UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DO TRAIRÍ GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA PALOMA CRISTINA ALVES DE OLIVEIRA

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1 1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DO TRAIRÍ GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA PALOMA CRISTINA ALVES DE OLIVEIRA Ocorrência da Síndrome de Pusher em pacientes pós-avc em Santa Cruz/RN Santa Cruz 2015

2 2 PALOMA CRISTINA ALVES DE OLIVEIRA Ocorrência da Síndrome de Pusher em pacientes pós-avc em Santa Cruz/RN Artigo Científico apresentado a Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia. Orientador (a): Prof. Dra. Roberta de Oliveira Cacho. Santa Cruz 2015

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4 4 PALOMA CRISTINA ALVES DE OLIVEIRA Análise da ocorrência da Síndrome de Pusher em pacientes pós-avc em Santa Cruz/RN Artigo científico apresentado à Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia. Aprovado em: de de. BANCA EXAMINADORA. Nota: Prof. Dra. Roberta de Oliveira Cacho Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Nota: Prof. Dr. Enio Walker Azevedo Cacho Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Nota: Prof. Thaiana Barbosa Ferreira Pacheco Universidade Federal do Rio Grande do Norte

5 Ao meu pai, que em vida, desejou tanto essa conquista. 5

6 6 AGRADECIMENTOS À Jesus Cristo, pelo seu amor incondicional de Pai. Por ser meu amigo e meu socorro em todas as horas. Por ser a felicidade plena que habita em mim. A Virgem Maria, minha Mãezinha, pela proteção incessante, com seu manto sagrado. Pela sua escuta atenta e seu acolhimento generoso. A Santa Rita de Cássia, pela sua defesa e por sempre abraçar minhas causas impossíveis. À minha mãe Ana Lúcia, por todo o seu empenho na minha educação. Por ser o meu maior exemplo de superação e força. Pelo seu abraço e colo a cada encontro. Pela sua intercessão infindável. À minha irmã Polianny, pela sua serenidade, fraternidade e torcida. Ao meu irmão Aldecí Filho, por ser a luz da minha vida. Ao meu pai Antônio Aldecí, que em vida me ensinou a ser a melhor pessoa que eu conseguir, e não esperar nada em troca por isso. À minha avó Cristina Maria, pela sua saudade sempre desejosa. Pelo seu abraço afável e sua atenção incansável. Por ter uma força suprema. A todos os meus familiares por sempre acreditarem em mim, e pelo amor evidente. À Prof. Dra. Roberta de Oliveira Cacho, por despertar em mim o amor pela neurologia. Pela oportunidade de crescer, profissionalmente e pessoalmente, seguindo os exemplos de sua pessoa extremamente ética, competente, criteriosa, e acima de tudo, humana e preocupada com o próximo. Pela sua metodologia de ensino, que me fez sempre querer ser mais e ir além dos meus limites. À Prof. Dra. Núbia Maria Freire Vieira Lima e ao Prof. Dr. Enio Walker Azevedo Cacho, pela disponibilidade em compartilhar seus conhecimentos para que esse estudo acontecesse. À todos os meus mestres e doutores, por me fazerem uma fisioterapeuta díspar. À Even, a primeira a me acolher em Santa Cruz. E pela fraternidade verdadeira. À Nilton Júnior, meu parceiro e meu irmão. À Elô e Nana pela irmandade. À Bartô, pelo zêlo de anjo e sua paciência. À Adriano, Gabi, Bia, Lai, Leti, Clara, pelo coleguismo e amizade. À Laninha, Júlia e Luciliana pela harmonia em nosso lar. À turma de Fisioterapia da UFRN/FACISA pelos melhores cinco anos vividos. À todos os pacientes que já passaram por minhas mãos, em especial a Seu Dionísio Bernado, inspiração desse estudo. À Fisioterapia, pela sua beleza e encanto.

