOSIÇÃO REVISÃO DE LITERATURA Histórico Classificação Atrito Placa bacteriana Vantagens e desvantagens do sistema autoligado Seqüência de fios DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 51

8 8 1. INTRODUÇÃO Os braquetes autoligados foram introduzidos no mercado em meados de 1930, com o principal objetivo de reduzir os períodos de ligação e melhorar a eficiência do operador, como passar dos anos, eles foram sendo aprimorados e estudados avaliando-se suas principais funções. As suas principais promessas de tratamento mais rápido e eficaz despertaram a curiosidade em comparar o aparelho autoligado ao aparelho convencional. A literatura é farta em concluir que a falta de ligadura de aço e ligadura elástica, diminui ostensivamente a resistência ao atrito principalmente quando o atrito é indesejado, como no caso da mecânica de deslize. Os braquetes autoligados se caracterizam por não necessitarem de ligaduras para prender o fio na canaleta, pois eles possuem um dispositivo mecânico construído em sua face vestibular que é capaz de fechar a canaleta do braquete impedindo que o fio se solte. A maneira como o fio é mantido dentro da canaleta é o que diferencia os tipos de braquetes autoligados, podendo ser ativos, passivos e interativos, cada qual com suas vantagens e desvantagens. Para escolher qual o tipo braquete utilizar, devemos usar alguns critérios como: prescrição do braquete, dimensão da canaleta, sistema de ligação (autoligado ou convencional com elastômero ou amarrilho de aço) e sistema do clip se for autoligado (ativo, interativo ou passivo) e, principalmente, relacionar o sistema de braquete com à má oclusão do paciente. Diversos fatores influenciam no movimento dentário ortodôntico para que seja executado de maneira precisa, tais como: tipo de braquete, tipo de material que compõe o braquete, dimensão do fio e tipo de material do fio, sistema de amarração que prende o fio dentro do slot, saliva e resposta individual de cada paciente. Há relatos que afirmam que, com o uso dos aparelhos autoligados, há a diminuição da necessidade de extrações dentárias e o aumento da expansão maxilar. Este é um fator muito discutido e com muitas controvérsias. O controle de atrito deve ser sempre levado em consideração, principalmente durante o deslizamento dentário em que se deseja o mínimo atrito. Em outras situações clínicas, o atrito é desejado como no controle de torque e de ancoragem.

9 9 O uso de forças leves, o controle sobre a resistência friccional, a diminuição do risco de lesões percutâneas, o sistema de ligação estável, as visitas ao consultório mais rápidas e menos frequentes, a facilidade de higienização com maior controle da placa bacteriana, o maior conforto ao paciente (inclusive após a troca dos arcos) e o tempo reduzido de tratamento, são as vantagens mais citadas entre os autores. O alto custo deste aparelho, o desconhecimento do operador e o deslocamento do fio devido a baixa fricção ocasionando mais emergências de corte de fio estão entre as desvantagens mais citadas. As evidências científicas referentes aos aparelhos autoligados nem sempre incentivam os ortodontistas a adotarem esse sistema, mas é muito comum entre os que os utilizam surpreenderem-se com as evidências clínicas, principalmente pela facilidade e pela simplicidade com que os resultados são obtidos.

10 10 2. PROPOSIÇÃO Existem relatos que afirmam que, com o uso dos aparelhos autoligados, as vantagens são mais relevantes do que quando se utiliza um aparelho convencional. Portanto, o objetivo desta monografia foi buscar os mais novos estudos a respeito dos aparelhos autoligados, enfatizando alguns tópicos como o seu histórico, a sua classificação, a força de atrito, a placa bacteriana, além de descobrir suas reais vantagens e desvantagens comparando-os ao aparelho convencional.

11 11 3. REVISÃO DE LITERATURA 3.1.Histórico Segundo FERNANDES et al. (2008), ao contrário do que muitos ortodontistas pensam, o conceito de braquete autoligado surgiu em 1935 com o advento do sistema Russel Lock (Fig.1), descrito por Stolzenberg. Esses braquetes possuíam um sistema de porca e parafuso que criava uma quarta parede na canaleta do braquete, que podia ser aberto ou fechado, mantendo o fio dentro da canaleta do braquete, eliminando qualquer necessidade de amarrações metálicas ou elásticas. Fig1.Sistema Russel Lock.Aberto e Fechado. Fonte: ONG et al. Efficiency of self-ligating vs. conventionally ligated brackets duringinitial alignment. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. St Louis, v.138, n. 2, p O mesmo autor relatou que o padrão de autoligação foi aprimorado por Wildman em 1972 com o sistema Edgelok (fig.2), distribuído pela Ormco. Este era um braquete arredondado, com um clip deslizante aberto por um instrumento específico e foi considerado o primeiro sistema passivo. Fig.2 Braquete Edgelok. Aberto,fechado e vista lateral. Fonte: YÁNEZ,E.E.R;WHITE,L.W. Ortodontia Contemporânea, diagnóstico e tratamento. Tradução, Paulo Cauhy Petry. Rio de Janeiro : Revinter. Cap 05, p

12 12 Relatado por CASTRO (2009) em meados de1975, Hanson, desenvolveu o braquete autoligado Speed (Fig.3), comercializado pela Strite Industries, com um design mais estético e menor, dotado de uma mola de aço inoxidável flexível que exercia pressão sobre o arco, possibilitando uma ativação constante em fio de maior calibre. Atualmente esta mola de aço inoxidável foi substituída pela de níqueltitânio sendo um dos braquetes mais utilizados recentemente. Fig3.Braquete.Speed..Aberto,fechado e vista laterial. Fonte: YÁNEZ,E.E.R;WHITE,L.W. Ortodontia Contemporânea, diagnóstico e tratamento.tradução, Paulo Cauhy Petry. Rio de Janeiro : Revinter. Cap 05, p CASTRO (2009) afirmou que após dez anos, a A Company orthodontics" lançou os braquetes Activa (Fig.4). Estes apresentavam forma cilíndrica e uma parede curva rígida que abria e fechava por meio de giro no sentido oclusogengival, o que facilitava aos pacientes abrirem suas paredes. Por esta razão, sua comercialização foi suspensa. Fig.4.Braquete Activa.Aberto,Fechado e vista lateral. Fonte: YÁNEZ,E.E.R;WHITE,L.W. Ortodontia Contemporânea, diagnóstico e tratamento.tradução, Paulo Cauhy Petry. Rio de Janeiro : Revinter. Cap 05, p

13 13 YÁNEZ & WHITE (2010), mostraram que foi em 1933 que surgiram os primeiros braquetes autoligados, desenhados pelo DrJ. W. Ford, chamado de Ford Lock (Fig.5). Este era constituído de um anel metálico giratório que fixava o arco dentro do Slot. Fig.5.Braquete Ford Lock.Aberto,fechado e vista lateral.(yánez,e.e.r;white,l.w. Ortodontia Contemporânea, diagnóstico e tratamento. Tradução, Paulo Cauhy Petry. Rio de Janeiro : Revinter. Cap 05, p ). Segundo YÁNEZ & WHITE (2010), em meados de 1996, surgiu o braquete Time (Fig.6), da companhia Adenta, sua aparência e ativação assemelham-se a do speed, no entanto, seu clip era curvo e menos rígido e abria para gengival nos superiores e para incisal nos inferiores. Fig.6. Braquete Time. Aberto,fechado e vista lateral.(yánez,e.e.r;white,l.w. Ortodontia Contemporânea, diagnóstico e tratamento. Tradução, Paulo Cauhy Petry. Rio de Janeiro : Revinter. Cap 05, p ). YÁNEZ & WHITE (2010), afirmaram que novos modelos de autoligáveis continuaram surgindo. Em 1997, o Damon Sl (Fig.7) da Ormco, surgiu como braquete autoligável passivo com mínimo ou nenhum atrito, cujo clip rígido desliza para incisal para a inserção do arco e desliza para gengival para fechar o braquete.

14 14 Fig.7. Braquete Damon SL.Aberto, fechado e vista lateral. (YÁNEZ,E.E.R; WHITE,L.W. Ortodontia Contemporânea, diagnóstico e tratamento. Tradução, Paulo Cauhy Petry. Rio de Janeiro : Revinter. Cap 05,p ). YÁNEZ & WHITE (2010), relataram que em 1997, surgiu o TwinLock (Fig.8), que contém um clip retangular deslizante entre as aletas do braquete que prendem o fio. Fig.8. Braquete TwinLock. Aberto, fechado e vista lateral. (YÁNEZ,E.E.R;WHITE,L.W. Ortodontia Contemporânea, diagnóstico e tratamento. Tradução, Paulo Cauhy Petry. Rio de Janeiro : Revinter. Cap 05, p ). Segundo YÁNEZ & WHITE (2010), o sistema foi aperfeiçoado e surgiu o Damon 2 (Fig. 9), bem similar ao TwinLock e sua abertura e fechamento eram realizados por um instrumental próprio. Fig.9. Braquete Damon 2.Aberto, fechado e vista lateral. (YÁÑEZ,E.E.R; WHITE,L.W. Ortodontia Contemporânea, diagnóstico e tratamento. Tradução, Paulo Cauhy Petry. Rio de Janeiro : Revinter. Cap 05, p ). De acordo com SATHLER et al. (2011), a GAC lançou no ano de 2000 o In- Ovation (Fig.10), cuja estrutura é feita de metal e contém um clip flexível em forma

15 15 de curva (spring clip). Logo foi lançado o In-ovation R, que age passivamente nos primeiros fios e tornando-se ativo à medida que a espessura do fio aumenta. Fig.10.Braquete In Ova tion Fig.10. Braquete In Ovation. Aberto, fechado e vista lateral. (YÁÑEZ,E.E.R ;WHITE,L.W. Ortodontia Contemporânea, diagnóstico e tratamento.tradução, Paulo Cauhy Petry. Rio de Janeiro : Revinter. Cap 05, p ). SATHLER et al. (2011), afirmaram que em 2004 foram distribuídos Smart Clip (Fig.11), pela Unitek 3M, que possui clips mesiais e distais de níquel titânio que mantêm o fio passivamente dentro das canaletas e possibilitam a colocação de amarrilhos, caso seja necessário torná-los ativos. Fig.11. BraqueteSmart Clip. Aberto,fechado e vista lateral.(yánez,e.e.r;white,l.w. Ortodontia Contemporânea, diagnóstico e tratamento. Tradução, Paulo Cauhy Petry. Rio de Janeiro : Revinter. Cap 05, p ). SATHLER et al. (2011), relataram que Damon 3 (Fig.12), da Ormco, surgiu em É similar ao Damon 2, uma vez que ambos possuem a combinação de um compósito resinoso com reforço de fibra de vidro e aço inoxidável.

