UNIVERSIDADE DE PERNAMBUCO FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PERNAMBUCO MESTRADO EM HEBIATRIA ALINE CAVALCANTI DA COSTA

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1 1 UNIVERSIDADE DE PERNAMBUCO FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PERNAMBUCO MESTRADO EM HEBIATRIA ALINE CAVALCANTI DA COSTA SENSO DE COERÊNCIA E SUA ASSOCIAÇÃO COM A AUTOPERCEPÇÃO DA ESTÉTICA DENTAL EM ADOLESCENTES DA CIDADE DO RECIFE-PE CAMARAGIBE-PE 2015

2 2 ALINE CAVALCANTI DA COSTA SENSO DE COERÊNCIA E SUA ASSOCIAÇÃO COM A AUTOPERCEPÇÃO DA ESTÉTICA DENTAL EM ADOLESCENTES DA CIDADE DO RECIFE-PE Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Hebiatria da Faculdade de Odontologia da Universidade de Pernambuco, como requisito para obtenção do título de mestre em Hebiatria. Orientadora: Profa. Dra. Mônica Vilela Heimer CAMARAGIBE-PE 2015

3 3 ALINE CAVALCANTI DA COSTA SENSO DE COERÊNCIA E SUA ASSOCIAÇÃO COM A AUTOPERCEPÇÃO DA ESTÉTICA DENTAL EM ADOLESCENTES DA CIDADE DO RECIFE-PE Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Hebiatria da Faculdade de Odontologia da Universidade de Pernambuco, como requisito para obtenção do título de mestre em Hebiatria. Data de aprovação: / / Nota obtida: BANCA EXAMINADORA: Prof a. Dr a. Mônica Vilela Heimer (Orientadora) (FOP/UPE) Prof a. Dr a Maria José Rodrigues (Membro Titular Interno) (FOP/UPE) Prof a. Dr a Niedje Siqueira de Lima (Membro Titular Externo) (UFPE)

4 4 A toda minha família, em especial a Júlia e Mariana, minhas fontes de energia.

5 5 AGRADECIMENTOS

6 6 AGRADECIMENTOS A Deus que, sempre guiou meus passos e me permitiu mais esta conquista. Aos meus Pais Pedro e Clélia, por todo exemplo de retidão e garra para conseguir os objetivos da vida. Aos meus irmãos Helena, Costinha e Andrea pelo companheirismo e amizade. Ao meu marido Gustavo, pelo amor e compreensão da importância de realização de um sonho. As minhas filhas Júlia e Mariana, pela doçura e compreensão da minha ausência. Aos meus sogros Hélio e Isabel, pelo incentivo e apoio. A minha orientadora Prof a. Dra. Mônica Heimer, pela dedicação a nossa pesquisa, sempre solícita e feliz com os resultados, demostrando amor ao que realiza. Obrigada pela paciência, profissionalismo e empenho, foram 2 anos de grande aprendizado. A Prof a Priscila Prosini que esteve disponível para ajudar. A colega de orientação Fabrícia Soares, que foi muito generosa, compartilhado seus conhecimento e ajudando em todas as horas. Ao diretor Prof. Emanuel Sávio, por ter sido muito atencioso no meu regresso à vida acadêmica. A todos os professores e demais profissionais do Programa de Mestrado em Hebiatria da FOP/UPE que contribuíram para o meu crescimento pessoal e intelectual durante o mestrado. Aos professores da clínica atenção básica infantil da FOP-UPE pela agradável convivência e aprendizado. Aos colegas de mestrado pela convivência, troca de conhecimentos, amizade e momentos descontração. Aos amigos e familiares que ajudaram com palavras de incentivo, torcida e pensamentos positivos, em especial Ludmila Gallindo, Marluce Moreira e Patrícia Lubambo por torcerem por meu regresso a vida acadêmica.

7 7 A todos os adolescentes que participaram da pesquisa e tornaram possível a realização dessa pesquisa. Aos Coordenadores e professores das escolas municipais da cidade do Recife, por nos receberem bem e disponibilizarem o espaço para realização da pesquisa.

8 8 Não existe falta de tempo, existe falta de interesse, porque quando a gente deseja mesmo, a madrugada vira dia. Quarta-feira vira sábado e um momento vira oportunidade (Pedro Bial)

9 9 RESUMO Esta dissertação é apresentada no formato de um conjunto de três artigos. O primeiro artigo foi uma revisão integrativa da literatura sobre a autopercepção da maloclusão pelo adolescente Foi possível verificar que as maloclusões apresentam uma alta prevalência nesta população e que a autopercepção das maloclusões leva a insatisfação com a aparência, menor qualidade de vida e menor autoestima, impactando o bem estar emocional. Neste período de intensas transformações físicas, psicológicas e sociais, a maneira como estes adolescentes percebem a própria imagem pode trazer repercussões nas relações pessoais, por isso estes fatores devem ser considerados como um critério importante no diagnóstico e planejamento ortodôntico. O segundo artigo foi um estudo piloto com 103 estudantes, com idades entre 12 e 15 anos, cujo objetivo foi avaliar a necessidade de tratamento ortodôntico normativo e sua associação com o senso de coerência e a autopercepção da estética dental em adolescentes. A maioria dos adolescentes apresentou necessidade de tratamento ortodôntico e foi observada uma associação significativa entre a necessidade de tratamento ortodôntico e a autopercepção da estética dental, porém não foi observada associação com senso de coerência. O Terceiro artigo teve como objetivo investigar a influência do Senso de Coerência na autopercepção da estética dental. Foi realizado um estudo com 625 adolescentes, com idades entre 12 e 15 anos. As informações coletadas abrangeram dados sociodemográficos, classificação econômica da ABEP, avaliação do autopercepção da estética dental através do OASIS e do IOTN, senso de coerência e necessidade de tratamento ortodôntico através do DAI. A prevalência de necessidade de tratamento ortodôntico foi de 48,8% e 52,7 dos adolescentes apresentaram uma autopercepção negativa da estética dental. Houve associação entre o Senso de Coerência e a autopercepção da estética dental (p= 0,045) e na correlação foi encontrada uma relação inversa, ou seja, quanto mais alto o senso de coerência, menor os valores numéricos do OASIS, o que indica uma autopercepção positiva. Não houve associação do Senso de Coerência com o gênero, idade e nível socioeconômico. Na regressão linear múltipla verificou-se que as varáveis autopercepção (OASIS) e idade foram associadas com o SOC (p= 0,001 e p=0,007). Conclui-se que o SOC influencia a autopercepção da estética dental. Palavras-chave: Autopercepção; senso de coerência; estética dentária; adolescente; maloclusão.

10 10 ABSTRACT This dissertation is presented as a set of three articles. The first article was an integrative review of the literature on self-concept of malocclusion by adolescent. The study showed that there is a high prevalence of malocclusions in the Brazilian population and that self-concept of malocclusions leads to dissatisfaction with appearance, lower quality of life and lower self-esteem; and that this affects emotional well-being. During this period of life of intense physical, psychological and social changes, the way adolescents perceive their self-image can bring repercussions in personal relationships. Because of this, these factors must be considered as important criteria in the diagnosis and orthodontic planning. The second article was a pilot study carried out with 103 students, aged between 12 and 15 years, whose objective was to assess the need for normative orthodontic treatment and its association with the sense of coherence and self-concept of dental aesthetics in adolescents. Most of the adolescent presented a need for orthodontic treatment. A significant association was observed between the need for orthodontic treatment and self-perception of dental aesthetics by adolescent, however, no association was observed with a sense of coherence. The third study investigated the influence of Sense of Coherence on self-concept of dental aesthetics. A study was conducted with 625 adolescents, aged between 12 and 15 years. The information collected covered socio-demographic data, economic classification of ABEP, evaluation of self-concept of dental aesthetics through the OASIS and IOTN, sense of coherence and the need for orthodontic treatment using the DAI. The prevalence for the necessity of orthodontic treatment was 48.8%, and 52.7 adolescents showed negative self-concept of dental aesthetics. There was association between the Sense of Coherence and self-concept of dental aesthetics (p = 0.045), and in this correlation an inverse relationship was found, that is, the higher the sense of coherence, the lower the numerical values of OASIS, which indicates a positive self-concept. There was no association of Sense of Coherence with gender, age and socioeconomic status. The multiple linear regression, found that the variables of self-concept (OASIS) and age were associated with SOC (p = and p = 0.007). The study concluded that SOC influenced self-concept of dental aesthetics. Keywords: Self-concept; Sense of Coherence; dental aesthetics; adolescent; malocclusion.

11 11 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 - Medição do diastema incisal em milímetros. 56 Figura 2 - Medição do desalinhamento anterior com a sonda CPI. 56 Figura 3 - Medição do overjet maxilar e mandibular anterior com a sonda CPI. 57 Figura 4 - Medição da mordida aberta vertical anterior com a sonda CPI. 58 Figura 5 - Avaliação da relação de molar Antero-posterior. 58 Figura 6 - Componente Estético (AC) do Índice de Necessidade de Tratamento Ortodôntico (IOTN). 60 ARTIGO 1 Imagem 1 - Artigos selecionados segundo critérios de exclusão. 30

12 12 LISTA DE QUADROS E TABELAS Quadro 1 - Variáveis do estudo. 52 Quadro 2 Divisão dos dez componentes do DAI em três grupos: dentição, espaço e oclusão. 53 Quadro 3 Equação do DAI com os dez componentes e seus respectivos pesos somados à constante com igual a Quadro 4 Escores do DAI distribuídos de acordo com a necessidade de tratamento ortodôntico. 54 ARTIGO 1 Tabela 1 Base de dados e os respectivos números de artigos encontrados. 29 Tabela 2 - Artigos de autopercepção e maloclusão em adolescentes. 31 ARTIGO 2 Tabela 1 Distribuição dos adolescentes analisados segundo os dados de caracterização. 71 Tabela 2 Distribuição dos adolescentes analisados segundo os dados relacionados com o DAI. 72

13 13 Tabela 3 Avaliação do escore total do SOC segundo os dados de caracterização. 73 Tabela 4 Avaliação do IOTN segundo o DAI. 74 Tabela 5 Avaliação do SOC segundo a combinação do DAI e IOTN. 74 ARTIGO 3 Tabela 1 Necessidade de tratamento (DAI), autopercepção (IOTN e OASIS) e senso de coerência (SOC). 93 Tabela 2 Distribuição dos adolescentes analisados segundo as combinações da necessidade de tratamento pelo DAI com autopercepção da necessidade de tratamento pelo IOTN e necessidade de tratamento ortodôntico pelo DAI com autopercepção da estética dental pelo OASIS. 94 Tabela 3 Avaliação do senso de coerência (SOC) segundo os dados sócio demográficos. 94 Tabela 4 Avaliação do senso de coerência (SOC) segundo autopercepção IOTN e OASIS, e combinações DAI/IOTN e DAI/OASIS. 95 Tabela 5 Estatísticas da escala do senso de coerência SOC segundo as combinações DAI + IOTN e DAI + OASIS 96 Tabela 6 Correção de Spearman entre o senso de coerência (SOC) e as escala de autopercepção IOTN e OASIS. 97

14 14 Tabela 7 Resultados da regressão linear do valor do SOC em função das variáveis: idade, sexo, IOTN e OASIS. 98

15 15 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 18 2 REVISTA DA LITERATURA ARTIGO I: A AUTOPERCEPÇÃO DA ESTÉTICA DENTAL E SEU IMPACTO NA VIDA DO ADOLESCCENTE OBJETIVOS OBJETIVO GERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS 47 4 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS DESENHO DO ESTUDO LOCAL DO ESTUDO POPULAÇÃO DO ESTUDO CÁLCULO E SELEÇÃO DA AMOSTRA CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE Critérios de Inclusão Critérios de Exclusão TREINAMENTO E CALIBRAÇÃO ESTUDO PILOTO ELENCO DE VARIÁVEIS COLETA DE DADOS 53

16 Dados Clínicos Princípios de Biossegurança Dados Sociodemográficos Dados Psicossociais (autopercepção e senso de coerência) Dados da Autopercepção da Estética Dental Dados do Senso de Coerência PROCESSAMENTO DOS DADOS E ANÁLISES ESTATÍSTICAS 62 5 ASPECTOS ÉTICOS ANÁLISE DE RISCOS E BENEFÍCIOS PARA O SUJEITO DA PESQUISA ANÁLISE DE RISCOS E BENEFÍCIOS PARA A COMUNIDADE 63 6 RESULTADOS E DISCUSSÃO ARTIGO 2: NECESSIDADE DE TRATAMENTO ORTODÔNTICO E SUA ASSOCIAÇÃO COM O SENSO DE COERÊNCIA E AUTOPERCEPÇÃO DA ESTÉTICA DENTAL: UM ESTUDO. 6.2 ARTIGO 3: O IMPACTO DO SENSO DE COERÊNCIA NA AUTOPERCEPÇÃO DA ESTÉTICA DENTAL DO ADOLESCENTE CONSIDERAÇÕES FINAIS 111 REFERÊNCIAS 113 APÊNDICES 116 APENDICE A Ficha Clínica (DAI). 117

17 17 APENDICE B - Dados Sociodemográficos. 119 APENDICE C - Termo de Assentimento. 120 APENDICE D - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE. 121 ANEXOS 123 ANEXO 1 - Normas da Revista de Enfermagem da UFPE. 124 ANEXO 2 - Critério de Classificação socioeconômica ABEP. 128 ANEXO 3 - Oral Aesthetic Subjective Impact Score (OASIS). 129 ANEXO 4 SOC 13 de Freire ANEXO 5 Aprovação do Comitê de Ética ANEXO 6 Carta de Anuência da Prefeitura do Recife-PE. 134 ANEXO 7 Normas da Revista Estudos de psicologia (Campinas). 135 ANEXO 8 Normas da Revista BMC Public Health ANEXO 9 Comprovante de submissão da Revista de Enfermagem ANEXO 10 Comprovante de submissão da Revista de Psicologia ANEXO 11 Componente Estético (AC) do Índice de Necessidade de Tratamento Ortodôntico ( IOTN)

18 18 INTRODUÇÃO

19 19 1 INTRODUÇÃO As maloclusões têm ocupado o terceiro lugar dentre os problemas bucais na população brasileira, no entanto, a inclusão destas alterações como um problema de saúde pública se deve não apenas a sua alta prevalência, mas também ao impacto sobre a qualidade de vida das pessoas (SOARES, 2012). Muitos são os fatores que levam uma pessoa a buscar um tratamento ortodôntico, tais como as disfunções articulares, melhora da saúde dentária e também os fatores mais subjetivos, como a estética e a busca por uma melhora na sua autopercepção (KHAN; HORROCKS, 1991). Esta questão se torna ainda mais importante quando se trata de adolescentes, uma vez que estes estão vivendo um período de intensas transformações biológicas, físicas, psicológicas e sociais (CAMPAGNA; SOUZA, 2006). Ressalta-se ainda que a forma como ele percebe a própria imagem traz consequências para a sua saúde física e mental, com possíveis repercussões em suas relações pessoais (DUMITH et al., 2012). Porém, no Brasil, a maioria das pesquisas científicas desenvolvidas sobre maloclusão em crianças e adolescentes têm se limitado a abordar o diagnóstico e os aspectos biomecânicos (MARQUES et al., 2009). O diagnóstico correto e preciso de uma maloclusão é muito importante, uma vez que a mesma não é uma doença no sentido estrito do termo, mas uma anomalia de desenvolvimento. Sendo assim, determinar com precisão em que ponto uma maloclusão é susceptível de ser tratada é um problema pendente e há grande debate na literatura científica, devido à dificuldade de estabelecer um consenso universal (BELLOT-ARCÍS, 2011). Para obter este diagnóstico e avaliar a necessidade de tratamento de uma forma objetiva, uma série de índices reconhecidos e validados por associações internacionais estão disponíveis. Entre estes se encontra o Índice de Estética Dental (DAI) (BELLOT-ARCÍS et al., 2012), que foi criado nos Estados Unidos, em 1986,na Universidade de Iowa (CONS, JENNY, KOHOUT; 1986) e possui componentes relacionados à estética e à função mastigatória (SANTOS et al, 2008). A partir de 1997 passou a ser o índice recomendado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) para determinação da necessidade de tratamento ortodôntico (WHO, 1997). É considerado transcultural (WHO,

20 ), altamente reprodutível (LIMA et al., 2010), simples e possui alta validade e precisão (JÄRVINEN; VÄÄTÄJÄ;,1987). Foi validado para uso no Brasil em 2011 por Costa et al. Como referido anteriormente, além de um diagnóstico clínico, também é necessário considerar os fatores mais subjetivos, pois a doença não implica somente na ausência de um bem estar físico. É importante destacar que mesmo quando este bem estar físico não está presente, o seu impacto irá depender, em grande parte, do estado psicológico, de princípios e de valores pessoais e culturais do indivíduo (BELLOT-ARCÍS, 2011). Atualmente, para avaliar qualquer intervenção na área de saúde, incluindo serviços de atenção à saúde bucal, como a ortodontia, são necessárias medidas de importância para o paciente, que reflitam as autopercepções, sem deixar de lado as medidas informativas para o clínico. Portanto, os indicadores subjetivos vêm se tornando importantes ferramentas para conseguir captar também a percepção que o paciente tem sobre seu sorriso (SOUZA, 2009). Antonovsky (1987), um sociólogo de origem norte-americana, propôs a teoria salutogênica, que ajuda a repensar a saúde e o estresse fora do determinismo biomédico. O modelo salutogênico é apresentado como um contraponto ao modelo patogênico e relaciona-se diretamente com a promoção de saúde. Os princípios da salutogênese têm sido aplicados no desenvolvimento de ações educativas voltadas para a promoção da saúde e na formulação de modelo teórico para a construção de políticas públicas saudáveis (ERIKSSON, LINDSTRÖEM, 2008). Entre os fatores psicossociais, destaca-se o senso de coerência (SOC), o constructo central da teoria salutogênica. É um recurso que permite uma melhor capacidade de gestão da vida, como também de suas adversidades e a identificação e mobilização de recursos para a resolução eficaz dos problemas com o fim de promoção de saúde e qualidade de vida (ERIKSSON; LINDSTRÖN, 2007). A literatura tem evidenciado que pessoas com um forte SOC apresentam uma boa percepção de sua saúde e melhor qualidade de vida, como também apresentam menos fadiga, depressão, solidão e ansiedade comparadas àquelas com um fraco SOC (KARLSSON et. al. 2000). Portanto, investigar o

21 21 SOC nas várias situações de vida do adolescente se torna importante por ele ser um recurso individual de enfrentamento de eventos estressantes da vida diária e de promoção à saúde, como também para a criação de estratégias preventivas neste grupo etário. O senso de coerência pode ser considerado um preditor positivo da saúde bucal, principalmente através da adoção de comportamentos saudáveis (ERIKSSON et. al. 2006). Uma vez que o tratamento ortodôntico está sendo incorporado aos Centros de Especialidades Odontológicas (CEOs) pela Prefeitura da cidade do Recife, torna-se de grande relevância conhecer o impacto que estas alterações oclusais estão causando aos adolescentes, como forma de subsidiar políticas públicas para nortear ações de promoção de saúde e atuar na prevenção e tratamento das maloclusões. Assim, este trabalho tem como objetivo avaliar a influência do senso de coerência sobre a autopercepção da estética dental por um grupo de adolescentes da cidade de Recife-PE e assim criar critérios subjetivos que ajudem a selecionar os mais necessitados do ponto de vista biopsicossocial.

22 22 Revista DA LITERATURA

23 23 2 REVISTA DA LITERATURA 2.1 ARTIGO 1: A autopercepção da estética dental e seu impacto na vida do adolescente Self concept of dental aesthetics and its impact on the life of adolescents Autoconciencia de la estética dental y su impacto en la vida del adolescente Aline Cavalcanti da Costa. Odontóloga, Especialista em Ortodontia pela Academia Brasileira de Odontologia Militar. Mestranda Pós-graduação em Hebiatria Universidade de Pernambuco (UPE), Recife (PE), Brasil. alineorto@hotmail.com. Fabrícia Soares Rodrigues. Odontóloga, mestre em Hebiatria pela Universidade de Pernambuco (UPE), Recife (PE), Brasil. fabricia_srodrigues@yahoo.com. Mônica Vilela Heimer. Odontóloga, Doutora em Odontopedriatria pela Universidade de Pernambuco (UPE). Recife Pernambuco Brasil. Docente da Universidade de Pernambuco, Recife (PE), Brasil. monica@heimer.com.br. *Autor responsável pela troca de correspondência Aline Cavalcanti da Costa Programa de Pós-Graduação em Hebiatria Centro de Ciências da Saúde

24 24 Universidade de Pernambuco Rua Afonso de Albuquerque Melo nº 60 Apto: 502. Santana. Recife Pernambuco. CEP: Recife (PE), Brasil Telefone: Resumo Objetivo: analisar a produção científica nacional e internacional sobre a autopercepção das maloclusões pelos adolescentes e sua repercussão na qualidade de vida, autoestima e satisfação com a aparência. Método: revisão integrativa da literatura de artigos indexados nas bases de dados da Pubmed, da Lilacs e da Medline, seguindo como perguntas norteadoras a autopercepção da estética dental dos adolescentes corresponde a maloclusão observada por profissionais da área?, Existe associação entre tratamento ortodôntico e a melhora da autoestima? e A presença de maloclusão impacta na qualidade de vida dos adolescentes ou na satisfação com aparência?. Resultados: os adolescentes percebem as maloclusões, as quais impactam no bem estar emocional e o tratamento ortodôntico melhora a autoestima e satisfação com a aparência. Conclusão: a autopercepção das maloclusões leva a insatisfação com aparência, menor qualidade de vida e menor autoestima e deve ser considerado um critério importante no diagnostico dos tratamentos ortodônticos. Descritores: Maloclusão; Estética Dentária; Autopercepção.