7 7 Criador inefável, que, no meio dos tesouros da vossa Sabedoria, dispusestes com tanta beleza as partes do universo, Vós, a Quem chamamos a verdadeira Fonte de Luz e de Sabedoria, dignai-vos derramar sobre as trevas da minha inteligência um raio de vossa clareza. Afastai para longe de mim a ignorância. Vós, que tornais eloquente a língua das criancinhas, modelai a minha palavra e derramai nos meus lábios a graça de vossa bênção. Dai-me a penetração da inteligência, a faculdade de lembrar-me, o método e a facilidade do estudo, a profundidade na interpretação e uma graça abundante de expressão. Fortificai o meu estudo, dirigi o seu curso, aperfeiçoai o seu fim, Vós que sois verdadeiro Deus e verdadeiro homem, e que viveis nos séculos dos séculos. Concede-me, Senhor meu Deus, uma inteligência que Te conheça, uma vontade que Te busque, uma sabedoria que Te encontre, uma vida que Te agrade, uma perseverança que Te espere com confiança e uma confiança que te possua enfim. Tu que vives e reinas pelos séculos dos séculos. Amém! São Tomás de Aquino

8 8 SUMÁRIO Introdução Método Resultados Discussão Conclusão Referências Bibliográficas APÊNDICE A APÊNDICE B APÊNDICE C ANEXO A... 25

9 9 Ocorrência da Síndrome de Pusher em pacientes pós-avc em Santa Cruz/RN Occurrence of Pusher Syndrome in post-stroke patients in Santa Cruz/RN Paloma Cristina Alves de Oliveira 1 Bartolomeu Fagundes de Lima Filho 1 Ana Clara Medeiros Freitas 2 Enio Walker Azevedo Cacho 3 Núbia Maria Freire Vieira Lima 4 Roberta de Oliveira Cacho 4 Trabalho desenvolvido na Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) na Clínica-Escola de fisioterapia da Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi (FACISA), Santa Cruz-RN, Brasil. 1-Discentes de Fisioterapia, Santa Cruz-RN, Brasil. 2-Fisioterapeuta, Caicó-RN, Brasil. 3-Fisioterapeuta, Doutor em Ciências Cirúrgicas pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), professor adjunto da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), Santa Cruz-RN, Brasil. 4-Fisioterapeuta, Doutora em Ciências Médicas pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), professora adjunta da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), Santa Cruz-RN, Brasil. RESUMO Objetivo. Analisar a ocorrência da Síndrome de Pusher (SP), sua associação com a gravidade clínica e dependência funcional, em pacientes agudos e subagudos pós-avc, na cidade de Santa Cruz-RN. Método. Trata-se de um estudo transversal, observacional, com abordagem quantitativa realizado com pacientes atendidos na Clínica Escola de Fisioterapia da UFRN/FACISA, provenientes do serviço de Neurologia. A amostra constou de 13 indivíduos adultos, de ambos sexos. Utilizou-se uma ficha de avaliação sociodemográfica, o Mini Exame de Estado Mental, Escala de Equilíbrio de Berg, Protocolo de Desempenho Físico de Fulg- Meyer, Medida de Independência Funcional e Scale for Contraversive Pushing. Resultados. 62% da amostra é do sexo feminino com média de idade de 55 anos. 69% apresentaram AVC isquêmico. O hemisfério cerebral direito foi o mais comprometido 54% e 23% foram diagnosticados com SP. A maioria dos pacientes mostrou ter um equilíbrio severo, grave comprometimento na mobilidade, função sensorial e motora, baixa independência funcional. A presença da SP se relacionou com os critérios de gravidade clínica e funcional, um maior grau de comprometimento no estado desses pacientes. Conclusão. A prevalência da SP depende dos critérios utilizados para o diagnóstico, bem como o conhecimento dos profissionais de saúde. Unitermos. Síndrome de Pusher. Fisioterapia. Acidente Vascular Cerebral. Citação. Oliveira PCA, Lima Filho BF, Freitas ACM, Cacho EWA, Lima NMFV, Cacho RO. Ocorrência da Síndrome de Pusher em pacientes pós-avc em Santa Cruz/RN.

