Orthodontic Science and Practice. 2009; 2(7/8).

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1 Artigo Original (Original Articles) 647 Avaliação cefalométrica do comprimento mandibular com a utilização do aparelho Twin-Block Cephalometric evaluation of the mandible length with the using of the Twin-Block device Gustavo Yasbek de Carvalho - Mestre em Ortodontia Kátia Jesus Novello Ferrer - Especialista, Mestre e Doutora em Ortodontia José Mauro Unti Ferrer - Especialista em Dentística Restauradora, Mestrando em Ortodontia Renato Castro de Almeida - Especialista, Mestre e Doutor em Ortodontia Resumo O paciente Padrão II de morfologia facial portador de maloclusão Classe II, possui características clínicas específicas, as quais são vistas pela interação entre os tecidos mole e ósseo, o retrognatismo mandibular é uma delas, expressado na morfologia da face. O tratamento da maloclusão Classe II foi e tem sido pesquisado na Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares. É de suma importância recursos que auxiliem nas diretrizes do crescimento e desenvolvimento crânio facial em busca de devolver o equilíbrio entre as bases ósseas, quando essas sofreram alguma alteração entre a forma e função. Este estudo teve como finalidade avaliar o tratamento em pacientes portadores de maloclusão Classe II, com retrusão mandibular em fase de crescimento com o aparelho Twin-Block. A amostra foi composta de 14 pacientes, sendo sete do gênero feminino e sete do gênero masculino com média de idade de 12 anos e 1 mês. Foram analisadas em telerradiografias cefalométricas as seguintes medidas: SNB, comprimento mandibular (Xi-Pog), profundidade facial (PF), altura facial anterior inferior (AFAI), comprimento do corpo mandibular (Go-Gn), comprimento do ramo (Co-Go). O tratamento foi realizado por um período médio de 12 meses e foram encontrados os seguintes resultados. Por meio desta pesquisa pode-se concluir. que o aparelho Twin-block, possibilitou um bom manejo no crescimento mandibular, através do deslocamento da mandíbula, pelo aumento do comprimento mandiibular e altura facial anterior inferior da face. Melhorando a harmonia entre as bases ósseas e tecido tegumentar. Descritores: Twin-block, ortodontia, avanço mandibular. Abstract The patient who has malocclusion of type Class II Pattern II shows specific clinical characteristics that when interact with the indolent tissue and bone can promote an antero-posterior unbalance between the bone basis, the tendency to the retrognathism in the mandible is one of them, which can get a certain degree of aesthetical and functional discomfort. This study has had the aim to study the conditions of mandible growth and possible alterations teeth-skeleton by the use of the apparatus Twin-block in patients with maloclusão Class II, division 1st, with mandible regression in a growth level. It was analyzed cefalométricas radiographies in lateral part of the head from one sample compounded by 14 patients; seven are from women and seven from men about 12 years old and 1 month and analyzed the following cefalometric measures: SNB, mandible length (Ricketts), facial depth, AFAI, mandible length (USP), length of the section (USP). The apparatus was installed for a medium period of time of 12 months. Through the collected data in this research we might conclude that. The Twin-block has shown as a functional orthopedic apparatus used to correction of important skeletal differences between the jaw and the mandible, improving the harmony between the bases. Descriptors: Twin-block, orthodontics, mandible progress. Introdução Correspondência com autor: jmferrer@terra.com.br Recebido para publicação: 23/11/2009 Aceito para publicação: 08/12/2009

