Relatório Anual Sobre o Acesso a Cuidados de Saúde Relatório Anual Sobre o acesso a Cuidados de Saúde

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1 Relatório Anual Sobre o acesso a Cuidados de Saúde

2 Índice A. IDENTIFICAÇÃO DA ENTIDADE... 3 B. CARACTERIZAÇÃO GERAL... 4 C. SISTEMAS DE INFORMAÇÃO... 6 D. OUTROS ASPETOS DE REGULAÇÃO, ORGANIZAÇÃO E CONTROLO INTERNO COM REFLEO NO ACESSO A CUIDADOS DE SAÚDE... 8 E. IMPLEMENTAÇÃO DA CARTA DOS DIREITOS DE ACESSO ANÁLISE GLOBAL DE TEMPOS MÁIMOS DE RESPOSTA GARANTIDOS NO SNS ANÁLISE ESPECÍFICA - HOSPITAIS CONSIDERAÇÕES FINAIS ANEO I - RECLAMAÇÕES 2012: RESUMO DO TRATAMENTO DAS RECLAMAÇÕES ANEO II- TEMPO DE RESPOSTA RECLAMAÇÕES (GERAL)

3 A. Identificação da entidade Designação Hospital de Magalhães Lemos, EPE Localização da sede Rua Professor Álvaro Rodrigues, Aldoar; PORTO Telefone Site Fax Unidades de saúde integradas na entidade Localização Telefone Hospital de Magalhaes Lemos, EPE Rua Prof Álvaro Rodrigues PORTO Tel Unidade de Saúde Mental Comunitária de Vila do Conde Avenida Figueiredo Faria n.º Vila do Conde Tel /555 Unidade Residencial de Costa Cabral Rua de Costa Cabral, nº PORTO Tel Unidade Residencial de Vila do Conde Rua das Donas, nº Vila do Conde Tel

4 B. Caracterização geral Órgãos Administração, de Direção, de Apoio Técnico e de Consulta Órgãos Direcção / Administração Fiscalização Auditoria Participação/Consulta (Ex: Comissão de utentes; Conselho consultivo; Conselho da comunidade; Comissão de trabalhadores) Apoio Técnico no domínio do acesso aos cuidados de saúde (Ex: Unidade Hospitalar da Consulta a Tempo e Horas) Constituição / Nomeação Presidente: António Alfredo de Sá Leuschner Fernandes Vogal Executivo: José Alberto Oliveira Castro Peixoto Director Clínico: Joaquim da Silva Ramos Enfermeiro-Diretor: João Ernesto Teles Pires Fiscal Único: Carlos António Rosa Lopes (ROC n.º 645) da Rosa Lopes, Gonçalves Mendes & Associados, SROC n.º 116. Auditor Interno: António Augusto Peres da Cunha Barata Conselho Consultivo Núcleo consultivo do gabinete de gestão da qualidade Comissão paritária 2013/2016 Comissão de Controlo da Infeção Comissão de Farmácia e Terapêutica Comissão da Qualidade e Segurança do Doente Comissão Clínica Referência e/ou Observações Resolução do Conselho de Ministros n.º 38/ 2012, publicada no DR, n.º 180, 2.ª série, de 17 de Setembro. Despacho n.º 1668/ 12 Secretaria de Estado do Tesouro e das Finanças, de 16 de Outubro de Deliberação n.º 2122/2011 (Regulamento Interno); Deliberação do CA de 14/01/2011; Deliberação n.º 2122/2011 (Regulamento Interno); Deliberação n.º 2122/2011 (Regulamento Interno); Deliberação n.º 2122/2011 (Regulamento Interno); 4

5 Outras Comissões (apoio à gestão) (Ex: Comissões de ética, Unidades funcionais) Gabinete do Utente Telefone Conselho Coordenador da Avaliação: Comissão de ética Comissão de normalização de consumos Conselho técnico dos técnicos de diagnóstico e terapêutica Responsável: Ana Sofia Teixeira Morais Ferreira Girão GabineteUtente@hmlemos.min-saude.pt Deliberação n.º 2122/2011 (Regulamento Interno); Deliberação n.º 2122/2011 (Regulamento Interno); 5

