ANAIS ACOMPANHAMENTO DAS CONDICIONALIDADES DO PROGRAMA BOLSA FAMÍLIA ATRAVÉS DO BENEFÍCIO CONCEDIDO AS GESTANTES

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1 ANAIS ACOMPANHAMENTO DAS CONDICIONALIDADES DO PROGRAMA BOLSA FAMÍLIA ATRAVÉS DO BENEFÍCIO CONCEDIDO AS GESTANTES Fernanda Bastos Brum (Universidade Federal de Pelotas) Isabel Cristina Rosa Barros Rasia (Universidade Federal de Pelotas) Dary Pretto Neto (Universidade Federal de Pelotas) Beatriz Barros Rasia (Universidade Federal de Pelotas) Resumo: Este trabalho abordou a o acompanhamento das condicionalidades de saúde das gestantes beneficiárias do Programa Bolsa Família no Município de Pelotas/RS, com o objetivo de analisar os resultados alcançados pelo acompanhamento, no período de 2011 a O método utilizado foi o de pesquisa documental com objetivo exploratório realizado nos meses de maio a julho de Os documentos utilizados para compor a pesquisa foram extraídos: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, Ministério da Saúde e Ministério de Desenvolvimento Social. Na análise dos resultados verificou-se as condicionalidades de saúde do Programa Bolsa Família para as gestantes e constatou-se que ao serem localizadas e registradas no Sistema de Gestão das Condicionalidades na Saúde a maioria cumpre os compromissos realizando o acompanhamento de pré-natal, com 99,96% de adesão no período de 2011 a No entanto, em um primeiro momento entendese que Pelotas está atendendo o que é preconizado pelo programa, mas ao analisar outros dados, como o percentual de acompanhamento de saúde das famílias e gestantes beneficiárias do Programa Bolsa Família, referente ao acompanhamento de saúde das famílias beneficiárias identificou-se que o município apesar de atender a população em vulnerabilidade, através de serviços de saúde, seus índices de acompanhamento de saúde das famílias beneficiárias do Programa Bolsa Família são baixos, em relação a meta estipulada de 73% de acompanhamento de saúde, alcançando uma média de 45,64% no período estudado. O percentual de gestantes acompanhadas no período atinge uma média de apenas 30,17%, relação entre a estimativa de gestantes no município com o total de gestantes acompanhadas. Observou-se ao final do estudo que a atenção das Secretarias envolvidas no acompanhamento das gestantes precisa além de manter a aderência das gestantes ao calendário de pré-natal, realizar ações para a identificação das gestantes do município com ações mais eficazes de captação. Palavras-chave: Programa bolsa família. Condicionalidades de saúde. Gestantes. * A revisão gramatical, ortográfica, ABNT ou APA foi realizada pelos autores. 2106

2 1 INTRODUÇÃO Com o intuito de garantir os direitos sociais ao ser humano, quanto à cobertura da maternidade e infância, o Estado instituiu o Programa Bolsa Família (PBF) através da Lei nº , de 9 de janeiro de 2004 (BRASIL, 2004), que já previa a destinação de benefício variável à gestante (BVG) que tem como objetivo aumentar a proteção à gestante e ao bebê durante a gravidez. Apesar de tal benefício estar previsto na lei de criação do PBF, o mesmo teve o início da concessão em dezembro de Este trabalho se propõe a identificar quais resultados foram alcançados através do acompanhamento de condicionalidades de saúde das gestantes beneficiárias do PBF desde o início de sua concessão em dezembro de 2011 até 2016, no município de Pelotas/RS. Para a concessão do BVG é necessário à identificação das gestantes habilitadas para o recebimento, assim o Ministério da Saúde (MS) e o Ministério do Desenvolvimento (MDS) trabalham em conjunto para identificar mulheres de baixa renda que estejam gestantes e assim iniciar o acompanhamento da gestação para torná-las elegíveis do benefício (BRASIL, 2013). Os municípios devem organizar o processo de trabalho para otimizar o acompanhamento das condicionalidades de saúde, com destaque para a identificação das gestantes, para isso devem realizar ações que mostrem as gestantes beneficiárias a importância de serem acompanhadas pelas condicionalidades de saúde para assim tornarem-se elegíveis ao BVG. As ações poderão ser realizadas através das equipes de atenção básica, nos Centros de Referência em Assistência Social (CRAS), por meios de comunicação e para isto poderá ser utilizado recursos do Índice de Gestão Descentralizado Municipal (IGD-M) para o desenvolvimento destas atividades (BRASIL, 2013). 2 REFERENCIAL TEÓRICO Este capítulo está estruturado da seguinte forma: a primeira parte fala sobre políticas públicas, trazendo a revisão da literatura sobre políticas públicas como garantia de direitos sociais; a segunda parte apresenta o papel do SUS nesta garantia; a terceira mostra o início do PBF como programa de transferência de renda no Brasil; a quarta fala da cobertura da maternidade através do PBF, com destaque para o início do BVG; e a última parte as condicionalidades do PBF, um dos três eixos principais do PBF e objeto de estudo do trabalho. 2.1 Políticas públicas As políticas públicas existem como forma de garantir que os direitos previstos nas leis sejam efetivados, e para isso devem ser aplicadas estratégias que visem à solução de problemas públicos ou que se refiram a obtenção de melhorias no bemestar social da sociedade (DIAS, 2012). Dias (2012, p.14) de uma forma sucinta conceitua políticas públicas como: A gestão dos problemas e das demandas coletivas através da utilização de metodologias que identificam as prioridades, racionalizando a aplicação de investimentos e utilizando o planejamento como forma de se atingir os objetivos e metas predefinidos. 2107