25 25 Abstract Objective: analyze the national and international scientific literature on the self-perception of dental aesthetics by adolescents and its impact on their quality of life, self-esteem and satisfaction with appearance. Method: integrative literature review of articles indexed in PubMed, Lilacs and Medline and the guiding questions: "does self-perceived dental aesthetics of adolescents correspond to malocclusion observed by professionals in the field?", "Is there an association between orthodontic treatment and the improvement of self-esteem?", and "does the presence of malocclusion have an impact on the quality of life of adolescents or in satisfaction with appearance?". Results: adolescents do perceive malocclusion which impacts their emotional well-being, and orthodontic treatment does improve selfesteem and satisfaction with appearance. Conclusion: The perception of malocclusion leads to dissatisfaction with appearance, lower quality of life and lower self-esteem and it should be considered as an important criterion in the diagnosis of orthodontic treatment. Descriptors: Malocclusion; Esthetics, Dental; Self Concept. Resumen Objetivo: analizar la literatura sobre la autopercepción de la estética dental de los adolescentes y su impacto en la calidad de vida, la autoestima y la satisfacción con la apariencia. Método: revisión integradora de artículos indexados en PubMed, Lilacs y Medline, y las preguntas orientadoras: " la auto-percepción de la estética dental de los adolescentes corresponde a la maloclusión observada por profesionales en este campo de estudio?", " Hay

26 26 una asociación entre el tratamiento de ortodoncia y la mejora de la autoestima?", y " la presencia de una maloclusión impacta la calidad de vida de los adolescentes o la satisfacción con la apariencia?". Resultados: los adolescentes de hecho perciben la maloclusión, la cual repercute en el bienestar emocional, y el tratamiento de ortodoncia mejora la autoestima y la satisfacción con la apariencia. Conclusión: la autopercepción de la maloclusión conduce a la insatisfacción con la apariencia. Descriptores: Maloclusión; Estética Dental; Auto-percepción. Introdução De acordo com o levantamento nacional de saúde bucal 1, 38,8% dos adolescentes do país apresentam problemas de oclusão aos 12 anos de idade. Em 19,9% desses adolescentes, os problemas se expressam na forma mais branda, no entanto, 19,0% tem maloclusão severa ou muito severa, sendo estas as condições que requerem tratamento mais imediato, constituindo-se uma prioridade em termos de Saúde Pública. 1 As maloclusões tem ocupado o terceiro lugar dentre os problemas bucais na população brasileira, porém, a inclusão destas alterações como um problema de saúde pública se deve não apenas a sua alta prevalência, mas também ao impacto sobre a qualidade de vida das pessoas. 2 Além de um diagnóstico clínico, também é necessário considerar os fatores mais subjetivos, pois a doença não implica somente na ausência de um bem estar físico. É importante destacar que mesmo quando este bem estar físico não está presente, o seu impacto irá depender, em grande parte, do

27 27 estado psicológico, de princípios e de valores pessoais e culturais do indivíduo. 3 No período da adolescênca, a aparência física assume uma importância sigificativa na contrução da identidade pessoal, incluindo a relação com o próprio corpo. Uma variedade de fatores sociais, psicológicos, culturais e pessoais influencia a autopercepção da aparência dental e a procura por tratamento ortodôntico. 4 O conceito atual de saúde, não nos permite pensar no processo saúde/doença, sem considerar os aspectos psicossociais. Desta forma, dentro de uma concepção salutogênica da teroria de Antonovsky, procura-se explicar porque pessoas em condições adversas semelhantes apresentam resultados diferentes em termos de saúde. Não se trata de selecionar os indivíduos mais fortes dos mais fracos e sim identificar os que possuem menos recursos psicológicos e que não acreditam em suas próprias possibilidades e capacidades de influenciar a sua vida e a sua saúde. 5 O modelo salutogênico é apresentado como um contraponto ao modelo patogênico e relaciona-se diretamente com a promoção de saúde. Os princípios da salutogênese têm sido aplicados no desenvolvimento de ações educativas voltadas para a promoção da saúde e na formulação de modelo teórico para a construção de políticas públicas saudáveis. 6 Atualmente, para avaliar qualquer intervenção na área de saúde, incluindo serviços de atenção à saúde bucal, como a ortodontia, são necessárias medidas de importância para o paciente, que reflitam suas percepções, sem deixar de lado as medidas informativas para o clínico. Portanto, os indicadores subjetivos vêm se tornando importantes ferramentas

28 28 para conseguir captar também a percepção que o paciente tem sobre seu sorriso 7, podendo servir de critério na seleção de pacientes com maior necessidade de tratamento no serviço público. 8 Sendo a autoimagem a descrição que o indivíduo faz de si, torna-se importante observar dois aspectos distintos, o descritivo, chamado de autoimagem ou autopercepção e o valorativo, chamado autoestima. 9 Quando há a percepção de um desvio estético na aparência física, dentro dessa descrição, o impacto de tal desvio na autoestima é uma questão importante para determinar os benefícios de um tratamento ortodôntico corretivo. 10 A insatisfação com a aparência estética tem sido associada a uma discrepância entre a percepção de sua aparência e o desejo relativo a um padrão. 11 Objetivo Realizar uma revisão integrativa da literatura sobre a autopercepção da estética dental pelos adolescentes e sua repercussão na qualidade de vida, autoestima e satisfação com a aparência. Método Este estudo de revisão integrativa da literatura foi conduzido pelas seguintes perguntas norteadoras: a autopercepção da estética dental dos adolescentes corresponde a maloclusão observada por profissionais da área (normativa)? Existe associação entre tratamento ortodôntico e a melhora da autoestima?, A presença de maloclusão impacta na qualidade de vida dos adolescentes ou na satisfação com aparência?. Esta revisão foi realizada através da analise de artigos publicados em bases de dados com grande quantidade de pesquisa de impacto para a saúde.

29 29 O estudo incluiu os artigos sobre o tema autopercepção, maloclusão e necessidade de tratamento ortodôntico disponíveis na literatura internacional e nacional indexados na National Library of Medicine (Pubmed), Literatura Latino-Americana de Ciências da Saúde (Lilacs) e na Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline). Para o refinamento da pesquisa foram definidos como critérios de inclusão os artigos nos idioma inglês, português e espanhol, com os resumos disponíveis nas bases de dados supracitadas, no período de 2004 a 2015 e na faixa etária de 10 a 19 anos. Excluiu-se desta seleção os estudos que se encontravam repetidos nas bases de dados, os estudos que se classificassem como artigo de revisão de literatura e os que não se apresentavam em formato de artigo, como guidelines, cartas, editoriais, teses e dissertações. Como estratégia foi realizada a busca empregando-se o formulário de pesquisa avançada, utilizando-se os seguintes descritores de assunto e operadores lógicos: Self concept AND malocclusion OR orthodontic treatment reconhecidos pelo vocabulário MESCH e DESC. Na tabela 1, é possível visualizar a quantidade de artigos encontrados em cada base de dados. Tabela 1 Base de dados e os respectivos números de artigos encontrados. Pubmed Medline Lilacs TOTAL Autopercepção e maloclusão ou tratamento ortodôntico

30 30 Primeiramente foram lidos todos os títulos, em seguida os artigos que tiveram seus resumos selecionados (de acordo com os critérios supracitados) foram lidos na integra e analisados, levando-se em consideração a populaçãoalvo, o desenho do estudo, o plano amostral, a metodologia utilizada e os resultados encontrados nas associações entre a autopercepção do adolescente e a maloclusão ou tratamento ortodôntico. O fluxograma abaixo mostra como foi o processo de seleção dos artigos (Figura 1). Maloclusão e autopercepção 262 artigos encontrados Leitura de títulos 211 excluídos 51 selecionados 51 artigos Leitura dos resumos 20 excluídos 31 selecionados 31 artigos Leitura na íntegra 12 excluídos 19 selecionados Imagem 1 Fluxograma de seleção de artigo. Os artigos excluídos apresentaram faixa etária diferente do objetivo do presente estudo, abordaram autopercepção de outras partes do corpo, não utilizaram nenhum instrumento validado de autopercepção ou abordavam o

31 31 tema de interesse, mas o objetivo da pesquisa não era a autopercepção da estética dental pelo adolescente. Resultados Com a finalidade propiciar uma visualização panorâmica dos estudos sobre maloclusão e autopercepção em adolescentes segue a tabela 2. Tabela 2 - Artigos de autopercepção e maloclusão em adolescentes Autores / Anos Países Amostras Faixas Resultados etárias Onyeaso et al Nigeria Maloclusões, especialmente desalinhamentos na maxila e espaços entre os dentes, podem afetar negativamente a imagem corporal e autopercepção de adolescentes nigerianos. Agou et al Canadá a 14 O impacto da maloclusão na qualidade de vida é substancial nas crianças com baixa autoestima (parte valorativa da autopercepção). Peres et al Brasil A prevalência da maloclusão moderada e severa foi de 30,6% para meninos e 32,8% para meninas, sedo elas mais insatisfeitas com aparência do sorriso (46,5%) e eles (29,8%). Marques et al Brasil Desalinhamento dos dentes ântero-superiores é o aspecto oclusal mais autopercebido pelos adolescentes.

32 32 Phillips, Beal Estados Unidos A idade foi inversamente proporcional a autopercepção (P <0,01), indivíduos mais jovens tendem a avaliar a aparência dos dentes de forma mais positiva. Peres et al Brasil O tratamento ortodôntico é uma parte importante do serviço de saúde, especialmente pelo impacto da maloclusão na autoestima. Badran Jordânia a 16 Alunos que receberam tratamento ortodôntico apresentaram uma autoestima mais elevada do que os que não receberam. Jung Korea A relação entre autoestima e maloclusão apresentou um resultado significante quanto ao sexo, com maiores efeitos na vida das meninas. Momeni Salehi Iran Correlação significativa entre a maloclusão normativa e autopercebida, não havendo diferença entre os gêneros. Spalj et al Croácia A maloclusão tem mais impacto no bem estar emocional do que funcional ou social. Nagarajan, Pushpanjali India Não houve diferenças estatísticas na percepção das maloclusões entre os gêneros e houve correlação fraca entre maloclusão normativa e autopercebida.

33 33 Ajayi Nigéria % dos adolescentes nigerianos da amostra estavam satisfeitos com aparência dos seus dentes. Paula et Brasil A satisfação com a al aparência dental e a necessidade de tratamento ortodôntico normativo foram positivamente associadas com o impacto psicossocial. Tessarollo et al Brasil a 13 Cada aumento no índice normativo de maloclusão repercutiu em um aumento significativo da probabilidade de insatisfação com a aparência dental. De Baets et al Bélgica a 16 Não houve evidência de que a autoestima modera a relação entre qualidade de vida e necessidade de tratamento ortodôntico. Feu et al Brasil Tratamento ortodôntico fixo em adolescentes de 12 a 15 anos melhora significativamente a autopercepção da estética dental. Hirvinen et al Filândia Adolescentes tratados ortodonticamente são significantemente mais satisfeitos com a aparência dos seus dentes que os não tratados (P=0,034) Moura et al. Brasil Entre os adolescentes insatisfeitos com seu sorriso, 69,2% é devido a alguma característica oclusal e 30,8% por outros motivos.

34 34 Nammontri et al Tailândia É possível melhorar percepções sobre a saúde bucal através de intervenções escolares. Quanto à distribuição temporal, os estudos foram divididos em três períodos da seguinte forma: 5% de 2004 até 2006; 52% de 2007 a 2010 e 43 % de 2011 até a presente data. Quanto à distribuição geográfica, 10% das pesquisas localizaram-se no continente africano; 20% no continente europeu; 25% no continente asiático e 45% foram realizadas no continente americano. Dentro do continente americano, a maioria das pesquisas foi realizada no Brasil (78%). Discussão Alguns estudos demonstraram correlação entre a necessidade de tratamento normativo e a percebida pelo adolescente, porém, esta correlação foi fraca, pois os adolescentes foram menos críticos em relação a sua aparência estética do que os profissionais. 16,19,26 A literatura sugere que o tratamento ortodôntico pode trazer alguns benefícios psicossociais, como melhora da percepção estética e redução da ansiedade social. 4,29 Os achados de Feu e et al. (2012) 25 corraboram com este pensamento pois, ao compararem 3 grupos: adolescentes sem tratamento, a espera de tratamento ortodôntico e no início de um tratamento ortodôntico verificaram que, no início, o grupo em tratamento ortodôntico teve uma pontuação de autopercepção estética 96% maior que o grupo sem tratamento, principalmente na primeira semana de tratamento. Esse resultado provavelmente ocorreu porque no início do tratamento as maloclusões

35 35 tornam-se mais evidentes, as dores e o desconforto com o aparelho são maiores, influenciam na elevação da insatisfação do adolescente, porém, na entrevista final, as queixas do grupo em tratamento foram 20% inferiores aos outros grupos. Corroborando com os estudos supracitados, Hirvinen et al. (2012) 26 compararam adolescentes tratados ortodonticamente e não tratados, sendo os primeiros significatemente mais satisfeitos com sua aparência dental (P= 0,034). Os relatos dos impactos psicossociais das maloclusão na satisfação da aparência dos adolscentes são semelhantes aos encontrados em pacientes nigerianos em tratamento ortodônticos, enfatizando as consequências negativas da maloclusão. 12 Por outro lado, De Baets et al. (2012) 24 encontrou uma significativa associação entre necessidade de tratameto ortodôntico e qualidade de vida relacionada à saúde bucal e entre autoestima e qualidade de vida, porém, nenhuma evidência de que a autoestima influencia a relação entre qualidade de vida e necessidade de tratamento ortodôntico foi encontrada. Nammontri et al. (2013) 28 conduziram uma intervenção de base escolar para melhorar fatores psicossociais relacionados à saúde bucal ( 7 sessões, sendo 4 sessões de atividades de classe para o empoderamento e 3 sessões para o desenvolvimento de um projeto de saúde) e os resultados demonstraram que houve no grupo de intervenção uma melhora na percepção da estética dental e na qualidade de vida relacionada à saúde bucal, sendo necessários outros estudos para acompanhar a estabildade dos resultados obtidos.

36 36 A análise de regressão do estudo com adolescentes canadenses de Agou et al. (2008) 13 demostrou que a autoestima contribuiu significantemente com variações de escores de autopercepção, entretanto, a quantidade de variância explicada pelas medidas normativas das maloclusões é relativamente pequena. Quanto ao papel do gênero na autopercepção da maloclusão, Peres et al. (2008) 14 realizaram em seu estudo uma análise de regressão de Poisson com variância robusta, a fim de identificar os fatores de risco para a insatisfação com aparência do sorriso e ajuste de variáveis de confusão como presença de cárie e nível sócioeconômico, assim obtiveram uma associação positiva entre maloclusão e insatisfação com o sorriso apenas em meninas. Corroborando com o estudo supracitado, Jung et al. (2010) 17 observaram que dentes anteriores apinhados causam baixa autoestima em meninas adolescentes e após a correção com tratamento ortodôntico fixo melhora significativamente, apresentando níveis semelhantes a adolescentes com oclusão normal, já nos meninos o tratamento ortodôntico não repercute em diferença significativa na autoestima. Spaljet et al. (2010) 19 também detectaram que adolescentes meninas e mais joves pontuam mais alto na necessidade de tratamento ortodôntico autopercebida. Entretanto, Momeni e Salehi (2010) 18, Nagarajan e Pushpanjali (2010) 20 e Peres (2010) 14 encontraram correlação significativa entre maloclusão normativa e autopercebida da mesma forma em ambos os sexos. Já Ajayi (2011) 21, obteve maior número de insatisfação com aparência dos dentes e maior desejo de tratamento ortodôntico entre os meninos (P < 0,05). Esse resultado diverge dos demais, entretanto, a amostra era de apenas

37 37 91 estudantes, o que provalvemente retrate uma característica local que não possa ser generalizada para população. Quanto aos tipos de maloclusão e a autopercepção dos adolescentes, o apihnamento dos dentes anteriores e superiores foi a característica oclusal que mais influenciou os adolescentes a procurarem um tratamento ortodôntico. 12 Os resultados das análises de regressão logística dos estudos de Marques et al. (2009) 4 e de Moura et al. (2013) 27, com adolescentes brasileiros, indicaram que o fator diretamente envolvido no desejo por um tratamento ortodôntico e insatisfação com o sorriso é o desalinhamento de mais de 2mm nos incisivos superiores, seguido pelos espaço entre os incisivos e mordida aberta anterior de mais de 2mm. O estudo de Tessarollo e colaboradores 23 (2012) também encontrou que o desalinhamento maxilar (P=0.010) e mandibular (P=0,008) são os principais motivos para insatisfação com a aparência, mas a perda dental foi outra característica com forte impacto (P=0,010). Adolescentes que pontuam alto na necessidade de tratamento ortodôntico normativo, e possuem uma elevada autopercepção, são insatisfeitos com a aparência dos seus dentes e evitam sorrir. 16 Considerando o grau de severidade da maloclusão e o nível de insatisfação com o sorriso, Tessarollo et al. (2012) 23 e Nagarajan e Pushpanjali (2010) 20 verificaram que a insatisfação com a aparência dos dentes aumenta com o aumento da severidade da maloclusão. No entanto, o mesmo não ocorre com a função de fala e da mastigação. A cada aumento de unidade de medida normativa de maloclusão, de acordo com o Dental Aesthetic Indice

38 38 (DAI), ocorreu um aumento de 5% na probabilidade de insatisfação com a aparência dental. Paula et al (2011) 22 verificaram que insatisfação com a aparência, níveis mais elevados de maloclusão e sorriso gengival são associados com maiores impactos psicossociais, sendo a satisfação com a aparência o maior coeficiente de regressão e o P valor mais significativo (P 0,001). Resultados semelhantes foram encontrados por Onyeaso e colaboradores 12 (2005) que obtiveram diferenças altamente significativas de implicações psicossomáticas, devido à maloclusões, entre indivíduos com maloclusão normal ou leve e aqueles com maloclusão acentuada (P <0,001), indicando a consciência da maloclusão, a insatisfação com a aparência dos dentes e o impacto da aparência desfavorável dos dentes em comparação com as de seus pares. Já Phillips e Beal (2009) 15 afirmaram que o nível de satisfação (sentimentos positivos) está mais fortemente relacionado com a autopercepção do que com a severidade da maloclusão. Levando em consideração a prevalência das maloclusões e a grande demanda por um tratamento ortodôntico nos serviços públicos, a avaliação da autopercepção dos adolescentes torna-se uma ferramenta importante que pode subsidiar o planejamento deste serviço. Possibilitando a seleção dos pacientes mais necessitados e a criação de políticas públicas levando em consideração o princípio da equidade 30, onde os menos favorecidos psicologicamente, que possuem uma maior necessidade de apoio e incentivo possam ser favorecidos em comparação com seus homólogos que possuem uma autoestima mais elevada.

39 39 Conclusão A literatura demostrou que a autopercepção das maloclusões pelos adolescentes impacta na qualidade de vida, autoestima e satisfação pessoal e, portanto seria importante a inclusão desse critério subjetivo nas avaliações ortodônticas para que se possam priorizar indivíduos mais necessitados, considerando o adolescente como um ser biopsicossocial. Quanto à autopercepção das maloclusões pelos adolescentes foi possível concluir que quanto mais severa a maloclusão, maior a autopercepção, todavia indivíduos com baixa autoestima tendem a perceber mais as imperfeiçoes mesmo em casos de maloclusão leve. A maioria dos estudos observou uma associação entre a insatisfação com a aparência dos dentes e meninas. O apinhamento da região anterior da maxila e o espaço entre os dentes foram as características da maloclusão mais percebidas subjetivamente. CAPES. Agradecimentos A Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior Referências 1. Brasil. Ministério da Saúde. Projeto S.B. Brasil Pesquisa Nacional de Saúde Bucal- Resultados Principais. Brasília, 2011[cited 2015 Jul 12]. [Internet]. Available from: orio_final.pdf

40 40 2. Fernandes LMF, Moura F, Gamaliel S, Correa-Faria P. Cárie Dentária e Necessidade de Tratamento Ortodôntico: Impacto na Qualidade de Vida de Escolares. Pesquisa Brasileira em Odontopediatria e Clinica Integrada. 2013; 13(1). 3. Bellot-arcís C. Orthodontic treatment need in a Spanish young adult population. Medicina Oral, Patología Oral y Cirugía Bucal. 2012;17(4):e Marques LS, Pordeus IA, Ramos-Jorge ML, Filogônio CA, Filogônio CB, Pereira LJ, Paiva SM. Factors associated with the desire for orthodontic treatment among Brazilian adolescents and their parents. BMC Oral Health [Internet] [cited 2015 Jul 01]; 9: Available from: 5. Cruz MMD. Senso de coerência e sua relação com a saúde bucal dos adolescentes. Dissertação de Mestrado em Saúde Coletiva. Camaragibe: Universidade de Pernambuco.100f Eriksson M, Lindstrom B. Antonovsky s sense of coherence scale and its relation to quality of life: a systematic review. J Epidemiol Community Health. 2007;61: Rihs LB, Held RBD, Sousa M DLRD, Guariento, ME Cintra, FA, Neri AL, & D'Elboux, MJ. Autopercepção em saúde bucal em idosos frágeis. Revista da Associacao Paulista de Cirurgioes Dentistas. [Internet] [cited 2015 Jul 12]; 66(2):105-9.Available from:

41 41 8. Locker D, Berka E, Jokovic A, Tompson B. Does self-weighting of items enhance the performance of an oral health-related quality of life questionnaire? Community Dentistry and Oral Epidemiology. [Internet] [cited 2015 Jul 11]; 35: Available from: A269A.f02t02?userIsAuthenticated=false&deniedAccessCustomisedMessa ge 9. Potreck R, Friederike JG, Selbszuwendung SS. Phychoterapeutische Interventione zumaufbau Von Selbstwertfuhl. Stuttgard:Clett-Kota, Peres SHCS, Goya S, Cortellazzi KL, Ambrosano GMB, Meneghim MC, Pereira AC. Self-perception and malocclusion and their relation to oral appearance and function. Ciência & Saúde Coletiva. [Internet] [Cited 2015 Jun 13];16: Available from: 11. Bosi MLM, Luiz RR, Morgado CMC, Costa MLSC, Carvalho RJ. Autopercepção da imagem corporal entre estudantes de nutrição: um estudo no município do Rio de Janeiro. J Bras Psiquiatr. [Internet] [Cited 2015 Ago 03];55:(2): Available from: Agou S, Locker D, Streiner DL Tompson, B. Impact of self-esteem on the oral-health-related quality of life of children with malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2008;134(4):484-9.

