ESTRIAS X QUALIDADE DE VIDA: REVISÃO DE LITERATURA

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE - ICS FACULDADES UNIDAS DO NORTE DE MINAS FUNORTE PAULA VELLOSO FEITOSA DE CARVALHO ESTRIAS X QUALIDADE DE VIDA: REVISÃO DE LITERATURA Alfenas-MG

2 2013 PAULA VELLOSO FEITOSA DE CARVALHO ESTRIAS ATROFICAS: REVISÃO DE LITERATURA Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Dermatologia (com bases de Medicina Estética) do ICS- FUNORTE, Núcleo Alfenas, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista. Orientadora: Profa. Dra. Rosane Dias Costa

3 Alfenas - MG 2013 DEDICATÓRIA Á minha filha Luiza, que ainda dentro de mim participou de todo o processo de elaboração deste trabalho. Ao meu marido Ricardo, que pacientemente

4 está sempre ao meu lado disposto a ajudar e me incentivar a ser uma profissional melhor. Monografia apresentada ao Programa de Conclusão de Curso de Especialização em Dermatologia ( Com Bases de Medicina Estética) do ICS- FUNORTE, Núcleo Alfenas, intitulado ESTRIAS X QUALIDADE DE VIDA: REVISÃO DE LITERATURA, de autoria de Paula Velloso Feitosa de Carvalho, aprovada pela banca examinadora constituída pelas seguintes professoras: Prof. Dra.Ana MariaDuarte Dias Costa Prof. Dra. Rosane Dias Costa Prof. Dra. Marina Dias Costa Data da aprovação: Alfenas, 16 de fevereiro de 2014

5 AGRADECIMENTOS À Deus, por tantas oportunidades e bênçãos na minha vida. A minha sogra Ana Maria Duarte de Carvalho, pela contribuição e ajuda, e por estar sempre tão presente em nossas vidas. A minha orientadora Profa. Dra. Rosane Dias Costa muito obrigada por me ensinar tudo que sei sobre dermatologia, e muito mais. Me ensinou a ser uma médica mais humanizada, gentil e doce com os pacientes. Obrigada pela amizade e carinho que tem nos dedicado ao longo dessa jornada. A Profa. Dra. Marina Dias Costa obrigada pelo constante incentivo aos estudos, por nos ensinar com seus exemplos de responsabilidade e comprometimento. Obrigada também pela amizade, dedicação. A profa. Dra. Ana Maria Duarte Dias Costa por criar duas filhas maravilhosas, pelos bolos de domingo e por ajudar sempre como professora e muitas vezes como paciente. Ao prof. Dr. Fábio de Souza Terra pela contribuição fundamental para elaboração deste trabalho. Aos pacientes pela confiança e colaboração para nosso crescimento profissional e pessoal. Aos meus colegas, pelo companheirismo e por tornar esses dois anos muito mais divertidos. Em especial a minha amiga Rafaela e sua família por me abrigar e me acolher na sua casa durante esse ano de curso.

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7 RESUMO Um distúrbio relevante e presente na população, que ocasiona insatisfação principalmente em mulheres, é a estria, considerada atrofia, linear,com características a princípio avermelhadas e posteriormente esbranquiçadas e abrilhantadas. A estria é um problema que aparentemente não tem solução, porém existem tratamentos alternativos que suavizam as linhas recentes e antigas que deformam a pele. A concepção tecnológica reúne conhecimentos específicos e recursos para correção destes distúrbios estéticos, revigorando e acentuando resultados positivamente satisfatórios na percepção dos profissionais como dos clientes que dela utilizam. Raras ou numerosas dispõem-se paralelamente umas as outras e perpendicularmente as linhas de fenda da pele, indicando um desequilíbrio elástico localizado, uma lesão da pele. Neste contexto, o presente estudo tem como objetivo demonstrar por meio de uma revisão de literatura o quadro clínico, as consequências e formas de tratamento das estrias atróficas visando melhorar qualidade de vida e autoestima do indivíduo acometido. Palavras-chave: Tratamento para estrias; procedimento estético; quadro clínico.