3 As políticas públicas podem ser classificadas em política social, macroeconômica, administrativa e específica ou setorial (DIAS, 2012). Neste trabalho será abordada a política social. Quanto a natureza as políticas públicas podem ser agrupadas de acordo com as arenas decisórias, finalidades e o alcance das ações (DIAS, 2012). As arenas decisórias dividem-se em quatro tipos (regulatória, distributiva, redistributiva e constitutivas), sendo o foco deste trabalho a denominada como redistributiva, que tem como objetivo redistribuir recursos financeiros, direitos ou outros benefícios entre os grupos sociais, intervindo na estrutura econômica social, através de transferências monetárias, ou indiretas, tendo como exemplo o PBF, objeto de estudo deste trabalho. O PBF classifica-se quanto a sua finalidade em políticas sociais stricto sensu, que são orientadas a redistribuição de renda, e quanto ao alcance de suas ações, em focalizada por destinar-se a um público específico (DIAS, 2012). O surgimento do programa é consequência de uma trajetória em políticas de proteção social que iniciaram a partir da constituição de 1988, elevando a assistência social ao status de política social assim como a educação, saúde e previdência (SOARES; SÁTYRO, 2010). 2.2 O papel do SUS na garantia dos direitos sociais O Sistema Único de Saúde (SUS) foi criado como uma política social que visa cumprir o papel do Estado de garantir a saúde a todos os cidadãos (BRASIL, 2003), mas somente o envolvimento do Estado para o alcance dos objetivos em saúde não basta, é necessário o envolvimento de vários setores, sejam através do Estado, setor privado, organizações sem fins lucrativos e a própria população (BRASIL, 2002). A atenção primária a saúde no contato com a população que abrange seu território, é de suma importância não apenas com procedimentos médicos, mas também com ações de prevenção e orientação que promovam um bem-estar à população em longo prazo, prevenindo futuramente a busca por procedimentos médicos de alta complexidade (BRASIL, 2002). Como forma de trazer a população em situação de vulnerabilidade ao compromisso de realizar o acompanhamento de saúde o PBF iniciava em 2004 com o intuito de garantir o acesso de todas as famílias pobres não apenas a uma renda complementar, mas a direitos sociais (CAMPELLO, 2013, p.15) também faz com que as famílias beneficiárias do programa assumam o compromisso com as condicionalidades do programa assim como exemplifica Facchini et al.: Na área da saúde, as famílias beneficiárias pelo Bolsa Família assumem o compromisso de manter o cartão de vacinação em dia, além de realizar o monitoramento do crescimento e do desenvolvimento das crianças menores de 7 anos, nos serviços de atenção básica à saúde. As mulheres na faixa etária de 14 a 44 anos também assumem o compromisso de fazer o acompanhamento na unidade básica de saúde (UBS) e, se gestantes ou nutrizes (lactantes), devem realizar o pré-natal e o acompanhamento da sua saúde e do bebê (2013, p. 274). Assim como é mostrado no Plano Municipal de Saúde de Pelotas ( ) a interação das áreas de saúde, educação e assistência social ao PBF torna-se um importante instrumento que garante os diretos sociais de uma parcela da população que não teria chances de conseguir a subsistência sozinha, e o SUS através do PBF 2108

4 tem um importante papel na garantia da cobertura da maternidade porque com o acompanhamento feito através da atenção básica à saúde, que faz parte das condicionalidades do programa, mulheres que antes pulavam a parte do pré-natal hoje com a interação as áreas de assistência e saúde estão tendo a oportunidade de garantir melhores condições de saúde para sua família (PELOTAS, 2013). 2.3 Programas de transferência de renda no Brasil No Brasil foi implementado o modelo de Programa de Transferência de Renda Condicionada (PTRC) o qual exige uma contrapartida dos beneficiários (SOARES; SÁTYRO, 2010). A partir de 1995 iniciam experiências locais, que inspiram a criação de outros programas de nível federal, causando nos anos seguintes uma explosão de programas em várias cidades brasileiras, para Soares e Sátyro (2010) os sistemas de informação destes programas não se comunicavam entre si, existindo a possibilidade de uma família receber mais de uma transferência, enquanto outra nas mesmas condições poderia não receber nenhuma transferência. O PBF surge por volta de 2003 e 2004 unificando programas de transferência de renda já existentes Cartão Alimentação, Bolsa Escola, Bolsa Alimentação e Auxílio-Gás (COTTA; PAIVA, 2010) com a finalidade de unificação dos procedimentos de gestão e execução das ações de transferência de renda do Governo Federal (PAIVA et al, 2013). Esta unificação ocorreu através do Cadastro Único (CadÚnico) que hoje é o principal instrumento do Estado brasileiro para a seleção e a inclusão de famílias de baixa renda em programas federais, sendo usado obrigatoriamente para a concessão dos benefícios do Programa Bolsa Família (BRASIL, 2017a). O PBF desde a sua implementação teve muitos desafios, sendo um deles a redução da pobreza, para Cotta e Paiva (2010, p. 66): Os efeitos do PBF sobre a pobreza também são significativos, mas é importante lembrar que o Programa tem maior impacto sobre a extrema pobreza do que sobre a pobreza, dado o valor modesto dos benefícios pagos às famílias, que têm papel de complementação, e não de substituição de renda. Para alcançar os objetivos propostos, de redução da pobreza e extrema pobreza, foi lançado o Plano Brasil sem Miséria, e em resposta aos desafios para atingir os resultados desejados foi realizado o reajuste de benefícios no primeiro semestre de 2011, e o aumento no número máximo de benefícios variáveis por famílias de três para cinco, além disso, neste mesmo ano foi implementado os benefícios para gestantes e nutrizes (PAIVA et al, 2013). A lei do PBF já previa o benefício variável a gestantes e nutrizes em sua criação, porém iniciou a concessão somente 2011 o benefício é concedido a famílias que tenham em sua composição gestantes, nutrizes e crianças entre 0 a 6 meses e possui caráter temporário, direcionado às unidades familiares que se encontrem em situação de pobreza (BRASIL, 2011). O Relatório Brasil Sem Miséria do Município de Pelotas/RS mostra que o município inscreveu no CadÚnico e incluiu no PBF o total de 969 famílias no período compreendido de junho de 2011 a janeiro de 2016 assim como mostra o gráfico 1 (BRASIL, 2017b). 2109

5 Gráfico 1 Série de dados acumulados de junho de 2011 a janeiro de Fonte: SAGI/MDS - Portal Brasil sem Miséria 2.4 A cobertura da maternidade através PBF A partir de dezembro de 2011 iniciou a concessão do BVG, concedido a famílias que tenham em sua composição gestantes entre 14 e 44 anos. Os Benefícios Variáveis ficaram limitados ao limite de no máximo cinco for família (BRASIL, 2011), ou seja, a família na qual seja identificada uma gestante é apenas elegível ao BVG (BRASIL, 2013, p. 5), isto quer dizer que a família não receberá automaticamente o benefício, sendo necessário primeiro averiguar se já não atingiu o limite de 5 benefícios variáveis. 2.5 As condicionalidades do PBF O PBF possui três eixos principais articulados entre si conforme mostrado na figura 1: a transferência de renda, que é um complemento de renda para as famílias beneficiárias do programa e objetiva garantir um alívio imediato da pobreza; as condicionalidades (compromissos), que têm como objetivo reforçar o acesso a direitos sociais básicos como educação, saúde e assistência social; articulação com outras ações, com o intuito de estimular o desenvolvimento das famílias, contribuindo assim para que superem a situação de vulnerabilidade e pobreza (BRASIL, 2016a). O eixo das condicionalidades não deve ser visto como um caráter punitivo, assim o poder público também tem o compromisso de assegurar a oferta de serviços que garantam que direitos sociais básicos cheguem a população em situação de pobreza e extrema pobreza (BRASIL, 2016a). 2110