42 Badran SA.The effect of malocclusion and self-perceived aesthetics on the self-esteem of a sample of Jordanian adolescents. Eur J Orthod. [Internet] [Cited 2015 Ago 03]; 32(6): Available from: De baets E, Lambrechts H, Lemiere J, Diya L, Willems G. Impact of selfesteem on the relationship between orthodontic treatment need and oral health-related quality of life in 11- to 16-year-old children. Eur J Orthod. [Internet] [Cited 2015 Jul 21]; 34(6): Available from: Feu D, Oliveira BH, Celeste RK, Miguel JA. Influence of orthodontic treatment on adolescentes self-perceptions of esthetics. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2012;141(6): Jung MH. Evaluation of the effects of malocclusion and orthodontic treatment on self-esteem in an adolescent population. Am J Orthod Dentofacial Orthop ; 138(2): Momeni DS, Salehi P. Association between normative and self-perceived orthodontic treatment need among 12- to 15-year-old students in Shiraz, Iran. Eur J Orthod. [Internet] [Cited 2015 Jul 24]; 32(5): Available from: ull-text.pdf 18. Moura C, Cavalcanti AL, Gusmão ES, Soares RSC, Moura FTC, Santillo PMH. Negative self-perception of smile associated with malocclusions among Brazilian adolescentes. European Journal of Orthodontics [Internet] [Cited 2015 Jul 24];35: Available from:

43 43 js022.full.pdf 19. Paula DF, Silva ÉT, Campos AC, Nuñez MO, Leles CR. Effect of anterior teeth display during smiling on the self-perceived impacts of malocclusion in adolescents. Angle Orthod. [Internet] [Cited 2015 Jul 24]; 81(3): Available from: Peres KG, Barros AJ, Anselmi L, Peres MA, Barros FC. Does malocclusion influence the adolescents satisfaction with appearance? A cross-sectional study nested in a Brazilian birth cohort. Community Dent Oral Epidemiol. [Internet] [Cited 2015 Jul 24];36(2): Available from: 3EBFD6.f03t04?userIsAuthenticated=false&deniedAccessCustomisedMess age= 21. Phillips C, Beal KN. Self-concept and the perception of facial appearance in children and adolescents seeking orthodontic treatment. Angle Orthod. [Internet] [Cited 2015 Jul 24];79(1):12-6.Available from: Spalj S, Slaj M, Varga S, Strujic M, Slaj M. Perception of orthodontic treatment need in children and adolescents. Eur J Orthod. [Internet] [Cited 2015 Jul 24];32(4): Available from: jp101.full.pdf

44 Tessarollo FR, Feldens CA, Closs LQ. The impact of malocclusion on adolescents; dissatisfaction with dental appearance and oral functions. Angle Orthod. [Internet] [Cited 2015 Jul 24];82(3): Available from: Hirvinen H, Heikinheimo K, Svedstro-oristo AL. The objective and subjective outcome of orthodontic care in one municipal health center. Acta Odontol Scand. 2012;70(1): Nagarajan S, Pushpanjali K. The relationship of malocclusion as assessed by the Dental Aesthetic Index (DAI) with perceptions of aesthetics, function, speech and treatment needs among 14- to 15- year-old schoolchildren of Bangalore, India. Oral Health Prev Dent. 2010;8(3): Onyeaso CO, Utomi IL, Ibekwe TS. Emotional effects of malocclusion in Nigerian orthodontic patients. J Contemp Dent Pract. 2005;6: Ajayi EO. Dental aesthetic self-perception and desire for orthodontic treatment among school children in Benin City, Nigeria. Nig Q J Hosp Med. 2011;21(1): Nammontri O, Robinson PG, Baker SR. Enhancing Oral Health via Sense of Coherence: A Clusterrandomized Trial. J Dent Res.2013;92(1): Tatarunaite E, Playle R, Hood K, Shaw W. Richmond S. Facial attractiveness: a Longitudinal study. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2005;127: Sousa, MNA, Bezerra ALD, Assis EV, Nóbrega CBC, Pelino JEP. Oral health conditions in old age: older adults' perception. Journal of Nursing UFPE on line. [Internet]. 2013[Cited 2015 Ago 01]; 7(11):6610-

45 Available from: icle/view/3291/pdf_4006.

46 46 PROPOSIÇÃO

47 47 3 PROPOSIÇÃO 3.1 OBJETIVO GERAL Avaliar a influência do senso de coerência sobre a autopercepção da estética dental pelos adolescentes da cidade de Recife-PE. 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Estabelecer o perfil sócio-demográfico; Determinar a prevalência da necessidade de tratamento ortodôntico; Avaliar a autopercepção do adolescente; Avaliar o senso de coerência; Avaliar a relação do senso de coerência com o gênero, idade e perfil sócio-demográfico; Avaliar a relação entre senso de coerência e a autopercepção da estética dental Avaliar a relação entre senso de coerência, autopercepcão da estética dental de acordo com a necessidade de tratamento ortodôntico.

48 48 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS

49 49 4 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS 4.1 DESENHO DO ESTUDO Estudo epidemiológico, observacional, de corte transversal e de caráter descritivo e analítico. 4.2 LOCAL DO ESTUDO Foi realizado na rede municipal de ensino da cidade do Recife-PE. A cidade de Recife, capital pernambucana, está localizada no litoral. Possui uma população de habitantes, distribuídos numa área de 218,435 Km 2 (IBGE, 2010). Possui 94 bairros que, para efeito de planejamento e gestão, estão aglutinados em 6 Regiões Político-Administrativas (RPA) (RECIFE,2010). 4.3 POPULAÇÃO DO ESTUDO Adolescentes matriculados no ensino fundamental II da rede pública municipal de ensino da cidade do Recife-PE. 4.4 CÁLCULO E SELEÇÃO DA AMOSTRA Para assegurar a representatividade da amostra, foi realizada a distribuição de modo proporcional à real distribuição das escolas pela cidade, obedecendo-se os seguintes passos: inicialmente, com base na consulta das listas fornecidas pela Secretaria Municipal de Educação da cidade do Recife- PE, foi observada a distribuição das escolas pertencentes a cada RPA da cidade, bem como a quantidade de alunos de cada escola. Como não houve grandes diferenças em relação à quantidade de alunos por escolas, a distribuição da amostra foi realizada pela quantidade proporcional de escolas por RPA. Para o cálculo amostral utilizou-se uma prevalência de 41,5% de maloclusão observada na região Nordeste, segundo o levantamento

50 50 epidemiológico de saúde bucal (SB Brasil, 2010). Este cálculo foi realizado com a calculadora Open Epi para estudos transversais, onde baseou-se em um universo de escolares, um intervalo de confiança de 95%, foi admitido um erro de 5% e um efeito de desenho (DEFF) DE 1.5. Desta forma, a amostra mínima necessária foi de 543 estudantes, porém para compensar possíveis perdas foi acrescido 20%, resultando numa amostra final de 652 adolescentes. Para que pesquisa fosse realizada em todas as seis Regioões político-administrativas de Recife (6 RPAs), as escolas foram sorteadas pelo site Randomizer, de forma proporcional a quantidade de escolas existentes em cada RPA e, em cada região, a pesquisa utilizou no mínimo 2 escolas por cada RPA. 4.5 CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE Critérios de Inclusão Foram incluídos estudantes de 12 a 15 anos, de ambos os sexos, matriculados no ensino fundamental II da rede pública municipal de ensino da cidade do Recife-PE. A faixa etária em questão foi escolhida por se esperar que na mesma os adolescentes já possuam dentição permanente, uma vez que o índice escolhido para determinar a necessidade de tratamento ortodôntico não é adequado ás dentições decídua ou mista Critérios de Exclusão Foram excluídos os adolescentes que estavam sob tratamento ortodôntico, adolescentes com dentição mista e os que apresentaram deficiências neuropsicomotoras (referenciado pelos professores) que pudessem comprometer a aplicação dos instrumentos. 4.6 TREINAMENTO E CALIBRAÇÃO

51 51 O exame clínico foi realizado por um único avaliador, especialista em Ortodontia, devidamente treinado e calibrado por um padrão ouro para definição dos padrões estabelecidos do Índice da Estética Dental (DAI) e preenchimento dos questionários sob a supervisão de uma professora de Ortodontia da FOP/UPE (padrão ouro). O exercício de calibração foi realizado em duas etapas: a etapa teórica, que envolveu a discussão dos critérios para o diagnóstico do agravo pesquisado, com análise de fotografias dessas condições; e a etapa clínica (segundo passo), que foi realizada durante o estudo piloto, na qual a avaliadora (também especialista em Ortodontia) examinou 17 adolescentes, em dois momentos diferentes, com intervalo de uma semana. A análise de concordância intra-examinador foi testada e apresentou um Kappa satisfatório (0,74). 4.7 ESTUDO PILOTO Foi realizado um estudo piloto em três escolas municipais, sorteadas entre as escolas que não participariam do estudo principal, onde os estudantes possuíam as mesmas características da população de estudo, e o objetivo foi testar os instrumentos e procedimentos para a realização do estudo principal. 4.8 ELENCO DE VARIÁVEIS

52 52 Quadro 1: Variáveis do estudo VARIÁVEL Faixa etária (Anos completos no momento do exame) Escolaridade CATEGORIZAÇÃO anos; anos anos; anos 1. 6º ano; 2. 7º ano 3. 8º ano; 4. 9º ano Sexo 1. Masculino 2. Feminino Classificação socioeconômica 1. A1; 2. A2; Variáveis Independentes Necessidade de tratamento ortodôntico 3. B1 4. B2 5. C1 6. C2 7. D 8. E 1. Nenhuma ou pouca necessidade (grau1) Autopercepção em relação à estética dental Senso de Coerência 2. Eletivo (grau 2) 3. Altamente desejável (grau 3) 4. Obrigatória (grau 4) Escores que variam de 5 a 35 (OASIS) Escala de atratividade dental que possui 10 fotografias (AC- IOTN) Escores que variam de 13 a 91 (SOC).

53 COLETA DE DADOS A coleta de dados foi realizada no período de agosto a novembro de 2014, foram coletados dados clínicos (maloclusão), sociodemográficos e psicossociais (autopercepção e senso de coerência) Dados clínicos Foi avaliada a necessidade de tratamento ortodôntico por meio do Índice de Estética Dental (DAI). A coleta foi realizada com o escolar sentado em uma cadeira em frente à examinadora. Foram utilizadas sondas periodontais do tipo CPI (Community Periodontal Index) para aferição dos critérios de diagnóstico do índice DAI, e abaixadores de língua de madeira para afastamento das bochechas, sob fonte de luz natural. As informações coletadas foram registradas numa ficha (APÊNDECE A) por uma anotadora devidamente treinada. O DAI possui dez componentes os quais estão divididos em três grupos conforme o quadro 2 (SANTOS et al., 2008). Quadro 2: Divisão dos dez componentes do DAI em três grupos: dentição, espaço e oclusão GRUPO COMPONENTES Dentição Condições de espaço Dentição Apinhamento no segmento incisal (API) Espaçamento no segmento incisal (ESP) Presença de diastema incisal (DI) Desalinhamento maxilar anterior (DMXA) Desalinhamento mandibular anterior (DMDA) Condição de oclusão Overjet maxilar anterior (OMXA) Overjet mandibular anterior (OMDA) Mordida aberta vertical anterior (MAA) Relação molar ântero-posterior (RMAP)

54 54 Depois de atribuídas as pontuações de cada um dos dez componentes, aplica-se a equação contida no quadro 3, por meio da qual se obterá um escore (SANTOS et al., 2008). Quadro 3: Equação do DAI com os dez componentes e seus respectivos pesos somados à constante com valor igual a 13. DAI = (dentição x 6) + (API) + (ESP) + (DI x 3) + (DMXA) + (DMDA) + (OMXA x 3) + (OMDA x 4) + (MAA x 4) + (RMAP x 3) + 13 Este escore, dependendo do valor pode se enquadrar em quatro situações diferentes quanto a necessidade de tratamento ortodôntico (quadro 4) (SANTOS et al., 2008). Quadro 4: Escores do DAI distribuídos de acordo com a necessidade de tratamento ortodôntico Escores do DAÍ - níveis de necessidade do tratamento ortodôntico < 25 (grau 1) - nenhuma ou pequena necessidade de tratamento (grau 2) - necessidade eletiva de tratamento (grau 3) - necessidade altamente desejável de tratamento 36 (grau 4) - necessidade obrigatória de tratamento A pontuação de cada componente, segundo o manual do examinador do Projeto SB Brasil (BRASIL, 2001), é obtida avaliando-se as seguintes dimensões: A-Dentição

55 55 As condições da dentição são expressas pelo número de incisivos, caninos e pré-molares permanentes, no arco superior e no arco inferior. O valor a ser registrado corresponde ao número de dentes perdidos. Dentes perdidos não devem ser considerados quando o seu respectivo espaço estiver fechado, o decíduo correspondente ainda estiver em posição, ou se prótese(s) estiver (em) instalada(s). B-Condições de espaço Apinhamento no Segmento Incisal O segmento incisal é definido de canino a canino. Considera-se apinhamento quando há dentes com giroversão ou mal posicionados no arco. Não se considera apinhamento quando os 4 incisivos estão adequadamente alinhados e um ou ambos os caninos estão deslocados. Considera-se a seguinte pontuação: 0 - sem apinhamento; 1 - apinhamento em um segmento; 2 - apinhamento em dois segmentos. Espaçamento no Segmento Incisal São examinados os arcos superior e inferior. Há espaçamento quando a distância intercaninos é suficiente para o adequado posicionamento de todos os incisivos e ainda sobra espaço e/ou um ou mais incisivos têm uma ou mais superfícies proximais sem estabelecimento de contato interdental. Considerase a seguinte pontuação: 0 - sem espaçamento; 1 - espaçamento em um segmento; 2 - espaçamento em dois segmentos. Diastema Incisal É definido como o espaço, em milímetros, entre os dois incisivos centrais superiores permanentes, quando estes perdem o ponto de contato. O valor a ser registrado corresponde ao tamanho em mm medido com a sonda CPI, sempre considerar o número inteiro mais próximo (figura 1).

56 56 Figura 1: Medição do diastema incisal em milímetros. Desalinhamento Maxilar Anterior Podem ser giroversões ou deslocamentos em relação ao alinhamento normal. Os 4 incisivos superiores são examinados, registrando-se a maior irregularidade entre dentes adjacentes. A medida é feita, em mm, com a sonda CPI, cuja ponta é posicionada sobre a superfície vestibular do dente posicionado mais para lingual, num plano paralelo ao plano oclusal e formando um ângulo reto com a linha do arco. Desalinhamento pode ocorrer com ou sem apinhamento (Figura 2). Figura 2: Medição do desalinhamento anterior com a sonda CPI. Desalinhamento Mandibular Anterior O conceito de desalinhamento e os procedimentos são semelhantes ao arco superior (Figura 2). C-Condição de oclusão Overjet Maxilar Anterior

57 57 A relação horizontal entre os incisivos é medida com os dentes em oclusão cêntrica, utilizando-se a sonda CPI, posicionada em plano paralelo ao plano oclusal. O overjet é a distância, em mm, entre as superfícies vestibulares do incisivo superior mais proeminente e do incisivo inferior correspondente. O overjet maxilar não é registrado se todos os incisivos (superiores) foram perdidos ou se apresentam mordida cruzada lingual. Quando a mordida é do tipo topo-a-topo o valor é zero (figura 3). Figura 3. Medição do overjet maxilar e mandibular anterior com a sonda CPI. Overjet Mandibular Anterior O overjet mandibular é caracterizado quando algum incisivo inferior se posiciona anteriormente ou por vestibular em relação ao seu correspondente superior. A protrusão mandibular, ou mordida cruzada, é medida com a sonda CPI e registrada em milímetros. Os procedimentos para mensuração são os mesmos descritos para o overjet maxilar. São desconsideradas as situações em que há giroversão de incisivo inferior, com apenas parte do bordo incisal em cruzamento (figura 3). Mordida Aberta Vertical Anterior É falta de ultrapassagem vertical entre incisivos opostos. O tamanho da distância entre os bordos incisais é medido com a sonda CPI e o valor, em mm, registrado (figura 4).

58 58 Figura 4: Medição da mordida aberta vertical anterior com a sonda CPI. Relação Molar Ântero-Posterior A avaliação é feita com base na relação entre os primeiros molares permanentes, superiores e inferiores. Se isso não é possível porque um ou ambos estão ausentes, não completamente erupcionados, ou alterados em virtude de cárie ou restaurações, então os caninos e pré-molares são utilizados. Os lados direito e esquerdo são avaliados com os dentes em oclusão e apenas o maior desvio da relação molar normal é registrado. Os seguintes códigos são empregados (figura 5): 0 Normal; 1 Meia Cúspide. O primeiro molar inferior está deslocado meia cúspide para mesial ou distal, em relação à posição normal. 2 Cúspide Inteira. O primeiro molar inferior está deslocado uma cúspide para mesial ou distal, em relação à posição normal. Figura 5: Avaliação da relação molar ântero-posterior.

59 Princípios de Biossegurança Os dados clínicos foram coletados respeitando os princípios de biossegurança. As sondas CPI eram esterilizadas no centro de esterilização da Faculdade de Odontologia de Pernambuco-FOP/UPE, os abaixadores de língua de madeira eram descartáveis e a examinadora utilizou gorro, luvas e máscaras descartáveis, óculos de proteção e jaleco Dados sociodemográficos Foram incluídas questões sobre idade, gênero, raça e escolaridade (APÊNDICE B). Foi aplicado o Questionário de Classificação socioeconômica (ANEXO 2 ), segundo critério ABEP, desenvolvido pela Associação Brasileira de Empresas e Pesquisas, com a finalidade de dividir a população em categorias, de acordo com os padrões ou potenciais de consumo. Este questionário apresenta uma escala ou classificação socioeconômica por intermédio da atribuição de pesos a um conjunto de itens de conforto doméstico, além do nível de escolaridade do chefe de família. A classificação socioeconômica da população é apresentada por meio de cinco classes, denominadas A1, A2, B1, B2, C1, C2, D e E. Optou-se por tal instrumento por levar em consideração itens de conforto familiar; utilizar indicadores simples, passíveis de serem informados por crianças, adolescentes e adultos através de questionários auto-administrados Dados psicossociais Dados da autopercepção da estética dental Oral Aesthetic Subjective Impact Score (OASIS) A avaliação da autopercepção de estética dental foi realizada por meio da aplicação da versão validada para o Brasil do questionário Oral Aesthetic Subjective Impact Score (OASIS) (ANEXO 3 ) (PIMENTA; TRAEBERTA, 2010). Este é composto por 5 perguntas, tendo como resposta uma escala tipo Likert.

60 60 Cada reposta equivale a uma pontuação que varia de 1 a 7, a qual no final são somadas podendo ser alcançado um escore mínimo de 5 e máximo de 35 pontos e, quanto maior o valor final, mais provável que o indivíduo possua uma maior percepção negativa da estética bucal. Componente Estético do Índice de necessidade de Tratamento Ortodôntico (IOTN-AC) O adolescente foi solicitado a identificar no Componente Estético do Índice de necessidade de Tratamento Ortodôntico (IOTN-AC) (figura 6) a fotografia que melhor retratasse a sua condição bucal. Figura 6:Componente Estético (AC) do IOTN (EVANS; SHAW, 1987).

61 Dados do senso de coerência Senso de coerência (SOC-13) A avaliação do Senso de Coerência foi realizada através da versão do questionário Antonovsky s SOC Scale (SOC). A escala do SOC foi escrita originalmente em hebraico e em inglês para ser usada em várias culturas, porém na busca por propriedades psicométricas satisfatórias, face às diferenças sociais, econômicas e culturais da população brasileira, a versão mais curta (Sense of Coherence 13 ou SOC-13) foi testada e validada no Brasil em adolescentes com média de idade de 15 anos e apresentou consistência interna medida pelo coeficiente alfa de Cronbach de 0,81 (FREIRE et. al., 2001). A versão curta do SOC -13 é auto administrada, contém 13 perguntas, uma escala tipo likert de 1 a 7 com 2 respostas âncoras e opostas, sendo o 1 e o 7 as respostas extremas. O escore total é a soma das pontuações obtidas em cada pergunta, podendo variar de 13 a 91, quanto maior o escore final, mais alto o senso de coerência do adolescente. As perguntas 1, 2, 3, 7, 10, são respondidos em uma escala reversa de valores, ou seja, valores maiores indicam menor SOC e precisam ter seus valores revertidos no momento em que for calculado o valor total do SOC, ou seja, o valor 7 será transformado em 1, o 6 em 2, o 5 em 3 e assim sucessivamente. As questões sobre idade, gênero, raça, escolaridade, os questionários do ABEP, OASIS e SOC são do tipo auto-administrados e foram respondidos em sala de aula coletivamente, após esclarecimentos sobre a pesquisa e orientações a respeito do preenchimento dos mesmos. Em seguida cada aluno foi conduzido a uma sala reservada da própria escola, onde foi realizado o exame clínico para determinação do índice DAI e aplicação do componente estético do IOTN-AC.

62 PROCESSAMENTO DOS DADOS E ANÁLISE ESTATÍSTICA Os dados foram tabulados em um banco de dados do programa Excel e o programa StatisticalPackage for Social Science (SPSS), versão 21, foi utilizado para os cálculos estatísticos, admitindo-se uma margem de erro de 5%. Foram utilizadas técnicas de estatística descritiva e inferencial. Os resultados foram expressos através de percentuais e das medidas estatísticas: média, desvio padrão e mediana. Para verificar a presença de associação significativa entre variáveis categóricas foi utilizado o teste Qui-quadrado de Pearson ou o teste Exato de Fisher, quando a condição para utilização do teste Qui-quadrado não foi verificada, e para avaliar a força da associação foi obtido o Odds Ratio (OR) ou Razão entre Chances (RC) com respectivo intervalo de confiança. Para a comparação entre as categorias em relação á variável numérica foi utilizado o teste estatístico de Kruskal-Wallis e no caso de diferença significativa foram utilizados testes de comparações múltiplas do referido teste. A avaliação do grau da correlação entre variáveis numéricas foi realizada através do coeficiente de correlação de Spearman e o teste t-student específico para a hipótese de correlação nula. Ressalta-se que a escolha do teste de Kruskal-Wallis foi devido a não verificação da hipótese de normalidade dos dados e a hipótese de normalidade foi realizada através do teste de Shapiro-Wilk. Para verificar a influência no escore SOC em relação às variáveis independentes: idade, sexo, IOTN e escore OASIS foi ajustado um modelo de regressão linear múltiplo. 5 ASPECTOS ÉTICOS Obedecendo a Resolução n.º 466/2012 da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa, o projeto desta pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Pernambuco UPE (ANEXO 5), sob o número do parecer , após solicitação da autorização institucional da Secretaria

63 63 Municipal de Educação de Recife-PE (ANEXO 6), responsável pelo local onde foi realizada a pesquisa. Somente foram coletados os dados dos indivíduos que autorizaram sua participação por meio do termo de assentimento (APÊNDICE C), e também apresentaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) (APÊNDICE D) assinado por seu responsável. Os dados serão utilizados exclusivamente para produção de conhecimento científico, com o compromisso de manutenção de sigilo sobre as informações da população em estudo. 5.1 ANÁLISE DE RISCOS E BENEFÍCIOS PARA O SUJEITO DA PESQUISA Este trabalho implicou em risco mínimo para os participantes, uma vez que não houve procedimentos invasivos, mas o participante esteve sujeito a se sentir constrangido durante a coleta dos dados. Para minimizar este possível incômodo, o exame clínico e os questionários aplicados em forma de entrevista foram realizados em uma sala reservada na própria escola. Teve como benefício o conhecimento da presença de maloclusão e os estudantes que apresentaram necessidade tratamento ortodôntico foram orientados e receberam encaminhamento para os seguintes cursos de especialização em Ortodontia na região metropolitana da cidade do Recife: Faculdade de Odontologia de Pernambuco FOP/UPE, Sindicato dos Odontologistas no Estado de Pernambuco - SOEPE, Associação Brasileira de Odontologia ABO-PE. 5.2 ANÁLISE DE RISCOS E BENEFÍCIOS PARA A COMUNIDADE Este trabalho implicou em risco mínimo para a comunidade pesquisada e trará como benefício informações que poderão ser utilizadas em políticas públicas de prevenção e tratamento das maloclusões.

