DARIANE CRISTINA DA SILVA RIBEIRO

Transcrição

1 CENTRO DE PESQUISA EM CIÊNCIAS DA SAÚDE MESTRADO EM ODONTOLOGIA DARIANE CRISTINA DA SILVA RIBEIRO COMPARAÇÃO TOMOGRÁFICA DE ESPAÇOS PARA INSTALAÇÃO DE MINI-IMPLANTES NA MANDÍBULA ANTES E APÓS SEIS MESES DE MOVIMENTAÇÃO DENTÁRIA Londrina 2013

2 DARIANE CRISTINA DA SILVA RIBEIRO COMPARAÇÃO TOMOGRÁFICA DE ESPAÇOS PARA INSTALAÇÃO DE MINI-IMPLANTES NA MANDÍBULA ANTES E APÓS SEIS MESES DE MOVIMENTAÇÃO DENTÁRIA Dissertação apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Odontologia da Universidade Norte do Paraná - UNOPAR, como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em Odontologia. Área de Concentração: Ortodontia. Orientadora: Profª Drª Paula Vanessa Pedron Oltramari- Navarro. Londrina 2013

3 AUTORIZO A REPRODUÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE. Dados Internacionais de catalogação-na-publicação Universidade Norte do Paraná Biblioteca Central Setor de Tratamento da Informação R368c Ribeiro, Dariane Cristina da Silva. Comparação tomográfica de espaços para instalação de miniimplantes na mandíbula antes e após seis meses de movimentação dentária. Londrina: [s.n], ix; 50f. Dissertação (Mestrado). Odontologia. Ortodontia. Universidade Norte do Paraná. Orientador: Profª. Drª. Paula Vanessa Pedron Oltramari Navarro 1- Odontologia - dissertação de mestrado - UNOPAR 2- Ortodontia 3- Procedimentos de ancoragem ortodôntica 4- Tomografia computadorizada de feixe cônico 5- Mandíbula 6- Movimentação I- Navarro, Paula Vanessa Pedron Oltramari, orient. II- Universidade Norte do Paraná. CDU

4 DARIANE CRISTINA DA SILVA RIBEIRO COMPARAÇÃO TOMOGRÁFICA DE ESPAÇOS PARA INSTALAÇÃO DE MINI-IMPLANTES NA MANDÍBULA ANTES E APÓS SEIS MESES DE MOVIMENTAÇÃO DENTÁRIA Dissertação apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Odontologia da Universidade Norte do Paraná - UNOPAR, como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em Odontologia. Área de Concentração: Ortodontia. BANCA EXAMINADORA Profª Drª Paula Vanessa Pedron Oltramari- Navarro Universidade Norte do Paraná Prof. Dr. Ricardo de Lima Navarro Universidade Estadual de Maringá Profª Drª Ana Cláudia de Castro Ferreira Conti Universidade Norte do Paraná Londrina, de de 20.

5 Dedico este trabalho aos meus pais, Césio e Darisi, meus anjos guardiões, que me guiam e amparam na estrada da vida.

6 AGRADECIMENTOS Primeiramente, agradeço a Deus por seu amor e misericórdia infinitos. Obrigada, Senhor, por caminhar comigo e, principalmente, por me carregar quando penso em desistir. Obrigada por ser meu guia e por me perdoar quando não compreendo seus propósitos para minha vida. Amado Mestre, permita que eu seja humilde o suficiente para encontrar a sabedoria e a coragem indispensáveis à caminhada profissional. Agradeço, especialmente, aos meus orientadores Prof. Dr. Ricardo de Lima Navarro e Prof a Dr a Paula Vanessa Pedron Oltramari-Navarro. Não poderia fazê-lo de forma separada, pois acredito ter sido privilegiada em ser orientada por este casal tão especial! Obrigada Prof. Dr. Ricardo por confiar em mim para conduzir este trabalho e por sempre estimular meu amadurecimento profissional. Agradeço à Prof a Dr a Paula por, mais uma vez, me iluminar com seu conhecimento profissional e, principalmente, por me amadrinhar com tamanho afeto neste curso de mestrado. Recebam meu reconhecimento e gratidão! À Prof a Dr a Thais Maria Freire Fernandes-Poletti pelo exemplo de conduta profissional e amor à docência. Obrigada por não medir esforços para me auxiliar e, principalmente, por me apoiar tantas vezes durante nosso curso. Que o seu sorriso de luz continue inspirando muitos alunos que passarem pelo seu caminho! À Prof a Dr a Ana Cláudia de Castro Ferreira Conti por acreditar no meu potencial e por incentivar o meu desenvolvimento na área acadêmica. Obrigada pela maneira com que transmite seu conhecimento e pelas agradáveis conversas! Ao Prof Dr Renato Rodrigues de Almeida pelo exemplo e atenção dedicados a nossa turma durante este período. Obrigada por dividir comigo suas experiências e por transmitir seu conhecimento de maneira tão afetuosa. Ao Prof Dr Márcio Rodrigues de Almeida por me ensinar que conhecimento científico e senso crítico convergem para a formação de bons profissionais. À Coordenação do Curso de Mestrado em Odontologia, representada pelo Prof. Dr. Alcides Gonini Junior. A todos os funcionários da secretaria e da clínica de Odontologia da UNOPAR. Especialmente ao querido Johne, que está sempre disposto a nos ajudar.

7 À Justymara Fernanda dos Santos Serrano, funcionária da biblioteca da UNOPAR, obrigada por sua gentileza, disponibilidade e conhecimento transmitido. Ao corpo docente do mestrado em Odontologia da Unopar, especialmente: Prof a Dr a Sandra Maciel, Prof a Dr a Karen Parron, Prof a Dr a Sandra Kiss, Prof a Dra Lucinea Rezende, Prof a Dr a Regina Frederico, Prof a Dr a Sandrini Berger, Prof Rodrigo Varella, Prof Dr Murilo Baena e Prof Dr Ricardo Guiraldo por terem contribuído para minha formação acadêmica. Aos meus colegas de mestrado Queridos amigos, a tão sonhada defesa das dissertações chegou. É com imensa alegria e frio na barriga que divido com vocês esta fase. Saibam que os momentos compartilhados durante estes 2 anos estarão eternamente em meu coração e pensamento. Foi maravilhoso conviver com vocês, afinal... a gente vive junto, a gente se dá bem...!!!! Agradeço a todos por compartilharem comigo conhecimento científico e experiência clínica. Meu amigo, Jefferson Schwertner, obrigado por sempre me incentivar e por ser meu exemplo de superação. Obrigada pelo carinho que você e Isadora Schwertner dedicam a mim! Minha amiga Thais Soliva, obrigada por ser minha companheira desde o primeiro dia. Agradeço principalmente por ter me ensinado a viver a vida de maneira mais leve e divertida! Agradeço ao meu amigo Fábio Domingues, por ter me conduzido durante a elaboração deste trabalho. Obrigada pela generosidade em dedicar seu tempo para me ensinar. Minha querida Michelle Weidt, obrigada por compartilhar comigo o desafio geográfico entre Londrina e a nossa cidade maravilhosa. Obrigada pela oportunidade de te conhecer melhor e por ser a melhor relações públicas da nossa turma! Ao querido Giovani Lago, obrigada pela ótima companhia e pela ampla experiência clínica compartilhada comigo. Agradeço ainda pelas gargalhadas divertidas que dividimos neste curso. Minha querida amiga Flávia Diane, obrigada pela parceria sem limites durante este curso e por me ensinar a ser uma pessoa melhor. Você e Pedro são

8 muito especiais! Agradeço a Deus por ter encontrado corações tão generosos e amáveis na família Urnau. Obrigada por me acolherem com tamanha dedicação. Espero um dia, retribuir um pouco de tudo que fizeram por mim. Ao meu amigo Paulo Rossato, agradeço por dividir comigo o posto de caçulas da turma e por me ensinar os recursos visuais de uma aula irretocável. Paulinho, você é brilhante, espero poder assistir muitas de suas aulas! Agradecimentos especiais Aos meus amados pais, Césio e Darisi, que sempre me fizeram crer que somos do tamanho dos nossos sonhos. Obrigada por terem me apresentado ao mundo de forma tão sábia. Devo a vocês tudo o que sou, moral e profissionalmente. Papai obrigada por ter me dado a chance de aprender com o Ortodontista maravilhoso que é; seus ensinamentos acompanharão minha prática clínica para sempre! Mamãe, obrigada por dividir comigo os dias de trabalho na Clínica, por perdoar minhas malcriações nas semanas que antecediam o mestrado e por seu companheirismo sem tamanho. Amo vocês! Aos meus amados irmãos Césio e Caio por existirem na minha vida. Obrigada por dividirem comigo todos os momentos, desde as lágrimas às risadas. Agradeço também pelas mensagens de incentivo durante este período. Sou muito privilegiada por ter mais do que irmãos; vocês são meus parceiros! Que possamos manter nossos corações conectados por toda nossa vida. Ao meu noivo, Rafael, por ser meu aconchego, meu recanto de paz, meu amor. Obrigada pela paciência e compreensão nos momentos de ausência, por sempre apoiar minhas decisões profissionais, e, principalmente por conduzir tão bem a nossa obra durante as semanas do curso! Por onde for, que ser seu par.... Amo você!!!! Aos meus amigos, que acompanham e torcem por cada momento da minha vida. Agradeço, especialmente, às minhas companheiras de trabalho, Kátia e Angélica, por cuidarem da minha agenda e dos nossos pacientes com afeto e dedicação.