16 16 Fig.12. Braquete Damon 3.Aberto,fechado e vista lateral.(yánez,e.e.r;white,l.w. Ortodontia Contemporânea, diagnóstico e tratamento. Tradução, Paulo Cauhy Petry. Rio de Janeiro : Revinter. Cap 05, p ). Devido às exigências estéticas por parte dos pacientes, SATHLER et al. (2011), relataram que braquetes autoligados foram desenhados a partir de São eles: os braquetes linguais, como o Evolution, os de resina com reforço de fibra de vidro e, 2004, como o braquete Oyster (Fig.13), da Gestencosão considerados estéticos e mais recentemente o In-Ovation C, da GAC que são autoligáveis translúcidos cerâmicos. Fig.13.Braquete Oyster.Aberto,fechado e vista lateral.(yánez,e.e.r;white,l.w. Ortodontia Contemporânea, diagnóstico e tratamento.tradução, Paulo CauhyPetry.Rio de Janeiro :Revinter.Cap 05,p ).

17 17 Nome comercial Fabricante Início no mercado Desenho do braquete Speed Strite Industries 1975 Ativo (Ontário,Canadá) Activa A Company (San 1986 Ativo Diego,CA,USA) Time American 1994 Ativo Orthodontics (Sheboygan, WI, USA Damon SL Ormco Corporation 1996 Passivo (Glendo-ra,CA,USA) Twin Lock Ormco Corporation 1998 Passivo (Glendo-ra,Ca,USA) 1999 Passivo Damon 2 Ormco Corporation (Glendo-ra,CA,USA) 1999 Ativo In-Ovation GAC Internacional (Bohemia,NY,USA) 2004 Passivo Damon 3 Ormco Corporation (Glendo-ra,CA,USA) Smart Clip 3M/Unitek 2004 Passivo (Monrovia,CA,USA) Damon MX Ormco Corporation 2005 Passivo (Glendo-ra,CA,USA) In-Ovation C GAC Internacional (Bohe Ativo mia,ny,usa) Tabela 1.Desenvolvimento dos braquetes autoligados. Fonte: PACHECO,M.R.et.al. Evaluation of friction in self-ligating brackets subjected tosliding mechanics: an in vitrostudy. Dental Press J.Orthod,v.16,n.1,p ,Jan/Feb.2011.

18 Classificação Os braquetes autoligados se caracterizaram por não necessitarem de ligaduras para prender o fio dentro da canaleta, pois eles apresentaram um dispositivo mecânico na face vestibular que é capaz de fechar a canaleta do braquete impossibilitando a soltura do fio. Inúmeros modelos de braquetes autoligados foram desenvolvidos pelas empresas fabricantes de braquetes. A tabela 2 mostra os principais braquetes comercializados. MALTAGLIATI (2007), classificou em seu trabalho os braquetes autoligados em grupos passivos e ativos. Os braquetes autoligados passivos são modelos de braquetes que fecham a canaleta por meio de uma trava que desliza na superfície externa da aleta, transformando todos os braquetes em tubos. Os braquetes autoligados ativos são braquetes em que o fechamento se dá por um clip que invade uma parte da canaleta, em uma parede superior ou inferior. A autora ainda relata existir um terceiro grupo (que se enquadra nos passivos) que possuem design convencional e clips posicionados nas laterais. Nome MarcaComercial Características Prescrição Carriere LX Ortho Organizers Metálico, passivo Roth,MBT Carriere SLB Class One Metálico, passivo Roth,MBT Clarity SL Unitek Estético/canaleta MBT metálica,passivo Damon 2 Ormco Metálico,passivo High,standard,low Damon 3 Ormco Estético,passivo High,standard,low Damon MX Ormco Metálico, passivo High,standard,low Evolution LT Adenta Metálico/lingual, Roth passivo/ativo In-ovation C GAC Estético,passivo/ativo Roth,Roncone,7/3 In-Ovation L GAC Metálico,/lingual Não disponível passivo/ativo

19 19 In-Ovation R GAC Metálico,passivo/ativo Roth,Roncone,7/3 Opal Ultradent Estético,passivo Roth Praxis Glide Lancer Metálico,passivo Roth,MBT Quick brackets Forestadent Metálico,passivo/ativo Roth,MBT Smart Clip Unitek Metálico,passivo MBT Speed Strite Industries Metálico,passivo/ativo Hanson,Roth,MBT, Bioprogressiva Time Adenta Metálico Standard Time 2 American Orthodontics Metálico,passivo/ativo Roth,MBT Tabela 2.Principais braquetes autoligados disponíveis comercialmente.fonte: MALTAGLIATI,L.A. Autoligados no que diferem? Qual a Vantagem em utilizar braquetes autoligados na prática clínica? Rev.Clin.Ortodon.Dental Press,Maringá,v.6,n.5,p.17-32,Out/Nov MACEDO (2008) citou que o braquete ativo é aquele cujo sistema de fechamento exerce pressão no fio e o passivo é aquele em que o fio não recebe pressão, fazendo o fio trabalhar livremente na canaleta. MALTAGLIATI apud MACEDO (2008) afirmou que a forma como a canaleta trava é o que os diferem. Segundo MALTAGLIATI (2009), quando usamos o braquete passivo, conseguimos liberdade entre fio e canaleta,e o dente deslizará sobre o fio, fazendo com que os efeitos colaterais sejam menos sentidos. FERREIRA (2010) relatou que a força no braquete ativo é em direção lingual, empurrando o fio dentro da canaleta e o passivo apenas mantém o fio sem forçá-lo. O objetivo desse sistema de abertura e fechamento é reduzir a fricção, além de reduzir o tempo de cadeira. SATHLER et al. (2011) dividiram os aparelhos autoligados em três tipos de acordo com o grau de pressão do sistema aplicado ao fio. Além do ativo e passivo,

20 20 eles classificaram o interativo, aquele cujos braquetes exercem pressão em fios mais espessos, mas permitem liberdade de fios menos calibrosos. O autor ainda citou alguns exemplos de braquetes ativos (In-OvationR,Speed e Time) e passivos (Damon e Smart Clip). Outra classificação mais atual divide os autoligáveis de acordo com o tipo de sistema de fechamento, ou seja, em apenas dois grupos: Braquetes autoligáveis com parede ativa (spring clip) e os autoligáveis com parede passiva (passive slide). FERRARI et al. (2011) concluíram em um estudo in vitro entre fios ortodônticos retangulares e braquetes autoligáveis ativos e passivos, que os braquetes autoligáveis passivos apresentaram resistência friccional significativamente menor. Portanto, devem ser os braquetes de escolha para tratamentos com extração e grandes fechamentos de espaço, quando utilizada a técnica de retração por deslizamento. Uma desvantagem deste sistema passivo é o menor controle de torque e de rotações. Em contrapartida, a vantagem do sistema ativo é inversamente proporcional ao do sistema passivo, ou seja, tem como vantagem o maior controle de torque e de rotações e como desvantagem uma maior fricção durante a mecânica de deslizamento. CHUGH et al. (2012) mostraram que os braquetes autoligados podem ter mais duas classificações baseadas em seu design: simples ou duplo (Gêmeo). O sistema autoligado simples é baseado no braquete Edgewise simples e usado com sucesso higiênico, mantendo uma força de assentamento suave nos fios ativos para controle completo do dente e do tempo ideal, tais como Edgelok, Speed e Activa. O sistema autoligado duplo foi criado para ser independente das ligações convencionais de elastômero ou metal, alcançar um baixo atrito, oferecer um controle de rotação e torque menores, por exemplo: Time, TwinLock e Damon System. Para NÓBREGA (2012), o sistema interativo foi mais eficiente que o passivo, especialmente no que concerne a uma satisfatória expressão de torque. Com seu desenvolvimento foi possível combinaras vantagens do sistema ativo e do sistema passivo. Devido à grande diversidade e a disponibilidade de escolha entre estes dispositivos de abertura e fechamento, poucos profissionais observam critérios

21 21 biomecânicos para a escolha dos acessórios ortodônticos, o que leva a resultados poucos expressivos. O sistema de fechamento do clip do braquete é uma das variáveis a ser considerada, quando da escolha do melhor sistema de braquete. BRAUCHLI, STEINECK & WICHELHAUS (2012) avaliaram a influência dos clips dos braquetes autoligados na quantidade de torque expresso. Utilizou-se fio 0.019X0.025 de aço inoxidável e braquetes autoligados. No grupo dos braquetes autoligados passivos foram utilizados Damon e Smart Clipe no grupo dos braquetes autoligados ativos, Speed, In-Ovation e Quick. Todos os braquetes foram mensurados abertos e fechados para avaliar a influência dos clips, e o resultado foi de que a influência dos clips ativos e passivos foi mínima. Portanto, não foi considerada significativa para expressão do torque. ZANELATO (2013) afirmou que a fase de alinhamento e nivelamento com um braquete autoligado passivo é crítica por falta da pressão na amarração sobre o arco. Esta fase necessita de atrito, e o autor utilizou o Smartclippor ter o desenho de um braquete convencional de aletas duplas possibilitando o uso de ligaduras. 3.3 Atrito HARRADINE & BIRNIE (1996) afirmaram que a característica mais benéfica dos braquetes autoligados é a baixa fricção entre o braquete e o fio. Esta combinação permite o deslizamento do dente com força mais baixa ao longo do arco e o controle das rotações. Este, por sua vez, pode conservar a ancoragem por dois motivos: com abaixa fricção, a força líquida é previsivelmente mais baixa e as forças recíprocas correspondentemente menores, e os dentes individuais podem ser retraídos separadamente ao longo do arco na mecânica de deslizamento. Os autores também salientaram que a baixa fricção também promove um rápido alinhamento de dentes muito irregulares. Segundo CACCIAFESTA et al. (2003), forças ortodônticas maiores são necessárias quando há presença de uma maior resistência ao atrito. Para que um objeto deslize contra o outro, a aplicação da força deve superar a força de atrito. O