6 Figura 1 Imagem dos três eixos principais do Programa Bolsa Família. Fonte: MDS Bolsa Família. As condicionalidades, que é objeto de estudo deste trabalho, são utilizadas para induzir o comportamento das famílias na promoção social; miram um objetivo de longo prazo, que visa à ruptura do ciclo intergeracional da pobreza, através da elevação do capital humano das populações mais pobres e excluídas (CURRALERO et al, 2010). A gestão do eixo das condicionalidades do PBF ocorre através da parceria entre os três níveis de governo e entre vários outros setores, como por exemplo, as áreas de saúde e educação (BRASIL, 2016a). Senna (2016, p. 150) destaca o papel dos municípios no acompanhamento das condicionalidades: Cabe aos municípios operacionalizar as ações relacionadas à gestão das condicionalidades, tais como a oferta dos serviços, o registro dos acompanhamentos, o desenvolvimento de ações para a localização de famílias e a realização de visitas domiciliares e do trabalho socioassistencial com os beneficiários do programa. 3 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS Para identificar os resultados alcançados através do acompanhamento de condicionalidades de saúde das gestantes, este trabalho teve como objetivo a pesquisa exploratória; e descritiva. O método utilizado foi o de pesquisa documental, compreendendo o período de 2011 a A escolha pela pesquisa documental devese pelo fato de que os dados necessários para a realização do trabalho são de um público específico, beneficiários do programa Bolsa Família, e pela proteção dos dados deste público uma pesquisa realizada com entrevistas e/ou questionários se tornaria inviável, não só por este motivo, mas também pela disposição geográfica dos beneficiários. Os documentos utilizados para compor a pesquisa documental foram: Tabela 1 Relação de documentos utilizados na pesquisa 2111

7 TIPO DE INFORMAÇÃO FONTE SETOR/LOCAL DOCUMENTAL Dados Populacionais Censo Demográfico de 2010 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IBGE Relatórios consolidados sobre o Sistema de Gestão das acompanhamento de Condicionalidades na Saúde condicionalidades na área da saúde Dados dos beneficiários do BVG MI Social Sistema de e BVN Monitoramento com indicadores de programas, ações e serviços do MDS Taxa de Mortalidade Infantil (TMI) Sistema de Informação e Razão de Mortalidade Materna sobre Mortalidade (SIM) e (RMM) Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC) Acompanhamento nutricional Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN) Relatório sobre Bolsa Família e Relatórios de Informações Cadastro Único Sociais RI Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição (CGAN/DAB/SAS/MS) Secretaria de Avaliação e Gestão da Informação (SAGI/MDS) Coordenação-Geral de Informação e Análise Epidemiológica (CGIAE/SVS/MS) Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição (CGAN/DAB/SAS/MS) Secretaria de Avaliação e Gestão da Informação (SAGI/MDS) Fonte: IBGE, MS e MDS. Os dados coletados foram comparados entre município, estado e país durante o mesmo período. Foram analisados relatórios de acompanhamento das gestantes quanto à aderência das condicionalidades do programa para o recebimento financeiro dos benefícios durante o período de maio a julho de A fim de complementar as informações, buscou-se informações sobre as ações do município de Pelotas, para alcançar as metas federais para o PBF destinado a saúde, no período de 2011 a 2016, nos relatórios de Diretrizes da Atenção Básica de Saúde de Pelotas, Plano Municipal de Saúde de Pelotas e Relatório Brasil Sem Miséria Município Pelotas/RS. A pesquisa foi realizada no período de maio a julho de 2017, sendo que os dados dos relatórios foram coletados pela autora que trabalha no Departamento de Planejamento e Monitoramento da Secretaria de Assistência Social do Município, e, 2112

8 prontamente tabulados por período para que se pudesse analisá-los de acordo com os objetivos deste trabalho. 4 RESULTADOS Os resultados estão organizados da seguinte forma: a primeira parte fala sobre CadÚnico e Bolsa Família, instrumento de seleção para a inclusão de famílias de baixa renda em programas federais como o PBF; a segunda parte apresenta o Acompanhamento de Saúde dos beneficiários do PBF, uma das condicionalidades do programa; a terceira mostra os dados sobre Mortalidade Infantil e Materna, uma comparação dos dados do município com os dados estaduais e nacionais; e a última parte fala do IGD-M, importante aliado da gestão municipal para a identificação precoce das gestantes beneficiárias do PBF, com a utilização de seus recursos. 4.1 Cadastro Único e Bolsa Família É através do CadÚnico principal instrumento para a seleção e a inclusão de famílias de baixa renda em programas federais (BRASIL, 2017a) que é possível realizar o acompanhamento de condicionalidades do PBF, pois hoje é através dele que é feita a concessão dos benefícios do programa. O CadÚnico atende as questões de políticas públicas definidas por Dias (2012), denominada quanto a sua natureza de redistributiva, que tem como objetivo redistribuir recursos financeiros, direitos ou outros benefícios entre os grupos sociais, intervindo na estrutura econômica social, através de transferências monetárias, ou indiretas, por influenciarem a longo prazo a redução das desigualdades. O CadÚnico utiliza indicadores da população para definir seu público-alvo, com estimativa de famílias pobres que se enquadrem no perfil de inclusão (famílias com renda familiar per capita de até meio salário mínimo), assim atende ao PBF quanto ao alcance de suas ações, classificado como focalizada por destinar-se a um público específico (DIAS, 2012). Desde 2010 o CadÚnico utiliza como indicador para estimativa de famílias pobres o Censo 2010, assim como mostra a tabela 8 a estimativa de famílias de baixa renda e pobres (Famílias pobres com perfil BF são as que possuem renda familiar de até R$154,00 por pessoa) é utilizada para definir os índices de Cobertura do Bolsa Família em relação ao CadÚnico e a Cobertura do Bolsa Família referente ao número de famílias beneficiárias (BRASIL, 2017b). Tabela 2 Comparativo perfil famílias CadÚnico e Bolsa Família Brasil, RS e Pelotas BRASIL RS PELOTAS População Total Residente Famílias Inscritas no CadÚnico Famílias inscritas no CadÚnico com renda de até ½ salário mínimo