9 RIBEIRO, Dariane Cristina da Silva. Comparação tomográfica de espaços para instalação de mini-implantes na mandíbula antes e após seis meses de movimentação dentária f. Dissertação (Mestrado em Odontologia) Universidade Norte do Paraná, Londrina, RESUMO O objetivo deste estudo foi avaliar a disponibilidade óssea interradicular em diferentes regiões na mandíbula, observar como a variação no ângulo de inserção (45º, 60º e 90º) influencia a superfície de contato entre osso e mini-implante, e verificar a diferença destas variáveis entre os tempos inicial (T0) e após 6 meses de movimentação dentária (T1). Para isso, foram avaliadas 60 TCFC de 30 pacientes (12 homens e 18 mulheres), com média de idade de 19,6 anos (±6,4), em T0 e em T1, por meio do programa Dolphin Imaging Este programa possibilitou avaliar as distâncias interradiculares (MD) e a espessura intercorticais (VL) provenientes de três ângulos de inserção: 45, 60 e 90, em diferentes regiões da mandíbula. A confiabilidade do método foi verificada por meio do Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI) e pela concordância de Bland & Altman. O teste de Wilcoxon comparou as variáveis estudadas nos dois tempos avaliados (T0 vs T1). Dentro de cada período, a comparação entre as regiões avaliadas foi realizada pelo Teste de Friedman (pós-teste de Dunn). Verificou-se excelente concordância intraexaminador (CCI: 0,84 à 0,96), com intervalos de confiança estreitos e viés baixo para todas as variáveis. Em T0, a disponibilidade óssea MD variou de 1,5mm (entre incisivos centrais inferiores) a 3,5mm (entre primeiro e segundo pré-molares). Em T1, as áreas com menor (1,4mm) e maior (3,9mm) disponibilidade óssea neste sentido permaneceram entre os incisivos centrais e entre primeiro e segundo pré-molares. Comparando os tempos T0 vs T1, houve significante aumento da disponibilidade óssea MD nas regiões entre incisivo lateral e canino (p=0,0363), primeiro e segundo pré-molares (p=0,0114) e segundo pré-molar e primeiro molar (p<0,0001). Adicionalmente, verificou-se que a redução do ângulo de inserção (90 o, 60 o e 45 o ) aumenta progressivamente a disponibilidade óssea intercorticais (VL), tanto em T0 como em T1, para todas as regiões avaliadas (p<0,0001). Com base nos resultados obtidos, a movimentação dentária inicial pode ser utilizada como um recurso adicional para aumentar a disponibilidade óssea MD em algumas regiões da mandíbula, antes da instalação de mini-implantes. Ainda, reduzir o ângulo de instalação dos dispositivos beneficia todas as regiões avaliadas na mandíbula. Palavras-chave: Procedimentos de ancoragem ortodôntica. Tomografia computadorizada de 1. Mandíbula. Movimentação dentária.

10 RIBEIRO, Dariane Cristina da Silva. Tomographic comparison of zones for miniimplants placement in the mandible before and after six months of tooth movement f. Dissertação (Mestrado em Odontologia) Universidade Norte do Paraná, Londrina, ABSTRACT The aim of this study was to measure the interradicular space and thickness of alveolar process in the posterior region of mandible, assess the impact of a change in insertion angle of 45, 60 and 90 degrees, and compare the changes of these variables from the starting time (T0) to 6 months of tooth movement (T1). Thus, we evaluated 60 CBCT of 30 patients (12 men and 18 women), mean age of 19.6 years (± 6.4), at T0 and T1. The interradicular space and thickness of alveolar process from the three insertion angles, in the different regions of the mandible, were measured using Dolphin Imaging 11.5 software. The reliability of this method was verified by means of the intraclass correlation coefficient (ICC) and the Bland & Altman agreement test. Wilcoxon test was used to compare the variables assessed at both times (T0 vs T1). Within each period, comparison of the evaluated regions was performed using the Friedman test (Dunn's post test). There was an excellent intraobserver agreement (ICC: 0.84 to 0.96) with narrow confidence intervals and low bias for all variables. At T0, the MD bone availability ranged from 1.5 mm (between mandibular central incisors) to 3.5 mm (between first and second premolars); while at T1 the lowest (1.4mm) and larger (3.9 mm) available bone areas remained between central incisors and between first and second premolars. Comparing T0 vs T1, there was a significant increase of MD bone availability in the regions between lateral incisor and canine (p = ), first and second premolars (p = ) and the second premolar and first molar (p < ). Additionally, it was found that reducing the angle of insertion gradually increases the intercortical bone availability (buccolingual), both at T0 and T1, for all regions tested (p < ). Based on these results, the initial tooth movement can be used as an additional feature to increase bone availability in some MD regions of the mandible, before implantation of miniimplants. Still, reducing the insertion angle benefits all regions evaluated. Key-Words: Orthodontic anchorage. Cone-beam computed tomography. Mandible. Tooth Movement.

11 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS 1Q 3Q CCI DAE DM MD CFC VL Primeiro quartil Terceiro quartil Coeficiente de Correlação Intraclasse Dispositivos de ancoragem esquelética Discrepância de modelo MD Tomografia computadorizada de feixe cônico Vestibulolingual

12 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA PROPOSIÇÃO ARTIGO CONCLUSÕES REFERÊNCIAS ANEXOS Anexo A Parecer do Comitê de Ética... 49

13 11 1 INTRODUÇÃO A escolha de mecanismos de ancoragem ortodôntica adequados é um assunto de grande importância para os ortodontistas 1. Neste contexto, o uso de mini-implantes para promover resistência ao movimento dentário indesejado é crescente entre os profissionais 2. Atualmente, os mini-implantes se destacam como dispositivos de ancoragem esquelética (DAE) temporária, assegurando a movimentação dentária com mínimos efeitos colaterais 3. As vantagens destes dispositivos estão relacionadas à simplicidade da técnica de instalação, ao tamanho reduzido, ao baixo custo, à possibilidade de aplicação imediata da carga, e, principalmente, ao fato de não dependerem da colaboração do paciente 3, 4. É inquestionável que as vantagens dos mini-implantes contribuem para realizar uma movimentação dentária com mínimos efeitos colaterais. Entretanto, ao considerar que o sítio de instalação mais comum destes dispositivos é o rebordo alveolar, há que se ponderar o risco de prejuízo às estruturas anatômicas adjacentes 5, 6. Desta maneira, ao planejar o protocolo de instalação dos mini-implantes é fundamental atentar para o local de eleição e para o ângulo de inserção, com base em características anatômicas 7. Tanto na maxila quanto na mandíbula, o osso alveolar vestibular é a área mais acessível e, também, aquela utilizada com mais frequência 2, 8. Sempre que possível, recomenda-se instalar mini-implantes em gengiva inserida 7, 9, assim como posicioná-los em áreas mais apicais. Isto porque as distâncias interradiculares aumentam nesta direção e, portanto, o risco de dano às raízes diminui 10. Angular a inserção dos dispositivos para regiões mais apicais, não só reduz o risco às estruturas anatômicas, como também, aumenta o contato entre osso e mini-implante 11, 12. Até a presente data, é possível encontrar muitos trabalhos relatando as áreas de eleição para instalação de mini-implantes, seja utilizando radiografias como método de avaliação, ou ainda, mais recentemente, utilizando Tomografias Computadorizadas de Feixe Cônico (TCFC) 5, 7, 9, 11, 13. Recentemente, as TCFC se destacaram como método de avaliação da morfologia alveolar, pois permitem visualizar estruturas anatômicas que as radiografias convencionais não fornecem 14, 15.

14 12 Embora muitos estudos já tenham mapeado zonas de eleição para a instalação de mini-implantes na mandíbula 5, 7, 8, 12, 16, pouco se sabe sobre as alterações da disponibilidade óssea interradicular (mesiodistal e vestibulolingual) promovidas pelo alinhamento dentário. Considerando que, na literatura revisada, não foram encontrados estudos que comparem a disponibilidade óssea ao longo da terapia ortodôntica (especialmente entre as fases pré e pós-alinhamento) com TCFC, é um desafio determinar se existe diferença neste período. Portanto, o objetivo do presente trabalho é: (1) avaliar a disponibilidade óssea interradicular em diferentes regiões na mandíbula, (2) observar como a variação no ângulo de inserção (45º, 60º e 90º) influencia a superfície de contato entre osso e mini-implante, e (3) verificar a diferença destas variáveis entre os tempos inicial (T0) e após 6 meses de movimentação dentária (T1).

15 13 2 REVISÃO DE LITERATURA Os mini-implantes são utilizados com frequência pelos ortodontistas como dispositivos de ancoragem esquelética (DAE) temporários que asseguram a movimentação dentária com mínimos efeitos colaterais 3, desde que permaneçam estáveis, sem danificar as estruturas adjacentes 15, 17, 18. O osso alveolar, embora utilizado com frequência para a inserção de miniimplantes, representa uma área de risco por estar próxima a diversas estruturas anatômicas. Além de Kuroda et al. 19, Chen et al. 4 concluíram que quanto maior a proximidade dos mini-implantes com as raízes, maior o risco de insucesso. Entretanto, os fatores que afetam a taxa de sucesso dos DAE vão muito além da escolha adequada do local de inserção. Esses agentes podem ser relacionados aos mini-implantes (diâmetro, comprimento) 5, 9, 11, 12, 20, ao protocolo de instalação (ângulos de inserção do dispositivo, estabilidade 2, 17, primária e habilidade do profissional) e dispositivo (antes ou após o alinhamento dentário) 9. ao período de inserção do Em relação às dimensões dos mini-implantes, Chen et al. 4 relataram que dispositivos maiores que 1,2 mm de diâmetro foram usados com taxas de sucesso acima de 70%. Em uma revisão com 14 publicações de ensaios clínicos, Crismani et al. 24 concluíram que mini-implantes com diâmetro de 1,2mm e comprimento de 8,0mm são vantajosos. Isto porque estas dimensões asseguram a estabilidade do dispositivo, além de representar mínimos riscos às raízes adjacentes ao local de inserção. Quanto ao protocolo de instalação, Park et al. 25 introduziram o conceito de que a inserção mais oblíqua (60º em relação ao longo eixo dentário) é vantajosa quando comparada à introdução perpendicular dos mini-implantes. Isto porque, além de minimizar o risco de injúria radicular, esta alteração aumenta a disponibilidade de tecido ósseo em regiões mais apicais do processo alveolar 11. O aumento da aplicação clínica dos mini-implantes destacou a estabilidade destes dispositivos como um fator de preocupação importante ao longo do tratamento ortodôntico 9, 12, 21, 22. Miyaki et al. 26 definiram que a estabilidade primária resulta, principalmente, do embricamento mecânico obtido

