Medical Outcome Short-Form 36 (SF-36)

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1 ANEXO I Medical Outcome Short-Form 36 (SF-36) Nome:... Instruções: Esta pesquisa questiona você sobre sua saúde. Estas informações nos manterão informas de como você se sente e quão bem é capaz de fazer suas atividades de vida diária. Responda cada questão marcan a resposta como indica. Caso você esteja inseguro em como responder, por favor tente responder o melhor que puder. 1.Em geral, você diria que sua saúde é: Excelente...1 Muito boa...2 Boa...3 Ruim...4 Muito ruim Comparada a um ano atrás, como você classificaria sua saúde em geral, agora: Muito melhor agora que a um ano atrás...1 Um pouco melhor agora que a um ano atrás...2 Quase a mesma que um ano atrás...3 Um pouco pior agora que a um ano atrás...4 Muito pior agora que a um ano atrás Os seguintes itens são sobre atividades que você poderia fazer atualmente durante um dia comum. Devi a sua saúde, você tem dificuldade para fazer essas atividades? Neste caso quanto? Atividades a Atividades vigorosas, que exigem muito esforçotais como correr, levantar objetos pesas, participar em esportes árduos b- Atividades moderadas, tais como mover uma mesa, passar aspirar de pó, jogar bola, varrer a casa Dificulta muito Dificulta um pouco Não. Não dificulta de mo algum 3 3 c- Levantar ou carregar mantimentos 3 d- Subir vários lances de escada 3

2 e- Subir um lance de escada 3 f- Curvar-se, ajoelhar-se ou brar-se 3 g- Andar mais de 1 quilômetro 3 h- Andar vários quarteirões 3 i- Andar 1 quarteirão 3 j- Tomar banho ou vestir-se 3 4 Durante as últimas 4 semanas, você tem alguns s seguintes problemas com seu trabalho ou com alguma atividade diária regular, como consequência de sua saúde física cule uma em cada linha) Não a- Você diminuiu a quantidade de que se dedicava ao seu trabalho ou a outras atividades? b- Realizou menos tarefas que gostaria? c- Esteve limita no seu tipo de trabalho ou em outras atividades? d- Teve dificuldade de fazer o seu trabalho ou outras atividades p. ex: necessitou de um esforço extra 5. Durante as últimas 4 semanas, você teve algum s seguintes problemas com o seu trabalho ou com outra atividade diária regular, como conseqüência de algum problema emocional (como sentir-se deprimi ou ancioso)? Não a- Você diminuiu a quantidade de que se dedicava ao seu trabalho ou a outras atividades? b- Realizou menos tarefas que gostaria? c- Não trabalhou ou não fez qualquer das atividades com tanto cuida como geralmente faz?

3 6. Durante as últimas 4 semanas, de que maneira sua saúde física ou problemas emocionais interfiriram nas suas atividades sociais normais, em relação a família, vizinhos, amigos ou em grupo? le uma) De forma nenhuma...1 Ligeiramente...2 Moderadamente... 3 Bastante...4 Extremamente Quanta r no corpo você teve nas últimas 4 semanas? Nenhuma...1 Muito leve...2 Leve... 3 Moderada...4 Grave...5 Muito grave Durante as últimas 4 semanas, quanto a r interferiu com o seu trabalho normal ( incluin tanto o trabalho fora de casa e dentro de casa )? De maneira nenhuma...1 Um pouco...2 Moderadamente...3 Bastante...4 Extremamente Estas questões são sobre como você se sente e como tu tem aconteci com você durante as últimas 4 semanas. Para cada questão, por favor dê uma resposta que mais se aproxime da maneira como você se sente. Em relação as últimas 4 semanas. ule uma em cada linha) a- Quanto você tem se senti cheio de vigor, cheio de vontade e cheio de força? To A maior Uma boa Alguma Uma pequena Nunca b- Quanto você tem se senti uma pessoa muito nervosa? c- Quanto você tem se senti tão deprimi que nada pode anima-lo? d- Quanto você tem se

4 senti calmo ou tranqüilo? e- Quanto você tem se senti com muita energia? f- Quanto você tem se senti desanima e abati? g- Quanto você tem se senti esgota? h- quanto você tem se senti uma pessoa feliz? i- Quanto você tem se senti cansa? Durante as últimas 4 semanas, quanto seu a sua saúde física ou problemas emocionais interfiriram com suas atividades sociais (como visitar amigos, parentes, etc)? le uma) To o...1 A maior...2 Alguma...3 Uma pequena...4 Nenhuma O quanto verdadeiro ou falso é cada uma das afirmações para você? Definitiva- Não mente sei verdadeiro a- Eu costumo aecer um pouco mais facilmente que as outras pessoas A maioria das vezes verdadeiro A maioria das vezes falsa Definitivamente falsa b- Eu sou tão saudável quanto qualquer outra pessoa que eu conheço c- Eu acho que a minha saíde vai piorar d- Minha saúde é excelente 3 4 5

5 Referências Artigo original Mahler DA, Mackowiak JI. Evaluation of the short-term 36-item questionnaire to measure health-related quality of life in patients with COPD. Chest 1995; 107: Validação para lingua portuguesa Ciconelli RM. Translation and validation to the Portuguese of the Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36) ctoral thesis. Sao Paulo, Brazil: Federal University of Sao Paulo, 1997.