6 C. Sistemas de informação 1.1- Aplicações informáticas em uso no(s) sector(es) que envolvem o acesso a cuidados e fornecidas pelo Ministério da Saúde/Administração Central do Sistema de Saúde, I.P. (ou pelo antigo IGIF) no âmbito de contratos celebrados pelos serviços centrais (Assinalar com ) 1. SONHO sistema integrado de informação hospitalar x 2. SINUS Sistema de Informação Nacional de Utentes da Saúde 3. SAM Sistema de Apoio ao Médico x 4. SAPE Sistema de Apoio à prática de enfermagem x 5. SICTH Sistema de Informação da Consulta a Tempo e Horas ( Alert p1 ) x 6. SIGIC Sistema de Informação de Gestão de Inscritos para Cirurgia 7. SIES - Sistema de Informação dos Equipamentos de Saúde 8. SICA - Sistema de Informação para a Contratualização e acompanhamento x 9. Webgdh Codificação Clínica x 1.2- Outros aplicativos clínicos utilizados no (s) sector (es) que envolvem o acesso a cuidados de saúde 1. Sislab Sistema de Informação do Laboratório. x 2. e-results módulo do Sislab acesso a resultados analíticos. x 3. GHAF (PrEl) Gestão Hospitalar de Aprovisionamento e Farmácia. x 4. RMSManager Electroconvulsivoterapia. x 5. Explorador de Trabalho - módulo do risco, enfermagem, transportes, gdh e requisição de medicamentos ao exterior. x 6. ADW (?) - Alert Data Warehouse x 6

7 1.3- Métodos e parâmetros de segurança e salvaguarda da confidencialidade da informação respeitante aos utentes, nos termos da legislação em vigor. O acesso à informação baseada em registos electrónicos é validado por perfis de acesso dos utilizadores. Os perfis são categorizados por níveis de permissão (ex. administrador da aplicação, coordenador, utilizador,..) e/ou módulos/especialidades/actividades, dependendo das aplicações. Para cada utilizador são definidos os perfis de acesso consoante critérios definidos para o grupo/actividade profissional. Cada alteração de funções por parte do funcionário tem como consequência a alteração/término de permissões atribuídas. Encontram-se implementados procedimentos internos que adoptam algumas medidas da norma ISO POL.001.GIE_ Gestão da Informação/ Confidencialidade POL.006.HML_Licenciamento de Software, Segurança, e Confidencialidade POL.011.HML_Confidencialidade da Informação PRO_044_Direito de Acesso à Informação 7

8 D. Outros aspetos de regulação, organização e controlo interno com reflexo no acesso a cuidados de saúde DOCUMENTOS DE ORIENTAÇÃO S N 1.1 O Regulamento Interno (global) da instituição identifica as estruturas responsáveis pelo acesso a cuidados de saúde? Referência e/ ou Observações 1.2.Os Planos e Relatórios de Actividades incluem pontos relacionados com a matéria do acesso? 1.3. Os Planos e Relatórios apresentam avaliação da capacidade instalada/rentabilização dos recursos materiais e humanos disponíveis, designadamente ao nível das consultas e outras áreas de cuidados dos centros de saúde, consultas externas, MCDT, Bloco Operatório (qd. aplicável)? 1.4. Enumeração de Regulamentos/Manuais de Procedimentos de Sectores/Serviços fundamentais e/ou com afinidade temática com o acesso (gestão de doentes, Serviço Social, Gabinete do Utente, Serviços Financeiros/ Contratualização, ) Cód. Doc. POL.003.HML PRO.016.HML PRO.053.HML PRO.054.HML PRO.055.HML PRO.056.HML PRO.065.HML PRO.066.HML REG.005.HML REG.011.HML PRO.014.HML PRO.015.HML PRO.042.HML PRO.043.HML PRO.088.HML PRO.089.HML PRO.108.HML PRO.028.HML REG.001.ECT PRO.001.GDAC PRO.029.HML PRO.124.HML Designação Admissão e alta hospitalar Avaliação: consulta/ internamento Alta do internamento Admissão de doentes Transferências internas, externas e inapropriadas Alta por fuga ou abandono de um doente Requisição de testes de diagnóstico Marcação/ desmarcação/ alteração de consultas Regulamento da unidade da consulta externa do HML, EPE Comissão da qualidade e segurança do doente do HML, EPE Pertences dos doentes e espólio Regulamento de visitas Parcerias com os doentes Sugestões e reclamações/ gabinete do utente Medidas individuais para doentes de idade avançada, deficiências físicas e/ou sensoriais e dificuldades de comunicação Recusa de medicação/ tratamento Guia geral de acolhimento ao utente Manual do direito do doente Utilização e administração de electroconvulsivoterapia Regulamento da unidade de ECT Processo clínico- atribuição de número de processo aos pacientes Processo clínico-registos clínicos Codificação dos episódios de internamento 8