10 10 ABSTRACT Objective. To analyze the occurrence of Pusher syndrome (SP) and its association with clinical severity and functional dependence, patients in acute and subacute post-stroke in the city of Santa Cruz-RN. Method. It is a cross-sectional, observational study with a quantitative approach carried out with patients followed in the Physiotherapy School of UFRN/FACISA, from the Neurology Service. The sample consisted of 13 adults of both sexes. One sociodemographic questionnaire was used, the Mini Mental State Examination, Berg Balance Scale, Physical Performance Protocol Fulg-Meyer, Functional Independence Measure and Scale for Contraversive Pushing. Results. 62% of the sample were female with a mean age of 55 years. 69% had ischemic stroke. The right cerebral hemisphere was the most affected 54% and 23% were diagnosed with SP. Most patients shown to have a severe balance, severe impairment in mobility, sensory and motor function, low functional independence. The presence of the SP relates to the criteria for functional and clinical severity, or a greater degree of impairment of the condition of patients. Conclusion. The prevalence of SP depends on the criteria used for diagnosis as well as the knowledge of health professionals. Keywords. Pusher syndrome. Physiotherapy. Stroke. Citation. Oliveira PCA, Lima Filho BF, Freitas ACM, Cacho EWA, Lima NMFV, Cacho RO. Occurrence of Pusher Syndrome in post-stroke patients in Santa Cruz/RN. Endereço para correspondência: Roberta de Oliveira Cacho Rua Vila Trairi, S/N, Centro, Santa Cruz/RN, CEP: Tel.: ro_fisio1@hotmail.com

11 11 Introdução É fato que as doenças do sistema circulatório vêm ganhando destaque nos dados de morbimortalidade do Brasil. Dentre elas o Acidente Vascular Cerebral (AVC) corresponde a mais de 80% das internações pelo Sistema Único de Saúde (SUS), trazendo consigo diversas incapacidades, tanto físicas, quanto emocionais e funcionais, afetando negativamente a qualidade de vida, mobilidade e interação social dos sujeitos acometidos 1. A Síndrome de Pusher (SP), também conhecida como Síndrome do Empurrador (SE) ou Síndrome do não alinhamento 2, é um transtorno neurológico consequente de lesões encefálicas agudas, tendo como principal causa o AVC. Ademais, o traumatismo cranioencefálico (TCE) e os tumores cerebrais são outras causas descritas 3. Deste modo, os pacientes com SP apresentam uma inclinação para o lado contralateral à lesão encefálica e usam o lado saudável para se empurrar para o lado acometido. Também exibem uma resistência à correção passiva de sua inclinação, tanto na posição de sedestação quanto ortostática 3-4. Apesar do crescente número de estudos relacionados a esta síndrome, ainda existe discordância entre os pesquisadores acerca da prevalência, fisiopatologia, principais áreas cerebrais envolvidas e tratamento. Certamente, essa divergência ainda acontece pela falta de consenso em relação ao critério adotado para o diagnóstico da síndrome. Outro motivo importante é a subnotificação da SP pelos profissionais fisioterapeutas, já que as alterações podem passar despercebidas, não sendo avaliadas e, consequentemente, deixando de ser tratadas. Por conseguinte, será gerado um tratamento insuficiente, onde não serão abrangidas todas as necessidades do paciente. Decerto, o objetivo deste estudo é estimar a incidência da Síndrome de Pusher e sua associação com a gravidade clínica e dependência funcional em pacientes agudos e subagudos pós-avc, provenientes da Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) campus Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi (FACISA), na cidade de Santa Cruz-RN. Método Trata-se de um estudo transversal, observacional, com abordagem quantitativa realizado com pacientes atendidos na Clínica Escola de Fisioterapia da UFRN/FACISA, provenientes do serviço de Neurologia.