2 648 Carvalho, G.Y.; Ferrer, K.J.N; Ferrer, J.M.U; Um bom relacionamento entre as bases osséas, músculos, dentes e articulação temporomandibular, determinam o crescimento e desenvolvimento crânio-facial de forma harmônica. A mandíbula, parte integrante desse conjunto participa de modo ativo na manutenção desse equilíbrio fisiológico, para que a função e a estética estejam em equilíbrio. O paciente Padrão II de morfologia facial e portador de maloclusão Classe II possui características clínicas específicas, observadas nos tecidos mole e ósseo. Uma dessas características podem ser vista frente ao desequilíbrio ânteroposterior das bases ósseas, acompanhada de retrognatismo mandibular, trazendo um certo impacto de desconforto estético e funcional. Em busca de um melhor entendimento da disposição e do sistema de crescimento mandibular, tem sido objeto de estudos por diversos autores. Sabemos que o crescimento mandibular merece atenção devido ao fato desse osso apresentar seu desenvolvimento diferenciado em relação às outras estruturas do complexo crâniofacial, em especial nos casos de hipodesenvolvimento mandibular (1), que por meio do uso de aparelhos ortopédicos, há ocorrência de remodelações em nível de fossa mandibular e na região da cabeça do côndilo auxiliando no tratamento e compensando os efeitos da retrusão. A partir de 1880, Kingsley (2), relata que uma grande variedade de aparelhos funcionais tem sido empregada, desde que adotou o plano inclinado para avanço mandibular nos indivíduos que apresentavam mandíbula retrognática, tornando possível o desenvolvimento de outros aparelhos funcionais. Essa filosofia de tratamento tem sido denominada de Ortopedia Maxilo-Facial, Ortopedia Maxilo-Mandibular ou Ortopedia Dento-Facial. No Brasil, o termo mais utilizado é Ortopedia Funcional dos Maxilares. Entre os aparelhos funcionais, o aparelho Twin- Block tem mostrado melhores resultados clínicos. Esse aparelho, desenvolvido por Willian Clark (3) na Escócia, vem mostrando eficiência no tratamento das maloclusões de Classe II Padrão II com mandíbulas retrognáticas. Quanto aos aspectos de tratamento, sabe-se que a transmissão das forças oclusais através da dentição proporciona um constante estímulo proprioceptivo que influência a velocidade de crescimento e a estrutura trabecular do osso de suporte. Os Twin-Block, tanto na fase ativa como na de suporte, são blocos de mordida que, efetivamente, modificam a inclinação do plano oclusal por induzir forças dirigidas favoravelmente, causando um deslocamento funcional da mandíbula. O objetivo deste estudo foi o de avaliar por meio da revisão da literatura e de dados clínicos e medidas cefalométricas, comparar e descrever com suporte estatístico, os efeitos gerados pelo aparelho Twin-Block no crescimento mandibular em pacientes portadores de retrusão mandibular. Material e método A amostra deste estudo foi composta de 14 telerradiografias em norma lateral da cabeça, envolvendo 14 indivíduos selecionados entre 50 pacientes da clínica odontológica do Centro de Pesquisas São Leopoldo Mandic, os quais possuíam idade entre 9 e 13 anos, com média de 12 anos e um mês, sendo sete do gênero feminino e sete do gênero masculino. A faixa etária adotada para seleção dos indivíduos que participaram desta pesquisa foi definida baseado em estudos de Pancherz (4) que preconizou ser essa a faixa etária ideal para avanço, idade na qual os pacientes se encontravam em surto de crescimento. O critério de inclusão dos pacientes foi que todos deveriam apresentar maloclusão Classe II, com retrusão mandibular, ângulo ANB igual ou maior que 4º, com trespasse horizontal igual ou maior de 4 mm. Não foram selecionados pacientes com mordida aberta anterior e tendência ao crescimento vertical, altura da face inferior aumentada. O tratamento foi realizado em média por um período de 12 meses com o aparelho ortopédico Twin-block para avanço mandibular. As tomadas radiográficas foram feitas antes da instalação do aparelho, ou seja, no início do tratamento e ao final da fase de utilização do aparelho Twin-block. Tendo em vista que se tratava de pacientes regulares, os mesmos possuíam ainda radiografias panorâmicas, modelos de estudo e fotografias intra e extrabucais. O aparelho Twin-Block utilizado nesse estudo foi similar ao preconizado por Clark (3), o qual poderá ser visto logo à frente na figura 1, constituído por duas placas acrílicas separadas, uma superior e outra inferior, com planos inclinados variando entre 45 e 70º (fig 2 a,b e c), proporcionando uma propulsão anterior da mandíbula, melhorando o trespasse horizontal excessivo, sendo muito confortável ao indivíduo. Foi instalado parafuso expansor no aparelho supe- 1a 1b Figura 1 - Aparelho Twin-block preconizado pelo Dr. Clark. a) aparelho superior, b) aparelho inferior.