16 14 no momento de inserção do mini-implante. Portanto, esta variável apresenta relação direta com a quantidade e a qualidade óssea presentes no sítio de eleição. Desta maneira, para aumentar o sucesso da terapia com miniimplantes, é fundamental que o profissional analise a anatomia topográfica de cada paciente 5, 8. O crescimento da indicação TCFC representou um significante avanço para a instalação dos DAE, especialmente para os mini-implantes 27. Apesar disto, esta tecnologia ainda não é acessível para muitos clínicos pelo alto custo, tanto dos programas de análise das imagens tridimensionais, como dos aparelhos. Desta maneira, grande parte dos tratamentos que incluem o uso de mini-implante é executada com base em exames de localização bidimensional 5, 28. Embora as TCFC identifiquem com mais precisão as características anatômicas do local de inserção, há que se destacar a importância de ponderar a relação risco-benefício antes de submeter os pacientes à dose de radiação deste exame 29, 30. Ainda assim, as TCFC se destacam como diagnóstico auxiliar para avaliar a morfologia alveolar, pois permitem visualizar estruturas anatômicas que as radiografias convencionais não fornecem 14, 15. Kau et al. 15 afirmaram que a TCFC permite melhor visualização das áreas disponíveis para inserção dos mini-implantes, bem como as estruturas adjacentes aos dispositivos instalados. Portanto, esse tipo de exame, por sua alta precisão e acurácia, pode contribuir sobremaneira para o planejamento dos tratamentos ortodônticos. Além disso, estas reconstruções tridimensionais não apresentam as desvantagens inerentes às radiografias convencionais, como distorção e superposição das imagens 28, 31, 32. É inquestionável que as ferramentas oferecidas pelos programas de análise das imagens tridimensionais tornaram os procedimentos para instalação dos mini-implantes mais seguros 28. Isto porque, verificar a espessura vestibulolingual (VL) e o espaço mesiodistal (MD) entre as raízes ficou mais preciso. Estas informações sobre a disponibilidade óssea são muito valiosas clinicamente, já que elas representam um importante preditor da estabilidade do mini-implante em qualquer local 33. Vários estudos verificaram os locais ideais para instalação dos miniimplantes 5, 8, 9, 11, 12, 16, 20. Poggio et al. avaliaram tomografias de mandíbulas e

17 15 maxilas com a finalidade de definir zonas de segurança para a instalação de mini-implantes. Na maxila, eles recomendaram os espaços interradiculares das regiões entre o canino e segundo molar na região palatina, além da região entre o canino e o primeiro molar na região vestibular. Na mandíbula, sugeriram espaços interradiculares entre o canino e o segundo molar. Afirmaram ainda que, na região posterior, a maioria dos espaços interradiculares apresenta área suficiente para instalação destes dispositivos temporários. Deguchi et al. 11 estudaram por meio de tomografias as regiões com maior quantidade de osso e, portanto, mais favoráveis para a instalação dos DAE. Os autores utilizaram parâmetros clínicos, como a linha de oclusão e a margem gengival para determinar ponto de inserção dos DAE. Além disso, variaram o ângulo de inserção no sentido ocluso gengival para determinar a profundidade de osso disponível. Embora o estudo apresentasse um número reduzido de pacientes (dez), os autores encontraram valores significativos quanto à disponibilidade óssea nas regiões mésio-distais de primeiros molares. Lee et al. 20, avaliaram qual seria a melhor posição para inserir os miniimplantes, quantificando a área de inserção e propiciando guias práticos para colocação dos dispositivos. Trinta TCFC de maxilas e mandíbulas de adultos com oclusão normal foram utilizadas. As distâncias entre as raízes e a espessura óssea foram avaliadas, tomando como referência a JAC em 2, 4, 6 e 8mm. Concluíram que a região anterior da maxila disponibilizava espaços maiores que 3 mm à 8mm da JAC. Já a região posterior da maxila apresentava espaços maiores que 3 mm nas áreas entre os pré-molares e entre o segundo pré-molar e o primeiro molar. Na região posterior da mandíbula, o espaço MD considerado suficiente foi encontrado entre os pré-molares, entre os molares e entre os segundos pré-molares e primeiro molar a 4mm da JAC. No segmento anterior, os autores concluíram que a instalação do mini-implante é mais segura em áreas subapicais. Destacaram ainda, que na região intermolares é recomendado angular os mini-implantes para obter maior segurança em relação às estruturas anatômicas adjacentes. Como já foi mencionado, o contato do mini-implante com as raízes dentárias pode ser uma causa de insucesso na mecânica ortodôntica planejada 19. Para reduzir este risco, Park et al. 25 divulgaram o conceito de que

18 16 uma inserção mais oblíqua (60 graus em relação ao longo eixo dentário) é preferida com relação à inserção perpendicular dos mini-implantes, uma vez que é encontrado maior tecido ósseo disponível em regiões mais apicais do processo alveolar. Os ângulos de inserção ainda não são um consenso na literatura e podem variar nas diferentes áreas, dependendo do diâmetro e comprimento dos mini-implantes e da técnica de instalação. Park et al. 34 recomendaram inserções oblíquas, porém utilizando angulações severas de 30 a 40 graus na maxila e de 10 a 20 graus na mandíbula, objetivando maior contato entre a cortical óssea e o mini-implante. Wilmes et al. 6 mostraram o impacto do ângulo de inserção na estabilidade primária dos mini-implantes em segmentos ósseos de porcos, com dois tipos diferentes de mini-implante (1,6 x 8 mm e 2 x 10 mm), em 7 ângulos diferentes (30º, 40º, 50º, 60º, 70º, 80º e 90º). Os autores concluíram que os ângulos de inserção dos mini-implantes de 60 e 70º contribuem de forma significante para o aumento da estabilidade primária. Entretanto, conforme o ângulo fica mais oblíquo (30º, 40º, 50º), a estabilidade diminui. Contudo, os autores afirmaram que diante de um espaço pequeno entre as raízes, o ângulo de inserção deve ser mais oblíquo para minimizar os riscos de danos às estruturas adjacentes. Woodall et al. 2 realizaram um estudo parecido, in vitro, com modelos tridimensionais criados para receber mini-implantes. 96 mini-implante foram distribuídos entre 24 hemi-arcadas simulando a maxila e 24 hemi-arcadas simulando a mandíbula. Os dispositivos foram inseridos na região de primeiro e segundo pré-molares, com pares de ângulos seguindo a ordem 90 e 30 graus; 90 e 60 graus, 30 e 60 graus. Os resultados mostraram que os mini-implantes com 90 graus foram os que apresentaram melhores resultados de ancoragem e resistência quando comparados aos de 60 e 30 graus que não apresentaram diferenças estatísticas relevantes entre si. Consideraram ainda que nem sempre é possível obter uma angulação de 90 graus na cavidade bucal. Wilmes e Woodall 2, 6, concluíram que quanto menor o grau ou mais oblíquo seja o ângulo, menor resistência e ancoragem. Já o estudo de Laursen et al. 8 (2013), os autores encontraram diferentes resultados. Neste trabalho, foram utilizados fragmentos humanos de mandíbula e maxila para simular a inserção de mini-implantes em 45 o e 90 o a 6mm da JAC. Os autores

19 17 concluíram que, embora reduzir o ângulo de inserção dos mini-implantes de 90 o para 45 o aumente o risco de perfurar o seio maxilar, também melhora a estabilidade dos dispositivos em ambos os arcos. Além do sitio de instalação, questiona-se o melhor momento para instalação de mini-implantes durante o tratamento ortodôntico, antes ou após o nivelamento dentário. O trabalho desenvolvido por Schnelle et al. 9, a partir de radiografias panorâmicas, sugere um aumento da disponibilidade óssea interradicular após o nivelamento dentário. Contudo, os autores destacaram que a utilização deste recurso bidimensional representou uma importante limitação do estudo, uma vez que este exame não permite a obtenção de imagens precisas. Assim, o presente trabalho objetiva avaliar a disponibilidade óssea interradicular (MD e intercorticais) por meio de TCFC em dois momentos: antes (T0) e após 6 meses de movimentação dentária (T1).

20 18 3 PROPOSIÇÃO Com base na Literatura revisada, o objetivo deste trabalho é avaliar a disponibilidade óssea interradicular em diferentes regiões na mandíbula; observar como a variação no ângulo de inserção (45º, 60º e 90º) influencia a superfície de contato entre osso e mini-implante; e verificar a diferença destas variáveis entre os tempos inicial (T0) e após 6 meses de movimentação dentária (T1).

21 19 4 ARTIGO COMPARAÇÃO TOMOGRÁFICA DE ESPAÇOS PARA A INSTALAÇÃO DE MINI-IMPLANTES NA MANDÍBULA ANTES E APÓS SEIS MESES DE MOVIMENTAÇÃO DENTÁRIA RESUMO O objetivo deste estudo foi avaliar a disponibilidade óssea interradicular em diferentes regiões na mandíbula, observar como a variação no ângulo de inserção (45º, 60º e 90º) influencia a superfície de contato entre osso e miniimplante, e verificar a diferença destas variáveis entre os tempos inicial (T0) e após 6 meses de movimentação dentária (T1). Para isso, foram avaliadas 60 TCFC de 30 pacientes (12 homens e 18 mulheres), com média de idade de 19,6 anos (±6,4), em T0 e em T1, por meio do programa Dolphin Imaging Este programa possibilitou avaliar as distâncias interradiculares (MD) e a espessura intercorticais (VL) provenientes de três ângulos de inserção: 45, 60 e 90, em diferentes regiões da mandíbula. A confiabilidade do método foi verificada por meio do Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI) e pela concordância de Bland & Altman. O teste de Wilcoxon comparou as variáveis estudadas nos dois tempos avaliados (T0 vs T1). Dentro de cada período, a comparação entre as regiões avaliadas foi realizada pelo Teste de Friedman (pós-teste de Dunn). Verificou-se excelente concordância intraexaminador (CCI: 0,84 à 0,96), com intervalos de confiança estreitos e viés baixo para todas as variáveis. Em T0, a disponibilidade óssea MD variou de 1,5mm (entre incisivos centrais inferiores) a 3,5mm (entre primeiro e segundo pré-molares). Em T1, as áreas com menor (1,4mm) e maior (3,9mm) disponibilidade óssea neste sentido permaneceram entre os incisivos centrais e entre primeiro e segundo pré-molares. Comparando os tempos T0 vs T1, houve significante aumento da disponibilidade óssea MD nas regiões entre incisivo lateral e canino (p=0,0363), primeiro e segundo pré-molares (p=0,0114) e segundo prémolar e primeiro molar (p<0,0001). Adicionalmente, verificou-se que a redução do ângulo de inserção (90 o, 60 o e 45 o ) aumenta progressivamente a disponibilidade óssea intercorticais (VL), tanto em T0 como em T1, para todas as regiões avaliadas (p<0,0001). Com base nos resultados obtidos, a movimentação dentária inicial pode ser utilizada como um recurso adicional para aumentar a disponibilidade óssea MD em algumas regiões da mandíbula, antes da instalação de mini-implantes. Ainda, reduzir o ângulo de instalação dos dispositivos beneficia todas as regiões avaliadas na mandíbula. Palavras-chave: Procedimentos de ancoragem ortodôntica. Tomografia computadorizada de feixe cônico. Mandíbula. Movimentação dentária.