12 12 A amostra foi de 20 pacientes, ressaltando que 5 não atenderam aos critérios de inclusão e 2 se recusaram a participar do estudo, como apresentado na Figura 1. Desta forma, a amostra final foi de 13 indivíduos adultos, de ambos sexos. Para participar do presente estudo, os indivíduos deveriam ter sofrido AVC isquêmico ou hemorrágico com, no máximo, 1 ano de tempo pós-lesão, ter concordado com a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), e foram excluídos do estudo os candidatos que apresentassem outras doenças neurológicas e deficiência física e/ou mentais associadas. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em seres humanos da UFRN/FACISA, sob protocolo de pesquisa registro CAAE , parecer /2014. Ainda, os dados foram coletados por meio de uma única avaliação individual, realizada na Clínica Escola de Fisioterapia UFRN/FACISA. A sessão foi marcada previamente por meio de telefonema ou pessoalmente, e teve duração média de 1 hora e 30 minutos. Foi utilizada uma ficha de avaliação sócio-demográfica pré-estruturada com dados relacionados às informações do paciente (identificação: nome, idade, sexo, raça, escolaridade, endereço, telefone; história e dados clínicos: anamnese, antecedentes patológicos e pessoais, tempo de lesão, diagnóstico clínico e fisioterapêutico, medicamentos, sequelas; exames complementares). Para verificar a cognição e orientação dos indivíduos usou-se o Mini Exame do Estado Mental (MEEM). Este instrumento é composto por sete categorias, que avaliam: orientação para tempo (5 pontos), orientação para local (5 pontos), registro de palavras (3 pontos), atenção e cálculo (5 pontos), lembrança das 3 palavras (3 pontos), linguagem (8 pontos) e capacidade visual (1 ponto). O seu escore varia de zero até trinta 5. De acordo com a adaptação brasileira da Escala 6 o escore total depende do nível educacional. Os pontos de corte sugeridos são de 13 para analfabetos, 18 para escolaridade baixa/média, e 26 para alta escolaridade. Para avaliação do equilíbrio foi utilizada a Escala de Equilíbrio de Berg (EEB). Esta avalia o equilíbrio estático e dinâmico e compreende o desempenho de tarefas como alcance funcional e transferências. É constituída por 14 itens pontuados numa escala de 0 (incapaz de realizar) a 4 (completa a tarefa) com o valor máximo de 56 pontos. Seu escore dá-se da seguinte forma: 0-20 pontos tabula-se para indivíduos com equilíbrio pobre e 40-56, com um bom equilíbrio 7-8.

13 13 Também foi utilizado o Protocolo de Desempenho Físico de Fulg-Meyer (FM) que corresponde a um sistema de pontuação numérica acumulativa que apresenta 4 domínios: 1) amplitude de movimento (ADM) e dor articular, 2) função sensorial, 3) função motora de extremidade superior e extremidade inferior e 4) equilíbrio, sendo o último não incluído no presente estudo. A ADM é avaliada passivamente e a pontuação é dada por comparação com o lado saudável, onde 0: alguns graus de ADM; 1: ADM diminuída; 2: ADM normal e a dor é pontuada como 0: dor forte que limita o movimento, 1: pouca dor, 2: nenhuma dor; ambas com 44 pontos. A sensibilidade tátil é pontuada numa escala ordinal de 0 a 2, onde 0: ausência de sensibilidade, 1: hiposensibilidade ou hipersensibilidade e 2: sensibilidade normal; a propriocepção é pontuada em 0: não identifica o movimento, 1: ao menos 75% das respostas corretas e 2: todas as respostas corretas, totalizando 24 pontos nesse domínio. A função motora avalia a realização de movimentos, sendo pontuada numa escala ordinal de 3 pontos, 0: não pode ser realizado, 1: realiza parcialmente, 2: realiza completamente; nessa seção também é avaliada a atividade reflexa, presença ou ausência de sinergismos e coordenação e velocidade; o escore é de 100 pontos. Quanto maior a pontuação final da escala menor o comprometimento 9. Para verificação do grau de funcionalidade foi utilizado a Medida de Independência Funcional (MIF), que avalia o desempenho do indivíduo para realizar um conjunto de 18 tarefas, sendo subdivididas nos itens de autocuidado, controle esfincteriano, transferência, locomoção, comunicação e cognição social. Cada item avaliado pode ser classificado em uma escala de graus de dependência de 7 níveis, sendo o valor 1 correspondente à dependência total e o valor 7 corresponde à normalidade na realização de tarefas de forma independente, totalizando 18 a 126 pontos Para hipótese diagnóstica da síndrome de Pusher, foi utilizada a Scale for Contraversive Pushing (SCP) (Anexo 1) ou Escala de Avaliação da Síndrome do Empurrador (EASE). Esta escala foi aplicada conforme instruções e critérios estabelecidos: 1) com o paciente sentado na cama 2) com o paciente na postura em pé, dividindo-se em três seções: seção A: simetria da postura espontânea, enquanto sentado e em posição ortostática; seção B: extensão dos membros superior e/ou inferior com a superfície de contato, enquanto sentado e em posição ortostática; seção C: resistência à correção passiva da postura, enquanto sentado e em posição ortostática 12, cada seção pontua até dois pontos. Alguns estudos avaliam a presença de SP através da SCP 2,4,12 e