8 ABSTRACT A relevant and present disorder in this population, which causes dissatisfaction especially in women, is strech marks, considered atrophy with linear characteristics at first reddish and whitish and later bright. The strech marks is a problem that apparently has no solution, but there are alternative treatments that soften the lines that deform recent and old skin. The design combines technological expertise and resources to fix these cosmetic disorders, invigorating and accentuating positive satisfactory results in the perception of professionals as the customers who use it. Few or many are disposed parallel to each other and perpendicular to the lines of skin slit, indicating an imbalance elastic found, a skin lesion. In this context, this study aims to demonstrate through a review of the clinical literature, consequences and ways to treat stretch marks to improve quality of life and self-esteem of the individual affected. Keywords: treatment for stretch marks; aesthetic procedure; clinical picture.

9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO OBJETIVO...Erro! Indicador não definido. 3 REVISÃO DE LITERATURA Pele Elasticidade do tecido Estrias Tratamentos METODOLOGIA DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS...24

10 1 INTRODUÇÃO A avaliação da qualidade de vida (QV) é um modo de análise de aspectos que merecem ser considerados como saúde física, estado psicológico, níveis de independência, relações sociais, pessoal, relação com as características do ambiente, função cognitiva, função sexual, produtividade no trabalho, percepção de doença, dor, autoestima, imagem corporal e sono. As informações sobre QV têm sido incluídas tanto como indicadores para avaliação da eficácia, eficiência e impacto de determinados tratamentos, quanto na comparação entre procedimentos para controle de problemas de saúde. A avaliação da QV na prática clínica é, portanto, uma ferramenta importante, particularmente como uma variável de desfecho capaz de verificar o impacto da doença e de seu tratamento na vida do indivíduo (MOURA et al., 2010). A estria atrófica é uma afecção cutânea muito comum, que pode trazer importantes consequências psicossociais apesar de ser uma queixa estética. (CORDEIRO; MORAES.,2009) Caracterizam-se por faixas de atrofia e enrugamento da pele frequentemente observadas que atingem predominantemente o sexo feminino (60%) São inicialmente eritêmato-purpúrica, posteriormente ligeiramente despigmentadas e são observadas em condições de hiperextensão da pele como aumento de peso, solicitação por exercícios físicos aumento de massa

11 muscular, uso de corticosteroides ou corticosteroides endógenos e gravidez (SAMPAIO; RIVITTI, 2008) A literatura é ampla e divergente acerca dos tratamentos para estrias devido a multiplicidade de fatores envolvidos na sua etiologia. Sendo assim, inúmeros tratamentos têm sido propostos não havendo apenas um consistentemente efetivo, assim como única modalidade terapêutica isolada suficiente (CROCCO; ALTOMANI; MUSSIO,2012)

12 2 OBJETIVO Demonstrar por meio de uma revisão de literatura o quadro clínico, consequências e formas de tratamento de estrias.

13 3 REVISÃO DE LITERATURA 3.1 Pele A pele é um órgão dinâmico que contém tecidos, tipos celulares e estruturas especializadas. Um dos maiores e mais versáteis órgãos, que proporciona diversas funções singulares como: proteção contra elementos da natureza, lesões mecânicas e químicas, invasões de agentes infecciosos, prevenção contra dessecação, termo regulação e regeneração tecidual, a qual é importante para o resultado no tratamento das estrias (NASCIMENTO; et al, 2007). A regeneração é um processo complexo que visa restaurar a integridade do tecido lesionado o mais rápido possível. Ocorre uma série de eventos onde são recrutadas células originárias do tecido vascular e conjuntivo para o lugar da lesão conforme Nascimento; et al, (2007). A pele é constituída de uma porção epitelial de origem endodérmica, a epiderme, e porção conjuntiva de origem mesodérmica, conhecida como derme (JUNQUEIRA, CARNEIRO, 1995). A derme é o local de maior comprometimento da distensibilidade cutânea e também responsável por alterações com lesões atróficas (MORAES; et al, 2000). Dentre as camadas descritas, a derme é a mais complexa e importante, composta de tecido conjuntivo onde existem diversas moléculas,