64 64 RESULTADOS E DISCUSSÃO

65 65 6 RESULTADOS E DISCUSSÃO 6.1 ARTIGO 2 Necessidade de tratamento ortodôntico e sua associação senso de coerência e a autopercepção da estética dental em adolescentes: Um estudo preliminar. Orthodontic treatment need and a sense of coherence association and self-perception of dental aesthetics in adolescents: a preliminary study. Aline Cavalcanti da Costa (Especialista em Ortodontia pela Academia Brasileira de Odontologia Militar. Recife Pernambuco Brasil). Fabrícia Soares Rodrigues (Odontóloga, mestre em Hebiatria pela Universidade de Pernambuco) Erisson Santana dos Santos (Graduando em Odontologia pela Universidade de Pernambuco) Mônica Vilela Heimer (Doutora em Odontopedriatria pela Universidade de Pernambuco. Recife Pernambuco Brasil). Autor correspondente: Aline Cavalcanti da Costa. Endereço: Rua Afonso de Albuquerque Melo nº 60 Apto: 502. Santana. Recife Pernambuco. CEP: Telefone: Endereço eletrônico: alineorto@hotmail.com. Instituição: Universidade de Pernambuco Declaração de conflito de interesse: nada a declarar. Fonte financiadora do projeto: CAPES Número total de palavras: Número total de tabelas: 5 Número total de figuras: Número total de referências:

66 66 RESUMO: Objetivo: Determinar a necessidade de tratamento ortodôntico em adolescentes e sua associação com o senso de coerência e a autopercepção da estética dental. Método: Realizou-se um estudo transversal com 103 adolescentes, de ambos os sexos, na faixa etária de 12 a 15, matriculados no ensino fundamental II da rede pública de ensino da cidade do Recife-PE. Foram excluídos os adolescentes que já haviam realizado tratamento ortodôntico, com dentição mista e perda dentária anterior. A coleta de dados incluiu a avaliação sociodemográfica, análise do senso de coerência, autopercepção da estética dental e a avaliação da necessidade de tratamento ortodôntico. Os dados foram analisados através do teste Qui-quadrado de Pearson e exato de Fisher, com margem de erro de 5%. Resultados: A maioria da população foi composta por adolescentes do sexo masculino (57,3%) com 12 anos de idade (43,7%), que cursavam o 6 ano (30,1%,) e com classe socioeconômica C (64,1%). A necessidade de tratamento ortodôntico foi encontrada em 53,4% da amostra e houve associação entre a necessidade de tratamento normativa (DAI) e o Índice de Estética Dental (IOTN) (p= 0,046). Conclusões: a maioria dos adolescentes apresentou necessidade de tratamento ortodôntico, o apinhamento dos dentes anteriores foi a alteração oclusal mais observada, verificou-se uma associação significativa entre a necessidade de tratamento ortodôntico e a autopercepção da estética dental pelos adolescentes, entre o senso de coerência e a autopercepção. Não foi observada associação entre senso de coerência, faixa etária, gênero e classe socioeconômica, nem com a necessidade de tratamento ortodôntico. Descritores: Adolescente, autopercepção, senso de coerência, maloclusão.

67 67 Introdução A indicação para o tratamento da oclusão é baseado tradicionalmente em percepções profissionais em relação aos aspectos normativos do diagnóstico ortodôntico (TESSAROLLO et. al., 2012), porém, ao longo da última década, vários índices de necessidade de tratamento ortodôntico foram criados para definir prioridades para realizar um tratamento ortodôntico, a fim de evitar um tratamento desnecessário, e para fornecer uma base de discussão entre profissionais de saúde, pais, e adolescentes (Spalj et. al., 2010) A adolescência é uma fase de transição física e psíquica, onde há uma intensa interação social e afetiva, quando alguns aspectos da aparência facial e estética dentária têm grande importância para a autoimagem do adolescente e, consequentemente, para sua autoestima (Paula Jrª et al., 2011). O fator mais importante que determina a necessidade de tratamento ortodôntico é a autopercepção de uma beleza própria (Momeni, 2010). Essa percepção também pode ser influenciada por características étnicas e culturais, bem como pelas normas da estética dental. Os autores afirmam também que aqueles quem têm baixa necessidade de tratamento ortodôntico são felizes com a estética dos seus dentes e aqueles com alta necessidade de tratamento são infelizes (Danaei e Salehl, 2010). Alguns fatores psicossociais podem influenciar a autopercepção da imagem, como por exemplo, o senso de coerência (SOC). Karlsson (2000) e Baker (2010) relataram que pessoas com um forte senso de coerência apresentam uma boa percepção de sua saúde e melhor qualidade de vida, como também apresentam menos fadiga, depressão, solidão e ansiedade, comparadas àquelas com um fraco senso de coerência. O desenvolvimento do SOC começa na infância, quando a criança inicia sua interação com o ambiente, e a partir das percepções e estímulos a mesma, começa a formular seus comportamentos. O nível seguinte de desenvolvimento ocorre na adolescência, onde fatores de ordem social, cultural, histórica e as próprias experiências de vida fornecem subsídios para a construção do SOC, podendo reforça-lo ou enfraquecê-lo e o processo termina aos 30 anos de

68 68 idade (ANTONOVISKY, 1993; VOLANEN, 2011). Honkinen e colaboradores (2009) corroboram desses pressupostos e destacam que o SOC parece estar razoavelmente estabilizado pela idade de 15 anos. Dessa forma, investigar detalhadamente a influência do senso de coerência na autopercepção da estética dental é de grande importância na Odontologia, como uma forma de promoção de saúde no seu mais amplo conceito, visto que abrange aspectos sociais, psicológicos e biológicos e, salienta-se ainda, a escassez de estudos avaliando esta temática. Assim, o objetivo desta pesquisa foi avaliar a necessidade de tratamento ortodôntico normativo e sua associação com o senso de coerência e a autopercepção da estética dental em adolescentes. Método Estudo transversal, onde foram incluídos 103 adolescentes, na faixa etária de 12 a 15, matriculados entre o 6º ao 9º ano do ensino fundamental II da rede pública de ensino da cidade do Recife-PE. Foram excluídos os adolescentes que estavam em tratamento ortodôntico ou que já haviam realizado o mesmo, adolescentes com dentição mista, perda dentária anterior que dificultasse a avaliação da maloclusão e com deficiências neuropsicomotoras (referenciado pelos professores) que comprometesse aplicação dos instrumentos. A coleta de dados foi dividida em duas etapas. Na primeira etapa foram coletados dados sociodemográficos, através de instrumento previamente elaborado; a classificação sócio-econômica, através do Critério de Classificação Econômica do Brasil (ABEP, 2013); o senso de coerência, por meio da versão curta do questionário do Senso de Coerência (SOC 13) (FREIRE, 2001); e a autopercepção da estética dental, através do Componente Estético do índice de Necessidade de Tratamento Ortodôntico (AC-IOTN) (EVANS, SHAW, 1987). Destaca-se que o SOC13 foi validado no Brasil em adolescentes por Freire e colaboradores (2001), e corresponde a um questionário auto administrado com 13 perguntas, respondidas em uma escala tipo Likert de 1 a 7 pontos, na qual o número 1 correspondia ao extremo negativo, e o número 7 ao extremo positivo. Porém, em 5 questões esses valores são invertidos

69 69 (questões 1, 2, 3, 7 e 10) sendo necessário corrigir os valores antes de somar todas as questões e obter o escore total que pode variar de 13 a 91 pontos. Quanto maior o score, maior o senso de coerência. Não existe um ponto de corte a partir no qual se considere um alto ou baixo senso de coerência, desse modo foi considerada a mediana e os valores acima ou abaixo da mediana foram considerados como alto ou baixo senso de coerência, respectivamente. O Componente Estético do Índice de necessidade de Tratamento Ortodôntico (AC- IOTN) corresponde a uma escala de avaliação da estética dental ilustrada por 10 fotografias coloridas numeradas. Esta escala apresenta um grau de estética decrescente e contínuo, onde a foto 1 representa o arranjo dentário mais estético e a foto 10, o menos estético. O adolescente deve escolher a fotografia que mais se aproxima da sua dentição (EVANS, SHAW, 1987). Para o presente estudo, a escala foi dividida em 3 categorias: 1 (escores de 1 a 4), o adolescente se considera com nenhuma ou pequena necessidade de tratamento; 2 (escores 5 a 7), o adolescente se considera com uma moderada necessidade de tratamento e 3 (escores de 8 a 10), o adolescente se considera com grande necessidade de tratamento (LUNN et. al., 1993). Deste modo, quando foi necessário dicotomizar a autopercepção do adolescente, os da categoria 1 foram considerados com autopercepção positiva e os da categoria 2 e 3 foram considerados com autopercepção negativa (Tabela 4). Na segunda etapa foi avaliada a necessidade de tratamento ortodôntico por meio do Índice de Estética Dental (DAI). O exame foi realizado em sala reservada, disponibilizada pela escola, por uma única avaliadora, especialista em ortodontia, devidamente treinada e calibrada (kappa 0,737). O DAI possui 10 componentes, aos quais são atribuídas as pontuações e em seguida os valores são aplicados a uma equação com pesos. O resultado da equação é o escore total do DAI. Diante do escore total do DAI, enquadrou-se em 4 graus diferentes: escores menores que 25 (grau 1), adolescentes com nenhuma ou pequena necessidade de tratamento; escores entre 26 e 30 (grau 2), adolescentes com necessidade eletiva de tratamento ortodôntico; escores entre 31 e 35 (grau 3), adolescentes com necessidade altamente desejável e escores maiores que 36

70 70 (grau 4), adolescentes com necessidade obrigatória de tratamento. No presente estudo, foram agrupados o grau 3 e 4 (TABELA 2). Com o objetivo de dicotomizar a necessidade de tratamento ortodôntico do adolescente em ausente e presente, os de grau 1 foram considerados sem necessidade de tratamento ortodôntico normativo e os de grau 2, 3 e 4 foram considerados com necessidade de tratamento ortodôntico normativo (Tabela 4). O DAI também foi utilizado para avaliar a presença de maloclusão, onde os 10 itens do DAI foram dicotomizados em presente e ausente, objetivando estabelecer a prevalência dos tipos de maloclusão na população estudada (Tabela 2). Com a intenção de investigar a influência do SOC na autopercepção da estética dental em adolescentes com e sem necessidade de tratamento ortodôntico, foram criados quatro grupos: 1- adolescentes sem necessidade de tratamento ortodôntica normativa e autopercepção positiva, 2- adolescentes sem necessidade de tratamento normativa e autopercepção negativa, 3 adolescentes com necessidade de tratamento normativa e autopercepção positiva e 4 adolescentes com necessidade de tratamento normativa e autopercepção negativa (Tabela 5). Durante a avaliação o adolescente permaneceu sentado em frente à examinadora, devidamente paramentada com equipamentos de proteção individual. Foram utilizadas sondas periodontais do tipo CPI (Community Periodontal Index) esterilizadas para aferição dos critérios de diagnóstico do índice DAI, e abaixadores de língua de madeira para afastamento das bochechas, sendo a fonte de luz natural (GABIN et al., 2010). O projeto foi aprovado pelo ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Pernambuco UPE (parecer ) e conduzido de acordo com a Resolução n.º 466/2012 da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa. Todos os adolescentes participantes entregaram os termos de consentimento e assentimento assinados. A análise dos dados foi realizada utilizando o programa SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) na versão 21 e submetidos à analise estatística por meio do teste Qui-quadrado de Pearson ou o teste Exato de Fisher, com margem de erro de 5%.

71 71 Resultados Na Tabela 1 são descritos os resultados relativos aos dados de caracterização. Destaca-se que a maioria da população (57,3%) foi composta por adolescentes do gênero masculino, com 12 anos de idade (43,7%), que cursavam o 6 ano do ensino fundamental II (30,1%) e de classe socioeconômica C (64,1%). Tabela 1 Distribuição dos adolescentes analisados segundo os dados de caracterização Variável n % TOTAL ,0 Série , , , ,4 Idade , , , ,7 Sexo Masculino 59 57,3 Feminino 44 42,7 Nível socioeconômico A e B 25 24,3 C 66 64,1 D e E 12 11,7 Na tabela 2 verifica-se que 35% dos adolescentes apresentaram necessidade de tratamento altamente desejável ou obrigatória, a prevalência de necessidade de tratamento ortodôntico foi de 53,4% (grau 2, 3 e 4 do DAI), sendo o apinhamento dental a alteração mais observada (68,9%), 66,0% apresentaram relação de meia classe II ou meia classe III, e a perda dentária esteve presente em 6,8% da amostra. Com relação à autopercepção da estética dental (IOTN), 89,3% da amostra relatou nenhuma ou pouca necessidade de tratamento ortodôntico.

72 72 Tabela 2 Distribuição dos adolescentes analisados segundo os dados relacionados com o DAI Variável N % TOTAL ,0 DAÍ Grau 1 - Não há necessidade de tratamento 48 46,6 Grau 2 - Há necessidade eletiva de tratamento 19 18,4 Grau 3 e 4 - Há necessidade altamente desejável ou obrigatória de tratamento 36 35,0 Perda dentária Sim 7 6,8 Não 96 93,2 Presença de apinhamento Sim 71 68,9 Não 32 31,1 Presença de espaços entre os dentes anteriores Sim 46 44,7 Não 57 55,3 Diastema, espaço entre os dois incisivos centrais superiores Sim 27 26,2 Não 76 73,8 Desalinhamento dos dentes na maxila Sim (> 1 mm) 41 39,8 Não (Até 1 mm) 62 60,2 Desalinhamento dos dentes na mandíbula Sim (> 1 mm) 18 17,5 Não (Até 1 mm) 85 82,5 Overjet maxilar Sim 54 52,4 Não 49 47,6 Overjet mandibular Sim 6 5,8 Não 97 94,2 Mordida aberta anterior Sim 14 13,6 Não 89 86,4 Relação de molares no sentido ântero-posterior Classe II e III (Má oclusão) 68 66,0 Classe I (Oclusão normal) 35 34,0 Escala de autopercepção da estética dental categorizada (IOTN) Nenhuma ou pequena necessidade 92 89,3 Moderada necessidade 6 5,8 Grande necessidade 5 4,9

73 73 Na Tabela 3 são apresentadas as associações entre os dados sociodemográfico, o senso de coerência (SOC) e o DAÍ. Não foram verificadas associações entre o SOC e as variáveis analisadas (p > 0,05). Tabela 3 Avaliação do escore total do SOC segundo os dados de caracterização Escore total do SOC Variável SOC baixo SOC alto TOTAL Valor de p n % n % n % Grupo Total 56 54, , ,0 Idade (em anos) p (1) = 0, a , , ,0 14 a , , ,0 Sexo p (1) = 0,975 Masculino 32 54, , ,0 Feminino 24 54, , ,0 Nível socioeconômico p (1) = 0,238 A e B 17 68,0 8 32, ,0 C 34 51, , ,0 D e E 5 41,7 7 56, ,0 Escala de autopercepção da estética dental categorizada p (2) = 1,000 Nenhuma ou pequena necessidade 50 54, , ,0 Moderada necessidade 3 50,0 3 50, ,0 Grande necessidade (1): Através do teste Qui-quadrado de Pearson. (2): Através do teste Exato de Fisher. 3 60,0 2 40, ,0 Ao se avaliar a associação entre DAI e o IOTN, observou-se que o percentual com autopercepção negativa da estética dental foi mais elevado entre os adolescentes classificados com necessidade de tratamento do que entre os classificados sem necessidade de tratamento ortodôntico (16,4% x 4,2%), constatando-se associação significativa entre as duas variáveis analisadas (p < 0,05) (TABELA 4).

74 74 Tabela 4 Avaliação do IOTN segundo o DAI Autopercepção do paciente (IOTN) Dentista considera paciente (DAÍ) Positiva Negativa TOTAL Valor de p N % N % n % Sem necessidade tratamento 46 95,8 2 4, ,0 p (1) = 0,046* Com necessidade de tratamento 46 83,6 9 16, ,0 Grupo total 92 89, ,7 (*): Associação significativa a 5%. (1): Através do teste Qui-quadrado de Pearson. Na Tabela 5 são apresentados os resultados da avaliação do SOC seguindo a combinação de DAI/IOTN, onde não foi observada associação (p > 0,05). Tabela 5 Avaliação do SOC segundo a combinação do DAI e IOTN SOC DAÍ/IOTN SOC Baixo SOC Alto TOTAL Valor de p n % N % n % 1-Adolescentes sem necessidade de tratamento ortodôntica normativa e autopercepção positiva 28 60, , ,0 p (1) = 0,694 2-Adolescentes sem necessidade de tratamento normativa e autopercepção negativa 1 50,0 1 50, ,0 3-Adolescentes com necessidade de tratamento ortodôntica normativa e autopercepção positiva 22 47, , ,0 4-Adolescentes com necessidade de tratamento ortodôntica normativa e autopercepção negativa 5 55,6 4 44, ,0 Grupo total 56 55, , ,0 (1): Através do teste Exato de Fisher. Discussão A prevalência de necessidade de tratamento ortodôntico encontrada nesta pesquisa foi maior que a verificada no último levantamento nacional de saúde bucal, tanto em nível nacional, quanto para a região nordeste, sendo, respectivamente, 53,4% x 38,8% x 41,3% (SB BRASIL, 2010). Salienta-se que, no presente estudo, a necessidade de tratamento altamente desejável ou

75 75 obrigatória também foi maior do que a observada no levantamento nacional, 35% e 22,4%, respectivamente, sugerindo que estas condições as quais requerem tratamento imediato deveriam ser uma prioridade em termos de Saúde Pública. Dados semelhantes de necessidade de tratamento ortodôntico para as mesmas faixas etárias foram encontrados em outros estudos brasileiros (CLAUDINO, TRAEBERT, 2013; Paula Jrª et al., 2011), bem como em outros países, no Iran (Danaei, Salehi, 2010), na Africa do Sul (Maumela, Hlongwa, 2012) e na Espanha (Almerich-Silla et. al., 2014). Percentuais tão altos de necessidade de tratamento ortodôntico, tanto no Brasil, como em outros países corroboram para o entendimento de que esta necessidade além de afetar grande parte da população mundial, onde os percentuais são próximos da metade dos adolescentes, constituem, também, um sério problema de saúde pública (FREITAS, 2014). Em relação à caracterização das maloclusões, observou-se poucos casos de perda dentária de pré-molares, caninos e incisivos entre a população do estudo, assim como verificado em outros estudos brasileiros (Moura et al., 2013; Claudino, Traebert, 2013; SB Brasil, 2010). Vale salientar, no entanto, que o DAI só considera esses elementos anteriores como perdas dentárias, o que pode ser considerado como uma limitação deste instrumento de coleta, pois foram encontrados adolescentes com perdas de primeiros molares permanentes que não puderam ser consideradas. A alteração oclusal mais observada na população estudada foi o apinhamento dos dentes anteriores em um ou em ambos os arcos. Estes dados corroboram com os achados de Vellappally et. al. (2014) e Claudino, Traebert (2013). A alteração oclusal menos encontrada foi o overjet mandibular, fato que também foi observado por Vellappally et. al. (2014). Quanto a autopercepção, a maioria dos adolescentes pesquisados (89,3%) considerou que não necessitavam de tratamento ortodôntico ou havia uma pequena necessidade. Este resultado demostrou um alto grau de satisfaçao com a estética do sorriso entre os adolescentes, assim como o encontrado por Puertes-Fernández et al. (2010), Gururatana et al. (2011) e Almerich-Silla et. al.(2014).

76 76 Diversas publicações (AGOU et al. 2008, BADRAN 2010, De BAETS et al. 2011, FEU et al. 2012, JUNG et al.2010, DANAEI, SALEHI, 2010, JR et al. 2011, PERES et al. 2008, TESSAROLLO et al. (2011), NAGARAJAN, PUSHPANJALI, 2010), já investigaram a associação entre a necessidade de tratamento ortodôntico normativa e a autopercepção da estética bucal pelos adolescentes. Algumas pesquisas demonstraram que adolescentes tem a tendência natural de serem menos críticos em relação às maloclusões quando comparados aos aspectos normativos de diagnóstico (AJAYI, 2011; BADRAN et al., 2010 e SPALJ et al. 2010). Tais achados corroboram com resultados desta pesquisa, pois entre os adolescentes que tinha uma necessidade normativa de tratamento, 83,6% apresentaram uma autopercepção positiva do sorriso. Salienta-se que a diferença entre os grupos foi significativa e que, apesar dos adolescentes perceberem a necessidade de tratamento ortodôntico, estes são pouco críticos em relação a sua estética dental quando comparados com os critérios normativos. Freitas (2014) também encontrou resultados semelhantes. Pois, apesar de o índice de necessidade de tratamento ter sido em torno de 53,2%, a autopercepção positiva da necessidade de tratamento foi de 77,1%, apesar disso, Danaei, Salehi, (2010) encontraram uma correlação positiva entre a necessidade de tratamento ortodôntico normativa e autopercebida, entre adolescentes de anos e que os escores do DAI podem prever a autopercepção de necessidade de tratamento do adolescente. Quanto ao senso de coerência, apesar de a literatura referir que o mesmo é fortemente relacionado à saúde percebida, que quanto mais forte o SOC melhor a saúde geral percebida e que esta relação pode ser observada em diferentes desenhos de estudo, independe de variáveis como idade, gênero e etnia (Eriksson e Lindström, 2006). Na presente pesquisa não foram encontradas associações significativas entre a autopercepção da estética dental e o senso de coerência. Esperava-se um baixo SOC nos adolescentes sem necessidade de tratamento normativa e autopercepção negativa e um alto SOC nos adolescentes com necessidade de tratamento normativa e autopercepção positiva. É importante enfatizar que alguns autores têm afirmado que a adolescência é o período mais adequado para o estudo dos fatores contextuais

77 77 que internferem no SOC (Evans et al., 2010; Marsh et al., 2007; Honkinen et al., 2009) e, segundo Antonovsky (1987,1996), aqueles com forte SOC tendem a adotar uma visão mais positiva e otimista na vida, apresentando uma maior auto-estima. Esta correlação positiva foi observada no estudo de Babran (2010), onde os indivíduos que se perceberam tendo um grande necessidade de tratamento ortodôntico foram aqueles que tinham uma baixa auto-percepção de estética bucal e baixa auto-estima. O presente estudo também não encontrou associação entre o SOC e a faixa etária e o gênero. No entanto, MOKSNES et al., 2012 e NIO, 2010 afirmam que as meninas tendem a apresentar respostas emocionais mais negativas, como ansiedade e depressão, quando comparadas aos meninos e esta explicação é refletida nos escores significativamente mais baixos de meninas em vários domínios de percepção de saúde e do senso de coerência. Esta divergência pode ser explicada pelo fato desta pesquisa ser um estudo preliminar, com uma amostra reduzida e que, apesar de ter o objetivo de testar a metodologia e os critérios de análise de dados, demonstra uma limitação para a avaliação de alguns resultados. Não foi observada associação significativa entre o SOC e o nível socioeconômico, o que corrobora com os achados de Bernabé et al. (2009) que avaliaram a influência do senso de coerência e do nível sócioeconômico na infância e na vida adulta em comportamentos relacionados à saúde bucal. Esses comportamentos foram mediados principalmente pelo nível socioeconômico do adulto e menos pelo SOC. Por outro lado, o SOC mais forte foi significativamente associado a melhores comportamentos relacionados à saúde bucal de adultos, depois de controlar estatisticamente o efeito do nível socioeconômico do adulto e características demográficas dos participantes. A literatura demonstra que o senso de coerência já foi investigado avaliando-se a sua associação com a saúde bucal (Baker et al., 2010; Lindmark et al., 2011 ; Bernabe et al., 2012; Nammontri et al ) e com a autopercepção de problemas de saúde geral (Gauffin et al.,2010 e Riad et al., 2013, ). Porém não há estudos sobre o senso de coerência e a autoperceção da estética dental e necessidade de tratamento ortodôntico. Como visto, a prevalência de necessidade de tratamento ortodôntico é alta na adolescência e a estética assume grande importância nesta fase de busca de identidade e