14 14 destes são relatados dois critérios para diagnóstico. O critério I 13 tem como ponte de corte o resultado maior ou igual a 1 em cada seção da escala. O critério II 14 traz como ponte de corte um resultado maior que zero em cada sessão. O resultado final do teste pode variar entre 0 e 6, sendo o resultado mais próximo de 0 considerado percepção corporal normal, próximo de 3, alteração dessa percepção e mais próximo de 6, perda da mesma, o que caracteriza a SP 12. O critério diagnóstico escolhido foi o critério I 13. Apenas um único avaliador foi treinado para a aplicação das escalas e este realizou todas as pesquisas para diminuir o viés inter-examinador. As análises estatísticas foram realizadas no software Bioestat 5.3. O teste de Shapiro-Wilk foi utilizado para verificar a normalidade dos dados, e a análise descritiva para caracterização da amostra através da mediana, mínimo, máximo, primeiro e terceiro quartis. O coeficiente de correlação de Spearman foi aplicado para correlacionar as variáveis das escalas (EEB, FM e MIF) com a SCP. O coeficiente de correlação foi interpretado de acordo com Munro 15 0,00-0,25: pequena ou nenhuma correlação; 0,26-0,49: baixa correlação; 0,50-0,69: correlação moderada; 0,70-0,89: alta correlação; 0,90-1,00: correlação muito alta. Utilizou-se um nível de significância de p<0,05. Resultados Com relação às características sociodemográficas dos participantes, 62% são do sexo feminino e a mediana da idade foi de 55 anos (Tabela 01). Considerando o tipo de AVC, 69% dos pacientes avaliados apresentaram AVC isquêmico. O hemisfério cerebral direito foi o mais comprometido, em 54% dos pacientes. Utilizando o critério I 13, 23% dos pacientes tiveram hipótese diagnóstica de SP. Quanto à aplicação do MEEM, a maioria dos participantes da amostra apresentou baixas pontuações, mínima de 6 e máxima de 30. Ainda, a maioria dos pacientes apresentou um equilíbrio pobre, uma FM classificada como comprometimento grave, principalmente nas seções de função motora de MMSS e MMII, baixas pontuações na MIF também revelaram que esses pacientes, em sua maioria, necessitam do apoio de terceiros para realizar suas AVD s. Observou-se altas correlações e boa significância entre a EEB e SCP (rs= - 0,768 e p=0,002) (Gráfico 1), entre a FM total e a SCP (rs= - 0,732 e p= 0.004) (Gráfico 2), por último entre a MIF total e a SCP (rs= - 0,761 e p= 0,002) (Gráfico 3). A presença da SP se relacionou com os critérios de gravidade clínica e funcional, ou seja, um maior

15 15 grau de comprometimento no estado desses pacientes, ao qual foi revelado em um equilíbrio prejudicado, grave comprometimento motor e maior dependência funcional. Discussão Um dos motivos destacáveis, e que explica a divergência de informações acerca da SP, pode ser a falta de consonância em relação ao critério usado para dar a hipótese diagnóstica desta síndrome 2,6. Desta forma, o presente estudo evidenciou a prevalência da SP em 23% dos pacientes da amostra, indo de encontro a outro estudo recente 17, onde foi constatado que, após um AVC, 26,6% (n=30) dos pacientes apresentam a SP. Na literatura existe divergência quanto a prevalência da SP nos pacientes com AVC, justamente devido aos diferentes escores estabelecidos para o diagnóstico. Segundo a literatura, a utilização do critério I 13, por ser um critério conservador, poderá levar a resultados falso negativos. Em contra partida o critério II 14, por ser mais abrangente, leva a resultados falso positivos. Ainda, dos 3 pacientes diagnosticados com SP, 2 tinham diagnóstico clínico de AVC isquêmico e 1 de AVC hemorrágico. 2 apresentaram lesão em hemisfério cerebral direito e 1 em hemisfério cerebral esquerdo. Os 3 pacientes se mostraram, através das pontuações nas escalas, mais comprometidos para o equilíbrio estático e dinâmico (EEB), déficit na movimentação ativa, passiva e também déficit sensorial (FM total), assim como eram mais dependentes de terceiros para realização de suas AVD s (MIF total). Esses dados corroboram com os achados de outro estudo 18 realizado com 1660 pacientes internados no Hospital de Kohnan. Onde a SP, avaliada pela SCP, foi observada em 156 pacientes. Dos 1660, 556 tinham danos em hemisfério cerebral direito. Esses com lesão em hemisfério direito levaram mais tempo para se recuperar da SP do que os pacientes com lesão em hemisfério esquerdo. 66% de todos os pacientes com AVC apresentaram baixo déficit motor nos membros. Já os pacientes com SP caíram neste subgrupo com maior déficit de membros inferiores. Em outro estudo 16, avaliou-se 327 pacientes com AVC agudo. A SP foi encontrada em 10% dos pacientes. Nesses pacientes a SP não influenciou como agravante no resultado funcional final, no entanto, teve um impacto negativo e significante na velocidade de recuperação das AVD s, que aumentou em 3,6 semanas ou o dobro de tempo necessário para os pacientes sem SP. Além disso, a SP prolongou em