9 REG.020.HML PRO.003.GF PRO.128.HML REG.001.GF REG.002.GF POL.011.HML PRO.044.HML PRO.045.HML PRO.046.HML PRO.001.INTC PRO.002.INTC PRO.003.INTB REG.001.INTB REG.001.INTC PRO.002.PC REG.001.PC PRO.023.HML PRO.026.HML PRO.041.HML PRO.090.HML PRO.001.GER PRO.002.GER PRO.003.GER PRO.004.GER PRO.006.GER PRO.007.GER POL.017.HML POL.017.HML PRO.002.SRP PRO.003.SRP PRO.005.SRP PRO.006.SRP PRO.007.SRP REG.001.SRP PRO.001.SRP PRO.004.SS REG.001.SS Regulamento da unidade funcional de documentação e arquivo do HML Manual de procedimentos Gestão Financeira Cobrança de dívidas de doentes e de outras entidades Regulamento da Gestão Financeira Regulamento da gestão dos recursos financeiros dos doentes Confidencialidade da informação Direito de acesso à informação de saúde (normas reguladoras da confidencialidade e do acesso a dados clínicos) Consentimento informado Consentimento informado para tratamento por pessoal em formação Guia de acolhimento informações aos doentes (serviço C) Descrição nominal de funções (serviço C) Informações aos doentes e família (serviço C) Regulamento do serviço B Regulamento do serviço C Procedimentos da unidade funcional de psicologia clínica Regulamento da unidade funcional de psicologia clínica Plano individual de cuidados e determinação dos níveis de observação Medidas de restrição física e/ ou química/ isolamento Falecimento de doentes Avaliação inicial de terapia ocupacional Referencia interna de pacientes Referência externa de pacientes Avaliação: primeira consulta Alta hospitalar Avaliação: Internamento (parcial) Avaliação: Internamento (completo) Política de saúde mental Serviço de saúde mental Plano individual de cuidados e ficha de reavaliação do serviço de reabilitação psicossocial Carta de alta do serviço de reabilitação psicossocial Guia de acolhimento Procedimento de auditoria interna do serviço de reabilitação psicossocial Registo clínico multidisciplinar Serviço de reabilitação psicossocial Referência e admissão ao serviço de reabilitação Gabinete do utente Regulamento do serviço social 9

10 E. Implementação da carta dos direitos de acesso Medidas implementadas 1.1 Existe estrutura multidisciplinar interna tendo em vista a implementação da carta dos direitos de acesso? Sim Nã o Referência e/ou Observações 1.2 No caso afirmativo, existe suporte de regulação de procedimentos para o efeito? 1.3 Estão definidos pela própria instituição, ou de acordo com a (s) instância (s) de contratualização, indicadores de resultados na componente do acesso e de produção? 1.4. Em caso afirmativo, os indicadores têm em conta os Tempos de Resposta Garantidos fixados pela instituição e integrados nos seus planos de actividades e de desempenho? 1.5 Os indicadores de resultados direccionados ao acesso são utilizados a todos os níveis da instituição (verticais e horizontais)? Especificar Apenas há análise na vertente horizontal (prestação de cuidados) e pontualmente no que respeita aos objetivos do contrato-programa. 1.6 A instituição utiliza estes indicadores para efectuar relatórios periódicos de situação (para além do relatório anual previsto na Lei n.º 41/2007, de 24 de Agosto? São utilizados para reporte mensal para ACSS, ARS e Diretores/ Responsáveis de Serviço para ação interna. 1.7 Existem planos especiais de monitorização e correção de desvios e/ou incumprimento de objectivos? Existem planos informais 1.8Verificam-se, com regularidade, processos de revisão crítica da relevância e atualidade dos indicadores utilizados e respetiva comunicação às entidades e organismos competentes? 1.9 Estão definidos procedimentos de controlo para minimizar o risco de erros, insuficiência, inadequação e eventual desvirtuação de informação (que constitui fonte ou está associada Informais 10