78 78 autoafirmação. Assim, investigar o quanto esses adolescentes percebem essa necessidade e quais deles apresentam menos recusos psicossocias (baixo SOC) para enfrentar os agentes estressores é de fundamental importância para nortear os gestores e desenvolver critérios subjetivos, que juntamente com os critérios normativos, possam eleger os adolescentes com maior prioridade de tratamento. Dessa forma, o presente estudo foi relevante, visto que proporcionou uma abordagem inédita relacionando o senso de coerência e a autopercepção da estética dental, colhendo os primeiros resultados para subsidiar a realização de um estudo maior. Conclusões Os resultados deste estudo demonstraram que a maioria dos adolescentes necessita de tratamento ortodôntico, que o apinhamento dos dentes anteriores é a alteração oclusal mais frequente e que existe uma associação significativa entre a necessidade de tratamento ortodôntico e a autopercepção da estética dental pelos adolescentes. Quanto ao senso de coerência, não foi observada associação com a faixa etária, gênero, classe socioeconômica Referências Tessarollo FR, Feldens CA, Closs LQ. The impact of malocclusion on adolescents' dissatisfaction with dental appearance and oral functions. The Angle Orthodontist.2011;82(3): Spalj, Stjepan et al. Perception of orthodontic treatment need in children and adolescents. The European Journal of Orthodontics, 2010;32: Jr, Delcides Ferreira Paula et al. Effect of anterior teeth display during smiling on the self-perceived impacts of malocclusion in adolescents. The Angle orthodontist. 2011;81(3):

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85 ARTIGO 3 Senso de Coerência e sua influência sobre a autopercepção da estética dental pelo adolescente. Aline Cavalcanti da Costa 1 - Universidade de Pernambuco (UPE), Recife, Pernambuco (PE) Brasil. alineorto@hotmail.com. Fabrícia Soares Rodrigues - Universidade de Pernambuco (UPE), Recife, Pernambuco (PE) Brasil. fabricia_srodrigues@yahoo.com. Priscila prosini da Fonte 3 - Universidade de Pernambuco, Recife, Pernambuco (PE) Brasil. priscilaprosini@hotmail.com Valdeci Elisa dos Santos Júnior 4 - Universidade de Pernambuco, Recife, Pernambuco (PE) Brasil. valdeciodonto@gmail.com Aronita Rosenblatt 5 - Universidade de Pernambuco, Recife, Pernambuco (PE) Brasil. aronitarosenblatt@gmail.com Mônica Vilela Heimer 6 - Universidade de Pernambuco, Recife, Pernambuco (PE) Brasil. monica@heimer.com.br. 1 Autor correspondente Resumo Introdução: O senso de coerência (SOC) é o constructo central da teoria salutogênica, sendo considerado um fator psicossocial capaz de influenciar a percepção da saúde, melhorar a capacidade de gestão da vida e a identificação e mobilização de recursos para a resolução eficaz dos problemas, proporcionando a promoção de saúde e a qualidade de vida. O estudo foi conduzido com o objetivo de investigar a influência do senso de coerência sobre a autopercepção da estética dental pelos adolescentes Métodos: Foi

86 86 realizado um estudo epidemiológico transversal com 625 adolescentes, de ambos os sexos, com idades entre 12 e 15 anos. As informações coletadas abrangeram dados sociodemográficos, classificação econômica, avaliação do autopercepção da estética dental, do senso de coerência e da necessidade de tratamento ortodôntico. A análise estatística envolveu técnicas descritivas e inferêncial como teste Qui-quadrado de Pearson ou o Exato de Fisher, o teste de Kruskal-Wallis e a regressão linear múltipla. A avaliação do grau da correlação entre variáveis numéricas foi realizada através do coeficiente de correlação de Spearman e do teste t-student, todos com um nível de significância de 5%. Resultados: Os adolescentes sem necessidade de tratamento ortodôntico e autopercepção negativa apresentaram um percentual menor de senso de coerência alto (40%) e OR 1,41 (1,11 a 1,80). Já o SOC elevado apresentou um maior percentual entre os adolescentes sem necessidade de tratamento ortodôntico e autopercepção positiva (56,5%) (p=0,033). A regressão linear múltipla do SOC, em função das variáveis independentes idade, sexo e autopercepção, demonstraram que as variáveis idade (p=0,007) e autopercepção (p= 0,001), se relacionam com o SOC de forma inversa ou seja, um maior SOC está relacionado a um menor idade e a um menor valor numérico de autopercepção (autopercepção positiva) Conclusões: O SOC tem influência sobre a autopercepção da estética dental, adolescentes com um alto senso de coerência possuem uma percepção positiva da estética dental, mesmo na presença de maloclusões. Descritores: Senso de coerência; autopercepção; estética dentária; adolescente.

87 87 Introdução A maioria dos adolescentes possui uma percepção boa ou ótima tanto sobre saúde geral como saúde bucal, porém tornam se mais rigorosos quanto à percepção da saúde bucal, pois estão envolvidos aspectos afetivos, estéticos e sociais[1]. A aparência dental pode ter um impacto social negativo em um indivíduo. Estudantes adolescentes com uma alta necessidade de tratamento ortodôntico e que percebem essa necessidade sofrem de baixa autoestima, evitam sorrir para esconder os seus dentes, relatam sofrer bulling sobre a aparência de seus dentes e acreditam que ter dentes retos melhora a popularidade e sucesso na vida [2]. O fator mais importante que determina a necessidade de tratamento ortodôntico é a autopercepção de uma beleza própria. Essa percepção pode ser influenciada pelas características culturais e étnicas, bem como pelas normas de atratividade dental. Indivíduos não atraentes podem ver a si mesmos como menos eficazes em situações sociais do que os seus homólogos atraentes[3]. De acordo com Baker et. al. [4], o senso de coerência (SOC) destaca-se entre os fatores psicossociais que ajudam a explicar como a saúde bucal impacta o bem estar. O indivíduo com um Senso de Coerência forte percebe o mundo como mais compreensível, significativo e gerenciável, prevê menos sintomas, impactos funcionais, possui melhores percepções de saúde e qualidade de vida. Tais resultados suportam teoria salutogênica de Antonovsky

88 88 (1979), na qual o senso de coerência influência a saúde, através de mudanças comportamentos. Segundo Antonovsky [5], o SOC é uma orientação global e os indivíduos com um forte SOC tendem a ser mais saudáveis, relatam um equilíbrio favorável, tendem a sentir mais o controle de suas vidas, desfrutam de mais e melhores relações sociais, adotam uma perspectiva mais positiva e otimista, têm maior autoestima e lidam com sucesso com os estressores da vida. Sendo o SOC um fator psicossocial capaz de influenciar a percepção da saúde e que a autopercepção negativa da estética dental pode interferir nas relações sociais dos adolescentes e na sua autoestima, o presente estudo teve por objetivo investigar o senso de coerência e sua influencia sobre a autopercepção da estética dental pelos adolescentes. Método Trata-se de um estudo transversal, onde foram incluídos 625 adolescentes, na faixa etária de 12 a 15 anos, matriculados entre o 6º ao 9º ano do ensino fundamental II da rede pública de ensino da cidade do Recife- PE. Para o cálculo amostral utilizou-se a prevalência de maloclusão para a região Nordeste (41,5%) [6]. Baseou-se em um universo de escolares, de acordo com a lista fornecida pela Secretaria Municipal de Educação, um intervalo de confiança de 95%, um erro de 5% e um efeito de desenho (DEFF) de 1.5. Desta forma, a amostra mínima necessária foi de 543 estudantes, porém, para compensar possíveis perdas, foi acrescido 20%, resultando numa amostra final de 652 adolescentes

89 89 Foram excluídos os adolescentes que estavam em tratamento ortodôntico ou que já haviam realizado, com dentição mista, perda dentária anterior que dificultassem a avaliação da maloclusão e com deficiências neuropsicomotoras (referenciado pelos professores) que comprometesse aplicação dos instrumentos. A coleta de dados foi realizada no mês de Julho a Novembro de Foram coletados dados sociodemográficos, através de instrumento previamente elaborado; a classificação sócio-econômica, através do Critério de Classificação Econômica do Brasil[7]; o senso de coerência, por meio da versão curta do questionário do Senso de Coerência (SOC 13) [8]; e a autopercepção da estética dental, através do Componente Estético do índice de Necessidade de Tratamento Ortodôntico (AC-IOTN) [9] e do questionário Oral Aesthetic Subjective Impact Scale (OASIS) [10]. O SOC13 foi validado no Brasil em adolescentes por Freire e colaboradores [8] e corresponde a um questionário auto administrado com 13 perguntas, respondidas em uma escala tipo Likert de 1 a 7 pontos, na qual o número 1 correspondia ao extremo negativo, e o número 7 ao extremo positivo, porém, em 5 questões esses valores são invertidos (questões 1, 2, 3, 7 e 10) sendo necessário corrigir os valores antes de somar todas as questões e obter o escore total, que pode variar de 13 a 91 pontos. Quanto maior o score, maior o senso de coerência. Não existe um ponto de corte a partir do qual se considere um alto ou baixo senso de coerência, deste modo, valores acima ou abaixo da mediana foram considerados, respectivamente, como alto ou baixo senso de coerência.

90 90 O Componente Estético do Índice de necessidade de Tratamento Ortodôntico (AC- IOTN) corresponde a uma escala de avaliação da estética dental ilustrada por 10 fotografias coloridas numeradas. Esta escala apresenta um grau de estética decrescente e contínuo, onde a foto 1 representa o arranjo dentário mais estético e a foto 10, o menos estético. O adolescente deve escolher a fotografia que mais se aproxima da sua dentição [9]. Para o presente estudo, a escala foi dividida em 3 categorias: 1 (escores de 1 a 4), o adolescente se considera com nenhuma ou pequena necessidade de tratamento; 2 (escores 5 a 7), o adolescente se considera com uma moderada necessidade de tratamento e 3 (escores de 8 a 10), o adolescente se considera com grande necessidade de tratamento [11].Deste modo, quando foi necessário dicotomizar a autopercepção do adolescente, os da categoria 1 foram considerados com autopercepção positiva e os da categoria 2 e 3 foram considerados com autopercepção negativa. O questionário Aesthetic Subjective Impact Score (OASIS) é composto por 5 perguntas sobre preocupações e autopercepção da aparência dental e cada reposta equivale a uma determinada pontuação através de uma escala tipo Likert. Esta pontuação pode alcançar um escore máximo de 35 pontos e quanto maior o valor final, mais negativa a percepção da estética dental o indivíduo possui. A necessidade de tratamento ortodôntico foi avaliada por meio do Índice de Estética Dental (DAI) [12] de acordo com os critérios da OMS [13]. O exame clínico foi realizado em sala reservada, disponibilizada pela escola, por uma única avaliadora, especialista em ortodontia, devidamente treinada e calibrada (kappa 0,737). Durante a avaliação o adolescente permaneceu sentado em

91 91 frente à examinadora, devidamente paramentada. Foram utilizadas sondas periodontais do tipo CPI (Community Periodontal Index) para aferição dos critérios de diagnóstico do índice DAI e abaixadores de língua de madeira para afastamento das bochechas, sendo a fonte de luz natural [14]. O DAI possui 10 componentes, aos quais são atribuídas as pontuações e em seguida os valores são aplicados a uma equação com pesos. O resultado da equação é o escore total do DAI que pode se enquadrar em 4 graus diferentes: escores menores que 25 (grau 1), adolescentes com nenhuma ou pequena necessidade de tratamento; escores entre 26 e 30 (grau 2), adolescentes com necessidade eletiva de tratamento ortodôntico; escores entre 31 e 35 (grau 3), adolescentes com necessidade altamente desejável e escores maiores que 36 (grau 4), adolescentes com necessidade obrigatória de tratamento. Com o objetivo de dicotomizar a necessidade de tratamento ortodôntico do adolescente em ausente e presente, os de grau 1 foram considerados sem necessidade de tratamento ortodôntico normativo e os de grau 2, 3 e 4 foram considerados com necessidade de tratamento ortodôntico normativo. A análise dos dados foi realizada utilizando o programa SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) na versão 21, com margem de erro de 5%. Para verificar a presença de associação entre variáveis categóricas foi utilizado os testes Qui-quadrado de Pearson ou Exato de Fisher. Para avaliar a força da associação foi obtido o Odds Ratio (OR) ou Razão entre Chances (RC), com respectivo intervalo de confiança. Para a comparação entre as categorias, em relação á variável numérica, foi utilizado o teste estatístico de Kruskal-Wallis e no caso de diferença significativa foram utilizados testes de comparações múltiplas do referido teste. A avaliação do

92 92 grau da correlação entre variáveis numéricas foi realizada através do coeficiente de correlação de Spearman e o teste t-student específico para a hipótese de correlação nula. Para verificar a influência do SOC em relação às variáveis independentes idade, sexo, IOTN e escore OASIS foi ajustado um modelo regressão linear múltipla. O projeto foi aprovado pelo ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Pernambuco-UPE (CAAE ). Todos os participantes expressaram seu consentimento mediante leitura e assinatura dos termos consentimento e assentimento livre e esclarecido. Resultados Quanto à caracterização da amostra verificou-se que a maioria dos adolescentes tinha entre 12 (34,3%) e 13 anos (33,5%), era do sexo feminino (62,4%), pertencia a classe C (71,2%) e o grau de escolaridade do chefe da família se concentrou entre o fundamental I incompleto (22,8%) e o fundamental II incompleto (27,6%). Na Tabela 1 verifica-se que, de acordo com o DAI, 48,8% dos adolescentes apresentaram necessidade de tratamento ortodôntico; a maioria (87,0%) se considerou com nenhuma ou pequena necessidade de tratamento, segundo a autopercepção pelo IOTN; e 52,7% relataram uma autopercepção negativa da estética dental través do OASIS. Subdividindo-se os que tinham SOC baixo e SOC alto, os percentuais das referidas categorias foram 49,9% e 50,1% respectivamente.

93 93 Tabela 1 Necessidade de tratamento (DAI), autopercepção (IOTN e OASIS) e senso de coerência (SOC) Variável N % TOTAL ,0 Necessidade de tratamento normativo (DAI em 4 categorias) Nenhuma ou pequena necessidade de tratamento ,2 Necessidade eletiva de tratamento ,7 Necessidade altamente desejável de tratamento 85 13,8 Necessidade obrigatória de tratamento 69 11,2 Necessidade de tratamento ortodôntico (DAI dicotomizado) Sem necessidade de tratamento ortodôntico ,2 Com necessidade de tratamento ortodôntico ,8 Autopercepção da necessidade de tratamento (IOTN) 1 a 4 (Nenhuma ou pequena necessidade) ,0 5 a 7 (Moderada necessidade) 46 7,5 8 a 10 (Grande necessidade) 34 5,5 Escala de autopercepção da estética dental (OASIS) Negativa ,7 Positiva ,3 Senso de coerência (SOC) Baixo ,9 Alto ,1 Através da avaliação do DAI com IOTN foi possível verificar que quase 40% dos adolescentes com necessidade de tratamento ortodôntico apresentavam uma autopercepção positiva da estética dental. Através da avaliação do DAI + OASIS verificou-se que mais de 20% dos adolescentes sem necessidade de tratamento ortodôntico apresentaram uma autopercepção negativa da estética dental (TABELA 2).

94 94 Tabela 2 DAI com IOTN e necessidade de tratamento ortodôntico pelo DAI com autopercepção pelo OASIS. Variável n % TOTAL ,0 Combinação DAI + IOTN Sem necessidade de tratamento ortodôntico + Autopercepção positiva ,3 Com necessidade de tratamento ortodôntico + Autopercepção negativa 56 9,1 Sem necessidade de tratamento ortodôntico+ Autopercepção negativa 24 3,9 Com necessidade de tratamento ortodôntico + Autopercepção positiva ,7 Combinação DAI + OASIS Sem necessidade de tratamento ortodôntico + Autopercepção positiva ,5 Com necessidade de tratamento ortodôntico + Autopercepção negativa ,9 Com necessidade de tratamento ortodôntico + Autopercepção positiva ,9 Sem necessidade de tratamento ortodôntico + Autopercepção negativa ,8 Não foi observada associação entre o SOC e as variáveis sociodemográficas (TABELA 3) Tabela 3 Avaliação do senso de coerência (SOC) segundo os dados sócio demográficos Senso de coerência Variável Alto Baixo TOTAL Valor de p OR (IC à 95%) n % n % n % Grupo Total , , ,0 Idade (em anos) , , ,0 p (1) = 0,333 1,17 (0,89 a 1,54) , , ,0 1,07 (0,81 a 1,42) , , ,0 0,96 (0,70 a 1,32) , , ,0 1,00 Sexo Masculino , , ,0 p (1) = 0,060 1,17 (1,00 a 1,37) Feminino , , ,0 1,00 Escolaridade do chefe da família Até fundamental I incompleto 68 48, , ,0 p (1) = 0,892 1,00 Fundamental II incompleto 83 48, , ,0 1,01 (0,80 a 1,26) Fundamental completo 74 50, , ,0 1,04 (0,82 a 1,31) Médio/ Superior 83 52, , ,0 1,08 (0,86 a 1,36) Nível socioeconômico A e B 59 54, , ,0 p (1) = 0,527 1,19 (0,87 a 1,62) C , , ,0 1,09 (0,83 a 1,44) D e E 31 45, , ,0 1,00 (1): Através do teste Qui-quadrado de Pearson.

95 95 Observou-se uma associação significativa entre o SOC com OASIS e entre o SOC e a combinação do DAI + OASIS. Para as referidas variáveis se destaca que o percentual com SOC alto foi maior entre os pesquisados que tinham OASIS positivo em relação aos que tinham OASIS negativo (54,3% x 46,3%). Os adolescentes sem necessidade de tratamento ortodôntico e autopercepção negativa apresentaram um percentual menor de senso de coerência alto (40%). Já o SOC alto apresentou um maior percentual entre os adolescentes sem necessidade de tratamento ortodôntico e autopercepção positiva (56,5%). Na avaliação da força de associação, as chances de ter um senso de coerência alto são maiores no referido grupo: OR 1.41 (1,11 a 1,80). Tabela 4 Avaliação do senso de coerência (SOC) autopercepção IOTN e OASIS, e combinações DAI/IOTN e DAI/OASIS Senso de coerência Variável Alto Baixo TOTAL Valor de p OR (IC à 95%) n % n % N % Grupo Total , , ,0 IOTN (3 categorias) Nenhuma/ Pequena , , ,0 p (1) = 0,723 1,15 (0,78 a 1,69) Moderada 22 47, , ,0 1,08 (0,67 a 1,76) Grande 15 44, , ,0 1,00 IOTN (dicotomizado) Autopercepção positiva , , ,0 p (1) = 0,462 1,10 (0,85 a 1,41) Autopercepção negativa 37 46, , ,0 1,00 DAI + IOTN Sem necessidade de tratamento Autopercepção positiva 50, , ,0 p (1) = 0,208 1,00 Sem necessidade de tratamento 7 + Autopercepção negativa 29, , ,0 0,57 (0,30 a 1,08) Com necessidade de tratamento Autopercepção positiva 50, , ,0 0,99 (0,84 a 1,17) Com necessidade de tratamento 30 + Autopercepção negativa 53, , ,0 1,05 (0,81 a 1,38) OASIS Negativo (>= mediana) , , ,0 p (1) = 0,048* 1,00 Positivo (< mediana) , , ,0 1,17 (1,00 a 1,37) DAI + OASIS Sem necessidade de trat. (DAI) + Autopercepção negativa Sem necessidade de trat. (DAI) + Autopercepção positiva Com Necessidade de trat. (DAI)+ Autopercepção negativa Com Necessidade de trat. (DAI)+ Autopercepção positiva 56 40, , ,0 p (1) = 0,033* 1, , , ,0 1,41 (1,11 a 1,80) 94 51, , ,0 1,28 (1,00 a 1,64) 59 50, , ,0 1,27 (0,97 a 1,67) (*): Associação significativa ao nível de 5,0%. (1): Através do teste Qui-quadrado de Pearson.

96 96 Na Tabela 5 é possível observar a associação entre o SOC e a variável DAI + OASIS e para a referida situação se verifica, na comparação múltipla entre os pares, uma diferença significativa entre os grupos sem necessidade de tratamento + autopercepção negativa e sem necessidade de tratamento e autopercepção positiva, demonstrando que a média do SOC foi menor no primeiro grupo. Os testes de comparações múltiplas mostraram diferenças significativas da idade 12 anos com 14 e com 15 anos; a média do SOC foi menos elevada no sexo feminino do que masculino, entretanto sem diferença significativa. Tabela 5 SOC segundo as combinações DAI + IOTN, DAI + OASIS, idade e sexo. DAI + IOTN Média ± DP (Mediana) Sem necessidade de trat. (DAI) + Autopercepção positiva 54,71 ± 9,94 (54,00) Sem necessidade de trat. (DAI) + Autopercepção negativa 50,08 ± 8,80 (48,00) Com necessidade de trat. (DAI) + Autopercepção positiva 53,82 ± 10,09 (54,00) Com necessidade de trat. (DAI) + Autopercepção negativa 54,70 ± 12,79 (56,00) Valor de p p (1) = 0,121 DAI + OASIS Sem necessidade de trat. (DAI) + Autopercepção negativa Sem necessidade de trat. (DAI) + Autopercepção positiva Com necessidade de trat. (DAI) + Autopercepção negativa 52,55 ± 9,28 (52,00) (A) 55,81 ± 10,20 (54,00) (B) 53,54 ± 10,80 (54,00) (AB) Com necessidade de trat. (DAI)+ Autopercepção positiva 54,68 ± 10,36 (54,00) (AB) p(1) = 0,045* Idade 12 55,50 ± 10,41 (55,00) (A) 13 54,62 ± 10,89 (53,50) (AB) 14 52,22 ± 9,62 (52,00) (B) 15 52,45 ± 8,40 (53,00) (B) Valor de p p (1) = 0,025* Sexo Masculino 54,80 ± 10,23 (54,00) Feminino 53,80 ± 10,28 (53,00) Valor de p p (1) = 0,104 (*): Diferença significativa ao nível de 5,0%. (1): Através do teste Kruskal Wallis com comparações do referido teste.