22 22 atrito é definido como sendo a resistência ao movimento quando um objeto move tangencialmente contra o outro e pode ser dividido em dois tipos : A) Atrito estático: é a menor força necessária para se iniciar o movimento. Este impede o movimento. B) Atrito cinético: é a força necessária para resistir ao movimento de um objeto sólido sobre outro, em uma velocidade constante. Este ocorre durante o movimento. Os autores investigaram a força de atrito gerado por três tipos de braquetes com 0.22 : autoligado de aço inoxidável (Damon SLII,Ormco), autoligado de policarbonato (Oyster, Gestenco) e convencional de aço inoxidável (Victory Series, 3M Unitek); e três diferentes ligas de fios: aço inoxidável (Satainless Steel, Ormco), níquel-titânio (Ni-Ti, Ormco), e beta-titânio (TMA, Ormco), todos com 3 secções diferentes cada, de 0.016; 0.017X0.025 e 0.019X O estudo demonstrou que em todas as combinações braquete-fio as forças de atrito estático foram maiores do que as cinéticas. Dentre os fios, os de beta-titânio geraram maior atrito. Dentre os braquetes, aqueles de aço inoxidável autoligados geraram força de atrito estático e cinético menores do que os outros dois tipos de braquetes. Ao se ampliar o tamanho dos fios, todos os braquetes apresentaram forças de atrito maiores. Segundo BRAGA et al. (2004) o atrito existente entre as superfícies de fios e braquetes era um dos fatores mais importantes que definia a eficácia dos aparelhos ortodônticos fixos. Os autores apresentaram um estudo para verificar se existiam diferenças entre os coeficientes de atrito de braquetes convencionais de aço inoxidável, estéticos com slot de aço inoxidável e estéticos convencionais,utilizando fios de aço inoxidável e de beta titânio. Em relação aos fios, os de beta titânio apresentaram maior coeficiente de atrito; em relação aos braquetes, os de aço inoxidável apresentaram o menor coeficiente de atrito. (CHIAVERINI, 1998 apud Braga, 2004) ressaltou que o aço inoxidável 303 apresentava na sua composição uma porcentagem superior de enxofre que, quando unido com manganês presente em todos os tipos de aço inoxidável, forma sulfeto de manganês que melhora a lubrificação dos materiais. (HO & WETS, 1991 apud BRAGA et al., 2004) definiram o coeficiente de atrito como a força exercida por dois corpos em contato tendendose opor ao deslocamento tangencial relativo de outros corpos.

23 23 MALTAGLIATI (2007) definiu que o atrito estático constituía a força para iniciar o movimento ortodôntico, e alguns fatores tendiam a manter o dente em posição e influenciavam nesta força mínima como, a intercuspidação, o contato com os dentes adjacentes e a musculatura peribucal. A autora também relatou alguns fatores que determinavam o nível de fricção: o material de composição dos braquetes e fios, o calibre do fio, o torque na interfase fio-braquete, a distância interbraquetes, o tipo e a força de amarração, a saliva e a influência das funções orais. Além disso, quanto mais mal posicionado estiver o dente, maior será a deflexão do fio e maior será o atrito estático. Na ortodontia convencional, o atrito estático diminui quando considera-se as ligaduras metálicas (Fig.14.C), comparando-as com as ligaduras elásticas (Fig.14.A), e se esta for colocada na configuração de 8 (Fig.14.B), o atrito aumenta de 70 a 220%.O atrito dinâmico ocorre durante a movimentação,principalmente nas mecânicas de deslize,onde o fio precisa percorrer a canaleta dos acessórios e, para que este atrito seja o melhor possível, deve-se considerar o sistema de amarração e o material do braquete e fio,evitando forças intensas e perda de ancoragem.no que se refere ao atrito, com a reintrodução dos autoligáveis (Fig14.D), tem sido frequentemente documentado, a sua superioridade em relação aos convencionais. Fig.14.A. Ligadura elástica;fig.14b.ligadura elástica em 8. Fonte: MALTAGLIATI,L.A. Autoligados no que diferem? Qual a Vantagem em utilizar braquetes autoligados na prática clínica? Rev.Clin.Ortodon.Dental Press,Maringá,v.6,n.5,p.17-32,Out/Nov.2007.

24 24 Fig.14.C. Ligadura metálica;fig.14d.aparelho autoligado. Fonte: MALTAGLIATI,L.A. Autoligados no que diferem? Qual a Vantagem em utilizar braquetes autoligados na prática clínica? Rev.Clin.Ortodon.Dental Press,Maringá,v.6,n.5,p.17-32,Out/Nov MACEDO (2008) relatou que os braquetes autoligados proporcionam redução significativa no atrito quando comparado aos braquetes convencionais,facilitando a mecânica de deslizamento, utilizada para fechamento de espaços e ainda um controle maior de rotação. TREVISI apud MACEDO (2013), relatou que, na biomecânica ortodôntica,ocorrem três tipos diferentes de atrito: Clássico, bindingenolching. O atrito clássico, na técnica do aparelho convencional, é o fator que mais consome força das biomecânicas ortodônticas e, por esta razão, é o mais preocupante. Ele é provocado pelas amarras elásticas e metálicas utilizadas a fim de manter o arco instalado dentro da canaleta do braquete. A falta de amarras, como nos aparelhos autoligados, reduz significativamente este tipo de atrito, reduzindo os níveis de forças durante a execução da biomecânica, e os braquetes conseguem expressar sua prescrição na totalidade, exercendo movimentos dentários mais biocompatíveis. FERNANDES et al. (2008) afirmaram em seu trabalho que o coeficiente de atrito se mostra constante para cada tipo de material, e é dependente de características físicas, tais como textura, rugosidade e dureza das superfícies envolvidas.além disso, afirmaram que os braquetes de menores dimensões demonstraram valores de fricção superiores aos de maiores dimensões. A maior tendência de inclinação dentária no braquete menor, estabelece uma angulação na interface entre braquete e fio, aumentando a fricção superficial. Fios ortodônticos de maior secção transversa aumentam o contato entre fio e braquete, resultando em uma maior fricção superficial.

25 25 Segundo MALTAGLIATI (2009), durante a mecânica ortodôntica de movimentação dentária e obtenção de espaços nos arcos, podem ocorrer efeitos colaterais como, perda de ancoragem, abertura de mordida, protrusão de dentes e mudanças de angulação e inclinação. DAMON apud MALTAGLIATI (2007), afirmou que o tratamento com baixa fricção proporcionaria uma adaptação transversal posterior que impediria os efeitos colaterais importantes do nivelamento, possibilitando o tratamento de casos com apinhamento, sem a prévia obtenção de espaço. Ainda não foi comprovado que a redução de atrito evita estes efeitos colaterais e facilita o tratamento sem extrações, mas foi comprovado que os aparelhos autoligados reduzem o atrito, e se estes efeitos forem realmente minimizados, podemos vislumbrar vantagens mecânicas onde a expansão é desejada em ambos os arcos ou em apenas um arco. LIMA et al. (2010) avaliaram e compararam a resistência friccional em braquetes de aço inoxidável e de policarbonato, amarrados com fio metálico e elastômeros. O maior atrito detectado foi entre o braquete metálico com amarração de elastômero e o menor atrito foi entre o braquete de policarbonato com fio metálico colocado com pinça Mathieu. Os autores mostraram que a fricção depende de fatores mecânicos e biológicos: A)Fatores Físicos/Mecânicos: A.1)Propriedades do fio ortodôntico: material, secção transversa, espessura, textura da superfície e rigidez. A.2)Tipo de amarração entre fio e braquete: material, forma de amarração, e o tipo de instrumento utilizado. A.3)Propriedades do braquete: material, tratamentode superfície, processo de fabricação, dimensões do slot e quantidade de aletas. A.4)Aparelho ortodôntico: distância inter-braquete, diferença de altura entre os braquetes e força aplicada para a retração. B)Fatores Biológicos/Ambientais: B.1)Saliva, microfilme bacteriano e película. B.2)Corrosão. FERREIRA (2010), em seu trabalho da influência do atrito na mecânica ortodôntica, informou que no deslocamento entre superfícies sólidas, o coeficiente

26 26 de atrito estático sempre será maior (mas não necessariamente muito maior) que o coeficiente de atrito dinâmico, ou seja, a força despendida após o inicio do deslize é menor que aquela necessária para iniciar o movimento. O autor FERREIRA (2010), selecionou os fatores que interferem no atrito entre o fio e o braquete, como: A)Força de tração: a magnitude do atrito é diretamente proporcional à força de tração, ou seja, a força de atrito fica mais forte quanto maior a carga mecânica que é empregada na movimentação de dentes. B)Fatores associados ao fio: os fios com menor atrito são os de aço inoxidável e com menor calibre, de secção redonda. Os fios na fase de retração que possuem alças também geram menor atrito. C)Fatores associados aos braquetes: os estéticos de policarbonato e cerâmico possuem alta fricção. D)Método de ligação fio-braquete: as ligaduras elásticas são as que possuem maior fricção. E)Saliva/biofilme: é pouco pesquisado e os resultados são conflitantes. Em relação ao atrito, os braquetes autoligados apresentam vantagens. Se comparados aos convencionais, proporcionam maior grau de liberdade entre fiobraquete quando empregados fios de baixo calibre, agilizando o nivelamento dentário. FERRARI et al. (2011) realizaram uma avaliação in vitro da fricção entre fios ortodônticos retangulares na secção: 0.017X0.25 ; 0.019X0.25 e 0.021X0.025 ; juntamente com braquetes autoligados passivos: Damon 3 (Ormco), Smart Clip (3M Unitek); e braquete autoligado ativo: In-Ovation (GAC), além do braquete convencional Victory (3M Unitek). Dentre os resultados os que apresentaram menor fricção foram os braquetes autoligados passivos. O comportamento do braquete autoligado ativo e do convencional com amarrilho metálico foi semelhante. As dimensões dos fios retangulares e as ligas estudadas não influenciaram significativamente na resistência friccional. PACHECO etal. (2011) avaliaram a força de atrito estático em braquetes autoligados passivos (Damon e Smartclip) e Ativos (In-Ovation R e Time 2) juntamente com fios de aço inoxidável de diâmetros e 0.017X0.025, durante a simulação in vitro da mecânica de deslizamento. No grupo controle foram