16 16 29 dias a estadia no hospital o que representa um aumento de 63% sobre a estadia dos pacientes sem SP. É importante ressaltar que há uma recuperação espontânea na SP, isso pode justificar o fato de no nosso estudo a prevalência da SP ter sido apenas com 3 pacientes. Como foram incluídos no estudo indivíduos com até um ano de lesão, o que caracteriza a fase aguda e subaguda do AVC, pode-se dizer que em alguns pacientes a avaliação não foi imediata e assim tenha-se perdido a oportunidade de realizar o diagnóstico precoce da SP. Essa importante informação corrobora com um achado frequente da literatura 20, onde relatou-se que o curso clínico da SP até sua resolução completa e desaparecimento dos sintomas variou em um período de 12 semanas até no máximo 6 meses. Para este fim, nas correlações feitas em nosso estudo, o coeficiente, tanto para a EEB, a FM total e a MIF, deram negativos quando correlacionados com a SCP. Isso informa que, quanto maior for a pontuação na SCP, ou seja, pacientes com diagnóstico de SP, menor serão os escores obtidos nas escalas funcionais. O contrário também é válido e verdadeiro: pacientes com baixas pontuações na SCP, sem diagnóstico de SP, possuem escores altos nas escalas funcionais. Com isso, pode-se dizer que os indivíduos que apresentaram SP no presente estudo são mais comprometidos funcionalmente, o que é expresso nas pontuações da escala, e que indivíduos sem SP são mais funcionais e menos comprometidos. Isso pode ser justificado pela falta de conhecimento espacial, que afeta negativamente a funcionalidade, dificultando-a, e também a SP geralmente está associada à lesões cerebrais extensas. Em um estudo retrospectivo que incluiu 36 pacientes com AVC e SP, foi observado que a independência funcional nesses pacientes foi mais baixa, quando utilizada a MIF 20. Vale salientar que, para que haja o diagnóstico precoce e a recuperação dos pacientes com SP é primordial que os profissionais da saúde tenham o conhecimento pleno desta síndrome, o que não parece ser a realidade 21. Em um determinado estudo 3 foi avaliado o nível de conhecimento de 60 fisioterapeutas neurofuncionais acerca da SP, os principais achados clínicos e as intervenções terapêutica. Foi visto que, 37 (61%) dos profissionais disseram conhecer a SP, 15 (40,5%) já realizaram pesquisa e atenderam pacientes com a SP, todos conhecem o AVC como a principal causa.

