COMO SOBREVIVER À RESOLUÇÃO NORMATIVA 259/11?

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1 COMO SOBREVIVER À RESOLUÇÃO NORMATIVA 259/11? HOW TO SURVIVE THE NORMATIVE RESOLUTION 259/11? CÓMO SOBREVIVIR A LA NORMATIVA RESOLUCIÓN 259/11? RESUMO: Este texto é fruto de uma pesquisa bibliográfica. Trata-se de estudo de análise documental, numa abordagem qualitativa. Tem como objetivo analisar a Resolução Normativa 259/11 (Agencia Nacional de Saúde), que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistencia à saúde e seus impactos para as operadoras de planos de saúde. ABSTRACT: This text is the result of a bibliographic search. It is the study of analysis documentary, a qualitative approach. Aims to analyze the Normative Resolution 259/11 (National Health Agency), which States on the guaranteed servicing of the plan beneficiaries private health stamp and its impacts for operators of health plans. RESUMEN: este texto es el resultado de una búsqueda bibliográfica. Es el estudio de documental de análisis, un enfoque cualitativo. Pretende analizar la normativa resolución 259/11 (Agencia Nacional de salud), que dice en el servicio garantizado del sello de salud privada de beneficiarios de plan y sus repercusiones para los operadores de planes de salud.

2 INTRODUÇÃO A Constituição Federal foi criada em 1988, sob forte influencia da VIII Conferencia Nacional de Saúde. Por ter sido a primeira Constituição a constar o Setor de Saúde, ficou conhecida como Constituição Cidadã. De acordo com o Art. 196 desta, a saúde é direito de todos e dever do Estado e o acesso às ações e serviços de saúde deve ser universal e igualitário para a população. Sabe-se, portanto, que o SUS não tem estrutura para absorver toda a demanda da população brasileira. Por outro lado, o custo com atendimento particular é demasiadamente elevado. Esses fatores contribuíram para aumento da procura dos planos de saúde, que cresciam sem leis, fiscalização ou controle. O governo criou em 1998, a Lei 9656 e em 2000, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), autarquia sob o regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde, conforme Lei 9.961/00, para regulamentar, normatizar, controlar e fiscalizar os planos de saúde Em 20 de Junho de 2011, a ANS decreta a Resolução Normativa (RN) 259, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários, determinando prazos para atendimento na rede credenciada. Ocorre que o atendimento é feito por profissionais terceirizados e os planos de saúde não possuem ingerência sobre a agenda de marcação de consultas das clínicas credenciadas. Então: Como fazer para sobreviver à RN 259/11?

3 REFERENCIAL TEORICO Antes da Lei 9656/98, os contratos de saúde eram firmados entre a operadora e o prestador. Podia-se observar, em alguns destes, a tendência a excluir a cobertura nos casos de doenças crônicas, degenerativas, infecciosas, préexistentes, além de limitar contratualmente o numero de dias de internação, numero de consultas médicas, exames e idade para entrar no plano. Com a criação da ANS e a fiscalização dos planos, estes se viram obrigados a colocar em pratica a Lei 9656/98. Neste período, houve uma homogeneização e ampliação da cobertura assistencial, além de outros benefícios aos beneficiários dos planos de saúde, a exemplo, da proibição da limitação do número de consultas, de cobertura para exames e de prazo para internações, mesmo em leitos de alta tecnologia. De acordo com o artigo 17 da Lei 9656/98, no seu artigo 1º, é facultada a substituição de entidade hospitalar, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos consumidores e à ANS com trinta dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo, os casos de fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor. Assim, é necessário credenciar, mas com cautela. Torna-se essencial a criação ou estruturação de um serviço de credenciamento, formado por uma equipe seleta composta por administrador, enfermeiro, auxiliar de credenciamento, assistente de credenciamento e apoio jurídico e de estatística. Segundo Motta (2003), na equipe deste setor, cada membro deverá ter suas atribuições e todos devem trabalhar em sintonia total: Administrador: responsável pelas negociações contratuais, gerenciando e supervisionando toda a operacionalização deste trabalho. Enfermeiro: responsável pela análise de situações técnicas de enfermagem, participação na elaboração de novos contratos e revisão dos anteriores,