27 27 utilizados braquetes convencionais de aço inoxidável (Dynalock) associados a ligaduras elásticas convencionais na cor cinza. Os fios de secção transversal retangular 0.017X0.025, apresentaram a maior média de força de atrito,juntamente com o braquete in-ovatin R. Com o fio redondo de secção 0,018, não houve diferenças significativas comparando todos os braquetes. Considerando-se o fio retangular, os braquetes autoligados ativos apresentaram níveis de força de atrito estatisticamente semelhantes aos do grupo controle; já os braquetes autoligados passivos exibiram níveis de atrito estático significativamente menores que os convencionais, totalizando 95%, de força de atrito menor. BUZZONI et al. (2011) informaram que inúmeras variáveis podem modular a quantidade de fricção gerada, dentre elas o tipo de material, a dimensão e forma de braquetes e dos fios e a sua espessura. Por tanto, avaliaram a fricção superficial apresentada por braquetes de aço autoligável com sistema de fechamento resiliente e compararam o atrito gerado no tracionamento de fios ortodônticos nas secção de e 0.019X0.025, do mesmo material. Foram utilizados braquetes autoligados passivos Smartclip, autoligados ativosin-ovation e Convencional Gemini. Os valores encontrados demonstraram fricção inferior no grupo dos autoligados, sendo o passivo Smartclip, aquele com o controle mais efetivo, independente do fio. Em todos os grupos testados foi observado aumento do atrito quando testado com fio retangular de 0,19X0,25, independente do braquete utilizado. TECCO et al. (2011), em um estudo abrangente, compararam o atrito gerado entre braquetes autoligados e braquetes convencionais. Foram utilizados três tipos de braquetes de acordo com a classificação de VOUDOURIS apud TECO (2011): A)Damon MX (Ormco) (passivo); B)Time 3 (American Orthodontics) (interativo); C)Victory Series (3M Unitek) (convencional com ligadura elástica modular - RMO); D)Victory Series (convencional com ligadura de baixa fricção-leone); E)Vision LP (American Orthodontics) (passivo). Os arcos testados foram os seguintes: 0,014 de níquel titânio; de níquel titânio 0.014X0,0.025 de níquel titânio; 0.018X0.025 de níquel titânio; 0.019X de níquel titânio; 0.017X0.025 de beta titânio; e 0.019X0.025 de aço

28 28 inoxidável. Para a maioria das combinações, os valores de atrito obtidos com braquetes ligados com ligadura elásticas, foram significativamente mais elevados do que aqueles com sistema autoligado. O Damon MX e o Vision LP geraram o menor atrito quando testados com arcos redondos e não houve diferença significativa entre eles. Victory Series, com ligaduras modulares elástica, geraram maior atrito do que todos os outros grupos juntamente com os arcos retangulares. CHUGH et al. (2012) afirmaram que o braquete autoligado de baixa fricção passou a ser necessário, principalmente pela evidência de que o atrito entre o braquete convencional e o elástico estava impedindo o desempenho clínico dos fios de alta tecnologia. VOUNDOURIS apud CHUGH (2012) reportou uma grande redução de atrito em Sigma nos protótipos de interactwin e nos barquetes Damon. Parece ser uma característica própria dos braquetes autoligados, o atrito drasticamente mais baixo do que os anéis elastoméricos com braquetes convencionais. PAULA & PAULA (2012), em seus estudos sobre fricção superficial dos braquetes autoligados, relataram que o atrito sempre existirá quando associado a dois pontos de contato, entre o arco e o braquete, no movimento ortodôntico, seja na retração de dentes, no deslizamento de um dente para área de extração, na incorporação de um torque, no alinhamento ou nivelamento. Para Damon e PIOZZONI apud PAULA (2012), ao compararem marcas comerciais, o sistema Damon foi demonstrado como o que causa o menor atrito entre os braquetes autoligados, em função da passividade do fechamento da canaleta do braquete, sem que haja pressionamento do fio. URIBE et al. (2012) compararam a resistência ao deslizamento na mecânica ortodôntica, em 2 tipos de braquetes: autoligados Smartclip (3M) e braquete convencional Gemini (3M), com três tipos amarrações diferentes: ligadura de baixa fricção Slide (Leone), Synergy (RMO) e ligadura convencional Sani-Tie (GAC). As Ligaduras Synergy (RMO) de baixa fricção apresentaram a maior resistência ao deslizamento. Este fato pode ter ocorrido devido a esta ligadura apresentar o menor tamanho, podendo exercer maior pressão sobre o arco, aumentando o atrito. As ligaduras Slide (Leone) juntamente com o Gemini (3M), tiveram força de resistência

29 29 ao deslizamento similares ao braquete autoligado Smartclip. Os braquetes autoligados Smartclip (3M) apresentaram a menor nível de fricção durante a fase de movimento de retração. Segundo ZANELATO, ZANELATO & ZANELATO (2013), o principal fator que interferia na movimentação dentária era o sistema de amarração. Além desses os autores ainda citaram a musculatura, a intercuspidação, o material do braquete e o contato do fio com o braquete. Durante o deslizamento dentário, o controle de torque deve ser levado em conta. Em outras situações clínicas como fase de alinhamento e nivelamento, controle de ancoragem e controle de torque, o atrito torna-se necessário. Com a possibilidade de usar braquetes autoligados e fios de alta flexibilidade, reduzindo-se o nível de força, diminuem-se os danos teciduais no ligamento periodontal. 3.4.Placa bacteriana BRUSCA et al. (2007) estudaram três tipos de braquetes (metálicos, cerâmicos e resina) e a aderência de dois tipos de microorganismos (Streptococcus Mutans e Candida Albicans). Os braquetes foram suspensos em uma solução de 20% de sucralose e foram encubados por 48 horas e estudados através de microscopia eletrônica. A aderência do S. Mutans não foi modificada pelo tipo de braquete e a aderência da C. Albicans foi aumentada no braquete de resina. A microscopia eletrônica demonstrou que a aderência dos microorganismos juntos variou de acordo com o material do braquete: braquetes metálicos diminuíram a aderência, enquanto os de resina facilitaram a aderência. Os autores afirmaram que os aparelhos ortodônticos servem como diferentes zonas de impacto, modificam a aderência microbiana e a colonização atuando como reservas externas e fontes de infecção. PANDIS et al. (2009), realizaram um estudo para avaliar os níveis de S. Mutans na saliva de pacientes com braquetes convencionais e braquetes autoligados, já que uma das vantagens do aparelho autoligado, segundo OGAARD

30 30 apud PANDIS (2009), é a eliminação da ligadura de aço ou elastômeros que podem ser a causa de uma contaminação cruzada no momento da mudança da ligadura e a melhoria da higiene bucal dos pacientes. Participaram do estudo 32 pacientes entre 11 e 17 anos, não fumantes e sem hábitos bucais relatados, divididos em 2 grupos: aparelho convencional e aparelho autoligado. Os resultados foram que a concentração de S. Mutans foi um pouco mais baixa nos pacientes com braquetes autoligados, comparado aos pacientes com braquetes convencionais. Portanto, esta diferença foi muito pequena para ser significativa. Para os autores, o tipo de braquete não altera os níveis de S.Mutans. ATHLER et al. (2011) afirmaram que braquetes autoligados promovem menor acúmulo de placa quando comparado aos convencionais e apresentaram menor número de bactérias na placa. Este resultado está vinculado ao método de ligação dos acessórios. No caso dos convencionais as ligaduras elásticas retêm mais placa bacteriana. PITHON et al. (2011) pesquisaram se os braquetes autoligados favoreciam a maior agregação de miroorganismos. Quando comparados aos braquetes convencionais, quatro tipos de braquetes autoligados foram avaliados: In-Ovation, EasyClip, Damon System e Smatclip; e um tipo de braquete convencional: Morelli. Um estudo in vivo foi realizado com os braquetes colados nos dentes inferiores de cinco indivíduos saudáveis não submetidos a tratamentos ortodônticos anteriores. Foi coletado material antes e após 21 dias da colagem dos braquetes. Maior acúmulo de bactérias foi encontrado no Smart Clip com grande diferença em relação aos outros braquetes. Na região da aleta, maior número de microorganismos foi encontrado no Damon e na região cervical no Easy Clip. Em todas as regiões o braquete convencional Morelli foi o que teve menor acúmulo de placa. Os braquetes autoligados mostraram ter o maior acúmulo de bactérias quando comparado com os braquetes convencionais. CHUGH et al. (2012) afirmaram que no sistema convencional, as ligações de elastômeros se deformam e decompõe,sendo que esta decomposição pode atrair placa.

31 31 MUMMOLO et al. (2013) investigaram em aparelhos autoligados e convencionais, os níveis de Streptococcus Mutans e Lactobacillusspp, pois sua combinação provocava alto risco de cárie. Um total de 60 pacientes foram avaliados, sendo que 20 pacientes foram avaliados com braquetes autoligados, 20 com braquetes convencionais e 20 indivíduos sem tratamento ortodôntico para um grupo controle. A saliva foi coletada em 3 momentos: antes da fixação dos braquetes (T0), após 3 meses da montagem dos braquetes (T1) e após 6 meses (T2) foram avaliados: a placa, o fluxo salivar e a capacidade tampão da saliva. Os indivíduos tratados com braquetes convencionais em T2 mostraram um valor significativamente maior do índice de placa em relação aos outros dois grupos e tanto em T1 como em T2 apresentaram uma diferença significativa de prevalência de Lactobacillus spp. O Streptoccus Mutans em indivíduos tratados com braquete convencional mostrou em T1, aumento maior de sua colonização e um decréscimo em T2. Indivíduos tratados com braquetes autoligados em T2, mostraram um maior fluxo salivar que pode ter relação com diferenças no desenho do braquete autoligado. Não foram observadas diferenças significativas nos grupos em T0. A variedade de espécies de bactérias muda ao longo do tempo e depende do tipo de braquete utilizado. 3.5.Vantagens e Desvantagens do sistema autoligado. HARRADINE & BIRNIE (1996) relataram em seu estudo, sobre o braquete autoligado Activa ( A Company, SanDiego, Califórnia), que as vantagens e as desvantagens são discutidas sob a luz de extensa experiência clínica. Os autores sugerem que existem essencialmente quatro vantagens significativas e afirmaram que as duas primeiras combinadas são de longe as características mais benéficas dos braquetes Autoligados: V1)Baixa fricção: a fricção é dramaticamente menor, que com anéis elastoméricos, permitindo rápido alinhamento e fechamento de espaços; V2)Seguro acoplamento do arco dentro do slot: juntamente com a baixa fricção permite que o dente deslize ao longo do arco com força mais baixa e controle das rotações. Este por sua vez, pode conservar a ancoragem;

32 32 V3)Menor assistência: o operador não necessita do assistente para auxiliar a colocação da ligadura; V4)Ranhura vertical para ganchos e acessórios auxiliares. Outras possíveis vantagens,porém menos significativas: V5)Mais suave e confortável; V6)Facilita a higiene oral; V7)Menor risco de infecção cruzada; V8)Esteticamente melhor. Os autores também citaram algumas desvantagens que foram encontradas como: D1)Maior taxa de falha de adesão; D2)Pouco conveniente; D3)Desconhecimento; D4)Mais difícil de segurar e assentar quando ligado; D5)Não é possível acoplamento parcial do arco; D6)Quebra do arco; D7)Menor fricção, aumenta o deslocamento do fio. EBERTING et al. (2001) compararam o tempo de tratamento, os resultados e a satisfação dos pacientes tratados com braquetes autoligados Damon e Braquetes convencionais. Um total de 215 pacientes foram avaliados, sendo 108 com sistema Damon e 107 com sistema convencional. Destacou-se como vantagem do sistema Damon: o tratamento com o Damon durou 6,33 meses menos que o sistema convencional. Os pacientes tratados com o Damon necessitaram de 7 visitas a menos na clinica do que os tratados com aparelho convencional, e os pacientes manifestaram estarem mais satisfeitos com o tratamento do sistema Damon do que com o sistema convencional. CACCIAFESTA et al.(2003) afirmaram que, sob a perspectiva do paciente, os braquetes de autoligação geralmente são mais suaves, mais confortáveis e mais fáceis de higienizar devido à ausência de ligadura do fio. A redução do atrito é uma outra vantagem que auxilia a reduzir todo o tempo de tratamento, especialmente em pacientes com extração, nos quais a translação dentária é alcançada por meio de mecânica de deslizamento.