9 Estimativa de Famílias de Baixa Renda - Perfil CadÚnico Estimativa de Famílias Pobres - Perfil Bolsa Família Nº de Famílias Beneficiárias do PBF Cobertura do Bolsa Família em relação ao CadÚnico 66,11% 45,67% 23,85% Cobertura do Bolsa Família 96,69% 76,92% 38,59% Fonte: IBGE - Censo Demográfico 2010 e MI Social, SAGI/MDS. A cobertura do Bolsa Família em relação ao CadÚnico tanto no Brasil, RS e Pelotas atinge um percentual baixo de famílias beneficiárias em relação a estimativa de famílias de baixa renda, com destaque para o município de Pelotas que atualmente atinge apenas 23,85% de cobertura (famílias beneficiárias Bolsa Família até junho de 2017 em relação a estimativa de famílias de baixa renda perfil CadÚnico Censo 2010). Já a cobertura do Bolsa Família em relação ao Brasil e RS atinge um percentual adequado, diferentemente do município de Pelotas que atinge apenas 38,59% de cobertura (famílias beneficiárias do Bolsa Família até junho de 2017 em relação a estimativa de famílias pobres Censo 2010). Gráfico 2 Série histórica de famílias inscritas no CadÚnico com renda de até ½ salário mínimo Pelotas Fonte: MI Social, SAGI/MDS. Como pode ser verificado no gráfico 2 o número de famílias inscritas no CadÚnico no município tem sofrido uma variação em seu percentual de cobertura no período estudado com uma acentuada queda nos dois últimos anos alcançando apenas um pouco mais da metade da estimativa de famílias cadastradas. 2114

10 Gráfico 3 Série histórica percentual de cobertura do Bolsa Família em relação a estimativa de famílias com renda de até ½ salário mínimo Pelotas Fonte: MI Social, SAGI/MDS. Com a redução no número de famílias inscritas no CadÚnico no período estudado a cobertura do Bolsa Família em relação a estimativa de famílias de baixa renda perfil CadÚnico também apresenta declínio como mostra o gráfico 3. Gráfico 4 Série histórica percentual de famílias atendidas pelo Bolsa Família em relação a estimativa de famílias pobres Pelotas Fonte: MI Social, SAGI/MDS. 2115

11 A cobertura do Bolsa Família no município referente as famílias atendidas pelo programa em relação a estimativa de famílias pobres, também apresenta o mesmo declínio como pode ser verificado no gráfico 4. Os baixos índices de cobertura do BF em relação ao CadÚnico e Bolsa Família (relação entre o número de beneficiários e respectivamente a estimativa de famílias de baixa renda e pobres) alcançados no município de Pelotas são reflexos da queda de número de famílias beneficiárias que tem ocorrido no período de 2011 a 2016 conforme pode ser verificado no gráfico 5, com uma redução de 49% no número de famílias beneficiárias do Bolsa Família comparando o número de famílias beneficiárias em 2011 e Gráfico 5 Gráfico com série histórica do nº de famílias atendidas pelo Bolsa Família - Pelotas Fonte: MI Social, SAGI/MDS. 4.2 Acompanhamento Saúde dos beneficiários do PBF Com a geração do público de acompanhamento da saúde, selecionado pelo MDS com base na Folha de Pagamento do PBF e no CadÚnico, é possível a identificação das gestantes beneficiárias do PBF para assim possibilitar o acesso ao BVG. Após a geração do público a relação é repassada à Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição (CGAN) que a disponibiliza no Sistema de Gestão do Programa Bolsa Família na Saúde. Com os dados disponíveis no sistema são disponibilizadas informações dos beneficiários vindas do CadÚnico que são: nome, número de identificação social (NIS), data de nascimento, endereço, entre outras informações as Secretárias Municipais de Saúde realizam o acompanhamento dos beneficiários do PBF com perfil saúde registrando no sistema dados de acompanhamento de crianças com idade entre 0 e 7 anos, mulheres e gestantes (BRASIL, 2013). Assim como descrito por Campello (2013), o PBF estimula o 2116

12 acompanhamento do atendimento do público-alvo pelos serviços de saúde, ou seja, a população em situação de vulnerabilidade. Com base nos relatórios fornecidos pelo Sistema de Gestão do PBF na Saúde, é possível verificar que, os percentuais de acompanhamento de saúde mostrados no gráfico 6 para o Brasil, RS e Pelotas seguem a tendência do índice de cobertura do Bolsa Família com alcance adequado para Brasil e próximo do adequado para RS, sendo que a meta definida para acompanhamento das famílias beneficiárias do PBF é de 73% (MAGALHÃES JUNIOR et al, 2013). O município de Pelotas diferentemente dos dados nacionais e estaduais tem atingido um percentual insatisfatório no acompanhamento de saúde das famílias beneficiárias, com uma média no período de 45,64%, apesar do salto ocorrido na 2ª vigência de 2012 quando o acompanhamento de saúde ultrapassou a meta atingindo 88,07%. Gráfico 6 Gráfico comparativo percentual de acompanhamento de saúde famílias beneficiárias PBF Brasil, RS e Pelotas Fonte: Sistema de Gestão das Condicionalidades na Saúde, CGAN/DAB/SAS/MS. O monitoramento dos compromissos do Bolsa família ocorre de maneira individualizada (BRASIL, 2016a), no relatório de ocorrências que dificultaram o acompanhamento do integrante disponível no Sistema de gestão do PBF na saúde é possível identificar os motivos que impediram o acompanhamento de saúde de forma individualizada por integrante da família beneficiária, no município de Pelotas o destaque é para o motivo de beneficiário com perfil saúde ausente, um total de beneficiários. Curralero et al (2010) chamam a atenção para esta questão, quanto a oferta suficiente de serviços de saúde para todos os beneficiários do PBF, salientando que entre as famílias acompanhadas quase não há descumprimento de condicionalidades. Como destacado no gráfico 7 na 2ª vigência de 2012 o município de Pelotas acompanhou famílias das beneficiárias para acompanhamento, uma diferença de 71,64% em relação ao número de famílias acompanhadas na 2ª vigência de 2016, com apenas famílias. 2117