4 também participa da elaboração de aditivos contratuais mediante o surgimento de novas situações. Realiza vistoria técnica à rede credenciada. De acordo com a Resolução COFEN 266/2001, é da competência do enfermeiro auditor atuar na elaboração de contratos e adendos que dizem respeitos à assistência de enfermagem. Assistente de Credenciamento: mapear a rede de serviços credenciados por cidade, especialidade e população, descreve estudos comparativos de tabelas vigentes, dos serviços credenciados, participa na elaboração dos contratos, elabora adendos e notificações contratuais, elabora o cronograma de visitas á rede credenciada a serem realizadas pelo enfermeiro, analisa a solicitação de inclusão de novos serviços e dá prosseguimento, cadastra todas as informações sobre os serviços credenciados, arquiva, organiza e controla todos os documentos dos serviços credenciados, informa as demais áreas relacionadas às alterações contratuais, o credenciamento de novos serviços e demais situações que sejam relevantes para estas. Auxiliar de Credenciamento: auxilia o assistente de credenciamento em suas atividades. O dimensionamento da quantidade de auxiliares dar-se-á de acordo com o fluxo e volume de cada serviço. O setor de credenciamento deve ser responsável, dentro da seqüência de trabalho na operadora de plano de saúde, por conhecer os custos de toda a rede credenciada, a localização, o numero de usuários e as demais informações legais pertinentes, tendo parâmetros para a realização de negociações contratuais. Além disso, também realiza a atualização, arquivamento e organização de todos os documentos de cada prestador de serviços. Para obter bons resultados no trabalho do setor de credenciamento, é essencial que o setor tenha profissionais trabalhando de forma harmoniosa, trocando informações, cada um em uma área especifica. Importante ressaltar o valor do enfermeiro no trabalho de vistoria técnica, considerando que este profissional conhece amplamente a estrutura física de um hospital, bem como a operacionalização de todos os serviços que compõem a estrutura hospitalar, pois todos mantêm uma relação de interdependência com a

5 equipe de enfermagem e seu trabalho é ininterrupto, considerando que esta equipe permanece 24h na Instituição, administra-a, presta assistência de Enfemagem, coordena tudo o que diz respeito ao paciente e 60% da conta reflete diretamente seus cuidados. APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS DADOS A RN 259 traz consigo grande inquietação dos planos de saúde, que enxergam como saída a dilatação da rede de Prestadores. Neste cenário vale lembrar que a ampliação da rede de forma indiscriminada é arriscada considerando que, em caso de necessidade futura de descredenciamento, por motivos diversos, é preciso agir de acordo com as determinações da lei em vigor, conforme Lei 9656/98. Faz-se necessário, portanto, arrumar a casa e isso implica conhecer os Prestadores que fazem parte da rede, no sentido amplo da palavra: saber localização, dias e horários de atendimento, numero de atendimentos diários, como são agendadas as consultas extras, quantidade de convênios atendidos, realizando a que chamaremos aqui de Vistoria, que dividiremos, didaticamente de Vistoria Básica e Vistoria Avançada. Para tanto, é preciso delimitar os objetivos que serão trabalhados junto ao Prestador. Programa Básico de Vistoria: trata-se de um programa elaborado com o objetivo de diagnosticar e traçar o perfil da rede credenciada por meio de visitas e realizar visitas a novos proponentes. Programa Avançado de Vistoria: trata-se de um programa elaborado com o objetivo de encontrar soluções e estabelecer metas e prazos para a melhoria dos problemas diagnosticados durante as vistoria básica. De acordo com Motta (2003), o trabalho de vistoria, além de ser de grande utilidade para o conhecimento da rede prestadora é importante para embasar as negociações contratuais, revisão de antigos contratos e formulação de adendos.

6 Após a visita de vistoria, é importante que o enfermeiro emita um relatório descrevendo os pontos fortes e as não-conformidades encontradas durante estas visitas e discuta com o gerente do processo, propondo soluções para as possíveis não conformidades encontradas. CONCLUSÃO Saúde, segundo a Constituição de 1988, na sua definição, é direito de todos e dever do Estado, tendo o cidadão livre acesso aos serviços e ações de saúde, sem discriminação. No entanto, o acesso à saúde estatal é complicado; bloqueado por recursos parcos e mal administrados, prestado, muitas vezes, por profissionais abnegados ou de pouca opção de trabalho. Em função do panorama descrito, surgem os serviços complementares privados de assistência à saúde, ou melhor, à doença. Num processo de credenciamento instalado e bem conduzido dentro de uma Instituição, obtêm-se benefícios para os pacientes, para a Instituição e para a Operadora. Para atender à Resolução Normativa 259, além de criar uma equipe especializada para credenciar novos profissionais, o que certamente inchará a rede de Prestadores e reduzirá o poder de barganha da Operadora, é importante lembrar que não temos o controle da agenda de marcação das consultas dos médicos que nos prestam serviço, então, este fato isolado, não resolverá o problema. Assim sendo, se faz necessário, neste momento, criar critérios de estímulo para a prioridade no atendimento em ambulatório, avaliando, por exemplo, a possibilidade de pagar de forma diferenciada determinadas especialidades ou reduzir o tempo para se remunerar nova consulta, que atualmente é de 30 dias.

7 REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA MOTTA, Ana Letícia Carnevalli. Auditoria de Enfermagem no Processo de Credenciamento. 1. ed., São Paulo: Iátria, BRASIL, Congresso. Senado. Resolução nº 259 de Dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários, determinando prazos para atendimento na rede credenciada. Coleções de leis da República federativa do Brasil, Brasília-DF