14 células de defesa e um emaranhado de fibras, que tem como principal função sustentar, dar força e elasticidade à pele (NOGUEIRA, 2007). De acordo com Dângelo e Fattini (1998), a derme divide-se em camadas: camada papilar, mais superficial e com fibras colágenas finas e a substância fundamental amorfa em abundância delgada, vascularizada e disposta em torno dos anexos cutâneos juntamente com a derme papilar. Já a derme reticular, que se encontra mais profundamente, é mais espessa e menos vascularizada, composta de feixes colágenos mais espessos e dispostos paralelamente a epiderme. As fibras de colágeno podem ser encontradas na derme papilar, reticular, bem como nas traves septais da hipoderme, membranas basais e na derme reticular média, mergulhadas em material amorfo da matriz extracelular localizada na derme; são elas as responsáveis pela elasticidade da pele (VIEIRA, 2006). A qualidade do tecido depende da qualidade inerente das fibras, de sua orientação, de seu agrupamento em rede e de sua relação com o meio intersticial. Estas características em desarmonia a elasticidade do tecido estará comprometida e assim poderá ocasionar o aparecimento de estrias (VIEIRA, 2006).

15 2.2 Elasticidade do tecido A elasticidade dos tecidos é de fundamental importância para o homem em vários órgãos e, inclusive a pele, que responde consecutivamente às solicitações fisiológicas e patológicas devido principalmente à presença de fibras elásticas no tecido (MORAES; et al, 2000). A fibra elástica pode ser determinada pela orientação das linhas de fenda ou linhas de Langer, linhas que determinam a orientação das fibras no tecido. A tensão da elasticidade varia de direção conforme a região do corpo. Isto se deve à variação da direção geral das fibras colágenas e elásticas da derme (GUIRRO, GUIRRO, 1996). As fibras de colágeno conferem estrutura ao tecido e as de elastina flexibilidade, ambas estão intimamente entrelaçadas na derme. A elastina, uma proteína fibrilar de alto peso molecular é composta por vários aminoácidos raros, como a desmosina e a isodesmosina, responsáveis por suas características (NASCIMENTO; et al, 2007). Segundo Junqueira (1995), o componente principal das fibras elásticas é a proteína elastina, uma fibra que resiste a fervura e ácidos, cedendo facilmente as mínimas trações, que retomam sua forma inicial logo que são retiradas as forças deformantes. São sintetizadas por células diversas: Fibroblastos, condrócitos e células musculares lisas. Mudanças nas estruturas que suportam a força tênsil geram uma alteração na espessura do tecido conectivo que aliado a maiores tensões sobre a pele produzem estriações cutâneas (MAIO, 2004).

16 As fibras elásticas com lesões recentes, apresentam-se estriadas e nas lesões envelhecidas, fragmentam-se e se concentram em locais isolados; assim, obtém-se uma ligeira depressão na textura da pele denominada estria (KEDE, SABATOVICH, 2004). 3.3 Estrias As estrias fazem parte de um processo degenerativo cutâneo, benigno, caracterizado por lesões atróficas em trajeto linear, que variam de coloração de acordo com sua fase evolutiva (MAIO, 2004). Uma atrofia da pele, em linhas, por rápido estiramento, de modo retilíneo, curvilíneo ou sinuoso (KEDE, SABATOVICH, 2004). As estrias são denominadas atróficas pelas características que apresentam, já que a atrofia é uma diminuição de espessura da pele decorrente da redução do número e volume de seus elementos. Apresentam tendência a distribuir-se simetricamente e em ambos os lados (NASCIMENTO; et al, 2007). Evoluem clinicamente em estágios semelhantes aos de formação de uma cicatriz, eritema e nenhuma depressão aparente, originadas por diversos fatores. (KEDE, SABATOVICH, 2004). Segundo Guirro e Guirro (2002), existem três teorias que tentam justificar a etiologia das estrias: teoria mecânica; teoria endocrinológica e teoria infecciosa Teoria mecânica: Ocorre quando a pele é acometida por um estiramento, ruptura ou perda de suas fibras elásticas dérmicas, sem motivo