13 Gráfico 5 Gráfico cobertura de saúde das famílias com perfil saúde na cidade de Pelotas Fonte: Sistema de Gestão das Condicionalidades na Saúde, CGAN/DAB/SAS/MS. O acompanhamento de mulheres beneficiárias do Bolsa Família com perfil saúde segue a tendência de acompanhamento de famílias beneficiárias com um salto na 2ª vigência de 2012 (tabela 9) alcançando um percentual de 68,98%, ocasionado devido à mudança na geração do público de acompanhamento na saúde, quando foi acrescentado o acompanhamento não obrigatório de mulheres com idade entre 7 e 14 anos e acima de 44 anos, além das famílias com o campo bairro em branco e famílias informadas no arquivo complementar. Apesar desta nova estratégia o município manteve uma média de 39,26% de percentual de acompanhamento no período. Tabela 3 Comparativo mulheres beneficiárias PBF com perfil saúde em relação ao total de mulheres acompanhadas PERÍODO TOTAL MULHERES BENEFICIÁRIAS COM PERFIL SAÚDE TOTAL MULHERES ACOMPANHADAS PERCENTUAL DE ACOMPANHAMENTO ª vig ,90% 2ª vig ,65% ª vig ,09% 2ª vig ,98% ª vig ,51% 2ª vig ,06% 2118

14 2014 1ª vig ,32% 2ª vig ,29% ª vig ,29% 2ª vig ,73% ª vig ,09% 2ª vig ,22% Fonte: Sistema de Gestão das Condicionalidades na Saúde, CGAN/DAB/SAS/MS. O acompanhamento das mulheres beneficiárias do PBF na saúde é realizado para identificar neste grupo as possíveis gestantes e independente do estágio da gravidez, o seu acompanhamento será registrado no Sistema de Gestão do PBF na Saúde. Estas informações serão consolidadas mensalmente pelo MS e encaminhadas ao MDS para concessão do BVG. O MDS realizará os tramites legais para a concessão do BVG junto a Caixa Econômica Federal de acordo com critérios vigentes para a concessão do benefício (BRASIL, 2013). Gráfico 6 Gráfico acompanhamento gestantes na cidade de Pelotas Fonte: Sistema de Gestão das Condicionalidades na Saúde, CGAN/DAB/SAS/MS. O número de mulheres beneficiárias do PBF acompanhadas na saúde é utilizado no cálculo da estimativa de gestantes por vigência a serem acompanhadas com a seguinte equação: [(nº de nascidos vivos/nº de mulheres de 15 a 44 anos) x nº de beneficiárias do PBF entre 14 e 44 anos / 2] + 10%. Podemos verificar no gráfico 8 o número de gestantes estimadas no município de Pelotas comparado com o total de gestantes localizadas, neste período o percentual de gestantes localizadas atinge uma média de 30,17%, destacando-se a primeira vigência de 2016 quando o 2119

15 percentual alcançou 73,29%. Também é possível identificar do total de gestantes localizadas que praticamente a maioria delas mantém o pré-natal em dia, com um percentual de 99,96%, conforme afirmado por Curralero et al (2010), sobre o cumprimento das condicionalidades pelas gestantes ao longo das vigências. Campello (2013) infere que os objetivos propostos pela variável BVG têm sido alcançado, o que leva a crer que a grande aderência das gestantes localizadas ao calendário do pré-natal está relacionada a manutenção do recebimento do BVG, concedido quando a gestante é localizada, independentemente do estágio da gravidez e se iniciou ou não o pré-natal, mantido com o cumprimento das condicionalidades de saúde do PBF. No entanto vale lembrar que o BVG está limitado a quantidade de cinco benefícios por família (BRASIL, 2016a), assim não necessariamente a gestante com pré-natal em dia receberá o benefício, mas terá a expectativa de recebê-lo e assim mantém o compromisso com as condicionalidades de saúde do programa, como exemplificado por Facchini et al (2013). A tabela 10 mostra a quantidade de gestantes recebendo o BVG ao final de cada ano, a quantidade de BVG concedido difere do número de gestantes com pré-natal em dia, pois assim como prevê a legislação do PBF (BRASIL, 2013) a família em que for localizada uma gestante é apenas elegível ao BVG. A instrução operacional nº11 (BRASIL, 2011) descreve o início da concessão do BVG em dezembro de 2011, mas como mostra a tabela 9 o benefício iniciou efetivamente em Tabela 4 Quantidade Benefício Variável Gestante no período de 2011 a 2016 Pelotas BENEFÍCIO Total de Benefício Variável Gestante Fonte: MI Social, SAGI/MDS. Em relação ao acompanhamento de saúde das gestantes, serão registrados no Sistema de Gestão do PBF na Saúde dados necessários para o acompanhamento de condicionalidades das mesmas, que são: peso, altura, situação gestante, data da última menstruação (DUM) e a situação da realização do pré-natal; além do Cartão da Gestante que contém o histórico da situação de saúde e nutricional da gestante (BRASIL, 2013). Tabela 5 - Estado nutricional gestantes com acompanhamento registrado no sistema de gestão do Bolsa Família na cidade de Pelotas ESTADO NUTRICIONAL ATUAL (IMC POR SEMANA GESTACIONAL) Ano Baixo Peso Adequado ou Sobrepeso Obesidade Gestantes Eutrófico localizadas com dados Quant. % Quant. % Quant. % Quant. % nutricionais 2120