97 97 A tabela 6 demonstra que a correlação entre a escala de senso de coerência com a idade, o IOTN e o OASIS foi negativa, indicando uma relação inversa, ou seja, quanto mais alto o senso de coerência, menor a idade do adolescente e menor os valores numéricos do OASIS e do IOTN (autopercepção positiva). Observou-se associação com a idade e com o OASIS. Tabela 6 Correção entre o SOC com idade e escalas de autopercepção IOTN e OASIS Variável Correlação de Spearman r (s) Idade - 0,120 (0,003*) Autopercepção IOTN -0,039 (0,333) Autopercepção OASIS -0,130 (0,001)* (*): Estatisticamente diferente de zero. A Tabela 7 apresenta os resultados da regressão linear múltipla do SOC em função das variáveis independentes idade, sexo, IOTN e OASIS, demonstrando que as variáveis idade e OASIS se relacionam com o SOC de forma inversa (significativas a 5%), ou seja, um maior senso de coerência está relacionado a um menor idade e a um menor valor de OASIS (autopercepção positiva). A variável sexo, se relaciona ao SOC positivamente. Salienta-se que o coeficiente da variável sexo foi obtido do masculino (1) em relação ao feminino (0), ou seja valores maiores de SOC estão relacionados ao sexo masculino.

98 98 Tabela 7 Regressão do SOC em função das variáveis: idade, sexo, IOTN e OASIS Modelo Coeficiente Valor de p Bruto Padronizado Constante 73,300 < 0,001* Idade - 1,103-0,108 0,007* Sexo 0,903 0,043 0,284 IOTN - 0,134-0,024 0,552 OASIS - 0,203-0,141 0,001* Valor do R 2 0,039 (*): Significativa a 5,0%. Discussão No presente estudo quase metade dos adolescentes apresentaram necessidade de tratamento ortodôntico, estando a necessidade de tratamento obrigatória presente em 11,2% da amostra. Resultados semelhantes foram encontrados em outros estudos nacionais como o de Paula [15] que observou necessidade de tratamento em 50,2% da amostra e destes, 10,3% fazia parte da necessidade obrigatória. No estudo de Claudin, Traeber [16] 45,6% dos pesquisados apresentaram necessidade de tratamento ortodôntico e 9,4%

99 99 destes demostraram necessidade obrigatória. Esta alta prevalência indica a necessidade de investimentos nesta área, sendo urgente a disponibilidade de tratamento para os casos de necessidade obrigatória. O Art. 11. do Estatuto da criança e do adolescente (ECA), desde 1990, assegura o atendimento integral à saúde da criança e do adolescente, por intermédio do Sistema Único de Saúde, garantido o acesso universal e igualitário às ações e serviços para promoção, proteção e recuperação da saúde. Da mesma forma, a política nacional de Saúde Bucal, intitulada Brasil Sorridente, propiciou a ampliação e a qualificação da Atenção Especializada em Saúde Bucal, com a implantação dos Centros de Especialidades Odontológicas (CEO) que inclui o atendimento em Ortodontia. No entanto, o acesso a estes serviços ainda não é uma realidade, apesar da alta prevalência das maloclusões. Esta realidade também é observada em nível mundial. No Saara ocidental a prevalência de necessidade de tratamento ortodôntico, de acordo com o DAI, foi de 38,2%, sendo 4% obrigatória [17]. No Iran foi de 29,7% e 4,2% [18]e na Espanha 42,1% e 6,2%, respectivamente [15]. O presente estudo avaliou a autopercepção da estética dental dos adolescentes por meio de dois instrumentos validados (OASIS e AC- IOTN). De acordo com o OASIS, 47,3 % dos adolescentes apresentaram uma percepção negativa do sorriso, um dado justificado pela alta prevalência de necessidade de tratamento ortodôntico identificada pelo DAI. A concordância entre o OASIS e o DAI já havia sido ratificada pelo estudo de Claudino e Traeberrt [16].Porém, através do IOTN, apenas 13% dos adolescentes

100 100 apresentaram insatisfação com a estética bucal, assim como em investigações que utilizaram o DAI e o IOTN e obtiveram uma concordância diagnóstica baixa [18,19]. No IOTN, 10 imagens com escala decrescente de estética bucal são apresentadas ao pesquisado e ele procura identificar qual imagem é semelhante a sua dentição, provavelmente eles não conseguiram identificar seus problemas bucais nas fotos apresentadas. Já o OASIS, como são perguntas, talvez tenha sido mais fácil para o adolescente expressar sua insatisfação com a estética dental. Um pouco mais da metade da população estudada apresentou um senso de coerência elevado, estando em consonância com outros estudos na mesma faixa etária [20,21]. Algumas pesquisas têm indicado que o SOC é estável a partir de meados da adolescência, podendo sofrer ainda algumas flutuações até a vida adulta e, durante a adolescência, ele pode contribuir para moderar as experiências de estresse de forma semelhante aos adultos [22,23]. A adolescência é considerada um período crucial na formação do SOC porque os adolescentes enfrentam muitas escolhas de identidade, mudanças biopsicossociais e desafios no seu desenvolvimento [24]. Comparando a necessidade de tratamento ortodôntico normativo (DAI) e a autopercepção (OASIS), mais da metade dos adolescentes perceberam a necessidade de tratamento semelhante ao DAI, demostrando que são observadores, preocupam-se com a estética bucal e comparam com seus pares para criar um padrão do que é aceitável para o sorriso. Outros estudos também compararam a necessidade de tratamento normativo e subjetivo e

101 101 encontraram uma associação entre as percepções do pesquisador e a autopercepção do adolescente[3,25,26]. Em algumas investigações a relação foi encontrada, porém foi fraca, pois os adolescentes se mostraram menos críticos[27,28]. Variações na autopercepção dos adolescentes entre os estudos podem ser atribuídas às diferenças na idade dos sujeitos, bem como às diferenças culturais. Um estudo realizado com uma amostra de jordanianos verificou que a correlação entre a classificação do examinador e a auto-percepção dos alunos foi maior nas faixas etárias mais velhas [29]. A relação entre a idade e o senso de coerência não apresentou associação significativa na análise bivariada (Tabela 3), porém nas análises multivariadas (tabela 5, 6 e 7) as médias de alto senso de coerência foram associadas a adolescentes mais jovens, dentro da faixa etária estudada. De acordo com Antonovsky [5], fatores de ordem social, cultural, histórica e as próprias experiências de vida fornecem subsídios para a construção do SOC durante a adolescência, podendo reforça-lo ou enfraquecê-lo e o processo termina aos 30 anos de idade Quanto ao senso de coerência, as meninas apresentaram um menor SOC que os meninos, mas a diferença não foi estatisticamente significante, como no estudo de Apers et. al. [30] realizado com adolescentes portadores de doenças crônicas. No referido estudo as meninas apresentaram um SOC significativamente menor do que os meninos. Provalvelmente, elas tendem a usar mecanismos de enfrentamento menos favoráveis, o que poderia afetar negativamente SOC. Além disso, as adolescentes experimentam níveis mais

102 102 elevados de estresse interpessoal e também são mais sensíveis ao estresse do que os meninos, estudos adicionais corroboram com esses resultados [31,32,33]. De acordo com uma revisão sistemática realizada por Hoff, Laursen, Tardif [34], pais com melhor nível socioeconômico tendem a favorecer o desenvolvimento de iniciativa em seus filhos, enfatizar a negociação de regras, e são menos propensos a usar práticas paternais punitivas e crueis. De acordo com Antonovsky [5] todas estas atitudes são fundamentais para o desenvolvimento SOC. No entanto, as evidências sobre a relação entre de nível socioeconômico dos pais e o desenvolvimento de um alto SOC na vida dos filhos permanecem escassas. Em um estudo longitudinal de quase 30 anos de acompanhamento foi comprovado que o nível socioeconômico dos pais não se correlacionou com SOC, tanto no sexo masculino como no feminino [35]. O nível socioeconômico só influencia o SOC indiretamente através do nível de educação. Para Bernabé et al. [36], o nível sócioeconômico durante a adolescência pode ter um efeito significativo, porém pequeno no SOC adulto. Eles sugerem que pode haver vários outros fatores determinantes para o desenvolvimento do SOC, tais como apoio social e participação, cultura e tradições. Experências de vida durante o desenvolvimento podem ser marcantes no SOC. No presente estudo, o nível socioeconômico e escolaridade do chefe da família também não foram associados ao senso de coerência, provavelmente por se tratar de um grupo homogêneo, todos eram estudantes de escolas públicas e com pais de nível socioeconômico semelhante.

103 103 Enfatiza-se que o principal objetivo desta pesquisa foi avaliar as relações do senso de coerência com a autopercepção da estética bucal. No entanto, até o presente momento a literatura dispoem apenas de estudos que investigaram o SOC com a autopercepção de problemas relacionados a saúde geral, como o estudo com pacientes epiléticos [37] e paralíticos cerebrais unilaterais [38], não há estudos investigando senso de coerência e suas influências nas percepções da estética bucal. Os resultados do presente estudo demostraram que o percentual de senso de coerência alto foi maior no grupo com autopercepção positiva da estética dental, considerando não só a percepção do adolescente, como também a avaliação normativa da necesidade de tratamento (DAI). O percentual de SOC elevado, também foi maior entre os adolescentes sem necessidade de tratamento ortodôntico e autopercepção positiva. Esses resultados, apesar de pioneiros, são embasados pelos princípios de Antonovsky [5]que afirmam ser o senso de coerência uma orientação global do individuo, que expressa um forte sentimento de confiança de uma pessoa em relação aos ambientes internos e externos e por estudos como o de Baker et. al. [4] que afirmaram que entre os fatores psicossociais, o senso de coerência forte previu menos sintomas de problemas bucais, melhor percepção da saúde geral, uma melhor qualidade de vida, além do fato de ter uma maior autoestima. O SOC apresentou associação significativa com o OASIS e com a combinação do DAI + OASIS. Os adolescentes que não tinham necessidade de tratamento ortodôntico e mesmo assim apresentavam uma autopercepção negativa da estética bucal possuíam um senso de coerência mais baixo. Esse

104 104 resultado demostra a influência do senso de coerência nas percepções de saúde. Da mesma forma, alguns estudos encontraram uma associação significativa entre autoestima e a percepção da estética dental [2,4], indivíduos que se viam como menos estéticos tinha uma autoestima mais baixa do que aqueles que se viam como mais estéticos. Assim, pode-se acrescentar que a autoestima também influencia a estética autopercebida [4]. Os testes de comparações múltiplas também comprovaram diferenças significativas nas médias do SOC entre os grupos, onde as médias do SOC foram mais baixas no grupo sem necessidade de tratamento e autopercepção negativa da estética bucal. Esse dados ratificam a importância desse importante fator psicossocial como preditor de saúde, corroborando com o estudo de Baker 2010 [4], que evidenciou que pessoas com um forte senso de coerência apresentam uma boa percepção de sua saúde e melhor qualidade de vida, como também apresentam menos fadiga, depressão, solidão e ansiedade, comparadas àquelas com um fraco senso de coerência. A associação entre o senso de coerência com a autopercepção da estética dental apresentou uma correlação negativa, ou seja, inversa, quanto mais alto o senso de coerência, menor os valores numéricos do OASIS que, de acordo com a interpretação deste instrumento, indica uma percepção positiva da estética dental. Todos esses resultados confirmam o senso de coerência como um critério subjetivo válido para priorizar adolescentes com maior necessidade de tratamento. Como já demostrado, a prevalência de necessidade de tratamento ortodôntico é alta e o serviço público brasileiro não

105 105 tem como atender essa demanda de imediato. Marques et al. [39] verificaram em seu estudo com adolescentes brasileiros que 78% desejavam realizar tratamento ortodôntico e 69% dos pais relataram que seus filhos não estavam em tratamento ortodôntico devido aos elevados custos envolvidos no tratamento particular. Assim, utilizar critérios subjetivos para complementar o diagnóstico normativo, como o senso de coerência e a sua influência na autopercepção da estética dental pelos adolescentes, possibilita eleger as prioridades, considerando o indivíduo como um todo, um ser biopsicossocial. Conclusões Adolescentes com um alto senso de coerência possuem uma percepção positiva da estética dental, mesmo na presença de maloclusões. Adolescentes mais novos, dentro da faixa etária dos 12 aos 15 anos, apresentam um senso de coerência mais alto. Adolescentes do sexo masculino apresentaram um senso de coerência mais alto, porem a diferença não foi significante. O nível socioeconômico da família e a escolaridade dos pais não se relacionam com o senso de coerência. Lista de abreviaturas Senso de coerência (SOC) Componente Estético do índice de Necessidade de Tratamento Ortodôntico (AC-IOTN) Oral Aesthetic Subjective Impact Scale (OASIS)

106 106 Componente Estético do Índice de necessidade de Tratamento Ortodôntico (AC- IOTN) Índice de Estética Dental (DAI) Community Periodontal Index (CPI) Odds Ratio (OR) Razão entre Chances (RC) Conflito de interesses Os autores declaram não existir conflitos de interesse Contribuição dos autores ACC, FSR, VESJ, AR e MVH contribuíram na concepção do estudo, proposta e desenvolvimento da pesquisa e interpretação dos resultados. Todos autores também aprovaram a versão final do artigo. Agradecimentos Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) Referências 1. Garbin, CAS; Garbin, A JI. A saúde na percepção do adolescente. Physis (Rio J.). 2009;19(1): Badran SA. The effect of malocclusion and self-perceived aesthetics on the self-esteem of a sample of Jordanian adolescente. European Journal of Orthodontics. 2010;32(6): Danaei SM, Salehi P. Association between normative and self-perceived orthodontic treatment need among 12-to 15-year-old students in Shiraz, Iran. The European Journal of Orthodontics, p. cjp139, 2010.

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110 Feldt, T, Leskinen, E, Kinnunen, U. Structural invariance and stability of sense of coherence: A longitudinal analysis of two groups with different employment experiences. Work & Stress. 2005;19(1): Bernabe E, Watt RG, Sheiham A, Suominen-Taipale AL, Nordblad A, Savolainen J, et al. The influence of sense of coherence on the relationship between childhood socioeconomic status and adult oral healthrelated behaviours. Community Dent Oral Epidemiol. 2009; 37(4): Gauffin H, Landtblom AM, Räty L. Self-esteem and sense of coherence in young people with uncomplicated epilepsy: A 5-year follow-up. Epilepsy & Behavior. 2010;17(4): Riad J, Broström E, Langius-Eklöf A. Do movement deviations influence self-esteem and sense of coherence in mild unilateral cerebral palsy?. Journal of Pediatric Orthopaedics. 2013;33(3): Marques LS, Pordeus IA, Ramos-Jorge ML, Filogônio CA, Filogônio CB, Pereira LJ, et al. Factors associated with the desire for orthodontic treatment among Brazilian adolescents and their parentes. BMC Oral Health. 2009; 9:34.

111 111

112 112 CONSIDERAÇÕES FINAIS 7 CONSIDERAÇÕES FINAIS Em busca de investigar os fatores psicossociais e suas associações com a necessidade de tratamento ortodôntico entre os adolescentes, a pesquisa iniciou a investigação sobre a autopercepção da estética dental e constatou que muitas afirmações já podem ser inferidas. Os adolescentes tem uma autopercepção da necessidade de tratamento ortodôntico equivalente à necessidade normativa avaliada por um especialista; a autopercepção dessa necessidade leva a insatisfação com aparência, menor qualidade de vida e menor autoestima. O outro fator psicossocial, foco principal dessa dissertação, foi o senso de coerência, um recurso individual capaz de influenciar a percepção da saúde, melhorar capacidade de gestão da vida, com o fim de promoção de saúde e qualidade de vida. Foi verificado que a literatura atual já investigou o senso de coerência e suas influencias em hábitos e comportamentos relacionados à saúde bucal, todavia não há estudos investigando o senso de coerência e autopercepção da estética dental. De forma pioneira, pode-se afirmar que há uma correlação entre senso de coerência e autopercepção da estética dental, quanto mais alto o senso de coerência, melhor a autopercepção da estética dental, mesmo na presença da necessidade normativa de tratamento ortodôntico e que adolescentes mais jovens e do sexo masculino apresentaram um senso de coerência mais alto. Vale ressaltar que por ser um estudo transversal, não é possível estabelecer uma relação causa e efeito entre as variáveis estudadas, mas

113 113 permite constatar associações inéditas que comprovam a importância do senso de coerência como grande preditor de saúde, devendo ser mais utilizado no diagnóstico subjetivo da necessidade de tratamento ortodôntico, no planejamento de ações de prevenção, promoção e recuperação da saúde do adolescente.

114 114 REFERÊNCIAS REFERÊNCIAS ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE EMPRESAS DE PESQUISA. Critério de classificação econômica Brasil ALMEIDA, Janaína Rocha de Sousa et al. Autopercepção de pessoas acometidas pela hanseníase sobre sua saúde bucal e necessidade de tratamento. Revista Ciência & Saúde Coletiva, v. 18, n. 3, BELLOT-ARCÍS, Carlos et al. Orthodontic treatment need in a Spanish young adult population. Medicina Oral, Patología Oral y Cirugía Bucal, v. 17, n. 4, p. e638, BELLOT ARCÍS, Carlos et al. Necesidad de tratamiento ortodóncico en la población adulta de la Comunidad Valenciana BRASIL. Projeto SB2000: Condições de Saúde Bucal da População Brasileira no ano Manual de Calibração de examinadores. Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde, Departamento de Atenção Básica, Área Técnica de Saúde Bucal. Brasília, 2001 BRASIL. Projeto SB Brasil Principais Resultados. Brasília, 2011 CAMPAGNA, Viviane Namur; SOUZA, Audrey Setton Lopes de. Corpo e imagem corporal no início da adolescência feminina. Boletim de Psicologia, v. 56, n. 124, p. 9-35, 2006 CARVALHO, R. W. F. et al. Aspectos psicossociais dos adolescentes de Aracaju (SE) relacionados à percepção de saúde bucal. Cien Saude Colet, v. 16, n. Supl 1, p , CONS, Naham C.; JENNY, Joanna; KOHOUT, Frank J.DAI--the Dental Aesthetic Index. Iowa City: College of Dentistry, University of Iowa, COSTA, Rodrigo Norremose et al. Validity of two occlusal indices for determining orthodontic treatment needs of patients treated in a public university in Belo Horizonte, Minas Gerais State, Brazil. Cadernos de Saúde Pública, v. 27, n. 3, p , 2011.

115 115 DUMITH, Samuel de Carvalho et al. Insatisfação corporal em adolescentes: um estudo de base populacional. Ciência & Saúde Coletiva, v. 17, n. 9, p , EVANS, R.; SHAW, W. C. Preliminary evaluation of an illustrated scale for rating dental attractiveness. Eur J Orthod, v. 9, n. 34, p , Nov IBGE. IBGE Cidades Disponível em: Data do acesso: 04 ago 2013 JÄRVINEN, Seppo; VÄÄTÄJÄ, Pertti. Variability in assessment of need for orthodontic treatment when using certain treatment need indices.community dentistry and oral epidemiology, v. 15, n. 5, p , KHAN, R. S.; HORROCKS, E. N. A study of adult orthodontic patients and their treatment. Journal of Orthodontics, v. 18, n. 3, p , LIMA, Rejane Bezerra de et al. An analysis of reproducibility of DAI and IOTN indexes in a brazilian scene. Ciência & Saúde Coletiva, v. 15, n. 3, p , MARQUES, Leandro et al. Factors associated with the desire for orthodontic treatment among Brazilian adolescents and their parents. BMC Oral Health, v. 9, n. 1, p. 34, MARTINS, Andréa Maria Eleutério de Barros Lima; BARRETO, Sandhi Maria; PORDEUS, Isabela Almeida. Auto-avaliação de saúde bucal em idosos: análise com base em modelo multidimensional. Cad. saúde pública, v. 25, n. 2, p , MEDRONHO, R.A et al. Epidemiologia. 2 a ed. São Paulo: Atheneu, PIMENTA, Wladimir Vinicius; TRAEBERT, Jefferson. Adaptation of the Oral Aesthetic Subjective Impact Score (OASIS) questionnaire for perception of oral aesthetics in Brazil. Oral health & preventive dentistry, v. 8, n. 2, p. 133, RECIFE, Secretaria de Saúde. Plano Municipal de Saúde 2010/2013. Recife,2010. SANTOS, Pedro César Fernandes dos et al. Uma ferramenta alternativa para avaliação do índice dental estético; An alternative tool to acess DAI. Rev. clín. ortodon. Dental Press, v. 7, n. 5, p , SOARES, Angela Maria de Medeiros.Impacto sócio-dentário das oclusopatias e suas respectivas necessidades de tratamento na qualidade de vida de adolescentes; Impact of socio-dental malocclusions and their treatment needs in the quality of life of adolescents Tese de Doutorado. Universidasde Federal do Rio Grande do Norte.

116 116 SOUZA, Daniela Feu Rosa Kroeff de. Avaliação prospectiva longitudinal da qualidade de vida de adolescentes submetidos a tratamento ortodôntico; Prospective evaluation of oral-health-related quality of life in orthodontically treated adolescents Tese de Doutorado. Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Faculdade de Odontologia. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Oral health surveys: basic methods. 4th ed. Geneva, 1997.

