Psicossomática e Perspectivas atuais

Transcrição

1 Psicossomática e Perspectivas atuais Prof. Abram Eksterman Centro de Medicina Psicossomática Hospital da Santa Casa de Misericórdia, RJ Pieta 1499 Michelangelo di Lodovico Buonarroti Simoni

2 Colui ce in una discussione fa sfoggio di autorità, non Leonardo da Vinci usa la ragione, ma la memoria

3 Psicossomática Estudo empírico das relações mente-corpo em Medicina e formulação das bases teóricas para a compreensão sistêmica das doenças e das intervenções transdisciplinares da terapêutica.

4 Psicossomática Evolução Neurofisiologia Patogenia Hermenêutica Terapêutica Clínica

5 PATOGENIA PSICOSSOMÁTICA

6 CRISE & PATOGENIA FATORES ETIOLÓGICOS Crescer, sobreviver, adaptar. Genéticos. Ambientais George Liebman Engel

7 CIRCUNSTÂNCIAS DO ADOECER NOXA agente ou influência perniciosa

8 Crise acidental trauma Crise Evolutiva Crise Adaptativa

9 DOENÇA DISTÚRBIO SAÚDE Relações Representações Organizações SOCIOPATIAS PSICOPATIAS SOMATOPATIAS

10 MORTE VELHICE DOENÇAS MENO/ANDROPAUSA PERDAS MATURAÇÃO ACIDENTES ADOLESCÊNCIA MUDANÇAS SOCIALIZAÇÃO POSTURA ERETA DESMAME NASCIMENTO

11 FATORES - Capacidades Físicos e Químicos Físicos que levam a lesão Microorganismos e parasitas Agentes que lesam o SNC ESTRESSE PSICOLÓGICO Perdas ou ameaças de perdas Lesão ou ameaça de lesão Frustração de desejos

12 FATORES PSICOSSOCIAIS Lennart Levi

13 SAÚDE DOENÇA ESTRESSE CONDIÇÕES PSICODINÂMICAS ESTRUTURAS SIMBÓLICAS FATORES PSICOSSOCIAIS

14 FATORES PSICOSSOCIAIS AMBIENTE Rápida Mudança Social Ou Modelo Cultural INDIVÍDUO Personalidade Hábitos Atitudes SAÚDE DOENÇA Lennart Levi

15 Desafios atuais para o ato assistencial A condição humana é problema médico? O conflito social é problema médico? A realização humana é problema médico? Qualidade de vida é problema médico? Tudo isso nos leva a...

16 ... uma Antropologia Médica que transforma o doente - objeto em... Desafios atuais Sujeito Consciência Pessoa Ação Terapêutica Interdisciplinar

17 Psicoterapia Implícita e Explícita Conceito de Perestrello Conceito de Psicoterapia Ação psicológica transformadora do campo mental visa. ampliar a capacidade cognitiva. reorganizar os vínculos afetivos. estabilizar as representações conflitantes. favorecer os processos de desenvolvimento

18 Psicoterapia Implícita e Explícita Psicoterapia implícita O ato clínico terapêutico como ato psicológico (organização da relação médico paciente) facilita. espaço de segurança. aliança terapêutica. diálogo clínico. prevenção da iatropatogenia.

19 Psicoterapia Implícita e Explícita Psicoterapia explícita compreende. diagnóstico psicodinâmico. estratégias de intervenção. ação sobre a tarefa terapêutica. ação sobre o espaço social

20 Psicoterapia Implícita e Explícita Psicoterapia em Paciente Somático defini-se como. método auxiliar da intervenção biológica (exige organização interdisciplinar). reforço de ego (ego auxiliar; elaboração das fantasias relativas à doença e elaboração da ameaça de morte). terapêutica do Estresse. aplicação da Psicodinâmica (crítica à psicanalização )

21 Psicoterapia Focal Diagnóstico do conflito Intervenção sobre os elementos do conflito Limites do prazo Limites terapêuticos

22 Indicações para Psicoterapia Evidência Clínica de Distúrbio Funcional História de Vida Sugestiva

23 Encaminhamento para Psicoterapia Orientação Diagnóstica Esclarecimento Clínico Relação Emocional Esclarecimento da Ação Psicoterápica

24 Caso clínico 1 Estou falando com uma puérpera e me chama atenção a mãe do leito ao lado, uma mulher negra de cabelos crespos, que tem a seu lado um bebê branco muito branco, com muito cabelo liso e preto... Falo: Que lindinho e que cabeludo! Ao que ele me responde: É sim! Os meu filhos são todos assim! Parecem com pai, branco, e de cabelo liso. Só tenho uma filha, a mais velha, que está com 8 anos, que é assim branquinha, mas tem cabelo crespo. As pessoas pensam que nem são meus filhos.

25 Caso clínico 1 Enquanto fala, observo seus traços. É negra com olhos ligeiramente puxados e seu nariz é fino. Vejo que o bebê tem esses traços. Mostro isso a ela dizendo: Pode ser parecido com o pai, mas veja os olhos e o nariz são iguais aos seus reforço o olho puxadinho igual ao seu... Sorrimos juntas e ela observa e concorda... Falamos mais um pouco e se faz o necessário para a mudança de leito. Ela pede que a ajude levando o bebê, pois está um pouco tonta devido à cesárea. Quando fui colocar o bebê na cama, ela o pega no colo e acalenta com carinho.