22 20 Introdução A escolha de mecanismos de ancoragem ortodôntica adequados é um assunto de grande importância para os ortodontistas 1. Neste contexto, o uso de mini-implantes para promover resistência ao movimento dentário indesejado é crescente entre os profissionais 2. Atualmente, os mini-implantes se destacam como dispositivos de ancoragem esquelética (DAE) temporária, assegurando a movimentação dentária com mínimos efeitos colaterais 3. As vantagens destes dispositivos estão relacionadas à simplicidade da técnica de instalação, ao tamanho reduzido, ao baixo custo, à possibilidade de aplicação imediata da carga, e, principalmente, ao fato de não dependerem da colaboração do paciente 3, 4. É inquestionável que as vantagens dos mini-implantes contribuem para realizar uma movimentação dentária com mínimos efeitos colaterais. Entretanto, ao considerar que o sítio de instalação mais comum destes dispositivos é o rebordo alveolar, há que se ponderar o risco de prejuízo às estruturas anatômicas adjacentes 5, 6. Desta maneira, ao planejar o protocolo de instalação dos mini-implantes é fundamental atentar para o local de eleição e para o ângulo de inserção, com base em características anatômicas 7. Tanto na maxila quanto na mandíbula, o osso alveolar vestibular é a área mais acessível e, também, aquela utilizada com mais frequência 2, 8. Sempre que possível, recomenda-se instalar mini-implantes em gengiva inserida 7, 9, assim como posicioná-los em áreas mais apicais. Isto porque as distâncias interradiculares aumentam nesta direção e, portanto, o risco de dano às raízes diminui 10. Angular a inserção dos dispositivos para regiões mais apicais, não só reduz o risco às estruturas anatômicas, como também, aumenta o contato entre osso e mini-implante 11, 12. Até a presente data, é possível encontrar muitos trabalhos relatando as áreas de eleição para instalação de mini-implantes, seja utilizando radiografias 5, 7, 9, como método de avaliação, ou ainda, mais recentemente, utilizando TCFC 13, 14. Recentemente, as TCFC se destacaram como método de avaliação da morfologia alveolar, pois permitem visualizar estruturas anatômicas que as radiografias convencionais não fornecem 15, 16. Embora muitos estudos já tenham mapeado zonas de eleição para a

23 21 instalação de mini-implantes na mandíbula 5, 7, 8, 12, 17, pouco se sabe sobre as alterações da disponibilidade óssea interradicular (MD e VL) promovidas pelo alinhamento dentário. Considerando que, na literatura revisada, não foram encontrados estudos que comparem a disponibilidade óssea ao longo da terapia ortodôntica (especialmente entre as fases pré e pós-alinhamento) com TCFC, é um desafio determinar se existe diferença neste período. Portanto, o objetivo do presente trabalho é: (1) avaliar a disponibilidade óssea interradicular em diferentes regiões na mandíbula, (2) observar como a variação no ângulo de inserção (45º, 60º e 90º) influencia a superfície de contato entre osso e mini-implante, e (3) verificar a diferença destas variáveis entre os tempos inicial (T0) e após 6 meses de movimentação dentária (T1). MATERIAL E MÉTODOS O protocolo deste estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Norte do Paraná (UNOPAR) (Pt/178750). AMOSTRA A amostra foi constituída por 60 TCFC e 60 modelos de gesso de 30 pacientes pertencentes ao arquivo de Ortodontia da UNOPAR. Estes pacientes (12 homens e 18 mulheres) apresentavam média de idade de 19,6 anos (±6,4), má oclusão de Classe I ou II de Angle e padrão facial mesocefálico (23,4 o, ±4,8). A discrepância de modelo no arco inferior foi moderada (-3,5mm, ±3,0mm), sendo em média -2,3mm (±1,5) na região anterior e -1,2mm (±2,3) na região posterior. Os pacientes foram tratados na Clínica de Mestrado em Ortodontia da Unopar com braquetes pré-ajustados convencionais sob o mesmo protocolo. Durante a fase de nivelamento dos arcos, respeitou-se a mesma sequência de fios: 0,13 Nitinol (NiTi), 0,14 NiTi, 0,16 NiTi. As documentações ortodônticas (TCFC e modelos de gesso) foram solicitadas em dois momentos, antes e após 6 meses da instalação do aparelho ortodôntico. Os critérios de inclusão para seleção da amostra foram: ausência de tratamento ortodôntico prévio, presença de todos os dentes permanentes com

24 22 exceção dos terceiros molares, ausência de diastemas, além de ausência de patologias bucais. METODOLOGIA Padronização do Posicionamento da Imagem (planos de orientação) As TCFC foram obtidas no mesmo tomógrafo (I-Cat Imaging Sciences- Kavo ), sob o mesmo protocolo: 22 x 16 cm FOV, 40 segundos, 0,4mm 3 voxel, 120 KVP e 36 ma). Posteriormente, as imagens foram exportadas para o programa Dolphin Imaging 11.5 (Patterson Dental Supply Inc, Chatsworth, Calif.) no formato DICOM. Previamente às medições, foi estabelecida uma padronização do posicionamento da face, a partir da determinação de planos de referência. O programa (Dolphin Imaging 11.5 ) permite corrigir a posição das imagens nos diferentes planos: coronal, sagital e axial. A referência escolhida para padronizar o plano axial será o alinhamento das órbitas e o Plano de Frankfurt. Já no plano sagital, foi utilizado o plano sagital mediano (Figuras 1- A e B). Figura 1 - Padronização do posicionamento da imagem. A A B Fonte: Do autor

25 23 Através do recurso disponibilizado pelo programa, a imagem é verticalizada de maneira que seja obtido um ângulo reto entre o longo eixo dos dentes e o plano oclusal (Figura 2 A e B). Figura 2 - Verticalização da cabeça em relação ao solo. Fonte: Do autor. Seleção das Imagens para Mensuração As imagens serão obtidas através de reconstrução seccional do rebordo alveolar com as 4 variações possíveis deste recurso. Inicialmente, será utilizado o crânio em norma lateral para definir os limites de reconstrução (linhas brancas Figura 3, A) e delimitação do plano axial (linha vermelha - Figura 3, B). A visão axial foi utilizada para delimitar a linha de referência da reconstrução panorâmica, sendo possível visualizar as áreas entre raízes dos dentes na mandíbula (Figura 3, C). As áreas para simulação do local de inserção do dispositivo de ancoragem foram determinadas, na região posterior, à uma distância de 5 mm da JAC, e na região anterior à 7 mm da JAC. A escolha destas distâncias a partir da JAC para a instalação dos mini-implantes visa preservar a irrigação sanguínea do tecido ósseo adjacente e da crista marginal. Estes valores servirão como guia para as mensurações lineares entre as raízes (Figura 3, D) e local para simular a inserção dos mini-implantes nas diferentes angulações.

26 24 Figura 3 - Reconstrução seccional do rebordo alveolar A) Crânio em norma lateral para seleção dos limites a serem reconstruídos (linhas brancas) e delimitação da posição do plano axial (linha vermelha); B) Visão axial para delimitação da linha de referência de reconstrução panorâmica; C) Espaço entre as raízes; D) Reconstrução perpendicular ao rebordo alveolar Fonte: Do autor. Mensurações das Imagens: Distância interradicular e Espessura Intercortical Por meio do programa de visualização e análises tridimensionais Dolphin imaging 11.5, as regiões entre os dentes: (Região 1), (Região 2), (Região 6), (Região 3), (Região 7), (Região 4), (Região 8), (Região 5), e (Região 9) foram avaliadas, contabilizando um total de medidas (Figura 4). Nestas regiões foram quantificadas as distâncias interradiculares (dimensão MD - Figura 5) e a espessura intercorticais (VL) para três diferentes angulações (45º, 60º e 90º).

27 25 Figura 4 - Regiões avaliadas na mandíbula Fonte: Schnelle et al. (2004). Figura 5 - Ilustração das distâncias interradiculares (sentido MD) Região anterior e região posterior Fonte: Sabec 18. A partir do limite de 5mm da JAC na região posterior e 7mm na região 2, 5, 7, 10, anterior foram realizadas imagens perpendiculares ao rebordo alveolar 11. Neste local, 3 ângulos de inserção para instalação de mini-implantes: 45 o, 60 o e 90 o foram simulados (Figura 6). Para cada ângulo de inserção, a espessura entre as corticais ósseas vestibular e lingual foi quantificada em milímetros.

28 26 Figura 6 - Simulação dos ângulos de inserção A) 45º B) 60º e C) 90º perpendicular ao rebordo alveolar. Fonte: Sabec 18. Considerando a dificuldade de visualizar a JAC neste corte ortogonal, o ponto de instalação do dispositivo foi delimitado a partir da crista óssea. Desta forma, foi preciso mensurar a distância entre JAC e crista óssea, para então subtrair este valor do limite anterior (7mm) e do limite posterior (5mm) em cada região (Figura 7). Figura 7 Vista panorâmica: aspectos frontal e ortogonal JAC 2,4mm 4,6mm Crista óssea = 2,4mm A) Distância entre JAC e Crista óssea. B) Delimitação do ponto de instalação do mini-implante a partir da crista óssea Fonte: Do autor.