3 Carvalho, G.Y.; Ferrer, K.J.N; Ferrer, J.M.U; 649 2a 2b 2c Figura 2 - Aparelho Twin-block instalado. a) vista frontal, b)vista direita, c) vista esquerda. rior em casos de atresia do palato e ativado quando necessário. Os pacientes foram orientados a remover o aparelho o mínimo possível (somente durante as refeições) e ativar ¼ de volta do parafuso uma vez por semana. Os 14 pacientes foram encaminhados à Clínica de Radiologia do CPO São Leopoldo Mandic para que fossem realizadas as tomadas radiográficas iniciais em norma lateral. Foi obtido cefalograma das seguintes estruturas: base anterior do crânio; estruturas do terço médio da face; maxila e mandíbula Medidas lineares e angulares foram traçadas com a utilização de negatoscópio, papel Ultraphan TP Orthodontics de 0,7mmm, lápis n 5 e borracha branca macia. Foram demarcados os seguintes pontos cefalométricos: Ponto Sela túrcica (S) - ponto central da sela túrcica; Ponto násio (N) - ponto mais anterior da sutura frontonasal; Ponto (A) ponto mais côncavo da maxila, entre a espinha nasal anterior e o processo alveolar; Ponto (B) ponto mais posterior da concavidade da mandíbula; Ponto gnátio (Gn) ponto localizado na incidência do plano facial com o plano mandibular; Ponto mentoniano (Me) ponto mais inferior da sinfise; Ponto gônio (Go) ponto projetado na mandíbula pela bissetriz de duas tangentes que passam pelo ramo e corpo mandibular respectivamente; Ponto condílio (Co) ponto mais superior da cabeça do côndilo; Ponto pório (Po) Ponto mais superior do meato acústico externo; Ponto orbitário (Or) Ponto mais inferior da órbita; Ponto Xi Ponto no centro geométrico do ramo ascendente da mandíbula; Ponto ENA Espinha nasal anterior; Ponto protuberância mentoniana (Pm) Ponto de transição entre a concavidade e a convexidade da região anterior da sínfise; Ponto pogônio (Pog) Ponto mais anterior da sínfise mandibular. As linhas e planos analisados foram: Ângulo SNB (Sela-Násio) ângulo formado entre as linhas SN e NB, o qual indica a posição da mandibula em relacão a base do crânio; AFAI (Altura Facial Anterior Inferior) - ângulo formado pelos planos Xi (centro geométrico do ramo ascendente da mandíbula) e espinha nasal anterior e Xi/Pm (localizado na protruberância do Mento, acima do Pogônio); Ângulo da Profundidade Facial - ângulo formado pelo Plano Facial (Na/Pog) e Plano de Frankfurt (Po/Or); Comprimento do Corpo da Mandíbula - Distância entre o ponto XI e o ponto e Pog (ponto mais anterior

4 650 Carvalho, G.Y.; Ferrer, K.J.N; Ferrer, J.M.U; da sínfise mandibular). Comprimento do corpo mandibular - distância entre o ponto Go-Gn; Comprimento do ramo mandibular - distância entre o ponto Co-Go; Os pontos estão demonstrados na figura 4 e as medidas angulares e lineares na figura 5. Passado um período médio de 12 meses, os pacientes foram novamente encaminhados à mesma clínica, onde foram realizadas as radiografias referentes à fase final do tratamento com o aparelho Twin-block, e executados novos traçados. Os pontos cefalométricos, necessários para as avaliações pretendidas, foram demarcados e numerados segundo sequência previamente estabelecida e 6a 6b 6c Figura 4 - Pontos Cefalométricos. 6d Figura 5 - Ângulos e Medidas Analisadas. Figura 6 - Fotos iniciais e após 12 meses de uso do aparelho Twin-block: a) antes - Lateral direita; b) antes- Lateral esquerda; c) depois- Lateral direita; d) depois - lateral esquerda.