17 17 Levando em consideração o impacto que a SP traz na recuperação do paciente e também pela experiência desses profissionais na área neurofuncional, era esperado que um número maior de fisioterapeutas conhecessem de fato a síndrome. Apesar da maioria dos fisioterapeutas relatarem conhecer a SP, quando lhes foram feitas perguntas específicas, esses profissionais entraram em paradoxo. Um fator relevante que pode justificar essa falta de conhecimento é a escassez de informações sobre a síndrome ainda na formação acadêmica dos profissionais. Isso também pode justificar a falha na prevalência da doença, que na verdade, pode ter uma incidência maior que a relatada na literatura (subnotificação). Sendo assim, podemos dizer que é preciso, portanto, que os profissionais estejam capacitados para diagnosticar e tratar esses pacientes. Vê-se então a necessidade de uma divulgação, orientação e ensino nas universidades e entre todos os profissionais que assistem pacientes com distúrbios neurológicos 21. Conclusão Na amostra de 13 pacientes, 03 apresentaram SP. Os pacientes com SP tiveram diagnóstico clínico mais frequente de AVC isquêmico, lesão em hemisfério cerebral direito. Os pacientes com SP e lesão em hemisfério direito são mais comprometidos funcionalmente. A SP deve ser avaliada o mais precocemente possível e reavaliada sempre que necessário, a fim de evitar a perda da realização do diagnóstico precoce, em virtude da recuperação espontânea da SP. O presente estudo utilizou escalas comprovadamente adequadas para avaliação da SP, da mobilidade e funcionalidade dos pacientes. Os resultados presentes contribuem para um maior conhecimento esclarecido dos profissionais fisioterapeutas acerca da avaliação ideal para detectar os déficits dos pacientes, culminando diretamente num tratamento eficaz. Também revela se os indivíduos que apresentam SP são realmente mais comprometidos funcionalmente como vem sendo relato na literatura. Agradecimentos À Universidade Federal do Rio Grande do Norte UFRN.

18 18 Referências 1. Falcão IV, Carvalho EMF, Barreto KML, Lessa FJD, Leite VMM. Acidente Vascular Cerebral Precoce: Implicações para adultos em idade produtiva atendidos pelo sistema único de saúde. Rev. Bras Saúde Matern Infant 2004;4(1): Santos-Pontelli TEG, Pontes-Neto OM, Colafêmina JF, Araújo DB, Santos AC, Leite JP. Pushing Behavior and Hemiparesis - Which is Critical for Functional Recovery in Pusher Patients? Arq Neuropsiquiatr 2007;65(2-B): Góis CMS, Araújo MCNV, Silva KC, Araújo ATC. Avaliação do Conhecimento dos Fisioterapeutas Neurofuncionais acerca da Síndrome de Pusher. Rev Neurocienc 2011;19(4): Pontelli TEGS, Leite JP, Neto OMP. Avaliação e análise de frequência da Síndrome de Pusher (Síndrome do Empurrador) entre pacientes com AVC. Rev Neurocienc 2013;21(1): Almeida OP. Mini Exame do Estado Mental e o diagnóstico de demência no Brasil. Arq Neuropsiquiatr 1998;56(3-B): Lourenço RA, Veras RP. Mini-Exame do Estado Mental: características psicométricas em idosos ambulatoriais. Rev Saúde Pública 2006;40(4): Berg KO, Maki BE, Williams JI, Wood-Dauphinee SL. Clinical and laboratory measures of postural balance in an elderly population. Arch Phys Med Rehabil. 1992;73: Miyamoto ST, Junior Lombardi I, Berg KO, Ramos LR, Natour J. Brazilian version of the Berg balance scale. Braz J Med Biol Res 2004;37(9): Michaelsen ST, Rocha AS, Knabben RJ, Rodrigues LP, Fernandes CGC. Tradução, adaptação e confiabilidade interexaminadores do manual de administração da escala de Fugl-Meyer. Rev Bras Fisioter 2011;15(1): Riberto M, Miyazaki MH, Jucá SSH, Sakamoto H, Pinto PPN, Battistella LR. Validação da Versão Brasileira da Medida de Independência Funcional. Acta Fisiatr 2004;11(2): Riberto M, Miyazaki MH, Filho Jorge D, Sakamoto H, Battistella. Reprodutibilidade da versão brasileira da Medida de Independência Funcional. Acta Fisiatr 2001;8(1): Palmini S, Costa J, Grave M. Síndrome de Pusher em Pacientes com AVC e sua Associação com Gravidade Clínica e Dependência Funcional. Rev Neurocienc 2013;21(1): Karnath HO, Ferber S, Dichgans J. The neural representation of postural control in humans. Proc Natl Acad Sci 2000;97: Baccini M, Paci M, Nannetti L, Biricolti C, Rinaldi LA. Scale for Contraversive Pushing: Cutoff Scores for Diagnosing Pusher Behavior and Construct Validity. Physical Therapy 2008;88(8):