29 27 Análise dos Modelos A quantidade de apinhamento dentário foi calculada por meio da discrepância de modelo (DM), que consiste na diferença entre os valores do espaço presente e do espaço requerido 19. O espaço presente foi obtido por meio da soma entre as distâncias da mesial do primeiro molar permanente até a mesial do canino com a distância da mesial do canino até a linha média de ambos os lados (Figura 8). O espaço requerido foi a soma das medidas mésiodistais de todos os incisivos, caninos e pré-molares. As medições dos modelos foram realizadas com um paquímetro digital (Mitutoyo Sul Americana Ltda., São Paulo, Brasil, modelo/código B). Figura 8 - Obtenção do espaço presente Fonte: Do autor. ANÁLISE ESTATÍSTICA Para acessar a confiabilidade dos métodos na avaliação da disponibilidade óssea interradicular e intercortical nos diferentes ângulos, 30% das medidas foram repetidas após 30 dias e os resultados foram avaliados por meio do Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI) e a concordância de Bland & Altman, seguindo os critérios descritos por Fleiss 20. Após o teste de normalidade Shapiro-Wilk, os dados foram descritos pelos parâmetros de mediana e quartis (1 o e 3 o ). Com o objetivo de comparar disponibilidade óssea interradicular e intercortical entre os tempos inicial e após 6 meses de movimentação dentária, foi utilizado o teste de Wilcoxon. Uma vez que não houve diferença significante entre as medições do lado direito e do lado esquerdo (p<0,05), as medidas realizadas em ambos os lados foram agrupadas por região, com a intenção de facilitar o tratamento estatístico.

30 28 O teste de Friedman foi aplicado com a intenção de comparar a disponibilidade óssea interradicular (MD) nas diferentes áreas estudadas em cada tempo (T0 e T1), seguido do pós-teste de Dunn. Além disso, o teste de Friedman foi utilizado para avaliar a disponibilidade óssea intercorticais entre os ângulos (45º, 60º e 90º), por região, em T0 e em T1, separadamente. RESULTADOS Erro do método Os resultados demonstraram excelente concordância intraexaminador, com ICC variando entre 0,84 à 0,96. A Análise de Bland & Altman evidenciou resultados análogos, com um viés baixo para todas as áreas e intervalos de confiança estreitos, o que representa boa replicabilidade das medidas obtidas (Tabela 1). 1 2 / 6 3 / 7 4 / 8 5 / 9 Tabela 1 - Confiabilidade do método para avaliação da disponibilidade óssea interradicular e nas diferentes angulações (45 o, 60 o e 90 o ): Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI) e Concordância de Bland & Altman DISPONIBILIDADE ÓSSEA Regiões CCI Bland & Altman CCI P Erro Viés Lim sup Lim Inf Interrad 0,91 p < 0,0001* 0,0087 0,02 0,40-0,36 45 o 0,94 p < 0,0001* 0,0023-0,07 1,42-1,56 60 o 0,89 p < 0,0001* 0,0030 0,02 1,29-1,25 90 o 0,87 p < 0,0001* 0,0015 0,06 0,73-0,61 Interrad 0,84 p < 0,0001* 0,0202-0,06 0,86-0,99 45 o 0,96 p < 0,0001* 0,0011 0,08 1,10-0,93 60 o 0,92 p < 0,0001* 0,0028-0,11 1,30-1,53 90 o 0,90 p < 0,0001* 0,0016-0,02 0,92-0,97 Interrad 0,87 p < 0,0001* 0,0142-0,13 0,62-0,89 45 o 0,93 p < 0,0001* 0,0013 0,06 1,36-1,23 60 o 0,94 p < 0,0001* 0,0012 0,04 1,15-1,05 90 o 0,90 p < 0,0001* 0,0016 0,10 0,93-0,73 Interrad 0,87 p < 0,0001* 0,0088-0,02-1,01 0,97 45 o 0,95 p < 0,0001* 0,0007 0,00 1,07-1,06 60 o 0,93 p < 0,0001* 0,0011-0,06 1,04-1,17 90 o 0,93 p < 0,0001* 0,0090 0,06 0,80-0,68 Interrad 0,86 p < 0,0001* 0,0095-0,05 0,96-1,06 45 o 0,96 p < 0,0001* 0,0007 0,02 0,76-0,71 60 o 0,91 p < 0,0001* 0,0007-0,02 0,90-0,95 90 o 0,85 p < 0,0001* 0,0011-0,01 0,95-0,98 * Significante para p<0,05

31 29 Comparação da disponibilidade óssea ao início e após 6 meses de movimentação dentária. Verificou-se diferença estatisticamente significante na disponibilidade óssea interradicular entre os tempos T0 e T1 nas seguintes regiões: incisivo lateral e canino (Regiões 2 / 6), pré-molares (Regiões 4 / 8), e entre pré-molar e molar (Regiões 5 / 9). Não houve diferença estatística para a disponibilidade óssea interradicular nas regiões entre incisivos centrais (Região 1), nem entre canino e pré-molar (Regiões 3 / 7) (Tabela 2, Gráfico 1). Tabela 2 - Comparação da disponibilidade óssea interradicular e nas diferentes angulações (45 o, 60 o e 90 o ) antes (T0) e após 6 meses (T1): Mediana, 1 o Quartil, 3 o Quartil, teste Wilcoxon (p) Avaliação T0 Avaliação T1 Regiões Valor P Mediana 1Q 3Q Mediana 1Q 3Q Interrad 1,5 1,3 1,9 1,4 1,0 1,9 0, o 10,1 8,9 11,0 9,0 7,5 10,0 0,0008* o 8,2 7,2 9,1 7,7 6,6 8,2 0,0008* 2 / 6 90 o 6,4 5,9 6,9 6,1 5,8 6,7 0,0422* Interrad 2,3 1,8 3,1 2,7 2,1 3,4 0,0363* 45 o 11,5 10,0 12,4 10,7 9,2 12,4 0,0250* 60 o 9,5 8,3 10,4 8,8 7,6 10,1 0,0218* 90 o 7,3 6,4 8,0 7,2 6,5 7,9 0,5246 Interrad 2,3 1,9 2,8 2,5 1,8 3,0 0, o 14,1 13,1 15,2 13,7 12,4 14,8 0,0150* 3 / 7 60 o 11,1 10,3 12,6 11,1 10,1 12,5 0, o 7,9 7,3 8,9 7,9 7,3 8,5 0,1472 Interrad 3,5 2,9 4,0 3,9 3,1 4,5 0,0114* 45 o 14,3 13,0 15,6 14,4 12,7 16,1 0, / 8 60 o 12,0 11,0 13,1 12,0 10,8 13,3 0, o 8,6 7,9 9,3 8,3 7,8 9,4 0,9525 Interrad 3,1 2,6 3,6 3,5 3,1 4,1 <0,0001* 45 o 14,3 12,8 15,6 14,6 13,2 15,8 0,0161* 5 / 9 60 o 12,6 11,5 13,6 12,7 11,8 13,9 0,0130* 90 o 10,2 9,3 10,7 10,0 9,5 10,9 0,1768 *Significante para p<0,05.

32 30 Gráfico 1 Disponibilidade óssea interradicular por região entre os tempos T0 e T1 Fonte: Do autor. *Estatisticamente significante (p<0,05) A disponibilidade óssea intercortical entre os tempos T0 e T1 também variou de maneira estatisticamente significante. Na região entre os incisivos centrais (Região 1) houve diferença nos três ângulos 45º, 60º e 90º. Já entre incisivo lateral e canino (Regiões 2 / 6) e entre pré-molar e molar (Regiões 5 / 9) a distância intercortical variou nos ângulos 45º e 60º entre os tempos T0 e T1. Na região entre canino e pré-molar (Regiões 3 / 7), houve diferença apenas no ângulo de 45º. Não houve diferença estatística para a disponibilidade óssea intercortical na região entre pré-molares (Regiões 4 / 8) (Gráficos 2, 3 e 4).

33 31 Gráfico 2 Disponibilidade óssea intercortical por região em 45º entre os tempos T0 e T1 Fonte: Do autor. *Estatisticamente significante (p<0,05) Gráfico 3 Disponibilidade óssea intercortical por região em 60º entre os tempos T0 e T1 Fonte: Do autor. *Estatisticamente significante (p<0,05)

34 32 Gráfico 4 Disponibilidade óssea intercortical por região em 90º entre os tempos T0 e T1 Fonte: Do autor. *Estatisticamente significante (p<0,05) Comparação da disponibilidade óssea interradicular entre as regiões Ao comparar a disponibilidade óssea interradicular nas diferentes áreas estudadas, em cada período avaliado (Tabela 3), verificou-se em T0 menor disponibilidade óssea interradicular na Região 1 (Mediana: 1,5), seguida pelas regiões 2 / 6 e 3 / 7 (Mediana: 2,3). As regiões de maior disponibilidade óssea foram 5 / 9 (Mediana: 3,1) e 4 / 8 (Mediana: 3,5) (Gráfico 5). Em T1, a disponibilidade óssea interradicular variou de forma semelhante. A área entre 1 apresentou o menor valor (Mediana: 1,4), seguida pelas regiões 3 / 7 (Mediana: 2,5) e 2 / 6 (Mediana: 2,7). As regiões de maior disponibilidade óssea foram 5 / 9 (Mediana: 3,5) e 4 / 8 (Mediana: 3,9) (Gráfico 6). Em ambos os tempos (T0 e T1), houve diferença estatisticamente significante entre a maioria das regiões, com exceção das regiões 2 / 6 x 3 / 7 e 4 / 8 x 5 / 9 (Tabela 4).

35 Disponibilidade óssea (mm) 33 Tabela 3 - Comparação da disponibilidade óssea interradicular antes (T0) e após o nivelamento ortodôntico (T1): Mediana, 1o Quartil, 3o Quartil, teste de Friedman (p) Regiões T0 T1 Mediana 1,5 1,4 1 1º quartil 1,3 1,0 3 quartil 1,9 1,9 2 / 6 Mediana 2,3 2,7 1º quartil 1,8 2,1 3 quartil 3,1 3,4 3 / 7 Mediana 2,3 2,5 1º quartil 1,9 1,8 3 quartil 2,8 3,0 4 / 8 Mediana 3,5 3,9 1º quartil 2,9 3,1 3 quartil 4,0 4,5 5 / 9 Mediana 3,1 3,5 1º quartil 2,6 3,1 3 quartil 3,6 4,1 Teste de Friedman P <0,0001 <0,0001 *Significante para p<0,05. Gráfico 5 Disponibilidade óssea interradicular entre as áreas (T0) 1 2 / 6 3 / 7 4 / 8 5 / 9 Regiões Fonte: Do autor.