33 33 JUNIOR & URSI (2006) relataram que Damon idealizou um sistema de acessórios que podiam por si só prender o fio dentro da canaleta, ou passivamente, com o intuito de melhorar a ortodontia oferecida aos pacientes, diminuindo o tempo de tratamento e consultas, beneficiando a ortodontia como um todo. Ele utilizou este sistema por quase 4 anos na sua clínica para evidenciar seus achados clínicos, que demonstravam que tal sistema desenvolvia uma mecânica aparentemente livre de fricção ou com uma fricção muito diminuída, fazendo com que a vantagem biológica do autoligado se destacasse, além da agilização do atendimento e menor tempo de cadeira. Eliminando-se os elastômeros, não seria mais necessário o uso de forças altas para vencer o atrito e para movimentar o dente. Seria possível então trabalhar com forças baixas. TAGAWA (2006), em seu estudo, comparou o uso do aparelho autoligado Damon e do aparelho convencional em 132 pacientes, sendo 66 com aparelho autoligado e 66 com aparelho convencional. Os dados coletados determinaram o tempo de tratamento, o número de consultas, intervalo entre as visitas, tempo de alinhamento e desconforto do paciente. O sistema Damon foi em média 7,2 meses mais curto que o sistema convencional, tendo uma diferença em porcentagem de 26,2% de rapidez. O sistema Damon necessitou de 16,2 consultas e o convencional de 31 consultas, totalizando 14,8 visitas a menos para o sistema Damon. O intervalo médio entre as visitas com o sistema Damon é de 6 a 8 semanas. Aumentou-se a eficiência e produtividade do consultório. O tempo de alinhamento com o sistema Damon foi de 3,2 meses, enquanto que com o sistema convencional foi de 6 meses. Foi usado uma escala de 0, representando desconforto, até 10 representando dor com necessidade de analgésicos da qual a faixa de 4 era para o sistema convencional e 1,3 para o sistema Damon. O baixo nível de dor com o sistema Damon se deve ao uso de forças leves, uso de arcos cooperniti e termoativados, redução da fricção e facilidade de inserção do fio no slot. Apenas uma desvantagem foi relatada pelo autor: o incômodo da mucosa na fase de alinhamento, devido ao arco trabalhar livremente dentro do slot, move se para a distal, trazendo este desconforto.

34 34 MALTAGLIATI (2007) afirmou em seu estudo que os braquetes autoligados são superiores aos convencionais, principalmente quando comparados em relação ao atrito. A vantagem biológica ocorre devido à baixa intensidade de força aplicada, juntamente com os fios de alta flexibilidade. Formam-se áreas de hialinização no ligamento periodontal em menor número e extensão. Consequentemente, há a queda na intensidade de áreas de reabsorção à distância nos trabéculos ósseos e isto clinicamente se traduz em uma maior velocidade de movimento dentário, com menor risco de perda óssea em pacientes periodontais, além de diminuir o risco de reabsorção radicular por carga ortodôntica. HARRADINE apud MALTAGLIATI (2007), em um estudo clínico do desempenho em tempo de tratamento com braquetes autoligados e braquetes convencionais, verificou que, por promover movimentação dentária mais rápida, o tempo total do tratamento reduziria em média 4 meses. O intervalo entre as consultas também é maior devido à associação com os fios de níquel titânio termoativados. Estes têm alta flexibilidade e baixo módulo de elasticidade, e sua forma prolongada de atuação deve ser respeitada, mantendo-os em posição por mais tempo. Como desvantagem, a autora citou a emergência para corte do fio na distal do arco dentário e o deslize do fio ocasionado pelo mínimo atrito e folga do fio. PADUANO et al. (2008), em seu estudo, avaliaram o tempo necessário para ligação e remoção dos fios em braquetes convencionais com ligaduras elásticas e de aço e diferentes tipos de braquetes autoligados, com diferentes tipos de abertura e fechamento e diferentes mecânicas de deslize. Foram selecionados 50 pacientes e os aparelhos utilizados foram com prescrição Roth e slot 0,022X 0,028, os aparelhos autoligados usados foram Smartclip, Time2 e In-ovation. O estudo comprovou que os aparelhos autoligados reduzem drasticamente o tempo de cadeira quando comparados aos convencionais. O tipo de clip do aparelho autoligado influencia a velocidade de ligação. O Time 2 precisou de mais tempo para colocação do fios na arcada comparado com os outros tipos de braquetes autoligados. Para colocar o fio no aparelho autoligado foram usados 30 minutos a menos que nos braquetes convencionais, podendo economizar 30% do tempo de cadeira, ou seja, uma hora por dia. O uso dos braquetes autoligados também diminui a dependência de apoio de um assistente. E apesar de serem mais caros

35 35 que os convencionais, o gasto dos aparelhos autoligados é certamente coberto pela redução do tempo de cadeira. LENZA (2008) relatou que por força de uma campanha de Marketing agressiva por parte dos fabricantes, indica-se para todos os indivíduos, independente do padrão facial e ou tipo de má oclusão, aparelhos autoligáveis associados a fios ortodônticos de formato expansivo. Em apinhamentos severos, por exemplo, a sua indicação iria resultar na expansão de arcos, no aumento da inclinação vestibular dos incisivos, de forma a alinhar e nivelar todos os dentes no arco, em detrimento de um diagnóstico e de um plano de tratamento adequado e, certamente, num prognóstico de estabilidade duvidoso. Porém não se pode condenar a total utilização desses braquetes autoligáveis com arcos expansivos. Estudos sobre estabilidade do tratamento ortodôntico realizados na universidade de Washington não encontraram diferenças significativas no grau de recidiva com ou sem extração de pré-molares. O risco de induzir danos iatrogênicos aos tecidos periodontais, como recessões gengivais e deiscências na cortical óssea, podendo comprometer o prognóstico do tratamento nestes casos de expansão transversal, tem levantado muitas dúvidas, e em um estudo randomizado com adolescentes com grau de apinhamento moderado realizado na universidade de Aarhus na Dinamarca, por Carsson e Thorgeisson, utilizando tomografia computadorizada de feixe cônico, os resultados demonstraram haver redução na quantidade de osso alveolar, porém sem deiscências ósseas e com expansão acentuada na região de pré molares, seguidas por caninos e em menor magnitude nos molares. Estes resultados parecem ser promissores, mas há necessidade de novos estudos para avaliar o efeito da expansão promovida pelos braquetes autoligados e arcos expansivos. MALTAGLIATI (2009) afirmou que estudos recentes comprovaram que há aumento significativo das dimensões transversais dos arcos dentários, quando comparado com o aumento da profundidade do arco, que ocorre após o alinhamento e o nivelamento. Este comportamento está relacionado ao baixo atrito em conjunto com o fio de níquel titânio termoativado de baixo calibre. Se os efeitos colaterais forem minimizados devido à expansão posterior, podemos enxergar vantagens mecânicas nos casos em que desejamos expansão. Outra vantagem é a menor

36 36 utilização de dispositivos de ancoragem. Os efeitos colaterais serão menos sentidos com o baixo atrito mesmo em fios mais calibrosos; o deslize estará facilitado, não necessitando de aumento excessivo da força para produzir movimento, o que protege os dentes de ancoragem. CASTRO (2009) relatou que, em 2007, Miles comparou a taxa de retração em massa com a mecânica de deslizamento entre os braquetes Smartclip e twin convencionais e concluiu que não houve diferença na taxa de retração entre esses braquetes. Neste mesmo ano, PANDIS et al. (2009), compararam o tempo de tratamento para correção de apinhamento inferior e a distância intercaninos e intermolares, com braquetes convencionais e Damon 2. Concluíram que não houve diferença no tempo de tratamento para o apinhamento entre esses dois braquetes, porém a distância intermolares com o Damon 2 foi maior. KOCHENBORGER apud CASTRO (2009) avaliou as alterações dentárias dos dentes anteriores e as dimensões transversais dos arcos superior e inferior, bem como as alterações do perfil facial decorrentes do tratamento ortodôntico com braquetes autoligados Damon 2 e concluiu que esse sistema não promoveu alteração na inclinação vestibulolingual dos incisivos centrais superiores, porém aumentou a inclinação vestibular dos incisivos centrais inferiores. Não houve alteração do perfil facial, mas em compensação, houve um aumento significativo na dimensão transversal da maxila e da mandíbula, por meio da inclinação da coroa. Vale lembrar que o sistema Damon preconiza o uso de fios termoativados, visando promover expansão progressiva do arco dentário no tratamento de más oclusões com apinhamento. FERREIRA (2010) relatou como sendo uma grande vantagem do autoligado em relação aos convencionais e a agilidade do nivelamento dentário, principalmente quando o apinhamento é elevado. Este fator se deve ao baixo atrito, que proporciona maior grau de liberdade do fio no braquete quando empregados arcos de baixo calibre. Em relação ao tempo para amarração do arco completo com ligadura metálica (cerca de três minutos) e com ligadura elástica (em media dois minutos), os braquetes autoligados exigem menos de trinta segundos para a realização do mesmo procedimento.