17 aparente, como em casos de obesidade; acredita-se que uma excessiva deposição de gordura no tecido adiposo especialmente a que ocorre repentinamente e com subseqüência seja o principal mecanismo do aparecimento das estrias. Outros exemplos constituem a gravidez, puberdade, atividade física vigorosa e crescimento (YAMAGUCHI, 2005). Teoria endocrinológica: Uso terapêutico de hormônios adrenais corticais ou uso indiscriminado de anabolizantes, distúrbios nutricionais bioquímicos, distúrbios hormonais e iatrogenias (KEDE, SABATOVICH, 2004). Esta teoria esta associada ao aparecimento das estrias com efeito localizado somente em algumas regiões (SILVA, 1999). Teoria infecciosa: existem relatos de processos infecciosos que provocam danos às fibras elásticas originando estrias (SILVA, 1999). Segundo Kede e Sabatovich (2004), foram observadas estrias em jovens após febre tifóide, febre reumática e outras infecções, hepatopatias crônicas, hepatite crônica, síndrome de Marfan, pseudo xantoma elástico e síndrome de Buschke Ollendorf. Além desses fatores, existe uma predisposição genética e familiar. A expressão dos genes determinantes para formação do colágeno, elastina e fibronectina está diminuída em pacientes portadores dessa afecção, existindo uma alteração no metabolismo do fibroblasto (GUIRRO, GUIRRO, 2002) As estrias podem ser classificadas em: Rosadas (iniciais), atróficas e nacaradas. Rosadas ou iniciais possuem aspecto inflamatório e coloração rosada dada pela superdistensão das fibras elásticas e rompimento de alguns capilares sanguíneos, com sinais clínicos de prurido e

18 dor em alguns casos, erupção papular plana e levemente edematosa (GUIRRO, GUIRRO, 2002). As estrias atróficas possuem aspecto cicatricial, ou seja, uma linha flácida central hipocrômica, com fibras elásticas enoveladas e algumas rompidas, colágeno desorganizado porém com anexos da pele preservados (LIMA, PRESSI, 2005). As nascaradas apresentam flacidez central recoberta por epitélio pregueado, sendo desprovidas de anexos cutâneos, com fibras elásticas rompidas e lesões evoluindo para fibrose (KEDE, SABATOVICH, 2004). Na maior parte da literatura, as estrias são colocadas como lesões irreversíveis. Essa irreversibilidade está embasada em exames histológicos, que mostram redução no número e volume dos elementos da pele, rompimento de fibras elásticas, pele delgada, redução da espessura da derme, com fibras de colágeno separadas entre si. No centro da lesão há poucas fibras elásticas, enquanto na periferia estas encontram-se onduladas e agrupadas (LIMA, PRESSI, 2005). 3.4 Tratamentos Segundo Borges (2006), o termo peeling deriva do inglês to peel, que significa descamar, compreendido como um procedimento destinado a produzir renovação celular da epiderme. O autor relata também que de acordo com a intensidade da ação do método escolhido, o procedimento será mais penetrante nas camadas da pele.

19 Para se obter um bom resultado no tratamento das estrias, o profissional utiliza peelings mecânicos que atua como um esfoliante na epiderme (já que poucas substâncias conseguem penetrar facilmente a pele intacta), assim diminuindo a barreira mecânica da pele e posteriormente peelings químicos, otimizando os resultados obtidos (HORIBE, 2006). Os tratamentos realizados com microdermoabrasão (peeling de cristal) têm a vantagem de ter uma tecnologia não evasiva e não cirúrgica, devido a sua técnica especial de remover células envelhecidas, estimular a produção de novas células e novo colágeno (BORGES, 2006). Desde o início da década de 1990, os europeus utilizam microcristais de várias origens para a realização da microdermoabrasão, como o hidróxido de alumínio, corundun, diamantes, quimicamente inertes. Estas substâncias são jateadas sobre a pele, com pressão assistida e, simultaneamente, são aspiradas. Assim são retiradas as impurezas obtidas da camada córnea, espinhosa, granulosa e malpighiana, dependendo do número de passagens sobre a área tratada e pressão utilizada (DEFERRARI, 2004). Já o peeling químico, consiste na aplicação de um ou mais agentes cáusticos à pele, produzindo uma destruição controlada posteriormente ocorrendo sua reepitelização. Propicia melhor aparência a pele danificada por fatores extrínsecos, intrínsecos e também por cicatrizes remanescentes (VELASCO; et al, 2004). São classificados de acordo com profundidade atingida na pele, sendo muito superficial quando age somente na camada córnea, superficial