36 Disponibilidade óssea (mm) 34 Gráfico 6 Disponibilidade óssea interradicular após 6 meses (T1) 1 2 / 6 3 / 7 4 / 8 5 / 9 Regiões Fonte: Do autor. Tabela 4 - Comparação da disponibilidade óssea interradicular entre as diferentes áreas nos tempos (T0) e (T1) Teste de Friedman T0 T1 TESTE DE FRIEDMAN P<0,0001 P<0, x 2 / 6 < 0,05 < 0,05 1 x 3 / 7 < 0,05 < 0,05 1 x 4 / 8 < 0,05 < 0,05 1 x 5 / 9 < 0,05 < 0,05 2 / 6 x 3 / 7 Ns Ns 2 / 6 x 4 / 8 < 0,05 < 0,05 2 / 6 x 5 / 9 < 0,05 < 0,05 3 / 7 x 4 / 8 < 0,05 < 0,05 3 / 7 x 5 / 9 < 0,05 < 0,05 4 / 8 x 5 / 9 Ns Ns *Significante para p<0,05.

37 35 Quanto à variação no ângulo de inserção dos mini-implantes, observouse que houve diferença estatística para todas as regiões tanto em T0, como em T1 (Tabela 5). Tabela 5 Comparação da disponibilidade óssea intercorticais entre os ângulos 45 o, 60 o e 90 o, nas diferentes regiões, em T0 e T1: Mediana, Primeiro Quartil (1Q), Terceiro Quartil (3Q), Teste de Friedman (p) Regiões 45 o 60 o 90 o p Mediana (1Q/3Q) Mediana (1Q/3Q) Mediana (1Q/3Q) T0 1 10,1 A (8,9/11,0) 8,2 B (7,2/9,1) 6,4 C (5,9/6,9) <0,0001* 2 / 6 11,5 A (10,0/12,4) 9,5 B (8,3/10,4) 7,3 C (6,4/8,0) <0,0001* 3 / 7 14,1 A (13,1/15,2) 11,1 B (10,3/12,6) 7,9 C (7,3/8,9) <0,0001* 4 / 8 14,3 A (13,0/15,6) 12,0 B (11,0/13,1) 8,6 C (7,9/9,3) <0,0001* 5 / 9 14,3 A (12,8/15,6) 12,6 B (11,5/13,6) 10,2 C (9,3/10,7) <0,0001* T1 1 9,0 A (7,5/10,0) 7,7 B (6,6/8,2) 6,1 C (5,8/6,7) <0,0001* 2 / 6 10,7 A (9,2/12,4) 8,8 B (7,6/10,1) 7,2 C (6,5/7,9) <0,0001* 3 / 7 13,7 A (12,4/14,8) 11,1 B (10,1/12,5) 7,9 C (7,3/8,5) <0,0001* 4 / 8 14,4 A (12,7/16,1) 12,0 B (10,8/13,3) 8,3 C (7,8/9,4) <0,0001* 5 / 9 14,6 A (13,2/15,8) 12,7 B (11,8/13,9) 10,0 C (9,5/10,9) <0,0001* * Significante para p<0,05. Letras diferentes representam diferença significante entre os grupos. DISCUSSÃO Dentre os fatores que afetam a taxa de sucesso e a eficácia dos miniimplantes, destaca-se a escolha adequada do local de inserção. Este aspecto está relacionado às características do paciente, às especificações do miniimplante escolhido e ao protocolo de inserção dos dispostivos 14, Considerando as características dos pacientes, Kuroda et al. 24 demonstraram que a proximidade com as raízes é o principal fator para o insucesso dos mini-implantes 10. A quantidade de espaço interradicular pode ser influenciada, dentre outros fatores, pela forma e pelo comprimento das raízes. Quando a estrutura radicular apresenta uma forma cônica, há maior disponibilidade óssea interdental na região entre os terços médio e apical 25. Ao considerar que os mini-implantes mais comumente utilizados medem entre 1,2 a 2,0 mm de diâmetro e 4,0 a 10,0mm de comprimento, o dano à estrutura radicular pode ser evitado se as dimensões do dispositivo selecionado forem compatíveis ao sítio de instalação 9, 26. 9, 12, 25 Em relação ao diâmetro MD entre as raízes, alguns autores

38 36 acreditam que distâncias maiores que 3,0mm são necessárias para a instalação de mini-implantes com diâmetros entre 1,0 e 1,3mm. Quanto à distância VL, a dimensão deve ser tal que assegure o comprimento do miniimplante na região intercortical do rebordo alveolar. Assim, o profissional precisa selecionar criteriosamente um dispositivo que respeite as características anatômicas do sítio de instalação previsto. Outro aspecto a ser considerado durante planejamento com miniimplantes refere-se ao momento de instalação - antes ou após o nivelamento dentário. Contudo, pouco foi estudado à esse respeito. No estudo de Schnelle et al. 9 os espaços interradiculares para a instalação de mini-implantes antes e após o tratamento ortodôntico foram comparados com radiografias panorâmicas. Assim, os autores descreveram que as distorções inerentes à técnica utilizada limitam o trabalho. Além disso, com radiografias convencionais é inviável verificar a espessura intercortical em cada região. No presente trabalho, as regiões de eleição para a instalação dos mini-implantes foram avaliadas por meio de TCFC antes e após 6 meses do início da movimentação dentária. O método utilizado para avaliar as distâncias interradiculares e intercorticais nos diferentes ângulos de inserção foi padronizado a partir de metodologias previamente descritas 10, 17, 25. As medidas interradiculares e intercorticais foram obtidas à 7mm da JAC na região anterior, e à 5mm da JAC na região posterior. Na região anterior, foi escolhida uma localização mais apical para não comprometer as estruturas anatômicas adjacentes e, também, para assegurar maior disponibilidade óssea 8, 25, 27 5, 12. Embora alguns trabalhos tenham adotado a crista óssea como referência, neste estudo, a JAC foi eleita para avaliar a distância interradicular e a espessura intercorticais (simulando diferentes ângulos de inserção: 45º, 60º e 90º). Isto porque a crista óssea pode estar comprometida por problemas periodontais, sendo, portanto, menos confiável 8, 17. Ainda com relação à metodologia aplicada, há que se destacar a alta confiabilidade do método proposto (Tabela 1). Isso porque, todas as medidas foram distribuídas dentro dos limites aceitáveis de variação, indicando que duas avaliações para cada medida, realizadas por um mesmo examinador experiente ao manuseio de programa Dolphin, tendem a produzir resultados

39 37 semelhantes. A análise da confiabilidade requer dois testes estatísticos, neste caso o CCI e o Bland & Altman 28, pois o CCI isoladamente não fornece informação suficiente sobre a confiabilidade das medidas devido a: não demonstração de indicação do valor medido ou suas variações; erro na medida e impossibilidade de ser interpretado clinicamente. O gráfico de Bland & Altman 28, no qual o tamanho e a amplitude das diferenças nas medidas podem ser interpretados facilmente (erros ou outliers), complementa a análise de correlação por examinar os padrões da diferença entre as duas medidas, isto é, mede a variação em relação à diferença média 28, 29. Nos resultados deste estudo, as distâncias interradiculares variaram entre 1,5 a 3,5mm em T0, e entre 1,4 a 3,9mm em T1 (Tabela 2). De maneira análoga a outros trabalhos 17, 25, a área mais crítica para instalar os miniimplantes antes ou após o nivelamento dentário foi a região 1, provavelmente em função do contorno alveolar na região anterior da mandíbula. Apesar de ser inviável instalar mini-implantes nesta área na presente amostra, este resultado não pode ser generalizado para todos os pacientes. Isto porque Monnerat et al. 5 observaram que, a partir de 11mm da crista óssea, há espaço MD disponível (aproximadamente 3.08mm), porém esta região deve ser avaliada com muito cuidado. Uma alternativa clínica é separar as raízes intencionalmente para favorecer a instalação de mini-implantes, quando eles forem indispensáveis à mecânica proposta. Por isso, é fundamental ponderar a relação custo-benefício desta opção terapêutica, pois devem ser consideradas não somente as variações anatômicas individuais, mas também a possibilidade de prejuízo radicular mesmo com um dispositivo de dimensões reduzidas. Além disso, mini-implantes menores são mais vulneráveis ao insucesso 25, 30. O sítio de instalação na região 4 / 8 apresentou maior disponibilidade óssea MD entre as raízes, seguido da região 5 / 9. Estes resultados corroboram com outros estudos 10-12, 17, 25, que elegeram estas áreas como as mais seguras para a instalação de mini-implantes. A predileção por estes locais pode ser justificada pela característica anatômica da cortical óssea vestibular mandibular, que decresce da direção posterior para a anterior 8, 11, 14. Ao comparar os dados entre o momento inicial (T0) e após 6 meses de movimentação dentária (T1), observou-se que a disponibilidade óssea MD tende a aumentar em todas as áreas, à exceção da região entre incisivos

40 38 centrais. Esta diferença foi estatisticamente relevante nas regiões entre: incisivo lateral e canino, primeiro e segundo pré-molar, segundo pré-molar e primeiro molar. Tais evidências chamam a atenção para o aspecto clínico, em que o alinhamento inicial beneficia a disponibilidade óssea nestes locais. Por outro lado, na região anterior não há benefício ao paciente em aguardar o alinhamento dentário para a instalação de mini-implantes, pois houve uma tendência de redução da disponibilidade óssea interradicular após 6 meses de movimentação dentária. Provavelmente, esta diminuição na região anterior decorreu da alteração na posição radicular ao alinhamento inicial, somada à característica anatômica destes elementos. Estes resultados evidenciam que, para a maioria das regiões analisadas, o melhor momento para a instalação de mini-implantes seria após um alinhamento dentário inicial. Isto porque, à exceção da região entre incisivos centrais (Região 1), foi observado um aumento da disponibilidade óssea interradicular entre o período inicial (T0) e 6 meses após o início da movimentação ortodôntica (T1). Neste contexto, para a amostra avaliada, tanto antes como após o nivelamento dentário inicial, não se verificam áreas seguras para instalação de mini-implantes na região anterior da mandíbula, pois não há espaço suficiente na região anteroinferior para posicioná-los. Com relação à disponibilidade óssea MD dentro de cada período (T0 e T1), separadamente, verificou-se diferença significante entre a maioria das áreas avaliadas. Com exceção das regiões 2 / 6 e 3 / 7, tanto em T0 como em T1, que não apresentaram diferença significante. De forma equivalente, as regiões 4 / 8 e 5 / 9 também não apresentaram diferenças significativas. A Região 1 foi estatisticamente diferente de todas as outras regiões (Tabela 4) independente do período avaliado. Possivelmente, este resultado decorre da relação morfológica entre dente e osso na região anterior em T0, somado ao fato de o apinhamento dentário ser mais concentrado na região anteroinferior. Isso porque, diante do alinhamento dentário inicial houve aproximação das raízes e, portanto, redução da disponibilidade óssea na Região 1 (Figura 9).