16 2011 1ª vig % 23 33% 16 23% 17 25% 69 2ª vig. 4 8% 23 44% 16 31% 9 17% ª vig % 48 44% 34 31% 16 15% 110 2ª vig % 32 33% 36 37% 18 19% ª vig % 29 34% 19 22% 19 22% 85 2ª vig. 8 10% 28 34% 22 27% 24 29% ª vig. 9 10% 35 38% 31 33% 18 19% 93 2ª vig % 35 46% 16 21% 12 16% ª vig % 11 26% 10 24% 9 21% 42 2ª vig % 24 34% 16 23% 13 18% ª vig % 78 38% 41 20% 50 24% 207 2ª vig % 68 41% 39 24% 27 16% 165 Fonte: Sistema de Gestão das Condicionalidades na Saúde e Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional SISVAN, CGAN/DAB/SAS/MS. Com os dados coletados no acompanhamento de condicionalidades é possível verificar a evolução do estado nutricional das gestantes como mostra a tabela 11. No período avaliado o estado nutricional adequado teve uma média de 37% das gestantes localizadas e com dados nutricionais, seguido de 26% do estado de sobrepeso, 20% obesidade e 16% baixo peso. Apesar do baixo peso ser o menor índice do total avaliado foi o único que manteve uma tendência de aumento como destacado no gráfico 9. O estado nutricional adequado tem se mantido durante o período analisado, o seu melhor resultado foi na segunda vigência de 2014 quando 46% das gestantes acompanhadas estavam com o peso adequado e o pior resultado foi na vigência seguinte, primeira vigência de 2015, quando apenas 26% das gestantes acompanhadas estavam com o estado nutricional adequado; nesta mesma vigência o estado nutricional de baixo peso teve o seu maior índice 29%. O destaque é para o estado de sobrepeso e obesidade que tem alcançando índices altos no período, somando 46% de média, ou seja, por período quase a metade das gestantes avaliadas estão no estado de sobrepeso ou obesidade. 2121

17 Gráfico 7 Comparação estado nutricional gestantes adequado e baixo peso Pelotas Fonte: Sistema de Gestão das Condicionalidades na Saúde e Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional SISVAN, CGAN/DAB/SAS/MS. 4.3 Mortalidade materna e infantil Campello (2013) destaca que PBF contribui para a redução da mortalidade infantil entre as famílias beneficiárias e que o fortalecimento no atendimento básico à saúde através das condicionalidades refletem na saúde da gestante e da criança, porém o Sistema de Gestão do PBF na Saúde não possui informações sobre mortalidade materna e infantil, mas estes dados podem ser verificados pelo Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM), e através do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC) os dados de natalidade de todo o território nacional, apesar destes relatórios não serem específicos para as famílias beneficiárias. Com as informações do SIM e SINASC é possível calcular a Taxa de Mortalidade Infantil (TMI) pelo método de cálculo: (Nº de óbitos de residentes com menos de um ano de idade) / (Nº de nascidos vivos de mães residentes) x e a Razão de Mortalidade Materna (RMM) pelo seguinte método de cálculo: (Nº de óbitos maternos diretos e indiretos) / (Nº de nascidos vivos) x (BRASIL, 2009a, 2009b). Assim foi possível realizar uma análise das taxas estimadas de mortalidade infantil e da razão de mortalidade materna no Brasil, RS e Pelotas, usando o cálculo direto para as regiões. Com a tabela 12 verificamos que no período de 2011 a 2016 tivemos um total de de óbitos maternos no Brasil, 370 no RS e 14 no município de Pelotas. A mortalidade materna no período analisado comparada com o nº de óbitos e com o nº de nascidos vivos através da RMM mostra que o Brasil teve uma média de 57,9, quando RS foi de 43,6, e o município de Pelotas foi de 53,8. Antes da concessão do BVG Pelotas estava com o índice de RMM alto, e nos dois primeiros anos de concessão do benefício a cidade conseguiu ter um índice 2122

18 baixo, retornando a subir nos anos seguintes. Com destaque para 2016 que não foi registrado nenhum caso. Tabela 6 Comparativo Mortalidade Materna por Abrangência Brasil, RS e Pelotas Nº de óbitos RMM Nº de óbitos RMM Nº de óbitos RMM Nº de óbitos RMM Nº de óbitos RMM Nº de óbitos RMM Brasil , , , , , ,4 RS 67 48, , , , , ,9 Pelotas 5 117,0 1 23,4 1 23,0 3 68,9 4 90,3 0 0,0 Fonte: Sistema de Informações sobre Mortalidade SIM e Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos SINASC, CGIAE/SVS/MS. Na tabela 13 constam os dados sobre a Mortalidade Infantil do período de 2011 a 2016, no Brasil com um total de , RS e Pelotas 346. Neste período o Brasil teve uma média TMI, razão entre o número de óbitos de crianças até um ano e o número de nascidos vivos, de 13,1, RS 10,6 e Pelotas 13,4. O Brasil e RS tem conseguido no período diminuir a TMI comprovando Rasella et al (2013) sobre o PBF ter desempenhado um papel significativo na redução da mortalidade infantil, já Pelotas no mesmo período comparado retornou em 2015 ao mesmo índice que possuía em 2011, com destaque para 2013 quando conseguiu seu menor índice de 9,9. Tabela 7 Comparativo Mortalidade Infantil por Abrangência Brasil, RS e Pelotas Nº de óbitos TMI Nº de óbitos TMI Nº de óbitos TMI Nº de óbitos TMI Nº de óbitos TMI Nº de óbitos TMI Brasil , , , , , ,7 RS , , , , , ,2 Pelotas 57 13, ,3 43 9, , , ,7 Fonte: Sistema de Informações sobre Mortalidade SIM e Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos SINASC, CGIAE/SVS/MS. A mortalidade infantil para menores de até um ano pode ser dividida em mortalidade neonatal precoce (0 a 6 dias), neonatal tardia (7 a 27 dias) e pós-neonatal (28 a 365 dias). A tabela 14 mostra a taxa de cada tipo de mortalidade infantil, onde podemos perceber que a maioria dos óbitos infantis se encontra no período de mortalidade neonatal precoce, seguido da mortalidade pós-neonatal e por último a 2123

19 mortalidade neonatal tardia. Mostrando que a maioria dos óbitos relacionados a mortalidade infantil em Pelotas ocorre nos primeiros 6 dias de vida da criança. Tabela 8 Taxa de Mortalidade Infantil Pelotas Ano Nº de nascidos vivos Nº de óbitos Taxa de Mortalidade Infantil Neonatal Neonatal Pósneonatal Neonatal Neonatal Pósneonatal precoce tardia precoce tardia ,3 2,8 4, ,4 2,3 3, ,8 3,0 2, ,0 3,0 4, ,8 3,6 2, ,5 4,0 4,2 Fonte: Sistema de Informações sobre Mortalidade SIM e Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos SINASC, CGIAE/SVS/MS. De um total de 346 óbitos do período de 2011 a 2016, 240 estão relacionados a causas evitáveis, mortes evitáveis ou reduzíveis, aquelas preveníveis, total ou parcialmente, por ações efetivas dos serviços de saúde que estejam acessíveis em um determinado local e época, classificadas em: Reduzíveis por ações de imunoprevenção; Reduzíveis por adequada atenção à mulher na gestação e parto e ao recém-nascido; Reduzíveis por ações adequadas de diagnóstico e tratamento e por último Reduzíveis por ações adequadas de promoção à saúde, vinculadas a ações adequadas de atenção à saúde (MALTA et al, 2007). Gráfico 8 Óbitos de causas evitáveis (Mortalidade infantil) na cidade de Pelotas Fonte: Sistema de Informações sobre Mortalidade - SIM, CGIAE/SVS/MS. 2124