117 117 APÊNDICES

118 118 APÊNDICES APÊNDICE A FICHA CLÍNICA (ÍNDICE DAI) Questionário nº: Nome Escola: Turma: Turno COMPONENTES VALOR OBTIDO PESO TOTAL DENTIÇÃO Ausência de I, C e PMs. sup e inf. nº de dentes. 6 Apinhamento na região de incisivos 1 Espaçamento na região de incisivos 1 ESPAÇO Diastemas em mm 3 Desalinhamento maxilar anterior em mm 1 Desalinhamento mandibular anterior em mm 1 Overjet maxilar anterior em mm 2 OCLUSÃO Overjet mandibular anterior em mm 4 Mordida aberta vertical anterior em mm 4

119 119 Relação molar 3 Constante Total (ESCORE DAI) - -

120 120 APÊNDICE B Dados Sociodemográficos Questionário nº: Nome Escola: Turma: Turno Ano (série): 1 ( ) 6 o ano 2 ( ) 7 o ano 3 ( ) 8 o ano 4 ( ) 9 o ano Idade: 1 ( ) 12 anos 2 ( ) 13 anos 3 ( ) 14 anos 4 ( ) 15 anos Sexo: 1 ( ) Masculino 2 ( ) Feminino Raça (cor da pela): 1 ( ) Branca 2 ( ) Preta 3 ( ) Parda 4 ( ) Amarela 5 ( ) Indígena

121 121 APÊNCICE C TERMO DE ASSENTIMENTO Você está sendo convidado a participar da pesquisa intitulada PREVALÊNCIA DE NECESSIDADE DE TRATAMENTO ORTDÔNTICO E FATORES PSICOSSOCIAIS sob a responsabilidade da Professora Mônica Vilela Heimer e das alunas Fabrícia Soares Rodrigues e Aline Cavalcanti da Costa, cujo objetivo é determinar quantos adolescentes na cidade de Recife PE precisam usar aparelho nos dentes, como eles percebem esta necessidade, como isso se relaciona com sua qualidade de vida e com o seu senso de coerência. Para realização deste trabalho usaremos os seguintes métodos: será realizado um exame na boca, também serão feitas algumas perguntas (ex: nos últimos três meses você sentiu dor de dente, achou seu dente mais amarelado ou escuro, percebeu mau hálito, você tem a impressão de que tem sido tratado com injustiça, etc.) Seu nome assim como todos os dados que lhe identifiquem serão mantidos sob sigilo absoluto, antes, durante e após o término do estudo. Quanto aos riscos e desconfortos, estes serão mínimos, pois não haverá nenhum procedimento invasivo. Os benefícios esperados com o resultado desta pesquisa são a obtenção de informações sobre a necessidade do uso de aparelho nos dentes e assim planejar ações para melhorar a abordagem desta alteração, uma vez que o município pretende implantar esta especialidade nos Centros de Especialidades Odontológicas. No curso da pesquisa você tem os seguintes direitos: a) garantia de esclarecimento e resposta a qualquer pergunta; b) liberdade de abandonar a pesquisa a qualquer momento, mesmo que seu pai ou responsável tenha consentido sua participação, sem prejuízo para si; c) garantia de que caso haja algum dano a sua pessoa, os prejuízos serão assumidos pelos pesquisadores ou pela instituição responsável. Caso haja gastos adicionais, os mesmos serão absorvidos pelo pesquisador. Nos casos de dúvidas você deverá falar com seu responsável, para que ele procure os pesquisadores, a fim de resolver seu problema (Mônica Vilela Heimer, endereço: Av. Gal. Newton Cavalcanti, 1650, Camaragibe-PE, telefone: (81) e Fabrícia Soares Rodrigues, endereço: Av. Gal. Newton Cavalcanti, 1650, Camaragibe-PE, telefone: (81) ). Assentimento Livre e Esclarecido Eu, após ter recebido todos os esclarecimentos e assinado o TCLE, confirmo que o (a) menor, recebeu todos os esclarecimentos necessários, e concorda em participar desta pesquisa. Desta forma, assino este termo, juntamente com o pesquisador, em duas vias de igual teor, ficando uma via sob meu poder e outra em poder do pesquisador. Recife, / / Assinatura do responsável Assinatura do pesquisador

122 122 APÊNDICE D TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (Elaborado de acordo com a Resolução 466/2012-CNS/CONEP) Convidamos V.Sa. a participar da pesquisa NECESSIDADE DE TRATAMENTO ORTODÔNTICO E FATORES PSICOSSOCIAIS), sob responsabilidade da pesquisadora Mônica Vilela Heimer e sua equipe Fabrícia Soares Rodrigues e Aline Cavalcanti da Costa, tendo por objetivo determinar quantos adolescentes na cidade de Recife PE precisam usar aparelho nos dentes, como eles percebem esta necessidade, como isso se relaciona com sua qualidade de vida. vida e com o seu senso de coerência. Para realização deste trabalho usaremos o(s) seguinte(s) método(s): será realizado um exame na boca do adolescente, serão feitas algumas perguntas (ex: nos últimos três meses você sentiu dor de dente, achou seu dente mais amarelado ou escuro, percebeu mau hálito, você tem a impressão de que tem sido tratado com injustiça, etc.). Esclarecemos que manteremos em anonimato, sob sigilo absoluto, durante e após o término do estudo, todos os dados que identifiquem o sujeito da pesquisa usando apenas, para divulgação, os dados inerentes ao desenvolvimento do estudo. Informamos também que após o término da pesquisa, serão destruídos de todo e qualquer tipo de mídia que possa vir a identificá-lo tais como filmagens, fotos, gravações, etc., não restando nada que venha a comprometer o anonimato de sua participação agora ou futuramente. Quanto aos riscos e desconfortos, estes serão mínimos, pois não haverá nenhum procedimento invasivo. Os benefícios esperados com o resultado desta pesquisa são a obtenção de informações sobre a necessidade do uso de aparelho nos dentes e assim planejar ações para melhorar a abordagem desta alteração, uma vez que o município pretende implantar esta especialidade nos Centros de Especialidades Odontológicas. O (A) senhor (a) terá os seguintes direitos: a garantia de esclarecimento e resposta a qualquer pergunta; a liberdade de abandonar a pesquisa a qualquer momento sem prejuízo para si; a garantia de que em caso haja algum dano a sua pessoa (ou o dependente), os prejuízos serão assumidos pelos pesquisadores ou pela instituição responsável. Caso haja gastos adicionais, os mesmos serão absorvidos pelo pesquisador. Nos casos de duvidas e esclarecimentos o (a) senhor (a) deve procurar os pesquisadores Mônica Vilela Heimer, endereço: Av. Gal. Newton Cavalcanti, 1650, Camaragibe-PE, telefone: (81) e Fabrícia Soares Rodrigues, endereço: Av. Gal. Newton Cavalcanti, 1650, Camaragibe-PE, telefone: (81) Caso suas duvidas não sejam resolvidas pelos pesquisadores ou seus direitos sejam negados, favor recorrer ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Pernambuco, localizado à Av. Agamenon Magalhães, S/N, Santo Amaro, Recife-PE, telefone ou ainda através do comite.etica@upe.br. Consentimento Livre e Esclarecido Eu, responsável pelo (a) menor, após ter recebido todos os esclarecimentos e ciente dos meus direitos, concordo em participar desta

123 123 pesquisa, bem como autorizo a divulgação e a publicação de toda informação por mim transmitida, exceto dados pessoais, em publicações e eventos de caráter científico. Desta forma, assino este termo, juntamente com o pesquisador, em duas vias de igual teor, ficando uma via sob meu poder e outra em poder do(s) pesquisador (es). Recife, / / Assinatura do Sujeito (ou responsável) Assinatura do pesquisador

124 124 ANEXOS

125 125 ANEXOS ANEXO 1 Normas da Revista de Enfermagem da UFPE PREPARO PARA SUBMISSÃO DO ARTIGO LAYOUT DA PÁGINA: 1) PAPEL OFÍCIO (21,59 x 35,56 cm) 2) MARGENS DA PÁGINA: de 2,0 cm em cada um dos lados LETRA: Trebuchet MS de 12-pontos NÃO USAR rodapé/notas/espaçamento entre parágrafos/não separar as seções do artigo ESPAÇAMENTO DUPLO ENTRE LINHAS em todo o ARTIGO IDIOMAS: Português e/ou Inglês e/ou Espanhol. Em se tratando de tradução* o artigo o ORIGINAL deve ser encaminhado também como documento suplementar ou em arquivo único (ORIGINAL + TRADUÇÃO). *A Reuol indica por meio de LISTA REVISORES/TRADUTORES BI e TRILÍNGUES. Consulta ao Editor deve ser feita antes da TRADUÇÃO. TEXTO: sequencial e justificado sem separar as seções (página inicial e as que se seguem). NÚMERO DE PÁGINAS: 1) 20 PÁGINAS (excluindo-se página inicial, agradecimentos e referências); 2) PÁGINAS NUMERADAS no ângulo superior direito a partir da página de identificação; 3) MARGENS LATERAIS DO TEXTO: 1,25 cm. NÚMERO DE REFERÊNCIAS: 30 no máximo (atualizadas nos últimos 5 anos, quando convier) NÃO APRESENTAR, de preferência, referências de monografias, dissertações e teses (exceto quando a pesquisa incluir Banco de dissertações/teses em pesquisas de Revisões), APRESENTAR os ARTIGOS ORIUNDOS. TÍTULOS: Português/Inglês/Espanhol, com 10 a 15 palavras; NÃO EMPREGAR: siglas e elementos institucional, do universo geográfico, de dimensão regional, nacional ou internacional. Apresentar apenas os elementos do OBJETO DE ESTUDO ou dos DESCRITORES DeCS: AUTORES: 06 (seis) no máximo.

126 126 Abaixo dos títulos (NÃO USAR rodapé), texto sequencial e justificado após o/s nome/s completo/s do/s autor/es: 1) Formação, maior titulação, principal instituição a que pertence, cidade, estado (sigla), país e . 2) Para o autor responsável para troca de correspondência: endereço completo (Rua; Av.; Bairro; Cidade; Estado; CEP, telefone e fax). RESUMOS: Português/Inglês/Espanhol, NÃO MAIS que 150 palavras. Deve-se iniciar e sequenciar o texto com letra minúscula após os seguintes termos: Objetivo: Método: Resultados: Conclusão: **Descritores/Descriptors/Descriptores: *Devem ser extraídos do vocabulário "Descritores em Ciências da Saúde" (DeCS: quando acompanharem os resumos em português, e do Medical Subject Headings (MeSH), para os resumos em inglês. Se não forem encontrados descritores disponíveis para cobrirem a temática do manuscrito, poderão ser indicados termos ou expressões de uso conhecido. TEXTO: os textos de manuscritos originais, estudos de casos clínicos, de revisões de literatura sistemática e integrativa devem apresentar: 1) Introdução; 2) Objetivo/s; 3) Método; 4) Resultados; 5) Discussão; 6) Conclusão; 7) Agradecimentos (opcional); 8) Referências (Estilo Vancouver: As demais categorias terão estrutura textual livre, porém as REFERÊNCIAS são obrigatórias. TABELAS (conjunto TABELAS + FIGURAS = 05): devem ser elaboradas para reprodução direta pelo Editor de Layout, sem cores, inseridas no texto, com a primeira letra da legenda em maiúscula descrita na parte superior, numeradas consecutivamente com algarismos arábicos na ordem em que foram citadas no texto, conteúdo em fonte 12 com a primeira letra em maiúscula, apresentadas em tamanho máximo de 14 x 21 cm (padrão da revista) e comprimento não deve exceder 55 linhas, incluindo título. Se usar dados de outra fonte, publicada ou não, obter permissão e indicar a fonte por completo. Não usar linhas horizontais ou verticais internas. Empregar em cada coluna um título curto ou abreviado. Colocar material explicativo em notas abaixo da tabela, não no título. Explicar em notas todas as abreviaturas não padronizadas usadas em cada tabela. ILUSTRAÇÕES (conjunto FIGURAS + TABELAS = 05): fotografias, desenhos, gráficos e quadros são considerados Figuras, as quais devem ser elaboradas para reprodução pelo editor de layout de acordo com o formato da REUOL, sem cores, inseridos no texto, com a primeira letra da legenda em maiúscula descrita na parte inferior, numeradas consecutivamente com algarismos arábicos na ordem em que foram citadas no texto. As figuras devem ser elaboradas no programa Word ou Excel permitindo acesso ao conteúdo e não serem convertidas em figura do tipo JPEG, BMP, GIF, etc. Os dados devem estar explícitos (n e %). Enviar as planilhas do Excel. CITAÇÕES: as citações serão identificadas no texto por suas respectivas numerações sobrescritas, sem a identificação do autor e ano, sem uso do parênteses e colocado após o ponto final, quando convier (vide exemplo)*. Números sequenciais devem ser separados por hífen; números aleatórios, por vírgula. *Ex: (1). deixá-lo sem o parêntese, sobrescrito e colocado após o ponto final.. 1 Nas citações diretas até três linhas incluí-las no texto, entre aspas (sem itálico) e referência correspondente conforme exemplo: 13:4 (autor e página); com mais de três linhas, usar o recuo de 4

127 127 cm, letra tamanho 12 e parágrafo 2,0 linhas (sem aspas e sem itálico), seguindo a indicação de autor e data. Depoimentos: na transliteração de comentários ou de respostas, seguir as mesmas regras das citações, porém em itálico, com o código que representar cada depoente entre parênteses. REFERÊNCIAS: de acordo com o Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas Estilo Vancouver: Os títulos de periódicos devem ser referidos abreviados, de acordo com o Index Medicus: Para abreviatura dos títulos de periódicos nacionais e latino-americanos, consultar o site: eliminando os pontos da abreviatura, com exceção do último ponto para separar do ano. Na lista de referências, as referências devem ser numeradas consecutivamente, conforme a ordem que forem mencionadas pela primeira vez no texto. Referenciar o(s) autor(e)s pelo sobrenome, apenas a letra inicial é em maiúscula, seguida do(s) nome(s) abreviado(s) e sem o ponto. Quando o documento possui de um até seis autores, citar todos os autores, separados por vírgula; quando possui mais de seis autores, citar todos os seis primeiros autores seguidos da expressão latina et al. Com relação a abreviatura dos meses dos periódicos consultar: (não considerar o ponto, conforme o Estilo Vancouver recomenda: Jan Feb Mar Apr May June July Aug Sept Oct Nov Dec EXEMPLOS: 1. Castro SS, Pelicioni AF, Cesar CLG, Carandina L, Barros MBA, Alves MCGP et al. Uso de medicamentos por pessoas com deficiências em áreas do estado de São Paulo. Rev saúde pública [Internet] [cited 2012 June 10];44(4): Available from: 2. Rozenfeld M. Prevalência, fatores associados e mau uso de medicamentos entre os idosos: uma revisão. Cad saúde pública [Internet] [cited 2012 May 10];19(3): Available from: 3. Loyola Filho AI, Uchoa E, Guerra HL, Firmo JOA, Lima-Costa MF. Prevalências e fatores associados à automedicação : resultados do projeto Bambuí. Rev saúde pública [Internet] [cited 2011 Nov 12];36(1): Available from: 4. Mendes Z, Martins AP, Miranda AC, Soares MA, Ferreira AP, Nogueira A. Prevalência da automedicação na população urbana portuguesa. Rev bras ciênc farm [Internet] [cited 2011 Jun 15];40(1):21-5. Available from:

128 Vilarino JF, Soares IC, Silveira CM, Rodel APP, Bortoli R, Lemos RR. Perfil da automedicação em município do Sul do Brasil. Rev saúde pública [Internet] [cited 2011 Dec 13];32(1):43-9. Available from:

129 129 ANEXO 2 Critério de Classificação socioeconômica ABEP

130 130 ANEXO 3 Oral Aesthetic Subjective Impact Score - OASIS

131 131 ANEXO 4 SENSO DE COÊRENCIA SOC 13 DE FREIRE (Versão curta) QUESTIONÁRIO Nº: Aqui estão 13 perguntas sobre vários aspectos da sua vida. Cada pergunta tem sete respostas possíveis. Marque, por favor, o número que expresse a sua Resposta, sendo o 1 e o 7 as respostas extremas. Se para você a resposta for a 1, faça um círculo em 1, se for a 7, faça um círculo em 7. Se nenhuma destas respostas for a sua, faça um círculo no número que melhor expresse a sua maneira de pensar e sentir em relação à pergunta. Dê apenas uma única resposta em cada pergunta, por favor. 01- Você tem a sensação de que você NÃO se interessa realmente pelo que se passa ao seu redor? Muito raramente Muito freqüentemente 02- Já lhe aconteceu no passado você ter ficado surpreendida pelo comportamento de pessoas que você achava que conhecia bem? Nunca aconteceu Sempre aconteceu 03- Já lhe aconteceu ter ficado desapontada com pessoas em quem você confiava? Nunca aconteceu Sempre aconteceu 04- Até hoje a sua vida tem sido: Sem nenhum objetivo Com objetivos muito Claros 05- Você tem a impressão de que você tem sido tratada com injustiça? Muito freqüentemente Muito raramente ou nunca 06- Você tem a sensação de que está numa situação pouco comum, e sem saber o que fazer? Muito freqüentemente Muito raramente ou nunca

132 Aquilo que você faz diariamente é: Uma fonte de profundo Uma fonte de prazer sofrimento e aborrecimento e satisfação 08- Você tem idéias e sentimentos muito confusos? Muito frequentemente Muito raramente ou nunca 09- Você costuma ter sentimentos que gostaria de não ter? Muito frequentemente Muito raramente ou nunca 10- Muitas pessoas (mesmo a que têm caráter forte) algumas vezes sentem-se fracassadas em certas situações. Com que freqüência você já se sentiu Fracassada no passado? Nunca Muito freqüentemente 11- Quando alguma coisa acontece na sua vida, você geralmente acaba achando que: Você deu maior ou menor importância ao que aconteceu do que deveria ter dado Você avaliou corretamente a importância do que aconteceu 12- Com que freqüência você tem a impressão de que existe pouco sentido nas coisas que você faz na sua vida diária? Muito frequentemente Muito raramente ou nunca 13- Com que freqüência você tem sentimentos que você não tem certeza que pode controlar? Muito frequentemente Muito raramente ou nunca

133 133 ANEXO 5 APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA

134 134

135 135 ANEXO 6 CARTA DE ANUÊNCIA DA PREFEITURA DO RECIPE-PE

136 136 ANEXO 7 NORMAS DA REVISTA ESTUDOS DE PSICOLOGIA CAMPINAS Forma de apresentação dos originais Estudos de Psicologia adota as normas de publicação da American Psychological Association - APA (6ª edição, 2010 ). Os originais deverão ser redigidos em português, inglês, francês ou espanhol. Todos os originais deverão incluir título e resumo em inglês. Para submeter o artigo para avaliação pelo Conselho Editorial da Revista Estudos de Psicologia os manuscritos deverão ser enviados via eletrônica e inserido no site: < Manuscritos recebidos por correio convencional, fax, ou qualquer outra forma de envio não serão apreciados pelos editores. O texto deve ser preparado em: (i) espaço duplo; (ii) com fonte Arial 12; (iii) deverá ter entre laudas; (iv) o arquivo deverá ser gravado em editor de texto similar à versão do Word; (v) o papel deverá ser de tamanho A4; (vi) com formatação de margens superior e inferior (2,5 cm), esquerda e direita (3 cm); (vii) numeração das páginas canto inferior direito e (viii) todos os endereços com links para Internet (URL) nas referências deverão estar ativos e levar diretamente ao documento citado. Importante: a avaliação dos manuscritos é feita às cegas quanto à identidade dos autores. É responsabilidade dos autores garantirem que não haja elementos capazes de identificá-los em qualquer parte do texto. Não serão aceitos anexos, tampouco notas de rodapé no corpo do texto. Publicação em inglês: em caso de aprovação, os artigos indicados pelo Conselho Editorial serão publicados na versão em inglês. Nestes casos para que o manuscrito seja publicado, os autores deverão providenciar sua versão completa (tal como aprovado) para o inglês, arcando com os custos de sua tradução. Para assegurar a qualidade e uniformidade dos textos traduzidos para a Língua Inglesa, esse trabalho deverá ser realizado, necessariamente, por um tradutor altamente capacitado e com experiência comprovada na versão de textos científicos, indicados e credenciados junto à Revista. Versão reformulada A versão reformulada deverá ser encaminhada via site < Os autor(es) deverá(ão) enviar apenas a última versão do trabalho. As modificações deverão ser destacadas em fonte

137 137 na cor azul, sendo anexada a uma carta ao editor, reiterando o interesse em publicar nesta Revista e informando quais alterações foram processadas no manuscrito. Se houver discordância quanto às recomendações da consultoria, o(s) autor(es) deverão apresentar os argumentos que justificam sua posição. Caso os autores não encaminhem o manuscrito revisado e a carta-resposta no prazo estipulado, o processo editorial será encerrado, em qualquer etapa da submissão. Os trabalhos deverão apresentar os seguintes elementos, respeitando-se a ordem aqui sugerida: 1) Folha de rosto com identificação dos autores, contendo: Título completo em português: deverá ser conciso e evitar palavras desnecessárias e/ou redundantes, como "avaliação do...", "considerações acerca de...", "Um estudo exploratório sobre...". Sugestão de título abreviado para cabeçalho, não excedendo cinco palavras. Título completo em inglês, compatível com o título em português. Nome de cada autor, por extenso, seguido por afiliação institucional. Não abreviar os prenomes. Todos os dados da titulação e filiação deverão ser apresentados por extenso, sem nenhuma sigla. Os autores devem declarar de forma explícita, individualmente, qualquer potencial conflito de interesse financeiro, direto e/ou indireto, e não financeiro etc. Indicação dos endereços completos de todas as universidades às quais estão vinculados todos os autores. Indicação de endereço para correspondência com o editor para a tramitação do original, incluindo fax, telefone e endereço eletrônico. Poderá ser incluída nota de rodapé contendo apoio financeiro, agradecimentos pela colaboração de colegas e técnicos, em parágrafo não superior a três linhas. Este parágrafo deverá informar, também, a origem do trabalho e outras informações que forem consideradas relevantes. Caso haja utilização de figuras ou tabelas publicadas em outras fontes bibliográficas, deve-se anexar documento que ateste a permissão para seu uso. 2) Folha de rosto à parte Deverá conter somente o nome do artigo e sua tradução em inglês, sem identificação dos autores. 3) Folha à parte contendo resumo em português O resumo deverá conter, no mínimo, 100 e, no máximo, 150 palavras. Não é permitido o uso de siglas ou citações. Deverá conter, ao final, de 3-5 palavras-chave que descrevam exatamente o conteúdo do trabalho. As palavras-chave ou

138 138 descritores deverão ser obtidos na Terminologia Psi < ou na Terminologia em Ciências da Saúde (DeCS) < As palavras-chave ou descritores deverão estar escritos em letras minúsculas, separadas por ponto e vírgula. O resumo deverá incluir breve referência ao problema investigado, características da amostra, método usado para a coleta de dados, resultados e conclusões. Apenas a resenha dispensa o resumo. O resumo segue a numeração da capa com identificação dos autores, e da folha sem identificação dos autores, devendo ser numerado como página 3. 4) Folha à parte contendo abstract em inglês O abstract deverá ser compatível com o texto do resumo. Deverá seguir as mesmas normas, e vir acompanhado de key words também obtidas nos sites da BVS < e < Esta página será numerada como página 4. 5) Organização do trabalho O texto de todo trabalho submetido à publicação deverá ter uma organização clara e títulos e subtítulos que facilitem a leitura. Para artigos quantitativos, o texto deverá, obrigatoriamente, apresentar: introdução; método com informações consistentes sobre os participantes, instrumentos e procedimentos utilizados. Ao final da seção Método, deverá constar uma clara afirmação quanto ao atendimento sobre os procedimentos éticos adotados. Resultados: relato dos mais importantes, que respondem aos objetivos da pesquisa. Discussão que deverá explorar, adequada e objetivamente, os resultados discutidos à luz de outras observações já registradas na literatura. As limitações do estudo assim como assim como sugestões para futuras pesquisas devem ser apontadas. Para artigos qualitativos, as seções podem variar de acordo com a ordem do seu conteúdo. 6) Ilustrações Tabelas e figuras deverão ser limitados ao total de 5, sendo numerados consecutiva e independentemente, com algarismos arábicos, de acordo com a ordem de menção dos dados. Deverão ser apresentados em folhas individuais e separadas, com indicação de sua localização no texto. A cada um se deverá atribuir um título breve. O autor se responsabiliza pela qualidade das figuras (desenhos, ilustrações e gráficos), que deverão permitir redução sem perda de definição, para os tamanhos de uma ou duas colunas (7 cm e 15cm, respectivamente), pois, não é permitido o formato paisagem. Figuras digitalizadas deverão ter extensão JPEG e resolução mínima de 600 Dpi. As palavras Figura, Tabela e Anexo, que aparecerem no texto, deverão ser escritas com a primeira letra maiúscula e