5 Carvalho, G.Y.; Ferrer, K.J.N; Ferrer, J.M.U; 651 comum a todas as radiografias avaliadas. Depois de terminado o desenho anatômico e demarcados os pontos cefalométricos, foram traçados os planos e linhas necessários para a análise. As medidas angulares foram determinadas com transferidor da marca Bandeirante com escalões em graus, e as medidas lineares em milímetros. Após a obtenção dos valores das seis variáveis cefalométricas, as mesmas foram registradas em uma tabela. Esse processo foi repetido para as radiografias iniciais e finais dos pacientes. Resultados Para estudar a evolução das medidas no início e no fim, considerou-se cada indivíduo como próprio controle e, caso as medidas passassem pelo teste de distribuição normal dos dados foi aplicado o teste T de Student pareado (por considerar cada um como próprio controle = antes e depois) ou o teste de Wilcoxon pareado (um teste não paramétrico) quando a distribuição normal dos dados foi rejeitada. Foram consideradas como diferença significativas p < 0,05, pois o nível de significância assumido foi de 5%.O software utilizado para analise foi o R versão Os dados dos pacientes na pesquisa foram: A idade média foi de 12 anos e 1 mês. Tabela 1 - Distribuição e Comparação das medidas avaliadas Início (n =7) Fim (n =7) Variável Média Desvio -padrão Mediana Média Desvio -padrão Mediana Valor-p IDADE COMP. MAND.m) SNB( graus) COMP. RAMOm) PF(graus) AFAI(graus) Xi-Pogm) Teste T de Student Pareado - * teste de Wilcoxon pareado SNB ,03 Gráfico 1 - Evolução do SNB. A medida SNB passou de 76,5 +/- 3,6 para 78,03 +/- 3,3(p< 0,05), um aumento de 1,53. ) (º 76 ia d é ,5 p < Início Fim PF AFAI ) 60 (º ia d é ,5 42,4 p < p = ,9 44,9 Gráfico 2 - Evolução de PF e AFAI. A PF variou de média de 88,5 +/- 2,05 para 89,9 +/- 2,49 (p< 0,05), ou seja, um aumento de 1,4 e a AFAI passou de uma média de 42,4 +/-3,1 para 44,9 +/- 3,4 (p <0,05), ou seja um aumento de 2, Início Fim

6 652 Carvalho, G.Y.; Ferrer, K.J.N; Ferrer, J.M.U; Xi - Pog ,7 Gráfico 3 - Evolução de Xi-Pog Pog O comprimento mandibular, Xi-Pog, aumentou de 70,6 mm +/- 4,6 para 74,7 mm +/- 2,6 (p < 0,05), um aumento de 4,1 mm. ) 72 m 70 ia d é 68 70,6 p = Início Fim Comp. Ramo Comp. Mand (º) ia d 50 é 40 56,0 7 4, 2 p = , 7 58,0 Gráfico 4 - Comprimento do Corpo Mandibular (Go-Gn) e Comprimento do Ramo (Co-Go). O Comprimento do Corpo Mandibular aumentou de 74,2 mm +/- 4,1 para 78,7 mm +/- 2,6 (p < 0,05), ou seja um aumento de 4,5mm. E o Comprimento do Ramo Mandibular passou de uma média de 56,03 mm +/- 6,8 para 58,01 mm +/- 6,8 (p < 0,05), ou seja um aumento de 2,0 mm Início Fim Todas as medidas encontradas apresentaram diferença significativa (p< 0,05) quando se comparou o inicio e o fim. Os Gráficos 1 a 4 ilustram os valores encontrados. Discussão A discrepância entre a maxila e a mandíbula no desenvolvimento do sistema estomatognático executa papel importante na formação das maloclusões de Classe II de Angle. Segundo Mcnamara (5) e Moyers (6), em 80 % das maloclusões de Classe II, a maxila está bem posicionada em relação ao plano sagital e a mandíbula é retrognática. Em função de grande variabilidade quanto às desarmonias dentoesqueleticas, surgiu um grande número de estratégias de tratamento, destacando-se os aparelhos ortopédicos funcionais e fixos. Apesar de haver uma miríade de aparelhos, muitas inovações ainda vêm sendo apresentadas na literatura, visando à normalização das posições dentoalveolares e esqueléticas. Portanto, o propósito deste trabalho foi avaliar as alterações dentoesqueléticas em pacientes submetidos à terapia com o Twin-block, haja vista que esse aparelho tem mostrado resultados excelentes no avanço mandibular, conforme verificamos no presente estudo. O aparelho permite crescimento mandibular de cerca de 4,0mm, em média, e correção do trespasse horizontal e vertical, concordando com Rondeau (7), Toth & Mcnamara (8) e Parkin et al (9). Entretanto, Mills (10) salientaram em seus estudos o equívoco do ganho de crescimento mandibular dos aparelhos ortopédicos. Segundo ele, esse crescimento pode ser no sentido