37 37 SATHLER et al. (2011) afirmaram que a maior eficiência dos autoligados em comparação aos convencionais está relacionada principalmente ao menor tempo de tratamento, ao menor tempo de cadeira e possibilidade de intervalos maiores entre as consultas. HARRADINE apud SATHLER (2011), relatou que o uso dos aparelhos autoligados reduz em média 4 meses do tempo de tratamento, diminui em 24 segundos a colocação e a remoção do fio por arcada e abrevia em média 4 visitas por tratamento, todas essas vantagens devido ao baixo atrito. Com relação ao menor tempo de cadeira, SHIVAPUJA & BERGER apud SATHLER (2011) concluíram que, quando ligaduras metálicas são usadas, um tempo médio de 8 minutos é gasto para a colocação e remoção do fio. Quando utilizadas ligaduras elásticas, o tempo é de 2,3 minutos, e com o uso dos autoligados Speed, 0,7 minutos são requeridos para o mesmo procedimento. Outra vantagem é que, por não utilizar ligaduras metálicas, os aparelhos autoligados normalmente não ocasionam injúrias ao tecido bucal, resultando em maior conforto ao paciente. A sintomatologia dolorosa na fase de alinhamento também é reduzida pelo baixo nível de atrito. O aumento de intervalo entre as consultas é possível devido ao encaixe completo do arco dentro da canaleta juntamente e ao uso dos arcos de alta tecnologia. O maior controle de rotação é outro benefício advindo do perfeito encaixe do fio dentro da canaleta. Uma expansão na arcada minimizando a necessidade de extrações dentárias e procedimentos invasivos é possível com a utilização dos braquetes autoligados associados aos fio de última geração. Como desvantagem, os autores relataram que a severidade do apinhamento aumenta os níveis de atrito e torna os autoligados comparados aos convencionais. O baixo atrito pode resultar em uma maior perda de controle de torque. O alto custo é outra desvantagem, ocasionando um empecilho para sua comercialização. FERRARI et al. (2011) citaram as principais vantagens dos braquetes autoligados: maior conforto ao paciente, diminuição do tempo de cadeira, uso de forças mais leves, menor risco de injúrias aos tecidos periodontais, higienização facilitada com melhor controle de placa bacteriana e, principalmente, redução da fricção, podendo diminuir o tempo de tratamento. Destacaram que os ativos e passivos têm vantagens e desvantagens distintas: os braquetes autoligados ativos tem como vantagem o maior controle de rotações e de torque e, como desvantagem, maior fricção durante a mecânica de deslize, já os braquetes autoligados passivos

38 38 têm como vantagem menor fricção na mecânica de deslize e, como desvantagem, menor controle de rotações e de torque. CHUGH et al. (2012) afirmaram que o braquete autoligado de baixo atrito passou a ser necessário, principalmente para favorecer a mecânica de deslize quando um fio de maior calibre é utilizado. Além disso, ligações de elastômeros se deformam e se decompõe, sendo que esta decomposição pode atrair placa. As ligações de aço possuem bordas cortantes que podem irritar o paciente, enquanto aumentam o risco de contaminação cruzada. Pela perspectiva do paciente, os braquetes autoligados são mais confortáveis e fáceis de limpar. Além disso, observou-se em vários pacientes tratados o rápido alinhamento e nivelamento. Os autores citaram algumas vantagens clinicas como: o envolvimento do fio mais completo, menor atrito entre o braquete e o fio, menor assistência e mais rápida remoção e ligação do fio. Os aparelhos autoligados reduzem o risco de lesões percutâneas e a possível transmissão de hepatite B, hepatite C, ou HIV para os profissionais. O braquete auto ligado também pode superar o convencional no tratamento de pacientes com complicações como hemofilia e tecido gengival inchado. VOUDOURIS (1997) apud CHUGH (2012) também relatou a redução de quatro vezes do tempo de remoção e ligação com o aparelho autoligado. A redução do tempo de tratamento foi comprovada em estudos utilizando o Damon SL e convencionais. EBERTING et al. (2001) relataram a redução do tratamento de 7 meses e 7 visitas. Já HARRADINE (2003) relatou a redução de 6 meses e 7 visitas. ONG et al. (2010) compararam a eficiência do aparelho autoligado e convencional em 50 pacientes que tiveram extração do pré molar e concluíram que braquetes autoligados não eram mais eficientes que os convencionais no alinhamento anterior ou no fechamento passivo da extração durante as 20 primeiras semanas do tratamento. CHEN et al. (2010) identificaram e examinaram a literatura ortodôntica com foco na eficiência,eficácia e estabilidade do tratamento com braquetes autoligados comparados aos braquetes convencionais e concluíram que, apesar das afirmações sobre as vantagens dos braquetes autoligados, evidências estavam em falta, o tempo de cadeira e a projeção vestibular pareciam ser as únicas vantagens do sistema autoligado.

39 39 BIRDSALL, HUNT & SABBAH (2012) avaliaram a precisão de posicionamento de 3 diferentes tipos de braquetes autoligados e compararam com os braquetes convencionais. Foram utilizados Damon MX, In-Ovation System R e SmartClip dentre os braquetes autoligados, e o Victory Series, entre o convencional. Quatrocentos braquetes de cada tipo foram posicionados. Erros angulares, horizontais e verticais foram avaliados. O braquete Victory Series foi o mais precisamente posicionado. Embora a quantidade de erros de posição dos braquetes autoligados tenha sido pequena, um maior número desses braquetes foi posicionado do lado de fora dos limites de tolerância vertical e horizontal em comparação com o braquete convencional. O braquete Damon MX demonstrou o maior número de braquetes posicionados fora do limite de tolerância. NÓBREGA (2012) mostrou que outras vantagens foram citadas por vários autores, entre as quais se pode ressaltar a permissão no uso de forças leves, o controle sob a resistência friccional, a diminuição no risco de lesões percutâneas, o sistema de ligação estável, as visitas ao consultório mais rápidas e menos frequentes, a facilidade de higienização, o menor desconforto após a troca de arcos e o tempo reduzido de tratamento. Porém, pesquisas retrospectivas têm apontado para uma vantagem definitiva dos aparelhos autoligados: a redução do tempo de tratamento entre 4 e 7 meses, com consequente diminuição do número de consultas. O autor afirmou que o uso dos acessórios autoligantes não elimina a necessidade de exodontias com finalidade ortodôntica, não promove expansão ortopédica e não deve ser utilizado como alternativa aos parafusos disjuntores, mesmo porque aparelhos disjuntores tem se mostrado há décadas eficientes e eficazes. O que os aparelhos autoligados promovem é a expansão dos arcos dentais, o que pode ser traduzido como maquiagem quando se tem pela frente a atresia maxilar de origem esquelética. JIMÉNEZ (2012) avaliou em um caso clínico a correção da mordida aberta com um aparelho autoligado. Foi escolhido para o tratamento um paciente dolicofacial com mordida aberta, e um braquete autoligado passivo (Damon Q), para evitar extrações dentárias e ter um controle diferencial de torques nos incisivos, promovendo minimização de dobras no fio e encurtando o tratamento.

40 40 FLEMING & BRIEN (2013) relataram que os braquetes autoligados resultaram em uma redução consistente no tempo de cadeira em comparação com os aparelhos convencionais.os resultados na análise de dois estudos semelhantes relatando a economia de tempo é em media de 20 segundos por arcada, comparando a abertura da aleta do braquete autoligado com a remoção da ligadura do braquete convencional. A sugestão é de que o tempo economizado pode ser usado para programar mais pacientes, aumentar a eficiência, melhorar a relação do paciente e permitir reforço na higienização oral. Porém, o tempo de 40 segundos por paciente pode ser insignificante, e não faria muitos operadores mudarem sua prática. Uma série de estudos tem investigado a eficiência de alinhamento ortodôntico inicial sob o período de 20 semanas, e o resultado é de que, apesar do custo alto, os braquetes autoligados podem oferecer nenhuma vantagem com relação à eficiência de tratamento. ZANELATO (2013) citou como sendo as principais vantagens dos braquetes autoligados a diminuição do atrito, a pouca força e a maior movimentação dentária, a redução do tempo de tratamento e o maior intervalo entre as consultas. Despertouse o interesse dos ortodontistas, uma vez que a atividade friccional nesse sistema é consideravelmente reduzida e a liberação de forças mais leves é possibilitada, facilitando o movimento dentário, reduzindo o tempo de tratamento e otimizando o conforto ao paciente. Com a possibilidade de usar braquetes autoligados e fios de alta flexibilidade reduzindo o nível de força, diminuem-se os danos teciduais no ligamento periodontal, com a diminuição de áreas hialinas e de lesões na camada cementoblástica que recobre a raiz, que poderiam induzir a perda óssea e reabsorção radiculares. O uso dos braquetes autoligados pode reduzir o tempo de tratamento de 4 a 6 meses em relação ao aparelho convencional e economizar o tempo de cadeira para as trocas dos arcos. Essa diminuição do tempo se expressará mais nas fases iniciais, principalmente durante o alinhamento e o nivelamento, em que o atrito estático estará reduzido. A recomendação é a de que os fios termoativados sejam mantidos na boca por 10 a 12 semanas, pois a liberação de força após a deformação é suave e gradual, permitindo a verticalização dos dentes e a expansão lenta dos arcos dentários, sem provocar efeitos colaterais, como fenestração óssea e aumento exagerado da inclinação vestibular dos incisivos, o que causa instabilidade.