11 aos indicadores de resultados)? 1.10 Foram fixados, nos termos da lei, os Tempos de Resposta Garantidos? 1.11 Quais os Tempos de Resposta Garantidos que foram estabelecidos nas diferentes áreas de prestação de cuidados? 1.12 Os Tempos de Resposta Garantidos fixados constam dos Planos e Relatórios de Atividades? 1.13 Os Tempos de Resposta Garantidos foram integrados no Contratos-programa/ Plano de Desempenho? 1.14 Está afixada, em locais de fácil acesso e consulta, informação actualizada relativa ao Tempos de Resposta Garantidos para os diversos tipos de prestações e por patologia ou grupos de patologias? Especificar 1.15 Está disponível, no sítio da internet, informação actualizada das áreas de actividade/ serviços disponíveis e a capacidade instalada e, mais concretamente, os respectivos Tempos de Resposta Garantidos, nas diversas modalidades de prestação de cuidados de Saúde? 1.16 Existe comprovativo, mediante registo ou impresso próprio, da prestação de informação aos utentes no acto de pedido ou marcação de consulta, tratamento ou exame, sobre os Tempos de Resposta Garantidos para prestação dos cuidados de que necessita? Psiquiatria (60 dias) Algumas situações Afixada na Central de Consultas e publicitada no sítio do HML, EPE ma internet: Os utentes são notificados aquando da marcação. Não se arquivam as cópias das notificações Em caso de referenciação para outra unidade de saúde, estão definidos procedimentos para informar os utentes sobre o tempo máximo de resposta garantido para lhe serem prestados os respectivos cuidados no estabelecimento de referência? Não se aplica 1.18 O relatório anual sobre o acesso foi divulgado e publicado em suporte autónomo ou consta do Relatório de Actividades e/ou do Plano de desempenho? Suporte autónomo. Publicitado na Internet. 11

12 1.19 As reclamações e/ou sugestões relativas ao acesso são objecto de tratamento próprio, independentemente da sua génese/proveniência (Gabinete do Utente, Entidade Reguladora da Saúde, etc.)? 1.20 As sugestões e reclamações ou outras formas de participação dos utentes/cidadãos na melhoria do acesso são integradas na avaliação e medidas de correcção? Anexo I O Conselho de Administração, o Grupo de Gestão da Qualidade e Auditorias e a Comissão de Humanização analisam o conteúdo das reclamações, promovem as alterações consideradas necessárias aos mais variados níveis, tomando em consideração as propostas apresentadas, quer pelo Gabinete do Utente, quer pelos responsáveis directos dos Serviços/Departamentos que tenham sido alvo de reclamações A Entidade Reguladora da Saúde promoveu diligências, intervenções ou outras medidas junto da instituição, em resultado de reclamações relativas ao acesso a cuidados de saúde? 1.22 Foram constituídos/abertos processos sancionatórios em resultado de reclamação e/ou mero incumprimento da Lei? 1.23 O Relatório sobre o Acesso foi objecto de auditoria pela Inspecção-Geral das Actividades em Saúde? 1.24 As reclamações, sugestões e comentários foram comunicados à Direcção Geral da Saúde, no âmbito do projecto SIM Cidadão? Anexo II Resumo do tratamento das reclamações (documento extraído da aplicação Sim- Cidadão. 12

13 Análise global de tempos máximos de resposta garantidos no SNS Tempos máximos de resposta garantidos (TMRG), Tempos de resposta garantidos (TRG) da entidade e tempos de resposta (TR) do HML, EPE em 2012 (Lei nº 41/2007 de 28 de Agosto e Portaria nº1529/2008, de 26 de Dezembro) Nível de acesso e tipo de cuidados TMRG TGR da entidade TR da entidade Ano 2012 HOSPITAIS DO SERVIÇO NACIONAL DE SAÚDE Primeira consulta de especialidade hospitalar referenciada pelos centros de saúde De realização muito prioritária de acordo com a avaliação em triagem hospitalar 30 (trinta) dias a partir do registo do pedido da consulta no sistema informático CTH pelo médico assistente do centro de saúde ,5 1 De realização prioritária de acordo com a avaliação em triagem hospitalar De realização com prioridade normal de acordo com a avaliação em triagem hospitalar 60 (sessenta) dias a partir do registo do pedido da consulta no sistema informático CTH pelo médico assistente do centro de saúde 150 (cento e cinquenta) dias a partir do registo do pedido da consulta no sistema informático CTH pelo médico assistente do centro de saúde 60 85,7¹ ,2¹ (Fonte: ADW CTH) 1 Os tempos médios elevados resultam da aplicação do previsto no regulamento da UCCTH e de outras limitações melhor identificadas nas considerações finais. 13