vertical, produzindo uma mandíbula mais longa, prejudicando o perfil mole do paciente. No entanto, nesse estudo houve um crescimento no sentido horizontal, contribuindo para correção da maloclusão Classe II. Segundo Tofani & Bjork (11), sabe-se que os melhores resultados ortopédicos para indução do crescimento mandibular, são obtidos quando o crescimento é mais ativo, e que de um modo geral é representado pelo período pré-puberdade. Em nosso estudo essa idade se deu em 12 anos e 1 mês, em média, assim como diversos estudiosos que utilizaram o aparelho também em pacientes com idade média de 12 anos e obtiveram bons resultados (12,13.14,15). Entretanto, outros autores utilizaram o Twin-Block em pacientes com idade média inferior a 12 anos (16,17). Quanto ao aparelho ortopédico Twin-Block, po-

7 Carvalho, G.Y.; Ferrer, K.J.N; Ferrer, J.M.U; 653 demos afirmar que seu principal objetivo é avançar a mandíbula e corrigir overjets moderados e severos segundo Rondeau (18). De acordo com Clark (19), uma das maiores vantagens do aparelho Twin-Block é que ele foi desenvolvido para ser utilizado o tempo todo, uma vez que permite à mandíbula movimentos anteriores e laterais livres, segundo Broadbent (20). Além de criar uma situação em que o paciente possa colaborar mais com o ortodontista por ser um aparelho ortopédico menor que os convencionais (16). O Twin-Block não causa danos a ATM, fato esse relevante para a escolha do aparelho para o estudo, segundo Ferrer & Nouer (21). Em imagens de ressonância magnética, verificou-se que após a terapia com o aparelho, os côndilos que se posicionaram na eminência articular pelo aparelho Twin-Block recuperaram a fossa glenóide após seis meses. Assim como Chintakanon et al. (22) que provaram em seus estudos com o aparelho Twin-Block que 75% dos côndilos se reposicionaram anteriormente. Quanto às mudanças esqueléticas proporcionadas pelo aparelho Twin-Block Lund & Sandler (12) e Tumer & Gultan (23) perceberam em seus estudos que durante o uso do aparelho Twin-Block a mandíbula teve um crescimento de 2,4 mm por ano em seu comprimento mandibular, assim como nosso estudo que conseguimos um aumento no comprimento mandibular de 4,0mm em média. Já outros autores como Mills & Mcculoch (13) relataram um aumento de 4,2 mm por ano; Toht e Mcnamara (8) de 3 mm em 16 meses de tratamento; Trenouth (14) de 3,4mm por ano; Parkin et al (9) e Quintão et al (24) observaram que após tratamento com aparelho Twin-Block indivíduos com maloclusão de Classe II divisão 1 dentária e/ou esquelética, com ângulo ANB maior ou igual a 4º, sobremordida e surto de crescimento puberal, o crescimento foi redirecionado ou inibido, com ANB reduzido significativamente, principalmente com o aumento do ângulo SNB édia de 2,9º) como visto em nosso trabalho, onde o SNB passou de 76,03º para 78,03º, assim como Lund & Sandler (12). Yan (25) que avaliou 21 pacientes, com idade média de 11,5 anos, Classe II divisão 1 que utilizaram o aparelho Twin-Block e que apresentavam ANB entre 5º e 10º e após 12 meses de tratamento os resultados foram extremamente significativos, provando a eficácia do aparelho Twin-Block para pacientes com retrusão mandibular em crescimento, conforme também Trenouth (26) verificou em seus estudos. Sidlauskas (27) avaliou 34 telerradiografias laterais de pacientes Classe II, com retrusão mandibular após tratamento com aparelho Twin-Block e concluiu que a mandíbula cresceu 4,6mm edida do ponto Ar-Pog) nos pacientes que utilizaram o Twin-Block, reduzindo assim o overjet e o ângulo ANB em 2,3º. Porém, houve uma combinação com uma movimentação para distal do primeiro molar superior e 2,2 mm em média nos pacientes do grupo controle. Portanto, a correção do overjet se deu 40% por crescimento mandibular e 60% por deslocamentos dentoalveolares. Singh & Hodge (17) avaliaram mudanças na morfologia bimaxilar em pacientes com maloclusão de Classe II divisão 1, tratados com Twin-Block. Os resultados indicaram distâncias ânteroposteriores e mesofacial geralmente aumentadas. Concluíram, então, que esses resultados levaram à rejeição da