41 41 ALMEIDA et al. (2013) compararam o controle de ancoragem entre braquetes autoligados e braquetes convencionais, após exodontia do primeiro pré-molar superior em 38 pacientes dos quais 23 foram tratados com braquetes convencionais (grupo1) e 15 pacientes com braquetes autoligados (grupo2).no movimento vertical houve diferenças entres os grupos, mas no valor de perda de ancoragem do primeiro molar superior durante o fechamento de espaço não houve diferenças significativas entre os braquetes autoligados e os braquetes convencionais. Segundo MACEDO (2013), os braquetes autoligados eram cada vez mais utilizados no tratamento ortodôntico em razão das suas vantagens na movimentação dentária, da baixa fricção e também da grande disponibilidade de marcas e modelos, inclusive de fabricantes nacionais com preços mais acessíveis. NÓBREGA apud MACEDO (2013) afirmou que, em determinados momentos na mecanoterapia, é imprescindível contar com altos níveis de fricção. Por isso, ele ressaltou que o aparelho autoligado interativo é mais eficiente que o passivo devido à deficiência deste último em assentamento de torques e comprometimento da finalização do tratamento ortodôntico. MARTINS apud MACEDO (2013) enumerou outras vantagens dos braquetes autoligados como: agilidade no tratamento pela facilidade e rapidez na remoção e inserção dos arcos, a diminuição da placa bacteriana em razão da degradação das ligaduras elásticas e diminuição do número de visitas ao consultório. ZANELATO apud MACEDO (2013) acreditava que a diminuição das extrações com finalidade ortodôntica não estava associada ao uso de braquetes autoligados, mas sim à evolução das linhas de diagnóstico, introdução da análise facial e tratamentos precoces de técnicas de stripping. BICALHO & BICALHO (2013) relataram um caso clínico limítrofe tratado com aparelho autoligado. A paciente era portadora de má oclusão de ¼ de classe II bilateral, com severo apinhamento anterior superior (6mm), no qual o dente 22 apresentava uma rotação de 90, leve apinhamento anterior inferior e uma tendência a mordida aberta anterior (Overbite de 1mm) e padrão facial característico de face longa moderada. O tratamento de escolha foi o não extracionista com braquetes autoligados passivos Damon MX,já que suas características são diluir grandes apinhamentos de uma maneira simplificada e com efeitos colaterais reduzidos associados ao protrator mandibular FLF. A sequência de fios foi: copper NiTi,

42 copper NiTi, 0.014X0.025 copper NiTi, 0.017X0.025 de aço e depois 0.019X0.025 de aço. O fio NiTi retangular finaliza a correção das rotações e prepara para a instalação dos fios de aço retangulares. Excelentes resultados foram alcançados. Com os braquetes convencionais poderia se alcançar os mesmos resultados, mas não de forma simplificada e eficiente como no sistema autoligado. Portanto eles são mais eficientes que os convencionais, afinal as ligaduras elásticas não assentam adequadamente o fio dentro do slot. Além disso, perdem sua eficiência pela perda de elasticidade, geram aumento de fricção e contribuem para o acúmulo de placa bacteriana. ZANELATO, ZANELATO & ZANELATO (2013) afirmaram serem os pacientes os maiores beneficiados com o uso dos aparelhos autoligados, permitindo um movimento livre dos dentes em todas as fases de tratamento, com níveis de força diminuídos e reduzindo o tempo de tratamento com aparelho fixo. O desenvolvimento dos aparelhos autoligados, teve o objetivo de facilitar a mecânica de deslize e eliminar o atrito causado pelas ligaduras elásticas. Cada ligadura elástica pode provocar entre 50g e 150g de resistência ao deslizamento. Sendo assim, primeiro a aplicação de força quebra a resistência provocada pela ligadura para, em seguida, promover a movimentação dentária. O excesso de força na técnica de deslize pode provocar componentes indesejados no tratamento e o profissional passa a ter que se preocupar mais com perda de ancoragem, aprofundamento de mordida e controle de torque dos incisivos. A execução da biomecânica de deslize é a perfeita interação dos arcos ortodônticos com as canaletas dos braquetes, promovendo movimento livre dos dentes e níveis de força baixos Sequência de fios dos aparelhos autoligados GARCIA & SAAVEDRA (2013) dividiram a utilização dos fios no sistema autoligado com Slot em 4 fases: A) Primeira fase: são utilizados arcos redondos de NiTi. Esses devem ficar livres na ranhura do suporte do braquete autoligado, promovendo alinhamento e nivelamento

43 43 com maior facilidade. Apesar de não permitir correção de todas as rotações, posicionam os elementos o suficiente para passar para a segunda fase. Fio NiTi: inicio do movimento e nivelamento dental. Fio NitI: utiliza-se como segundo arco para casos de pacientes adultos com apinhamentos muito severos. B) Segunda Fase: são utilizados fios retangulares Niti, de alta tecnologia. Finaliza-se o nivelamento e controlam-se as rotações dentárias. Começa-se a trabalhar com torques e angulações radiculares. Fio 0.014X0.025 NiTi: é um arco para mudanças de fases. É muito utilizado na arcada inferior com distância interbraquetes diminuída. Fio 0.016X0.025NiTi: é o arco mais importante nesta fase. Utiliza-se na arcada superior e inferior, quando os dentes já estão alinhados. Fio 0.018X0.025 NiTi: ideal para preparação prévia da inserção do aço inoxidável Fio 0.017X0.025 NiTi: utiliza-se com 20 de torque anterior e curva reversa. Pode ser um segundo fio no caso de má oclusão divisão 2. Quando se quer intruir os dentes utiliza- se o mesmo fio sem torque na região anterior. Fio 0.019X0.025 NiTi: se utiliza com 20 de torque anterior e curva reversa, é usado para casos de divisões de alta complexidade. Quando se quer intruir os dentes, utiliza- se o mesmo fio sem torque na região anterior. C) Terceira fase: o objetivo desta fase é alcançar o fechamento dos espaços posteriores, corrigir posições dentárias no sentido antero-posterior e ajustar discrepâncias vestíbulo -linguais. Fio 0.019X0.025 de aço inoxidável: é usado para manter a integridade das relações dentárias durante as correções dentárias antero-posterior e de fechamento de espaços e mantém a correção vestíbulo-lingual e posterior eficazmente. Fio 0.016X0.025 de aço inoxidável: se utiliza na arcada inferior quando se quer um maior jogo entre o arco e a ranhura do braquete. Finaliza o caso no arco inferior quando todos os torques são aceitos. D) Quarta fase: quando se quer ajuste de uma mínima torção, ou seja, dobrar o fio, utiliza-se os fios de TMA 0.019X0.025 ou 0.017X0.025., para completar o tratamento.

44 44 4. DISCUSSÃO Diversos estudos têm demonstrado que os aparelhos autoligados têm sido apresentados à ortodontia como a ferramenta de salvação dos profissionais atuais,principalmente quando elucidadas suas vantagens sobre os aparelhos convencionais. Mas muitas divergências surgiram entre os vários autores. Alguns autores (FERNANDES, 2008; CASTRO, 2009; SATHLER, 2012) concordaram que o conceito de braquete autoligado surgiu em 1935 com o advento do sistema Russel Lock, descrito por Stolzenberg. Em seguida, no ano de 1972, surgiu o sistema edgelok. Já os autores YÁNEZ & WHITE (2010), afirmaram ser em 1933 o surgimento dos primeiros braquetes autoligados e desenhados pelo Dr. J.W, Ford, chamado de Ford Lock. Com o passar dos anos, os braquetes autoligados foram sendo aprimorados e classificados conforme suas características. A classificação mais utilizada é baseada na forma como os fios ficam presos dentro da canaleta dos braquetes autoligados. Eles podem ser ativos, quando o sistema exerce pressão sobre o fio e passivos, quando o sistema não exerce pressão sobre o fio. (MALTAGLIATI,2007; MACEDO, 2008; SATHLER, 2011; FERRARI, 2011; CHUGH, 2012). Outra classificação mais atual divide os autoligáveis de acordo com o tipo de sistema de fechamento, em apenas dois grupos, braquetes autoligáveis com parede ativa (spring clip) e os autoligáveis com parede passiva (passive slide). SATHLER, Além de passivo e ativo, os braquetes autoligados, podem ser interativos,quando os braquetes exercem pressão nos fios mais calibrosos e permitem liberdade dos fios menos calibrosos. (SATHLER, 2011; NÓBREGA, 2012). Para NÓBREGA (2012), o sistema interativo é mais eficiente que o passivo especialmente no que concerne a uma satisfatória expressão de torque. Com seu desenvolvimento foi possível combinaras vantagens do sistema ativo e do sistema passivo. Com o sistema passivo acredita-se que os efeitos colaterais são menos sentidos (MALTAGLIATI, 2009; ZANELATO, 2010). Além de reduzir o atrito, reduz o tempo de cadeira (FERREIRA, 2010) e devem ser os braquetes de escolha para tratamentos com extrações e grandes fechamentos de espaço na técnica de deslizamento,

45 45 (HARRADINE & BIRNIE, 1996; MALTAGLIATI, 2007; FERRARI, 2011, MACEDO, 2008), mas uma das desvantagens é a menor controle de torque e rotações (NÓBREGA, 2012). Um estudo avaliou o controle de torque entre os braquetes autoligados passivos e ativos com o fio 0.019X0.025 de aço inoxidável e a diferença foi mínima, não podendo ser considerada significativa. (BRAUCHLI, STEINECK & WICHELLAUS, 2012). O atrito é definido como sendo aresistência ao movimento durante deslizamento ou rolagem quando um corpo sólido move tangencialmente ao outro com o qual está em contato. O atrito estático é a força realizada para iniciar o movimento, e o atrito cinético é o que ocorre durante a movimentação, principalmente na mecânica de deslize. (HARRADINE & BIRNIE, 1996; CACCIAFESTA, 2003; BRAGA, 2004; MALTAGLIATI, 2007; FERNANDES, 2008; MACEDO, 2008). A força de atrito estático é maior que a cinética (CACCIAFESTA, 2003). A falta de amarras reduz o atrito, reduz os níveis de força durante a biomecânica e os braquetes expressam suas prescrições com movimentos mais biocompatíveis, (MACEDO, 2008). Dentre alguns estudos os braquetes autoligados passivos são os que produzem menor atrito comparados aos braquetes convencionais (PACHECO, 2011; TECCO, 2011; BUZZONI, 2011; CHUGH, 2012, PAULA & PAULA, 2012; URIBE, 2012) e os elastômeros são os tipos de amarras que mais produzem atrito (MALTAGLIATI, 2007; TECCO, 2011; CHUGH, 2012). Alguns fatores influenciam os níveis de fricção como: o material de composição dos braquetes e fios, a secção do fio, o torque na interfase fio-braquete, a distância interbraquetes, o tipo e a força de amarração, a força de tração e a saliva e a influência das funções orais. (MALTAGLIATI, 2007; FERNANDES, 2008; LIMA, 2010; FERREIRA, 2010; BUZZONI, 2011). O fio que produz maior atrito é o fio de beta-titânio comparado ao aço inoxidável (CACCIAFESTA, 2003; BRAGA, 2004) e o material do braquete que produz menor atrito é o do aço inoxidável. CHIAVERINI (1998) apud BRAGA (2004) ressaltou que o aço inoxidável 303 representou em sua composição uma porcentagem superior de enxofre que quando unido ao manganês, forma o sulfato de manganês, que por sua vez melhora a lubrificação dos materiais. Quando se aumenta o diâmetro do fio a força de atrito aumenta (CACCIAFESTA, 2003; FERNANDES, 2008; FERREIRA, 2010; PACHECO, 2011; BUZZONI, 2011).