26 Caso clínico 1 Observo e sinto que a mãe e bebê se uniram naquela identificação. Não é mais um bebê na cama... Penso quantas vezes, desde que esse bebê veio a ela, os médicos, enfermeiras e outras mães da enfermaria não a olharam como eu, para aquela diferença. Estava implícito em cada olhar: nem parece filho dela... Então, mamãe e bebê se encontraram identificados em sua maternidade.

27 Caso clínico 2 E.H.R., feminina, branca, 13 anos, natural do RJ Paciente internada em franca anasarca. Segundo informações fornecidas pelos familiares, sua doença iniciara-se um mês antes da internação, com aparecimento de edemas, primeiro pálpebras e posteriormente generalizados. Nessa mesma época, a doença manifestava astenia e anorexia. Levada a um médico, foi submetida a tratamento com antibióticos e diuréticos. Com isso, houve regressão parcial dos edemas, o que se manteve até aproximadamente uma semana atrás, quando houve recrudescimento do quadro clínico, sendo então encaminhada ao nosso Serviço para investigação e tratamento. Era ainda mencionado, no quadro clínico, oligúria, urina cor de coca-cola e dispnéia desde o início da doença. Também apresentava febre, alterações gastro-intestinais, tosse e expectoração.

28 Caso clínico 2 A História Patológica Pregressa revelava apenas presença de otite desde o nascimento (sic). Não havia informações relevantes quanto a História da Família, História Fisiológica ou História Social. O exame físico evidenciou uma paciente com facies renal, aparentando doença aguda; idade aparente menor que a cronológica; desenvolvimento mental de difícil avaliação, já que a paciente parecia surda, não respondia qualquer solicitação verbal, limitando-se a sorrir. Em anasarca.

29 Caso clínico 2 A paciente evoluiu bem, reduzindo 7 kg em seu peso corporal, e, embora seu comportamento na enfermaria não fosse compatível com o de uma criança de 13 anos, já que permanecia retraída, sem reagir às solicitações, sem conversar nem mesmo com as crianças de sua idade, causando certa estranheza, a verdade é que não nos detivemos em investigar a causa de tal atitude, considerando que a mesma evoluía bem.

30 Caso clínico 2 Em determinado momento, contudo, passou a apresentar tosse não produtiva, acompanhada de febre e diarréia de fezes líquidas (com número incontável de evacuações), sintomas esses que não cediam às medidas habituais, o que seguido pela reativação do quadro edemigênico com agravamento progressivo do estado geral. Nessa ocasião ficou claramente evidenciada a total impossibilidade de comunicação com a paciente, a qual se recusava a fornecer qualquer informação sobre seu estado, permanecendo apática no leito, geralmente suja de fezes, recusando alimento e não cooperando com o exame físico.

31 Caso clínico 2 Entramos então em contato com os responsáveis pela paciente, procurando obter maiores informações a seu respeito. Ficamos cientes de que a mesma vivera juntamente com outros seis irmãos e os pais condições subumanas e sem qualquer higiene ou conforto, em local da Baixada Fluminense. Cerca de um mês antes da internação, passou a viver em companhia dos atuais responsáveis, em condições sócio- econômicas consideravelmente melhores.

32 Caso clínico 3 Um rapaz de 23 anos, solteiro, universitário, de bom nível social, é enviado a um gastroenterologista para prescrições dietéticas. Quem o envia é outro colega, graduado em especialidade afim, que já lhe havia diagnosticado colite ulcerativa, diagnóstico apoiado em exames do reto, em clister opaco (exame radiológico) e em biópsia. Já estava adequadamente medicado e seguia uma dieta há um mês. A dieta prescrita fora: arroz em papa, chuchu na água e sal, caldo de carne, água de coco, chá e torradas. Com essa dieta o paciente emagreceu 8 kg, decaindo seu estado geral, estado que estava satisfatório ao procurar esse médico. Na época não havia qualquer indicação para o paciente ser internado. O segundo médico encontrou o doente deitado em casa, assistido por uma mãe muito ansiosa.

33 Caso clínico 3 Ouviu do paciente uma história de poucos elementos, mas muito significativa. Apurou que o paciente, há dois meses, depois de uma decepção amorosa com alguém de quem se sentia muito dependente, passou a apresentar diarréia sanguinolenta e dor abdominal. Nessa mesma época, premido por dificuldades econômicas da mãe, teve de assumir dois empregos, pois a mãe tornara-se sua dependente (o pai havia morrido quatro anos antes, de doença cardíaca aguda). O doente se apresenta muito amável nessa consulta, embora se mostrasse apenas preocupado com a doença e muito obediente. Dava a impressão de que tudo que se lhe dissesse iria cumprir. Durante a consulta, elogiou a forma com a mãe cumpria rigorosamente a dieta do primeiro médico.

34 Caso clínico 3 Contrariando a expectativa do paciente e da mãe, o segundo médico recomendou uma dieta apenas restritiva em resíduos celulósicos e temperos fortes. O doente praticamente podia se alimentar de forma normal. Precisou o médico escrever e assinar para que a dieta fosse seguida. Dessa forma, em uma semana, o paciente recuperou quase um quilo e em um mês e meio, 6 kg., voltando a trabalhar. O paciente também mudou de conduta: no início desse novo tratamento ia sempre ao consultório do médico acompanhado da mãe; passou a ir sozinho. À princípio, sempre consultava a mãe sobre qualquer nova orientação clínica; abandonou essa atitude. Estranhamente, o primeiro médico começou a telefonar com freqüência para o paciente para que esse fosse ao seu consultório a fim de realizar novos exames de controle do reto. Achava que, afinal, era ainda seu doente, embora já estivesse sob orientação clínica do segundo médico.

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