41 39 Figura 9 - Relação dente-osso em T0 e T1. A linha azul representa a disponibilidade óssea em T0. A linha vermelha ilustra redução do espaço interradicular, enquanto que a linha verde mostra o aumento deste em T1. Fonte: Do autor. Quanto à disponibilidade óssea intercortical (VL), considerando que os ângulos de inserção ainda não são um consenso na literatura 2, 5, 6, 8, 11, 31, neste estudo foram avaliadas as distâncias intercorticais em 45º, 60º e 90º. No presente trabalho, a espessura do osso alveolar variou de 6,4 a 14,3mm (Tabela 2 e gráficos 2, 3 e 4), verificando-se o menor valor na Região 1 ao simular a inserção com ângulo de 90º; e o maior valor nas regiões 4 / 8 e 5 / 9. Assim, o aumento do ângulo de inserção (de 45º para 90º) acarretou a diminuição da espessura do osso alveolar em todas as regiões (Tabela 5). Estes resultados corroboram com outros estudos 8, 11, 32. Um exemplo é o trabalho de Laursen et al. 8, que afirmaram que reduzir o ângulo de inserção de 90º para 45º beneficia a estabilidade primária, pois aprimora a superfície de contato entre o dispositivo e a cortical óssea. Outro aspecto importante a ser destacado é que o ângulo de inserção deve ser mais oblíquo quanto menor for o espaço interradicular, com o objetivo de minimizar o risco de injúrias às estruturas adjacentes 6. Por outro lado, Miyawaki et al. 21 e Woodall et al. 2 acreditam que alterar o ângulo de inserção dos mini-implantes não beneficia a estabilidade primária. Woodall et al. 2 afirmam, ainda, que os mini-implantes em 90 graus apresentaram melhores resultados de ancoragem e resistência quando comparados aos de 60 e 30 graus. Entre os tempos T0 e T1, ao simular a inserção do mini-implante em 45º, foi observada diferença estatística em quase todas as regiões, exceto entre 4 / 8 (Gráfico 2). Em 60º, as regiões 1, 2 / 6 e 5 / 9 também foram diferentes

42 40 estatisticamente (Gráfico 3). Já em 90º, apenas a Região 1 apresentou valores estatisticamente significantes (Gráfico 4). Das regiões em que houve diferença significante, apenas nas regiões 5 / 9 a disponibilidade óssea intercortical aumentou após 6 meses de movimentação dentária quando a inserção do miniimplante foi simulada em 45º e 60º. As demais regiões apresentaram comportamento análogo entre si, com diminuição da disponibilidade óssea intercortical entre os tempos T0 e T1. Como não foram encontrados trabalhos que comparem a distância intercortical em diferentes momentos em TCFC, não é possível discutir estes resultados com outras publicações prévias. Entretanto, acredita-se que o comportamento observado entre os tempos T0 e T1 seja em função de uma remodelação óssea alveolar decorrente da movimentação dentária inicial. 23, 33 Alguns estudos estabeleceram correlações significativas entre a morfologia do osso alveolar e o apinhamento dentário. Embora dente e osso possam exercer uma influência recíproca, no presente trabalho não foi verificada associação entre a disponibilidade óssea e a discrepância de modelo. Estes resultados numéricos se devem, provavelmente, à moderada discrepância de modelo inicial característica da amostra estudada. A aplicação desta metodologia em grupos que apresentem discrepâncias de modelo mais severas poderia demonstrar essa associação. De acordo com os resultados encontrados, ao considerar a utilização de mini-implantes como recursos terapêuticos, há que se relacionar vários aspectos, como o sítio de eleição, o tempo e o protocolo de instalação do dispositivo. Neste trabalho, as áreas com maior disponibilidade óssea foram verificadas nas regiões 5 / 9, tanto em T0, como em T1. Embora na região 1 tenha havido uma tendência de redução da disponibilidade óssea MD após 6 meses de movimentação dentária, todas as demais regiões avaliadas demonstraram ganho de espaço para mini-implantes após movimentação dentária inicial na mandíbula. Corroborando com o estudo de Laursen et al. 8, em relação ao protocolo de instalação, a redução no ângulo de inserção do dispositivo de 90º para 45º aumentou a disponibilidade óssea intercortical (Tabela 5). Desta maneira, além de eleger uma área segura do ponto de vista da morfologia óssea, sempre que possível, é importante posicionar os mini-implantes em gengiva inserida para

43 41 não influenciar negativamente a taxa de sucesso destes dispositivos. Assim, ao optar pela terapia com estes recursos de ancoragem temporários, é fundamental adequar o diâmetro e o comprimento destes dispositivos ao sítio de instalação previsto. Dessa forma, cabe ao ortodontista avaliar de forma criteriosa o momento da instalação dos mini-implantes, utilizando a possibilidade de nivelamento dentário como um recurso adicional ao planejamento. CONCLUSÕES Pode-se concluir que a movimentação dentária inicial no arco inferior aumentou a disponibilidade óssea para a instalação de mini-implantes em todas as regiões avaliadas, com exceção da região interincisivos. Ainda, variar a angulação dos dispositivos de 90º para 60º e 45º é vantajoso do ponto de vista da disponibilidade óssea em todas as regiões, tanto antes como após o nivelamento dentário. REFERÊNCIAS 1. Rohde AC. Fundamentals of anchorage, force, and movement. Am J Orthod Oct;34(10): Woodall N, Tadepalli SC, Qian F, Grosland NM, Marshall SD, Southard TE. Effect of miniscrew angulation on anchorage resistance. Am J Orthod Dentofacial Orthop Feb;139(2):e Liou EJ, Pai BC, Lin JC. Do miniscrews remain stationary under orthodontic forces?. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2004;126(1): Chen Y, Kyung HM, Zhao WT, Yu WJ. Critical factors for the success of orthodontic mini-implants: a systematic review. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;135(3): Monnerat C, Restle L, Mucha JN. Tomographic mapping of mandibular interradicular spaces for placement of orthodontic mini-implants. Am J Orthod Dentofacial Orthop Apr;135(4):428 e1-9; discussion Wilmes B, Su YY, Drescher D. Insertion angle impact on primary stability of orthodontic mini-implants. Angle Orthod Nov;78(6): Kim HJ, Yun HS, Park HD, Kim DH, Park YC. Soft-tissue and corticalbone thickness at orthodontic implant sites. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006;130(2):

44 42 8. Laursen MG, Melsen B, Cattaneo PM. An evaluation of insertion sites for mini-implants: a micro - CT study of human autopsy material. Angle Orthod Mar;83(2): Schnelle MA, Beck FM, Jaynes RM, Huja SS. A radiographic evaluation of the availability of bone for placement of miniscrews. Angle Orthod. 2004;74(6): Park J, Cho HJ. Three-dimensional evaluation of interradicular spaces and cortical bone thickness for the placement and initial stability of microimplants in adults. Am J Orthod Dentofacial Orthop Sep;136(3):314 e1-12; discussion Deguchi T, Nasu M, Murakami K, Yabuuchi T, Kamioka H, Takano- Yamamoto T. Quantitative evaluation of cortical bone thickness with computed tomographic scanning for orthodontic implants. Am J Orthod Dentofacial Orthop Jun;129(6):721 e Poggio PM, Incorvati C, Velo S, Carano A. "Safe zones": a guide for miniscrew positioning in the maxillary and mandibular arch Angle Orthod. 2006;76(2): Deguchi TS, Katashiba S, Inami T, Foong KW, Huak CY. Morphologic quantification of the maxilla and the mandible with cone-beam computed tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010;137(2): Farnsworth D, Rossouw PE, Ceen RF, Buschang PH. Cortical bone thickness at common miniscrew implant placement sites. Am J Orthod Dentofacial Orthop Apr;139(4): Garib DG, Yatabe MS, Ozawa TO, Silva Filho OG. Alveolar bone morphology under the perspective of the computed tomography: Defining the biological limits of tooth movement. Dental Press J Orthod Sept- Oct;15(5): Kau CH, English JD, Muller-Delgardo MG, Hamid H, Ellis RK, Winklemann S. Retrospective cone-beam computed tomography evaluation of temporary anchorage devices Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010;137(2 ):166 e1-5;. 17. Fayed MM, Pazera P, Katsaros C. Optimal sites for orthodontic miniimplant placement assessed by cone beam computed tomography. Angle Orthod Sep;80(5): Sabec RC. Avaliação em profundidade e largura da região posterior da mandíbula para instalação de mini-implantes por meio de tomografia computadorizada de feixe cônico. Dissertação. 2013;Londrina. 19. Moyers RE. Ortodontia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 1991;4 ed.:483p. 20. Fleiss JL. Confidence intervals vs significance tests: quantitative interpretation. Am J Public Health May;76(5): Miyawaki S, Koyama I, Inoue M, Mishima K, Sugahara T, Takano- Yamamoto T. Factors associated with the stability of titanium screws placed in the posterior region for orthodontic anchorage. Am J Orthod Dentofacial Orthop Oct;124(4):373-8.