20 Do total de 240 óbitos, a maioria está relacionado a causa Reduzíveis por adequada atenção à mulher na gestação. No período de 2011 a 2016 tivemos um total de 98 óbitos relacionados a atenção adequada a mulher na gestação e 77 relacionados a atenção ao feto e recémnascido, estes itens mostram a importância do acompanhamento do pré-natal por parte da gestante, e a necessidade da identificação precoce das mesmas pelo acompanhamento de saúde e como as condicionalidades do PBF podem ajudar a melhorar estes indicadores através da concessão do BVG. 4.4 Índice de Gestão Descentralizada Municipal (IGD-M) Como destacado por Senna (2016), cabe aos municípios operacionalizarem as ações relacionadas à gestão das condicionalidades, como por exemplo, o desenvolvimento de ações para a localização de famílias, e para isso o IGD-M é um importante aliado da gestão municipal, pois a localização das famílias beneficiárias contribui com a identificação precoce das gestantes beneficiárias do PBF; estas ações devem ser planejadas de forma articulada no Comitê Intersetorial do Programa Bolsa Família (BRASIL, 2013). O IGD-M é um indicador que associa aferição de desempenho, definição de valores de apoio financeiro e incentivo de boas práticas de gestão. A lógica de transferência de renda do IGD-M distingue-se de outras formas porque a transferência de recursos é compreendida como um direito alcançado pelos municípios que realizaram as ações e atingiram índices mínimos estabelecidos e de acordo com os índices alcançados é feito o cálculo dos recursos financeiros a serem repassados ao município, com a prestação de contas em nível local, ao Conselho Municipal de Assistência Social (CMAS) (BRASIL, 2016b). O IGD-M é calculado aplicando-se a fórmula: Fator I x Fator II x Fator III x Fator IV; sendo o Fator I a média aritmética simples da Taxa de atualização Cadastral (TAC), Taxa de acompanhamento da frequência escolar (TAFE) e Taxa de acompanhamento da agenda de saúde (TAAS); o Fator II a adesão ao SUAS; o Fator III a apresentação da comprovação de gastos dos recursos e o Fator IV a aprovação total da comprovação de gastos dos recursos pelo CMAS. No município de Pelotas o teto de repasse é de R$ ,78 mensais, e para estar apto ao recebimento dos recursos é necessário que atinja os valores mínimos de 0,55 para a TAC, 0,30 para TAFE e TAAS, e após o cálculo da média aritmética atinja o mínimo de 0,55 para o Fator I; além de atender os outros Fatores da operação. 2125

21 Gráfico 9 Repasse IGD-M Fonte: MI Social, SAGI/MDS. No período de 2011 a 2016 Pelotas deixou de receber o repasse dos recursos do IGD-M por não estar em dia com o Fator IV e não atingir os valores mínimos da TAC (Divisão do total de cadastros válidos de famílias com renda per capita, até meio salário mínimo atualizados nos últimos dois anos no CadÚnico do município, pelo total de cadastros de famílias com renda per capita, até meio salário mínimo no CadÚnico no município). Além disto, os baixos valores alcançados na TAAS influenciaram no valor final de repasse nos meses em que o município recebeu os recursos; no período a TAC teve uma média de 48,4% e a TAAS 44,2, com destaque para a TAFE com uma média de 93,0% de acompanhamento escolar. No gráfico 12 é possível verificar o percentual de repasse de recursos ocorrido no período, com destaque para o ano de 2013 quando repasse atingiu 40,30% (R$ ,81). No ano de 2013 a TAAS atingiu sua melhor média alcançando 0,64. Ao analisar os valores atuais da TAC no Relatório Sobre Bolsa Família e CadÚnico do município de Pelotas, mês de referência junho de 2017, verifica-se que o município possui atualmente cadastros de famílias com perfil CadÚnico até meio salário mínimo e um total de cadastros de famílias do mesmo perfil atualizados nos dois últimos anos, estes dados são usados para cálculo da TAC, chegando ao valor de 0,53 que é abaixo do valor mínimo de 0,55, condição para recebimento dos recursos do IGD-M. O município além de não atingir o mínimo de cadastros atualizados possui cadastros com mais de dois anos sem realizar atualização. 5 CONCLUSÕES Com o propósito de atingir o objetivo geral deste trabalho, foram analisados os resultados alcançados pelo acompanhamento das condicionalidades de saúde das 2126