hipótese nula de que o tratamento com Twin-Block não tem nenhum efeito sobre a morfologia facial esquelética dos pacientes com maloclusão de Classe II, divisão 1. Embora o tratamento com Twin-Block possa afetar a posição da mandíbula e dos incisivos superiores e inferiores, a modelação do crescimento em regiões específicas do complexo mesofacial pode contribuir para confecção de perfis faciais bem equilibrados, concordando com Sharma & Lee (28) que analisaram o pogônio mole dos pacientes após o uso do aparelho Twin-Block e notaram uma melhora significativa no perfil mole. Como o objetivo do aparelho Twin-Block é avançar a mandíbula e corrigir sobressalência de moderada a severas, como observamos no presente estudo, em que houve correção da sobressalência em até 4mm e aumento da PF de 2,8º assim como destacado por outros pesquisadores (24). O aparelho permite ainda correção do trespasse vertical, pela estimulação da irrupção dos primeiros molares, assim com pelo aumento do comprimento do ramo mandibular em 2,0mm, em média, e aumento da AFAI de 2,0º, em média, fato esse encontrado também em estudos de outros pesquisadores (14,29). Dessa forma, Ying (30) avaliou o crescimento ósseo e dentoalveolar induzido pelo aparelho Twin-Block em 12 pacientes com maloclusão de Classe II divisão 1 em crescimento, com idade média de 10 anos, comparados a um grupo controle por um período de 12 meses. O grupo em tratamento apresentou retroinclinacão dos incisivos superiores e vestibularizacão dos incisivos inferiores contribuindo para redução do overjet. O crescimento mandibular esteve 2,29mm maior no grupo tratado em comparação ao grupo controle e a altura facial posterior e anterior aumentaram em 2,28 e 2,58, respectivamente. Conclui-se, então, que o aparelho Twin- Block foi efetivo para redução do overjet, correção da relação molar e crescimento mandibular. Quintão et al (24) mensuraram através de 38 telerradiografias as alterações dentoesqueléticas em pacientes com retrusão mandibular que utilizaram o aparelho Twin-Block e mostraram uma melhora significativa na convexidade do perfil facial intimamente relacionada às modificações dentoesqueléticas, gerando perfis faciais equilibrados, com retração do lábio superior e avanço do pogônio (17). Quanto ao tempo de tratamento, no presente estudo, o aparelho foi utilizado por um período de média de 12 meses, assim como fizeram Sharma & Lee (28). Alguns autores, entretanto, utilizaram o Twin-Block por 14 meses (31). Outros pesquisadores fizeram uso da terapia com Twin-Block por 24 meses (21). E ainda outro pesquisador como Chen (32) utilizou o Twin-Block fixo por apenas 6 meses, provando que a colaboração do paciente para esse tratamento é imprescindível. Como base nos estudos empreendidos acreditamos que a terapia com uso do aparelho ortopédico Twin-Block é a de que assim como vários estudos feitos anteriormente, tal aparelho pode ser usado tranquilamente por ortodontistas na clínica diária, corrigindo trespasses horizontais e verticais em pacientes com retrusão mandibular, além de ganho real do comprimento

8 654 Carvalho, G.Y.; Ferrer, K.J.N; Ferrer, J.M.U; da mandíbula. Importante salientar também o fato de o Twin-Block ser muito confortável para os pacientes, permitindo um ganho de tempo no tratamento e ainda não causar danos à ATM. Conclusão A partir dos dados estatísticos da avaliação cefalométrica após o uso do aparelho Twin-block nos pacientes portadores de maloclusão Classe II com retrusão mandibular pode-se concluir que houve alterações espaciais na mandíbula a saber: a. Ocorreu aumento dos valores do comprimento mandibular e no comprimento do ramo demonstrado pelas medidas Xi - Pog, SNB, Co-Go e Go-Gn. b. Ocorreu um aumento da altura facial, observado pela medida AFAI, entretanto, manteve-se uma boa relação vertical da face. Referências bibliográficas 1.Woodside et al; Woodside, DG. The influence of functional appliance therapy on glenoid fossa remodeling. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop.; 1987; 92: Kingsley, NW. 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