45 Ozdemir F, Tozlu M, Germec-Cakan D. Cortical bone thickness of the alveolar process measured with cone-beam computed tomography in patients with different facial types. Am J Orthod Dentofacial Orthop Feb;143(2): Uysal T, Yagci A, Ozer T, Veli I, Ozturk A. Mandibular anterior bony support and incisor crowding: Is there a relationship? Am J Orthod Dentofacial Orthop Nov;142(5): Kuroda S, Yamada K, Deguchi T, Hashimoto T, Kyung HM, Takano- Yamamoto T. Root proximity is a major factor for screw failure in orthodontic anchorage. Am J Orthod Dentofacial Orthop Apr;131(4 Suppl):S Lee KJ, Joo E, Kim KD, Lee JS, Park YC, Yu HS. Computed tomographic analysis of tooth-bearing alveolar bone for orthodontic miniscrew placement. Am J Orthod Dentofacial Orthop Apr;135(4): Favero L, Brollo P, Bressan E. Orthodontic anchorage with specific fixtures: related study analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002;122(1): Hu KS, Kang MK, Kim TW, Kim KH, Kim HJ. Relationships between dental roots and surrounding tissues for orthodontic miniscrew installation. Angle Orthod Jan;79(1): Bland JM, Altman DG. Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement. Lancet Feb 8;1(8476): Rankin G, Stokes M. Reliability of assessment tools in rehabilitation: an illustration of appropriate statistical analyses. Clin Rehabil Jun;12(3): Crismani AG, Bertl MH, Celar AG, Bantleon HP, Burstone CJ. Miniscrews in orthodontic treatment: review and analysis of published clinical trials. Am J Orthod Dentofacial Orthop Jan;137(1): Shinohara A, Motoyoshi M, Uchida Y, Shimizu N. Root proximity and inclination of orthodontic mini-implants after placement: cone-beam computed tomography evaluation. Am J Orthod Dentofacial Orthop Jul;144(1): Carano A, Velo S, Leone P, Siciliani G. Clinical applications of the Miniscrew Anchorage System. J Clin Orthod Jan;39(1):9-24; quiz Yamada C, Kitai N, Kakimoto N, Murakami S, Furukawa S, Takada K. Spatial relationships between the mandibular central incisor and associated alveolar bone in adults with mandibular prognathism. Angle Orthod Sep;77(5):

46 44

47 45 5 CONCLUSÕES Com base nos resultados obtidos, pode-se concluir que a disponibilidade óssea interradicular (MD) decresce da região posterior para a anterior. Em T0, variou entre 1,5mm nos incisivos centrais e 3,5mm na área de pré-molares. Já em T1, houve diminuição da disponibilidade óssea MD entre os incisivos (1,4mm) e aumento entre pré-molares (3,9mm). A distância intercorticais aumentou em todas as áreas quando o ângulo de inserção foi alterado de 90º para 60º e 45º. Ao comparar o ângulo de inserção entre os tempos T0 e T1, todas as regiões apresentaram diminuição da disponibilidade óssea intercortical, à exceção da área entre segundo prémolar e primeiro molar. Com tudo, o alinhamento dentário inicial pode representar uma variável adicional importante ao planejamento de terapias com mini-implantes.

48 46 REFERÊNCIAS 1. Rohde AC. Fundamentals of anchorage, force, and movement. Am J Orthod Oct;34(10): Woodall N, Tadepalli SC, Qian F, Grosland NM, Marshall SD, Southard TE. Effect of miniscrew angulation on anchorage resistance. Am J Orthod Dentofacial Orthop Feb;139(2):e Liou EJ, Pai BC, Lin JC. Do miniscrews remain stationary under orthodontic forces?. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2004;126(1): Chen Y, Kyung HM, Zhao WT, Yu WJ. Critical factors for the success of orthodontic mini-implants: a systematic review. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;135(3): Monnerat C, Restle L, Mucha JN. Tomographic mapping of mandibular interradicular spaces for placement of orthodontic mini-implants. Am J Orthod Dentofacial Orthop Apr;135(4):428 e1-9; discussion Wilmes B, Su YY, Drescher D. Insertion angle impact on primary stability of orthodontic mini-implants. Angle Orthod Nov;78(6): Kim HJ, Yun HS, Park HD, Kim DH, Park YC. Soft-tissue and corticalbone thickness at orthodontic implant sites. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006;130(2): Laursen MG, Melsen B, Cattaneo PM. An evaluation of insertion sites for mini-implants: a micro - CT study of human autopsy material. Angle Orthod Mar;83(2): Schnelle MA, Beck FM, Jaynes RM, Huja SS. A radiographic evaluation of the availability of bone for placement of miniscrews. Angle Orthod. 2004;74(6): Park J, Cho HJ. Three-dimensional evaluation of interradicular spaces and cortical bone thickness for the placement and initial stability of microimplants in adults. Am J Orthod Dentofacial Orthop Sep;136(3):314 e1-12; discussion Deguchi T, Nasu M, Murakami K, Yabuuchi T, Kamioka H, Takano- Yamamoto T. Quantitative evaluation of cortical bone thickness with computed tomographic scanning for orthodontic implants. Am J Orthod Dentofacial Orthop Jun;129(6):721 e Poggio PM, Incorvati C, Velo S, Carano A. "Safe zones": a guide for miniscrew positioning in the maxillary and mandibular arch Angle Orthod. 2006;76(2): Farnsworth D, Rossouw PE, Ceen RF, Buschang PH. Cortical bone thickness at common miniscrew implant placement sites. Am J Orthod Dentofacial Orthop Apr;139(4): Garib DG, Yatabe MS, Ozawa TO, Silva Filho OG. Alveolar bone morphology under the perspective of the computed tomography: Defining the biological limits of tooth movement. Dental Press J Orthod Sept- Oct;15(5):

49 Kau CH, English JD, Muller-Delgardo MG, Hamid H, Ellis RK, Winklemann S. Retrospective cone-beam computed tomography evaluation of temporary anchorage devices Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010;137(2 ):166 e1-5;. 16. Fayed MM, Pazera P, Katsaros C. Optimal sites for orthodontic miniimplant placement assessed by cone beam computed tomography. Angle Orthod Sep;80(5): Hu KS, Kang MK, Kim TW, Kim KH, Kim HJ. Relationships between dental roots and surrounding tissues for orthodontic miniscrew installation. Angle Orthod Jan;79(1): Kim SH, Yoon HG, Choi YS, Hwang EH, Kook YA, Nelson G. Evaluation of interdental space of the maxillary posterior area for orthodontic mini-implants with cone-beam computed tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop May;135(5): Kuroda S, Yamada K, Deguchi T, Hashimoto T, Kyung HM, Takano- Yamamoto T. Root proximity is a major factor for screw failure in orthodontic anchorage. Am J Orthod Dentofacial Orthop Apr;131(4 Suppl):S Lee KJ, Joo E, Kim KD, Lee JS, Park YC, Yu HS. Computed tomographic analysis of tooth-bearing alveolar bone for orthodontic miniscrew placement. Am J Orthod Dentofacial Orthop Apr;135(4): Antoszewska J, Papadopoulos MA, Park HS, Ludwig B. Five-year experience with orthodontic miniscrew implants: a retrospective investigation of factors influencing success rates. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009;136(2):158.e1-10; discussion Deguchi TS, Katashiba S, Inami T, Foong KW, Huak CY. Morphologic quantification of the maxilla and the mandible with cone-beam computed tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010;137(2): Reynders R, Ronchi L, Bipat S. Mini-implants in orthodontics: a systematic review of the literature. Am J Orthod Dentofacial Orthop May;135(5):564 e1-19; discussion Crismani AG, Bertl MH, Celar AG, Bantleon HP, Burstone CJ. Miniscrews in orthodontic treatment: review and analysis of published clinical trials. Am J Orthod Dentofacial Orthop Jan;137(1): Park HS, Bae SM, Kyung HM, Sung JH. Micro-implant anchorage for treatment of skeletal Class I bialveolar protrusion. J Clin Orthod Jul;35(7): Miyawaki S, Koyama I, Inoue M, Mishima K, Sugahara T, Takano- Yamamoto T. Factors associated with the stability of titanium screws placed in the posterior region for orthodontic anchorage. Am J Orthod Dentofacial Orthop Oct;124(4): Ozdemir F, Tozlu M, Germec-Cakan D. Cortical bone thickness of the alveolar process measured with cone-beam computed tomography in patients with different facial types. Am J Orthod Dentofacial Orthop Feb;143(2): Cattaneo PM, Bloch CB, Calmar D, Hjortshoj M, Melsen B. Comparison

50 48 between conventional and cone-beam computed tomography-generated cephalograms. Am J Orthod Dentofacial Orthop Dec;134(6): Grunheid T, Kolbeck Schieck JR, Pliska BT, Ahmad M, Larson BE. Dosimetry of a cone-beam computed tomography machine compared with a digital x-ray machine in orthodontic imaging. Am J Orthod Dentofacial Orthop Apr;141(4): Silva MA, Wolf U, Heinicke F, Bumann A, Visser H, Hirsch E. Conebeam computed tomography for routine orthodontic treatment planning: a radiation dose evaluation. Am J Orthod Dentofacial Orthop May;133(5):640 e Merrett SJ, Drage NA, Durning P. Cone beam computed tomography: a useful tool in orthodontic diagnosis and treatment planning. J Orthod Sep;36(3): Yamada C, Kitai N, Kakimoto N, Murakami S, Furukawa S, Takada K. Spatial relationships between the mandibular central incisor and associated alveolar bone in adults with mandibular prognathism. Angle Orthod Sep;77(5): Lemieux G, Hart A, Cheretakis C, Goodmurphy C, Trexler S, McGary C, et al. Computed tomographic characterization of mini-implant placement pattern and maximum anchorage force in human cadavers. Am J Orthod Dentofacial Orthop Sep;140(3): Park HS, Jeong SH, Kwon OW. Factors affecting the clinical success of screw implants used as orthodontic anchorage. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;130(1):18-25

51 49 ANEXOS Anexo A Parecer do Comitê de Ética