22 gestantes beneficiárias do PBF no município de Pelotas, fez-se uma análise desde o início de sua concessão em dezembro de 2011 até 2016, mais especificamente foram identificadas as condicionalidades de saúde do PBF para as gestantes e o cumprimento destas pelas beneficiárias, sendo compromissos assumidos por estas na realização do pré-natal e no comparecimento as consultas na unidade de saúde. As condicionalidades têm o objetivo de reforçar o acesso a direitos sociais básicos, o poder público também deve estar comprometido em assegurar a oferta destes serviços (BRASIL, 2016a). Observou-se no estudo que a aderência ao acompanhamento de pré-natal das gestantes beneficiárias do BVG, dependerá da localização deste público, os resultados, relação entre o número total de gestantes localizadas e o número total de gestantes com o pré-natal em dia, mostram que após a localização a aderência ao calendário de pré-natal é muito alta, assim como o acompanhamento nutricional das gestantes beneficiárias do BVG, onde a maioria das gestantes com pré-natal em dia realiza o acompanhamento. Com os dados de acompanhamento nutricional coletados é possível verificar que o estado nutricional de sobrepeso e obesidade tem alcançado índices maiores que o estado de baixo peso, com uma média de 46% das gestantes avaliadas, ou seja, por período quase a metade das gestantes avaliadas estão no estado de sobrepeso ou obesidade. A comparação dos dados de mortalidade infantil e materna do município com os dados estaduais e nacionais nas mesmas categorias no período de 2011 a 2016, mostraram a melhora dos índices que vem ocorrendo no RS e Brasil ao longo do período estudado, no município de Pelotas nos anos de 2012 e 2013 a mortalidade materna apresentou baixos índices retornando a subir nos anos seguintes, já a mortalidade infantil teve seu menor índice em No período estudado a maioria dos casos de óbitos infantis estavam relacionados a causas evitáveis, ou seja, aquelas preveníveis por ações efetivas dos serviços de saúde. Na análise dos resultados verificou-se as condicionalidades de saúde do PBF para as gestantes e constata-se que ao serem localizadas e registradas no Sistema de Gestão do PBF na Saúde, a maioria das gestantes cumpre as condicionalidades do PBF realizando o acompanhamento de pré-natal, com 99,96% de adesão no período de 2011 a 2016, conforme afirmado por Curralero et al (2010), sobre o cumprimento das condicionalidades pelas gestantes ao longo das vigências. Assim, entende-se que Pelotas está atendendo o que é preconizado pelo PBF. No entanto, ao analisar outros dados referente ao acompanhamento de saúde das famílias beneficiárias do PBF identifica-se que o município apesar de atender a população em vulnerabilidade com serviços de saúde os índices de acompanhamento de saúde das famílias beneficiárias do PBF são baixos alcançando apenas uma média de 45,64% no período estudado, em relação a meta estipulada de 73% de acompanhamento de saúde. O percentual de gestantes acompanhadas no período atinge uma média de 30,17%, relação entre a estimativa de gestantes no município com o total de gestantes acompanhadas. Identificou-se que o gargalo no acompanhamento das gestantes não está relacionado a aderência, e sim a identificação das gestantes. Com o estudo verificou-se nos índices do PBF a necessidade de a gestão municipal realizar esforços para alcançar o número de famílias de baixa renda e pobres estimadas na cidade através do CadÚnico para que as mesmas tenham acesso ao PBF, garantindo a atualização do cadastro destas famílias no período 2127

23 máximo de 2 anos para que assim garanta os recursos do IGD-M, realizando a devida prestação de contas ao CMAS. Com os recursos garantidos para o município será possível sua aplicação no acompanhamento de saúde com ações que visem um maior acompanhamento de famílias beneficiárias do PBF com perfil saúde, e ações específicas de busca ativa às gestantes beneficiárias. Estas ações poderão ser realizadas com a interação das áreas de saúde, educação e assistência social, comunicando-se em relação aos beneficiários não localizados procurando identificar, por exemplo, se o usuário não localizado na saúde está em dia com as condicionalidades de educação. Para isso, sugere-se investimentos junto ao Comitê Intersetorial do Programa Bolsa Família no município com equipes de apoio técnico que possam analisar os dados do município e propor ações direcionadas aos problemas identificados. Outra sugestão refere-se ao estado nutricional das gestantes, necessitando de uma devida atenção as gestantes que se encontram no estado sobrepeso e obesidade, com ações direcionadas para diminuição do número de gestantes nesta condição, que pode levá-las a doenças específicas e até casos de mortalidade materna e infantil (PELOTAS, 2013). Por fim, este estudo poderá servir de parâmetro para a Prefeitura Municipal de Pelotas em análises futuras a fim de identificar suas dificuldades e planejar ações futuras junto as Secretarias envolvidas. O trabalho teve como limitação ao estudo das condicionalidades do PBF para as gestantes beneficiárias somente no município de Pelotas podendo ser explorado futuramente em outras pesquisas como comparativos em municípios vizinhos limítrofes ou em outras regiões do país. REFERENCIAS BRASIL. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Legislação do SUS. Brasília, Disponível em: < Acesso em: 15 out Lei nº 5.209, de 17 de setembro de Regulamenta a Lei no , de 9 de janeiro de 2004, que cria o Programa Bolsa Família, e dá outras providências. Brasília, 2004a.. Ministério da Saúde. Coordenação-Geral de Informações e Análises Epidemiológicas. Secretária de vigilância em Saúde. Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM). Brasília, Disponível em: < Acesso em: 22 maio Ministério da Saúde. Coordenação-Geral de Informações e Análises Epidemiológicas. Secretária de vigilância em Saúde. Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC). Brasília, Disponível em: < Acesso em: 22 maio

24 . Ministério da Saúde. Secretária de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise de Situação de Saúde. Guia de Vigilância Epidemiológica do Óbito Materno. Brasília, 2009a. Disponível em: < pdf>. Acesso em: 22 maio Ministério da Saúde. Secretária de Vigilância em Saúde. Secretária de Atenção à Saúde. Manual de vigilância do Óbito Infantil e Fetal e do Comitê de Prevenção do Óbito Infantil e Fetal. Brasília, 2009b. Disponível em: < Acesso em: 22 maio Ministério do Desenvolvimento Social e Agrário. Bolsa Família. Brasília: MDS, 2016a. Disponível em: < Acesso em: 17 out Ministério do Desenvolvimento Social e Agrário. Bolsa Família. Manual do IGD-M do Programa Bolsa Família e do Cadastro Único. Brasília: MDS, 2016b. Disponível em: < aligd.pdf>. Acesso em: 21 mai Ministério do Desenvolvimento Social e Agrário. Cadastro Único. Brasília: MDS, 2017a. Disponível em: < >. Acesso em: 12 jul Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome. Instrução Operacional Conjunta Nº 11 SENARC/MDS SAS/MS, de 18 de novembro de Divulga informações e procedimentos sobre a implantação do benefício variável destinado a unidades familiares que tenham em sua composição gestantes (benefício variável à gestante) e crianças menores de seis meses (benefício variável nutriz). Brasília, Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome. Instrução Operacional Conjunta Nº 20 SENARC/MDS SAS/MS, de 12 de julho de Trata sobre os procedimentos para a identificação de gestantes beneficiárias do Programa Bolsa Família elegíveis ao Benefício Variável à Gestante (BVG) e das regras relacionadas à concessão desse benefício. Brasília, Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome. Manual de Gestão do Programa Bolsa Família. 2º Edição atualizada. Brasília: MDS, Ministério do Desenvolvimento Social e Agrário. Secretaria de Avaliação e Gestão da Informação (SAGI). Brasília: MDS, 2017b. Disponível em: < Acesso em: 25 jun