139 139 acompanhadas do número (Figuras, Tabelas e Anexos) a que se referirem. Os locais sugeridos para inserção de figuras e tabelas deverão ser indicados no texto. Os títulos deverão ser concisos. Imagens coloridas não serão aceitas. 7) Citações Não serão aceitas referências secundárias, ou seja, a citação de citação do autor original. As citações de artigos de autoria múltipla deverão ser feitas da seguinte forma: - Artigo com dois autores: citar os dois autores sempre que o artigo for referido. - Artigo com três a cinco autores: citar todos os autores na primeira aparição no texto; da segunda aparição em diante, utilizar sobrenome do primeiro autor seguido de et al. e a data. - Artigos com seis autores ou mais: citar o sobrenome do primeiro autor seguido de et al. e do ano, desde a primeira aparição no texto. No caso de citação literal, com até 40 palavras, devem vir no corpo do texto entre aspas, com indicação do sobrenome do autor, a data e a página. As citações com mais de 40 palavras devem vir em um novo parágrafo, com espaçamento simples, fonte tamanho 11 e com recuo de 4cm da margem esquerda. Obras antigas e reeditadas Em caso de citações antigas, com novas edições da obra, a citação deverá incluir as duas datas, a original e a data da edição lida pelo autor. Por exemplo: Freud (1912/1969, p.154). Caso haja outras citações ou referências de outros textos da mesma publicação consultada, diferencie com letras minúsculas. Por exemplo, Freud (1939/1969a) e assim sucessivamente. A Revista não adota as expressões latinas, a saber: idem (id), ibidem (ibid), opus citatum (op. cit.) 8) Referências Trabalhos com um único autor deverão vir antes dos trabalhos de autoria múltipla, quando o sobrenome é o mesmo. Em caso de trabalhos em que o primeiro autor seja o mesmo, mas os coautores sejam diferentes, deverá ser assumida como critério a ordem alfabética dos sobrenomes dos coautores. Trabalhos com os mesmos autores deverão ser ordenados por data, vindo em primeiro lugar o mais antigo. Trabalhos com a mesma autoria e a mesma data. Deverão ser diferenciados em "a" e "b". Artigo no prelo deverá ser evitado. Incluir o Identificador de Objeto Digital (DOI) nas referências

140 140 caso ele tenha sido informado na publicação. A formatação das referências deverá facilitar a tarefa de revisão e de editoração; para tal, entrelinhas de 1,5 e tamanho de fonte 12. Sugere-se a inclusão de referências de artigos já publicados na revista Estudos de Psicologia como forma de aumentar o seu fator de impacto. A exatidão e a adequação das referências a trabalhos que tenham sido consultados e mencionados no texto do artigo são de responsabilidade do autor, do mesmo modo que o conteúdo dos trabalhos é de sua exclusiva responsabilidade. Todos os autores, cujos trabalhos forem citados no texto, deverão ser seguidos da data de publicação e listados na seção de Referências. As citações e referências deverão ser feitas de acordo com as normas da APA (6. ed., 2010). Exemplos Artigo com dois autores Garcia del Castillo, J. A., Dias, P. C., & Castelar-Perim, P. (2012). Autor-regulação e consumo de substâncias na adolescência. Psicologia: Reflexão e Crítica, 25(2), Artigo com mais de sete autores Kumpulainen, K., Räsänen, E., Henttonen, I., Almqvist, F., Kresanov, K., Linna, S. L.,... Tamminen, T. (1998). Bullying and psychiatric symptoms among elementary school-age children. Child Abuse & Neglect, 22(7), Livros Fernandes, J. M. G. A., & Gutierres Filho, P. J. B. (2012). Psicomotricidade: abordagens emergentes. Barueri: Manole. Capítulos de livros Böhm, G., & Tanner, C. (2012). Environmental risk perception. In L. Steg, A. E. van den Berg & J. I. M. Groot (Eds.), Environmental psychology: An introduction. Oxford: BPS Blackwell. Obra antiga e reeditada em data muito posterior Sartre, J-P. (2012). The imagination. New York: Routledge. (Original work published 1936). Teses ou dissertações não-publicadas Vasconcellos, T. B. (2012). Um diálogo sobre a noção de autenticidade (Dissertação de mestrado não-publicada). Programa de Pós-Graduação em Psicologia, Universidade de São Paulo. Autoria institucional World Health Organization. (2012). Safe abortion: Technical and policy guidance for health systems evidence summaries and grade tables. Washington, DC: The Author.

141 141 Trabalho apresentado em congressos publicado em anais Malabris, L. E. (2006). A terapia cognitivo-comportamental frente ao stress ocupacional e a síndrome de Burnout. Anais do VI Congresso Latinoamericano de Psicoterapias Cognitivas (Vol. 1). Buenos Aires. Material eletrônico Artigos de periódicos Romanini, M., & Roso, A. (2012). Psicanálise, instituição e laço social: o grupo como dispositivo.psicologia USP, 23(2), Recuperado em outubro 8, 2012, disponível em < doi: /S Teses ou dissertações não publicadas Bruckman, A. (1997). MOOSE crossing: Construction, community, and learning in a networked virtual world for kids (Doctoral dissertation, Massachusetts Institute of Technology). Retrieved from < Autoria institucional Instituto Nacional de Câncer. (2012). Estimativa 2012: incidência de câncer no Brasil. Recuperado em outubro 8, 2012, disponível em < Trabalho apresentado em congresso publicado em anais Herculano-Houzel, S., Collins, C. E., Wong P., Kaas, J. H., & Lent, R. (2008). The basic nonuniformity of the cerebral cortex. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, Washington, DC. Retrieved December 13, 2012, from < 9) Anexos Evite. Só poderão ser introduzidos se for indispensável para a compreensão dos textos. Lista de Verificação 1. Declarações de responsabilidade e de transferência de direitos autorais assinadas por cada autor. 2. Página de rosto com a identificação dos autores e suas instituições. 3. Incluir título do original, em português e inglês. 4. Incluir agradecimentos com os nomes de agências financiadoras, caso necessário. 5. Incluir título abreviado, não excedendo cinco (5) palavras, para fins de legenda em todas as páginas impressas.

142 Página de rosto sem identificação de autores, contendo apenas o título em português e inglês. 7. Resumo em folha à parte, no máximo 150 palavras, contendo, ao final, com 3-5 palavras-chave. 8. Abstract em folha a parte, máximo 150 palavras, contendo ao final 3-5 key words. 9. Verificar se o texto, incluindo resumos, tabelas e referências, está reproduzido com letra Arial, tamanho 12 e espaço duplo, e com formatação de margens superior e inferior (no mínimo, 2,5cm), esquerda e direita (no mínimo, 3cm). 10. Verificar se as referências estão normalizadas segundo o estilo da APA - 6a. ed. (2010). 11. Incluir permissão de editores para reprodução de figuras ou tabelas reproduzidas de outras fontes

143 143 ANEXO 8 NORMAS DA REVISTA BMC Public Health Preparing main manuscript text General guidelines of the journal's style and language are given below. Overview of manuscript sections for Research articles Manuscripts for Research articles submitted to BMC Public Health should be divided into the following sections (in this order): Title page Abstract Keywords Background Methods Results and discussion Conclusions List of abbreviations used (if any) Competing interests Authors' contributions Authors' information Acknowledgements Endnotes References Illustrations and figures (if any) Tables and captions Preparing additional files The Accession Numbers of any nucleic acid sequences, protein sequences or atomic coordinates cited in the manuscript should be provided, in square brackets and include the corresponding database name; for example, [EMBL:AB026295, EMBL:AC137000, DDBJ:AE000812, GenBank:U49845, PDB:1BFM, Swiss-Prot:Q96KQ7, PIR:S66116]. The databases for which we can provide direct links are: EMBL Nucleotide Sequence Database (EMBL), DNA Data Bank of Japan (DDBJ), GenBank at the NCBI (GenBank), Protein Data Bank (PDB), Protein Information Resource (PIR) and the Swiss-Prot Protein Database (Swiss-Prot). For reporting standards please see the information in the About section. Title page The title page should: provide the title of the article list the full names, institutional addresses and addresses for all authors

144 144 indicate the corresponding author Please note: the title should include the study design, for example "A versus B in the treatment of C: a randomized controlled trial X is a risk factor for Y: a case control study" abbreviations within the title should be avoided if a collaboration group should be listed as an author, please list the Group name as an author. If you would like the names of the individual members of the Group to be searchable through their individual PubMed records, please include this information in the acknowledgements section in accordance with the instructions below. Please note that the individual names may not be included in the PubMed record at the time a published article is initially included in PubMed as it takes PubMed additional time to code this information. Abstract The Abstract of the manuscript should not exceed 350 words and must be structured into separate sections: Background, the context and purpose of the study; Methods, how the study was performed and statistical tests used; Results, the main findings; Conclusions, brief summary and potential implications. Please minimize the use of abbreviations and do not cite references in the abstract. Trial registration, if your research article reports the results of a controlled health care intervention, please list your trial registry, along with the unique identifying number (e.g. Trial registration: Current Controlled Trials ISRCTN ). Please note that there should be no space between the letters and numbers of your trial registration number. We recommend manuscripts that report randomized controlled trials follow the CONSORT extension for abstracts. Keywords Three to ten keywords representing the main content of the article. Background The Background section should be written in a way that is accessible to researchers without specialist knowledge in that area and must clearly state - and, if helpful, illustrate - the background to the research and its aims. Reports of clinical research should, where appropriate, include a summary of a search of the literature to indicate why this study was necessary and what it aimed to contribute to the field. The section should end with a brief statement of what is being reported in the article. Methods The methods section should include the design of the study, the setting, the type of participants or materials involved, a clear description of all interventions and comparisons, and the type of analysis used, including a power calculation if appropriate. Generic drug names should generally be used. When proprietary brands are used in research, include the brand names in parentheses in the Methods section. For studies involving human participants a statement detailing ethical approval and consent should be included in the methods section. For further details of the journal's editorial policies and ethical guidelines see 'About this journal'. For further details of the journal's data-release policy, see the policy section in 'About this journal'. Results and discussion

145 145 The Results and discussion may be combined into a single section or presented separately. Results of statistical analysis should include, where appropriate, relative and absolute risks or risk reductions, and confidence intervals. The Results and discussion sections may also be broken into subsections with short, informative headings. Conclusions This should state clearly the main conclusions of the research and give a clear explanation of their importance and relevance. Summary illustrations may be included. List of abbreviations If abbreviations are used in the text they should be defined in the text at first use, and a list of abbreviations can be provided, which should precede the competing interests and authors' contributions. Competing interests A competing interest exists when your interpretation of data or presentation of information may be influenced by your personal or financial relationship with other people or organizations. Authors must disclose any financial competing interests; they should also reveal any non-financial competing interests that may cause them embarrassment were they to become public after the publication of the manuscript. Authors are required to complete a declaration of competing interests. All competing interests that are declared will be listed at the end of published articles. Where an author gives no competing interests, the listing will read 'The author(s) declare that they have no competing interests'. When completing your declaration, please consider the following questions: Financial competing interests In the past three years have you received reimbursements, fees, funding, or salary from an organization that may in any way gain or lose financially from the publication of this manuscript, either now or in the future? Is such an organization financing this manuscript (including the article-processing charge)? If so, please specify. Do you hold any stocks or shares in an organization that may in any way gain or lose financially from the publication of this manuscript, either now or in the future? If so, please specify. Do you hold or are you currently applying for any patents relating to the content of the manuscript? Have you received reimbursements, fees, funding, or salary from an organization that holds or has applied for patents relating to the content of the manuscript? If so, please specify. Do you have any other financial competing interests? If so, please specify. Non-financial competing interests Are there any non-financial competing interests (political, personal, religious, ideological, academic, intellectual, commercial or any other) to declare in relation to this manuscript? If so, please specify. If you are unsure as to whether you, or one your co-authors, has a competing interest please discuss it with the editorial office.

146 146 Authors' contributions In order to give appropriate credit to each author of a paper, the individual contributions of authors to the manuscript should be specified in this section. According to ICMJE guidelines, An 'author' is generally considered to be someone who has made substantive intellectual contributions to a published study. To qualify as an author one should 1) have made substantial contributions to conception and design, or acquisition of data, or analysis and interpretation of data; 2) have been involved in drafting the manuscript or revising it critically for important intellectual content; 3) have given final approval of the version to be published; and 4) agree to be accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved. Each author should have participated sufficiently in the work to take public responsibility for appropriate portions of the content. Acquisition of funding, collection of data, or general supervision of the research group, alone, does not justify authorship. We suggest the following kind of format (please use initials to refer to each author's contribution): AB carried out the molecular genetic studies, participated in the sequence alignment and drafted the manuscript. JY carried out the immunoassays. MT participated in the sequence alignment. ES participated in the design of the study and performed the statistical analysis. FG conceived of the study, and participated in its design and coordination and helped to draft the manuscript. All authors read and approved the final manuscript. All contributors who do not meet the criteria for authorship should be listed in an acknowledgements section. Examples of those who might be acknowledged include a person who provided purely technical help, writing assistance, a department chair who provided only general support, or those who contributed as part of a large collaboration group. Authors' information You may choose to use this section to include any relevant information about the author(s) that may aid the reader's interpretation of the article, and understand the standpoint of the author(s). This may include details about the authors' qualifications, current positions they hold at institutions or societies, or any other relevant background information. Please refer to authors using their initials. Note this section should not be used to describe any competing interests. Acknowledgements Please acknowledge anyone who contributed towards the article by making substantial contributions to conception, design, acquisition of data, or analysis and interpretation of data, or who was involved in drafting the manuscript or revising it critically for important intellectual content, but who does not meet the criteria for authorship. Please also include the source(s) of funding for each author, and for the manuscript preparation. Authors must describe the role of the funding body, if any, in design, in the collection, analysis, and interpretation of data; in the writing of the manuscript; and in the decision to submit the manuscript for publication. Please also acknowledge anyone who contributed materials essential for the study. If a language editor has made significant revision of the manuscript, we recommend that you acknowledge the editor by name, where possible. The role of a scientific (medical) writer must be included in the acknowledgements section, including their source(s) of funding. We suggest wording such as 'We thank Jane Doe who provided medical writing services on behalf of XYZ Pharmaceuticals Ltd.' If you would like the names of the individual members of a collaboration Group to be searchable through their individual PubMed records, please ensure that the title of the collaboration Group is included on the title page and in the submission system and also include collaborating author names as the last paragraph of the acknowledgements section. Please add authors in the format

147 147 First Name, Middle initial(s) (optional), Last Name. You can add institution or country information for each author if you wish, but this should be consistent across all authors. Please note that individual names may not be present in the PubMed record at the time a published article is initially included in PubMed as it takes PubMed additional time to code this information. Authors should obtain permission to acknowledge from all those mentioned in the Acknowledgements section. Endnotes Endnotes should be designated within the text using a superscript lowercase letter and all notes (along with their corresponding letter) should be included in the Endnotes section. Please format this section in a paragraph rather than a list. References All references, including URLs, must be numbered consecutively, in square brackets, in the order in which they are cited in the text, followed by any in tables or legends. Each reference must have an individual reference number. Please avoid excessive referencing. If automatic numbering systems are used, the reference numbers must be finalized and the bibliography must be fully formatted before submission. Only articles, clinical trial registration records and abstracts that have been published or are in press, or are available through public e-print/preprint servers, may be cited; unpublished abstracts, unpublished data and personal communications should not be included in the reference list, but may be included in the text and referred to as "unpublished observations" or "personal communications" giving the names of the involved researchers. Obtaining permission to quote personal communications and unpublished data from the cited colleagues is the responsibility of the author. Footnotes are not allowed, but endnotes are permitted. Journal abbreviations follow Index Medicus/MEDLINE. Citations in the reference list should include all named authors, up to the first six before adding 'et al.'.. Any in press articles cited within the references and necessary for the reviewers' assessment of the manuscript should be made available if requested by the editorial office. An Endnote style file is available. Examples of the BMC Public Health reference style are shown below. Please ensure that the reference style is followed precisely; if the references are not in the correct style they may have to be retyped and carefully proofread. All web links and URLs, including links to the authors' own websites, should be given a reference number and included in the reference list rather than within the text of the manuscript. They should be provided in full, including both the title of the site and the URL, as well as the date the site was accessed, in the following format: The Mouse Tumor Biology Database. Accessed 20 May If an author or group of authors can clearly be associated with a web link, such as for weblogs, then they should be included in the reference. Authors may wish to make use of reference management software to ensure that reference lists are correctly formatted. An example of such software is Papers, which is part of Springer Science+Business Media.

148 148 Examples of the BMC Public Health reference style Article within a journal Smith JJ. The world of science. Am J Sci. 1999;36: Article within a journal (no page numbers) Rohrmann S, Overvad K, Bueno-de-Mesquita HB, Jakobsen MU, Egeberg R, Tjønneland A, et al. Meat consumption and mortality - results from the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition. BMC Medicine. 2013;11:63. Article within a journal by DOI Slifka MK, Whitton JL. Clinical implications of dysregulated cytokine production. Dig J Mol Med. 2000; doi: /s Article within a journal supplement Frumin AM, Nussbaum J, Esposito M. Functional asplenia: demonstration of splenic activity by bone marrow scan. Blood 1979;59 Suppl 1: Book chapter, or an article within a book Wyllie AH, Kerr JFR, Currie AR. Cell death: the significance of apoptosis. In: Bourne GH, Danielli JF, Jeon KW, editors. International review of cytology. London: Academic; p OnlineFirst chapter in a series (without a volume designation but with a DOI) Saito Y, Hyuga H. Rate equation approaches to amplification of enantiomeric excess and chiral symmetry breaking. Top Curr Chem doi: /128_2006_108. Complete book, authored Blenkinsopp A, Paxton P. Symptoms in the pharmacy: a guide to the management of common illness. 3rd ed. Oxford: Blackwell Science; Online document Doe J. Title of subordinate document. In: The dictionary of substances and their effects. Royal Society of Chemistry of subordinate document. Accessed 15 Jan Online database Healthwise Knowledgebase. US Pharmacopeia, Rockville Accessed 21 Sept Supplementary material/private homepage Doe J. Title of supplementary material Accessed 22 Feb University site Doe, J: Title of preprint. (1999). Accessed 25 Dec FTP site Doe, J: Trivial HTTP, RFC2169. ftp://ftp.isi.edu/in-notes/rfc2169.txt (1999). Accessed 12 Nov Organization site ISSN International Centre: The ISSN register. (2006). Accessed 20 Feb 2007.

149 149 Dataset with persistent identifier Zheng L-Y, Guo X-S, He B, Sun L-J, Peng Y, Dong S-S, et al. Genome data from sweet and grain sorghum (Sorghum bicolor). GigaScience Database Preparing illustrations and figures Illustrations should be provided as separate files, not embedded in the text file. Each figure should include a single illustration and should fit on a single page in portrait format. If a figure consists of separate parts, it is important that a single composite illustration file be submitted which contains all parts of the figure. There is no charge for the use of color figures. Please read our figure preparation guidelines for detailed instructions on maximising the quality of your figures. Formats The following file formats can be accepted: PDF (preferred format for diagrams) DOCX/DOC (single page only) PPTX/PPT (single slide only) EPS PNG (preferred format for photos or images) TIFF JPEG BMP Figure legends The legends should be included in the main manuscript text file at the end of the document, rather than being a part of the figure file. For each figure, the following information should be provided: Figure number (in sequence, using Arabic numerals - i.e. Figure 1, 2, 3 etc); short title of figure (maximum 15 words); detailed legend, up to 300 words. Please note that it is the responsibility of the author(s) to obtain permission from the copyright holder to reproduce figures or tables that have previously been published elsewhere. Preparing tables Each table should be numbered and cited in sequence using Arabic numerals (i.e. Table 1, 2, 3 etc.). Tables should also have a title (above the table) that summarizes the whole table; it should be no longer than 15 words. Detailed legends may then follow, but they should be concise. Tables should always be cited in text in consecutive numerical order. Smaller tables considered to be integral to the manuscript can be pasted into the end of the document text file, in A4 portrait or landscape format. These will be typeset and displayed in the final published form of the article. Such tables should be formatted using the 'Table object' in a word processing program to ensure that columns of data are kept aligned when the file is sent electronically for review; this will not always be the case if columns are generated by simply using tabs to separate text. Columns and rows of data should be made visibly distinct by ensuring that the borders of each cell display as black lines. Commas should not be used to indicate numerical values. Color and shading may not be used; parts of the table can be highlighted using symbols or

150 150 bold text, the meaning of which should be explained in a table legend. Tables should not be embedded as figures or spreadsheet files. Larger datasets or tables too wide for a portrait page can be uploaded separately as additional files. Additional files will not be displayed in the final, laid-out PDF of the article, but a link will be provided to the files as supplied by the author. Tabular data provided as additional files can be uploaded as an Excel spreadsheet (.xls ) or comma separated values (.csv). As with all files, please use the standard file extensions. Preparing additional files Although BMC Public Health does not restrict the length and quantity of data included in an article, we encourage authors to provide datasets, tables, movies, or other information as additional files. Please note: All Additional files will be published along with the article. Do not include files such as patient consent forms, certificates of language editing, or revised versions of the main manuscript document with tracked changes. Such files should be sent by to editorial@biomedcentral.com, quoting the Manuscript ID number. Results that would otherwise be indicated as "data not shown" can and should be included as additional files. Since many weblinks and URLs rapidly become broken, BMC Public Health requires that supporting data are included as additional files, or deposited in a recognized repository. Please do not link to data on a personal/departmental website. The maximum file size for additional files is 20 MB each, and files will be virus-scanned on submission. Additional files can be in any format, and will be downloadable from the final published article as supplied by the author. We recommend CSV rather than PDF for tabular data. Certain supported files formats are recognized and can be displayed to the user in the browser. These include most movie formats (for users with the Quicktime plugin), mini-websites prepared according to our guidelines, chemical structure files (MOL, PDB), geographic data files (KML). If additional material is provided, please list the following information in a separate section of the manuscript text: File name (e.g. Additional file 1) File format including the correct file extension for example.pdf,.xls,.txt,.pptx (including name and a URL of an appropriate viewer if format is unusual) Title of data Description of data Additional files should be named "Additional file 1" and so on and should be referenced explicitly by file name within the body of the article, e.g. 'An additional movie file shows this in more detail [see Additional file 1]'. Additional file formats Ideally, file formats for additional files should not be platform-specific, and should be viewable using free or widely available tools. The following are examples of suitable formats. Additional documentation

151 151 o PDF (Adode Acrobat) nimations o SWF (Shockwave Flash) Movies o MP4 (MPEG 4) o MOV (Quicktime) Tabular data o XLS, XLSX (Excel Spreadsheet) o CSV (Comma separated values) As with figure files, files should be given the standard file extensions. Mini-websites Small self-contained websites can be submitted as additional files, in such a way that they will be browsable from within the full text HTML version of the article. In order to do this, please follow these instructions: 1. Create a folder containing a starting file called index.html (or index.htm) in the root. 2. Put all files necessary for viewing the mini-website within the folder, or sub-folders. 3. Ensure that all links are relative (ie "images/picture.jpg" rather than "/images/picture.jpg" or " or "C:\Documents and Settings\username\My Documents\miniwebsite\images\picture.jpg") and no link is longer than 255 characters. 4. Access the index.html file and browse around the mini-website, to ensure that the most commonly used browsers (Internet Explorer and Firefox) are able to view all parts of the mini-website without problems, it is ideal to check this on a different machine. 5. Compress the folder into a ZIP, check the file size is under 20 MB, ensure that index.html is in the root of the ZIP, and that the file has.zip extension, then submit as an additional file with your article.

152 152 ANEXO 9

153 153 ANEXO 10