20 ao atingirem a epiderme, médio quando atinge a derme papilar e profundo alcançando a derme reticular (KEDE, SABATOVICH, 2004). Vários são os agentes usados nos peelings químicos para estrias, sendo regulamentados para o uso dos profissionais. Os alfahidróxiacidos (AHA) e beta-hidróxiacidos, classificados como umectantes esfoliantes, constituem uma classe de compostos com efeitos evidentes, específicos e únicos sobre o estrato córneo, toda epiderme, derme papilar e folículos pilo sebáceos agindo de forma efetiva sobre as estrias (MAIO, 2004). Estes ácidos possuem ações que resultam em uma inflamação no tecido, seguida pela substituição por novas células após a morte das células epidérmicas envelhecidas (HENRIQUES; et al, 2007). Os alfa-hidróxiacidos diferenciam-se pelo tamanho da molécula, sendo o ácido glicólico de menor cadeia carbônica e, portanto, com maior poder de penetração na pele, o que depende de vários fatores que devem ser considerados antes do peeling, características individuais do paciente, integridade da barreira epidérmica, agente utilizado e técnica dos procedimentos (MAIO, 2004). O ácido glicólico também aumenta a hidratação da pele, além da capacidade de regular a queratinização e diminuir as ligações entre os corneócitos, aumentando a elasticidade epidérmica. Essa ação deve-se provavelmente à estimulação direta na produção de colágeno, elastina e mucopolissacarídeos nas camadas profundas da pele (HENRIQUES; et al, 2007).

21 No tratamento das estrias com peelings, é necessário levar em consideração que as áreas corporais que possuem menor quantidade de elementos pilo sebáceos são mais sujeitos a complicações com procedimentos mais agressivos. Por isso, é válido realizar vários peelings superficiais, pois são epidérmicos e não apresentam riscos de complicações ao paciente. Podem ser utilizados em todos os tipos de pele e em qualquer área do corpo, porém, de acordo com as normas de regulamentação (NADIR, GUTERRES, 1999). Em 1996, a Revisão de Ingredientes Cosméticos (CIR) concluiu ser seguro o uso dos alfa-hidróxiacidos (AHAs) em produtos cosméticos a 10% e que o ph final da formulação não deveria ser inferior a 3,5, pois quanto menor seu ph, maior seu teor de acidez e consequentemente maior seu poder abrasivo na pele. Já para produtos de uso profissional em estética, é permitida concentração de até 30% e o ph maior do que 3,0 (HENRIQUES; et al, 2007). De acordo com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária, o ph é um importante elemento na determinação da segurança e eficácia dos AHAs e valores de ph próximos de 3,8 fornecem uma boa relação entre esses parâmetros. Caso os ácidos sejam utilizados de forma inadequada, podem promover sequelas como cicatrizes, discromias, hipercromias e infecções, em alguns casos irreversíveis conforme cita Borges (2006).

22 4 METODOLOGIA Trata-se de um estudo de revisão de literatura sobre a temática Estrias atróficas. Na identificação das fontes bibliográficas foram utilizadas bases de dados LILACS-BIREME (Base de dados da literatura Latino Americana, em Ciência da Saúde), MEDLINE/Index Medicus (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online), SciELO (Scientific Eletronic Library Online) e PubMed (mantido pela National Library of Medicine), bem como livros da área dermatológica. Foram selecionados trabalhos que abordam direta ou indiretamente os principais aspectos envolvidos sobre o assunto em questão. Na busca bibliográfica, os descritores utilizados foram: estrias, tratamento, dermatologia.

23 5 DISCUSSÃO A estria é uma atrofia tegumentar adquirida, apresentando um aspecto linear, com um ou mais centímetros de largura, a princípio avermelhada e depois esbranquiçada. Quando em grande quantidade dispõem-se paralelamente umas as outras e perpendicularmente às linhas de fendas da pele, indicando um desequilíbrio elástico localizado, caracterizando, portanto, uma lesão da pele. A estria apresenta um caráter de bilateralidade, ou seja, existe uma tendência da estria distribuir-se simetricamente em ambos os lados. Acometem principalmente indivíduos obesos, grávidas, síndrome de Cushing e de Marfan, uso tópico ou sistêmico de esteróides (cortisona ou ACTH), nos tumores de supra-renal, infecções agudas (febre tifóide, intertrigo inguinal, febre reumática, tuberculose, AIDS e lúpus), atividade física vigorosa (musculação), estresse ou outras condições. Os primeiros estudos sobre as estrias apontavam o problema como decorrente do estiramento cutâneo, mas há evidências de que seu aparecimento na pele seja multifatorial e que além de fatores endócrinos e mecânicos, existe predisposição genética e familiar. As estrias acometem ambos os sexos, com predominância no feminino, principalmente a partir da adolescência. Na mulher adulta saudável, a incidência de estrias é 2,5 vezes maior que em homens nas mesmas condições (GUIRRO et al., 2002). É um problema estético, em que há o rompimento das fibras elásticas e colágenas, provocando lesões na pele devido ao estiramento. O sucesso do tratamento vai depender da coloração da estria, pois nas lesões