46 46 Apenas o estudo de FERRARI (2011) discordou, relatando que as dimensões do fio e a liga do fio não influenciavam no atrito. O fato de os braquetes autoligados acumularem menos placa bacteriana é bem controverso. O material do braquete (BRUSCA, 2007) e o tipo de braquete (MUMMOLO, 2013) modificaram a aderência microbiana e a colonização. Os braquetes autoligados mostraram ter o maior acúmulo de bactérias quando comparados com os braquetes convencionais em um estudo de PITHON (2011). Para PANDIS et al. (2009), que estudaram os níveis de S. Mutans nos braquetes autoligados e os compararam com os convencionais, o tipo de braquete não altera os níveis de S.Mutans. Apesar desse nível ter sido menor nos braquetes autoligados, a diferença foi muito pequena para ser considerada significativa. O menor acúmulo de placa dos braquetes autoligados e um maior acúmulo nos braquetes convencionais com elastômero, foram resultados de alguns estudos. (SATHLER, 2011; MUMMOLO, 2013). As ligaduras elásticas, junto com os braquetes convencionais, são mensalmente alteradas e, portanto, pode ter um efeito sobre a fixação bacteriana, uma vez que o substrato para a colonização é eliminado, um novo ciclo de colonização é iniciado. TÜRKKAHRAMAN et al. (2005) apud MUMMOLO (2013) examinaram os anéis elásticos e as amarrações com fios de aço, e encontraram contagens totais de bactérias maiores depois de 5 semanas de tratamento em torno dos anéis elastoméricos. O sistema autoligado parece ser mais benéfico em alguns aspectos quando comparados ao sistema convencional. Algumas desvantagens deste sistema têm sido citadas por alguns autores como o alto custo, que pode ser compensado pela diminuição do tempo de cadeira (PADUANO, 2008; SATHLER, 2011). O desconhecimento desse sistema pelo operador ( HARRADINE & BIRNIE,1996) pode ocasionar um erro de colagem, como no estudo de (BIRDSALL, HUNT & SABBAH, 2012) no qual o braquete com maior erro de posicionamento foi o Damon MX dentre os autoligados e o melhor posicionado foi o braquete convencional. E dentre as desvantagens mais citadas pelos autores estão o deslocamento do fio para distal, ferindo a mucosa e ocasionando mais emergências (HARRADINE & BIRNIE, 1996; TAGAWA, 2006; MALTAGLIATI, 2007). A característica mais benéfica do sistema autoligado comparando-os ao sistema convencional é o baixo atrito que gera outras vantagens ao sistema autoligado, especialmente em se tratando de casos clínicos com extrações dentárias

47 47 em que há necessidade de grandes fechamentos de espaço (HARRADINE & BIRNIE, 1996; CACCIAFESTA, 2003; EBERTING, 2001; PADUANO, 2008; JUNIOR & URSI, 2006; MALTAGLIATI, 2007; FERREIRA, 2010; SATHLER, 2011; CHUGH, 2012; NÓBREGA, 2012; ZANELATO, 2013; MACEDO, 2013). Com o uso do aparelho autoligado os efeitos colaterais da mecânica de deslize são menos sentidos e o deslize será facilitado e não necessitará de aumento excessivo de força, protegendo os dentes de ancoragem (MALTAGLIATI, 2009). Desde quando surgiu o sistema autoligado, a intenção era a de atender os pacientes no menor tempo possível e aprimorar a eficiência do operador (CACCIAFESTA, 2003). O menor tempo de cadeira é uma das vantagens da utilização dos braquetes autoligados, por não necessitarem de outro tipo de ligação (PADUANO, 2008; FERREIRA, 2010; FERRARI, 2011; CHUGH, 2012; FLEMINGE & O BRIEN, 2013; SATHLER, 2011). Em seu estudo VOUDOURIS (1997) apud CHUGH (2012) relatou uma redução de 4 vezes no tempo de remoção e ligação do fio com o aparelho autoligado. PADUANO et al. (2008) avaliaram o tempo necessário para ligação e remoção dos fios em braquetes convencionais com amarrilho de aço e elastômeros e braquetes autoligados e o resultado foi de que com o amarrilho de aço o tempo foi significativamente maior e com os com os braquetes autoligados foi significativamente menor. O menor tempo de tratamento e o maior intervalo entre as consultas é uma vantagem do sistema autoligado, afirmada e estudada por vários autores dentre eles: EBERTING (2001); CACCIAFESTA (2003); JUNIOR & URSI (2006); TAGAWA (2006); MALTAGLIATI (2007); SATHLER (2011); FERRARI (2011); NÓBREGA (2012); CHUGH (2012); JIMÉNEZ (2012); ZANELATO, ZANELATO & ZANELATO (2013). O alinhamento e o nivelamento são mais rápidos segundo HARRADINE & BIRNIE (1996); GARCIA & SAAVEDRA (2013). O estudo de TAGAWA, (2006), comparou o tempo médio de tratamento entre o aparelho autoligado Damon e o convencional, e o resultado foi que o tratamento com Damon foi em média 7,2 meses mais curto, e teve uma média de 14,8 menos visitas que o convencional, sendo que o intervalo entre as visitas com o aparelho Damon foi de 6 a 8 semanas. HARRADINE (2001) apud MALTAGLIATI (2007) afirmou que o tempo reduziria em 4 meses com o sistema autoligado devido à movimentação dentária ser mais rápida pelo baixo atrito. FERREIRA (2010) e CHUGH (2012) concordam, quando afirmaram

48 48 agilidade no nivelamento com o aparelho autoligado. O aumento do intervalo entre as consultas é possível devido ao acoplamento do fio dentro da canaleta, juntamente com o uso dos fios de alta tecnologia. (HARRADINE & BIRNIE, 2003; SATHLER, 2011; CHUGH, 2012; BICALHO & BICALHO, 2013). O fio dentro da canaleta promove um bom controle rotacional (SATHLER, 2011; CHUGH, 2012). Menor assistência no atendimento é uma vantagem valiosa para ortodontistas que trabalham sozinhos (HARRADINE, 2003; PADUANO, 2008; CHUGH, 2012). O aumento das dimensões transversais é a vantagem mais polêmica dos autoligados. Estudos comprovam recentemente que há um aumento significativo das dimensões transversais dos arcos dentários e este fator é devido à redução do atrito, podendo nos trazer vantagens mecânicas, onde a expansão é desejada nos dois arcos ou em apenas um arco como nos casos de classe II (no arco inferior) e classe III (no arco superior), principalmente em pacientes com crescimento-crânio facial encerrado, em que a única opção de expansão posterior seria a cirúrgica. (MALTAGLIATI, 2009). KOCHENBORGER (2009) apud CASTRO (2009), avaliou as alterações dos dentes anteriores e as dimensões transversais dos arcos superior e inferior, bem como as alterações do perfil facial decorrentes do tratamento ortodôntico com braquetes autoligados Damon II e concluiu que a inclinação vestibular dos incisivos centrais inferiores aumentou, sendo que, não houve alteração do perfil facial, mas, em compensação, houve um aumento significativo na dimensão transversal da maxila e da mandíbula, por meio da inclinação da coroa. O uso de fios termoativados, visa à promover expansão progressiva do arco dentário no tratamento de más oclusões com apinhamento. LENZA (2008) acreditava que esta expansão poderia ocasionar danos iatrogênicos e NÓBREGA (2012) afirmou que os aparelhos autoligados não promovem expansão ortopédica. PECK apud SATHLER (2011) relatou que ocorria uma grosseira expansão da arcada dentária com o uso dos fios cooperniti. Existem vantagens biológicas com a utilização do sistema autoligado (JUNIOR & URSI, 2006; MALTAGLIATI, 2007; FERRARI, 2011; ZANELATO, 2013). Segundo PROFFIT apud JUNIOR & URSI (2006), trabalhando-se com forças mais baixas, estimula-se a atividade celular, sem obstruir por completo os vasos sanguíneos e o ligamento periodontal, o movimento dental seria mais biológico e compatível, buscando trabalhar em harmonia com a musculatura oro-facial e da

49 49 língua, para encontrar uma posição dental fisiologicamente balanceada entre esses músculos e os ossos, sugerindo a ideia de que os dentes se moveriam juntamente com o osso e não através do osso como ocorreria na mecânica ortodôntica convencional. Os braquetes autoligados também têm como vantagens a facilidade de higiene oral e o menor risco de infecção cruzada, devido a ausência de ligaduras. (HARRADINE & BIRNIE, 1996; CACCIAFESTA, 2003; FERRARI, 2011; NÓBREGA, 2012; CHUGH, 2013). Os braquetes autoligados foram nomeados mais suaves e confortáveis que os braquetes convencionais. (HARRADINE & BIRNIE, 1996; CACCIAFESTA, 2003; FERRARI, 2011; SATHLER, 2011; ZANELATO, 2013; ZANELATO, ZANELATO & ZANELATO, 2013) relataram que os pacientes são os mais beneficiados com o uso do aparelho autoligado.

50 50 5.CONCLUSÃO Indiscutivelmente,o fator mais benéfico do sistema autoligado é a baixa fricção. O ortodontista deve conhecer os coeficientes de atrito dos braquetes e fios para utilizá-los sem prejuízo ortodôntico. Comparando-se os tipos de braquetes autoligados evidenciou-se que os braquetes passivos apresentam menor força de atrito. Portanto, são braquetes de ótima escolha para a realização da mecânica de deslizamento, no caso de tratamento com extrações dentárias, em que o atrito é indesejado. O alto custo, a falta de familiaridade com o braquete e o deslocamento do fio para a distal, ferindo a mucosa e ocasionando emergências, ainda estão entre as desvantagens. Os efeitos desejáveis em menor tempo de tratamento, só são possíveis devido à baixa fricção, e o maior intervalo entre as consultas são vantagens muito interessantes tanto para os profissionais como para os pacientes. O maior conforto relatado com baixo nível de dor quando se utiliza o sistema autoligado, se deve ao uso de forças leves, ao uso de fios de última geração e principalmente redução, à fricção. Atualmente a estética facial é muito importante no tratamento ortodôntico e está se direcionando para uma tendência mais expansionista, mas ainda há a necessidade de estudos aprofundados que comprovem principalmente a expansão promovida pelos braquetes autoligados e arcos expansivos. Com o uso dos braquetes autoligados, protegemos o periodonto de forças iatrogênicas pesadas e otimizamos o movimento dentário e talvez possamos estar próximos de um tratamento ortodôntico ideal. Para escolher qual o tipo braquete utilizar devemos analisar alguns critérios como: prescrição do braquete, dimensão da canaleta, sistema de ligação (autoligado ou convencional com elastômero ou amarrilho de aço) e sistema do clip se for autoligado (ativo, interativo ou passivo) e principalmente, a escolha deve estar sempre na dependência do diagnóstico e planejamento do caso e sempre respeitando os limites biológicos da odontologia.

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