14 Análise específica - Hospitais Consulta externa: produção 2012 e 2011 Consultas Realizadas ESPECIALIDADE Psiquiatria consulta geral Nº 1ªs consultas 2012 Nº 1ªs consultas 2011 Variação (%) Total consultas 2012 Total consultas 2011 Variação (%) (5,27)% (46.960) (8,50)% (Fonte: SICA) Primeiras consultas de especialidade em 2012 sistema CTH ESPECIALIDADE Psiquiatria consulta geral Pedidos a aguardar consulta a N.º Pedidos agendados N.º Consultas Realizadas Consultas Realizadas em 2012, por nível de prioridade Muito prioritária Realizadas até 30 dias Prioritária Realizadas entre 31e 60 dias Normal Realizadas entre dias Consultas Realizadas fora TMRG (Fonte: ADW-CTH) 14

15 Considerações Finais Com a realização do presente relatório pretende-se realçar o esforço sistemático por parte deste hospital em garantir os tempos máximos de resposta garantidos. Salienta-se o aumento dos casos sociais e o défice de cuidados continuados na área da saúde mental, como os principais entraves ao acesso. Identificam-se algumas limitações/ oportunidades de melhoria na integração de dados entre as várias aplicações informáticas (Sonho, Alert_P1 e ADW (CTH)), bem como nos tempos de resposta aos pedidos correções/ reporte de não conformidades pela equipa de Suport-Alert-P1 e SMPS. Realça-se o apoio dado pela Unidade Central de Consulta a Tempo e Horas (UCCTH), durante o ano de 2012, no entanto considera-se que o regulamento da UCCTH potenciou as divergências de dados relativos à % de utentes atendidos em tempo adequado, sinalizadas ao longo do ano de Com a aplicação deste procedimento a percentagem de utentes atendidos pelo HML, EPE em tempo adequado foi de 88% 2 e sem aplicação do regulamento foi de 97,9% 3. Outra limitação prende-se com o fato de não estar disponível, de forma centralizada, a relação de referências com quebra de workflow, cuja responsabilidade é atribuída ao hospital e respetiva justificação, para que se possam eventualmente refutar/ e ou identificar oportunidades de melhoria contínua. Para além disso, importa referir que nos casos em que a quebra de workflow é atribuída ao hospital, a equipa do Alert atualiza a referencia P1 na data em que faz a correção e não na data em que é reportada a não conformidade 4. 2 Esta percentagem (88%) é influenciada pelo fato da aplicação do regulamento da UCCTH considerar para efeitos de contagem de tempo de resposta a data da correção/atualização da referência pela equipa de suporte Alert_p1, em detrimento da data de efetivação da mesma. Em 2012 foram consideradas 115 referências com atendimento fora do tempo, quando na verdade foram efetivadas em anos anteriores a 2012 e até em alguns casos, anteriores à aplicação do citado regulamento. 3 Para este valor (97,9%) foram consideradas os tempos de resposta reais, ou seja, a diferença entre a data de efetivação da consulta no HML, EPE e a data de envio da referência P1 pelo Centro de Saúde, por prioridade de triagem. Neste contexto, identificamos apenas 26 referências atendidas fora do tempo de resposta adequado. 4 A referência p1_ teve resposta em 69 dias, no entanto, com base no regulamento da UCCTH foram considerados para efeitos de contagem de tempo de resposta 1626,1 dias (ADW-CTH). Trata-se de consulta efetivada em 22/04/2008, ou seja, antes da criação do regulamento da UCCTH, no entanto, considerada na avaliação do indicador % de utentes atendidos em tempo adequado. Neste caso específico a não conformidade foi identificada/ reportada em Maio de 2012 pelo HML, EPE em resposta ao envio de relação de referências em espera pela UCCTH. Até essa data o HML, EPE desconhecia a existência dessas não conformidades, uma vez que o Sonho não lhe permite obter esses dados. Importa referir que apesar das correções terem sido feitas em Maio 2012, a equipa do Alert apenas atualizou os dados em Julho 2012, no caso desta referência, a 27/07/2012. Neste caso, para além do hospital ter sido penalizados pelo procedimento implementado pela UCCTH (em 2011), foi também penalizado, em cerca de 60 dias, pela data em que o Alert fez as correções. 15

16 Para além das oportunidades de melhoria acima identificadas, propomos a integração dos seguintes dados no Sonho: - Data de envio da referência pelo Centro de Saúde - Nível de prioridade atribuída pelo médico Na impossibilidade de integração dos mesmos no Sonho, propomos que estes nos sejam disponibilizados (Alert), de modo a que os possamos utilizar no processo de monitorização. 16

17 Anexo I - Reclamações 2012: Resumo do tratamento das reclamações Fonte: Documento extraído da aplicação Sim-Cidadão. 17

18 Anexo II- Tempo de Resposta Reclamações (Geral) Fonte: Documento extraído da aplicação Sim-Cidadão. 18