24 violáceas o resultado do tratamento é mais satisfatório, devido à presença de circulação sanguínea local (GOMES, ROSALINE KELLY, 2009). O ácido glicólico é o mais comumente utilizado como peeling químico em consultórios de dermatologistas e por esteticistas, devido a sua eficácia e facilidade de uso. O peeling de ácido glicólico foi um dos primeiros peelings químicos superficiais a se tornar popular. Em 1996, Ditre mostrou que a aplicação do ácido glicólico resultou histologicamente em um aumento de 25% na espessura da pele, aumentou mucopolissacarídeos ácidos na derme, melhorou a qualidade das fibras elásticas e aumentou a densidade do colágeno (BAUMANN, 2004).

25 6 CONCLUSÃO Este estudo permitiu entender uma pouco mais sobre a etiopatogenia, manifestações clinicas e tratamento das estrias que sugere o uso da microdermoabrasão e do peeling químico como um progresso no manejo dessa patologia que tanto influencia na qualidade de vida de seus portadores.

26 7 REFERÊNCIAS AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. São Paulo. Disponível em: Acesso em: BORBA, A.; Peeling de Cristal é uma novidade para uma pele lisinha. Rev. Profissão Beleza; nº 38; ano VII; Vol 7; Jan/ago, BORGES, Fabio. Dermato-funcional, modalidades terapêuticas nas disfunções estéticas. São Paulo: Phorte, BRANDÃO, A. T. Prevalência de varizes e a interferência na qualidade de vida dos trabalhadores de um hospital geral. Monografia apresentada ao Colégio da Especialidade de Medicina do Trabalho da Ordem dos Médicos, ao término do Plano Transitório de Formação, como requisito parcial, à candidatura de obtenção do Titulo de Especialista em Medicina do Trabalho, Avieiro, CORDEIRO,R.C.T; MORAES,A,M. Striae distensae: fisiopatologia. Surgical & Cosmetic Dermatology, vol 1, núm. 3, 2009,pp , Sociedade Brasileira de Dermatologia Brasil. Disponível em : CROCCO,E.I, ALTOMANI,M,P;MUSSIO, F.V.B, Em busca dos tratamentos para Striae Rubra e Striae Alba; o desafio do dermatologista. Surgical & Cosmetic Dermatology, vol 4, núm. 4, octubre- diciembre, 2012,pp , Sociedade Brasileira de Dermatologia Brasil. Disponível em: DÂNGELO, J. G.; FATTINI, C. A. Anatomia humana, sistêmica e segmentar. São Paulo: Atheneu, DEFERRARI, R.; Microdermoabrasão peeling de cristais. Disponível em: http// Acesso em 16/06/2013. GRANGEIRO, A; CAJAÍBA, C.C; LOCONDO, L; Bio-oligoterapia na seqüela de queimadura. Rev. Personalité; pag. 90; nº 50; ano X; Vol 10; Jan/Fev, GUIRRO, E. et al. Fisioterapia dermato-funcional. 3 ed. São Paulo. Manole, GUIRRO, E. C. O. Fisioterapia em estética: fundamentos, recursos e patologias. 2 ed. São Paulo: Manole, HENRIQUE, B. G. et al. Desenvolvimento e validação de metodologia analítica para a determinação do teor de ácido glicólico na matéria prima e em

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28 de fenol. V. 79, n. 1. Anais Brasileiros de Dermatologia. Rio de Janeiro. Jan/Fev, VIEIRA, G. B.; Cosmiatria nos pacientes com seqüelas de queimaduras. Rev. Personalité, n. 48, Ano IX, v.9, Set/Out., YAMAGUCHI. C.; Procedimentos estéticos minimamente invasivos. São Paulo: Santos, 2005.