19 Munro BH. Statistical methodos for health care research. Philadelphia: Lippincott Willians & Willians, Pedersen PM, Wandel A, Jørgensen HS, Nakayama H, Raaschou HO, Olsen TS. Ipsilateral Pushing in Stroke: Incidence, Relation to Neuropsychological Symptoms, and Impact on Rehabilitation. The Copenhagen Stroke Study. Arch Phys Med Rehabil 1996; 77: Palmini SF. Prevalência da Síndrome de Pusher em pacientes com Acidente Vascular Cerebral e sua associação com gravidade clínica e dependência funcional (Tese). Porto Alegre: PUCRS, 2010,83p. 18. Abe H, Kondo T, Oouchida Y, Suzukamo Y, Fujiwara S, Izumi SI. Prevalence and Length of Recovery of Pusher Syndrome Based on Cerebral Hemispheric Lesion Side in Patients With Acute Stroke. Stroke 2012;10: Bortoli P, Souza SA, Margossian CZ. Aspectos fisioterapêuticos e prognósticos da Síndrome de Pusher. O mundo da saúde 2008;32(2): Babyar SR, White H, Shafi N, Reding M. Outcomes With Stroke and Lateropulsion: A Case-Matched Controlled Study. Neurorehabilitation and Neural Repair 2008;22(4): Santos-Pontelli TEG. Síndrome de Pusher: grande impacto funcional porém pouco conhecida entre profissionais da saúde. Rev Neurocienc 2011;19(4):583-58

20 APÊNDICE A Fluxograma dos pacientes elencados para amostra 20

21 21 APÊNDICE B Tabela sociodemográfica Tabela 1- Características demográficas e clínicas dos pacientes incluídos (n=13) Variáveis n (%) Mínimo/máximo Mediana (1ºQ; 3ºQ) Idade (anos) 31/35 55 (41; 75) Gênero (F/M) 8/5(62% / 38%) Hemicorpo afetado 6/7(46% / 54%) (D/E) Tipo de AVC (H/I) 4/9(31% / 69%) Tempo de lesão 1/9 5 (4; 8) (meses) Prevalência da SP 3 (23%) SCP 0/6 0(0;1) EEB 0/54 5(2;47) FM mobilidade e dor 17/87 70 (48;72) FM sensorial 0/24 20 (0; 24) FM ES 0/59 2 (0; 12) FM EI 0/34 10 (0; 19) FM total 17/ (61; 137) MIF motora 13/91 43 (27; 88) MIF cognitiva 5/35 23 (15; 33) MIF total 19/ (47; 119) MEEM 6/30 2 (10; 25) n: número; Q: quartil; F: feminino; M: masculino; D: direito; E: esquerdo; AVC: acidente vascular cerebral; H: hemorrágico; I: isquêmico; SP: Síndrome de Pusher; SCP: Scale for Contraversive Pushing; EEB: Escala de Equilíbrio de Berg; FM: Fugl Meyer; ES: extremidade superior; EI: extremidade inferior; MIF: Medida de Independência Funcional; MEEM: Mini Exame do Estado Mental. Fonte: autoria própria

22 22 APÊNDICE C Gráficos de Correlações Gráfico 1 Correlação entre a EEB e a SCP EEB: Escala de Equilíbrio de Berg; SCP: Scale for Contraversive Pushing; rs: coeficiente de correlação; p*<0,05

23 23 Gráfico 2 Correlação entre a FM total e a SCP FM: Fugl Meyer; SCP: Scale for Contraversive Pushing; rs: coeficiente de correlação; p*<0,05

24 24 Gráfico 3 Correlação entre MIF total e SCP MIF: Medida de Independência Funcional; SCP: Scale for Contraversive Pushing; rs: coeficiente de correlação; p*<0,05

25 25 ANEXO A Scale for Contraversivo Pushing Baccini M, Paci M, Rinaldi LA. The Scale for Contraversive Pushing: A Reliability and Validity Study. Neurorehabilitation and neural repair 2006;20(4):