Uso de resina bulk-fill e novo sistema de matriz seccional para otimizar restaurações Classe II

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1 Relato de caso clínico REIS AF; KUMAGAI RY; ALVES PMM Uso de resina bulk-fill e novo sistema de matriz seccional para otimizar restaurações Classe II Recebido em: jun/2016 Aprovado em: jul/2016 The use of a bulk-fill composite and a new sectional matrix system for optimization for Class II restorations André Figueiredo Reis - Professor associado do Centro de Pós-Graduação e Pesquisa (CEPPE) da Universidade Rose Yakushijin Kumagai - Aluna do Programa de Doutorado em Odontologia, Área de Dentística da Universidade Paula Maria Mendes Alves - Aluna do Programa de Mestrado em Odontologia, Área de Dentística da Universidade Autor de correspondência: André Figueiredo Reis CEPPE, Universidade UnG Praça Tereza Cristina, 229 Centro - SP Brasil reisandre@yahoo.com RESUMO Novas tecnologias aliadas a novos materiais vêm de encontro à filosofia de facilitar a clínica diária, diminuindo o número de passos, consequentemente diminuindo a chance de erros e utilizando menos tempo clínico para obter bons resultados. Paciente do gênero masculino, 38 anos, apresentava uma restauração classe II OD deficiente no elemento 36. Foi realizado o exame clínico, radiográfico e seleção de cor. Sobre isolamento absoluto, a restauração antiga e a lesão de cárie foram removidas. Para a realização da nova restauração foi utilizado um sistema de matriz seccional e uma resina composta de baixa tensão de contração de polimerização e baixa viscosidade com a técnica bulk-fill, seguida por uma resina convencional como é preconizado. Pode-se observar que a técnica bulk-fill é bastante simples quando comparada à técnica incremental tradicional e aliada ao uso do sistema de matrizes seccionais otimizam ainda mais o dia-a-dia na clínica. Descritores: resinas compostas; restauração dental permanente; dentística operatória ABSTRACT New technologies associated with new materials have been introduced to facilitate the daily clinical procedures, reducing the number of steps, thus reducing the chance of mistakes and chair time for clinical procedures. Male patient, 38 years old, had a deficient OD class II restoration in the lower left first molar. Clinical examination, x-ray and color selection were performed. Using rubber dam isolation, the old restoration and caries were removed. For the new restoration a sectional matrix system and a low-stress flowable bulk-fill composite were used, followed by a conventional nanohybrid composite as recommended. It can be seen that the bulk-fill technique is quite simple compared to the traditional incremental technique and combined with the system of sectional matrix system further optimize the restorative procedures. Descriptors: composite resins; permanent dental restoration; operative dentistry RELEVÂNCIA CLÍNICA Este artigo ilustra a utilização de novos materiais que podem facilitar o atendimento clínico sem comprometer a qualidade do procedimento. 250 REV ASSOC PAUL CIR DENT 2016;70(3):250-4 Artigo 00 - Uso de resina bulk-fill - André Reis.indd /08/16 15:47

2 Dentística INTRODUÇÃO No momento em que vivemos o fator tempo é, sem sombra de dúvidas, um item de grande importância. Otimizar procedimentos clínicos sem comprometer a qualidade do resultado é o que todos buscamos. Novas tecnologias aliadas a novos materiais vêm de encontro a essa filosofia de facilitar a clínica diária, diminuindo o número de passos, consequentemente diminuindo a chance de erros e utilizando menos tempo clínico para obter bons resultados. Como exemplos, podemos citar as resinas de baixa viscosidade e baixa tensão de contração de polimerização e as matrizes seccionais. As resinas compostas tradicionais devem ser inseridas nas cavidades em incrementos de no máximo 2 mm com o objetivo de reduzir os efeitos causados pela tensão de contração de polimerização. 1,3 Já as resinas de baixa viscosidade e baixa tensão de contração de polimerização, que estão disponíveis no mercado há alguns anos e estão bem documentadas na literatura comprovando sua eficácia, permitem a utilização pela técnica de incremento único (bulk-fill), ou seja, o preenchimento da cavidade em até 4,0 mm sem que haja os efeitos indesejáveis gerados pela tensão de contração de polimerização. 2-7,9 Isso representa uma grande vantagem, diminuindo expressivamente o tempo clínico e são amplamente recomendadas para restaurações diretas em função da capacidade de compensar o alto Fator C de cavidades em dentes posteriores. 8 Aliado a isso, a característica de baixa viscosidade desse material restaurador facilita a inserção em regiões onde um material com maior viscosidade poderia gerar insegurança quanto ao total preenchimento da cavidade ou a incorporação de bolhas entre um incremento e outro. 8 Já as matrizes seccionais, facilitam a obtenção do ponto de contato em restauração em faces proximais de dentes posteriores, que é um ponto crítico nesses tipos de procedimentos. O kit utilizado no caso clínico descrito a seguir, além das matrizes seccionadas, apresenta um sistema de cunhas plásticas flexíveis e ocas, que permitem a inserção de uma no interior da outra, possibilitando uma perfeita adaptação no espaço interdental sem que provoque injúrias na papila. Há ainda anéis com garras emborrachadas que promovem um leve afastamento interdentário, facilitando a obtenção de um ponto de contato adequado. RELATO DO CASO CLÍNICO Paciente do gênero masculino, 38 anos, se apresentou com uma restauração classe II OD deficiente no elemento 36 (Figura 1). Inicialmente, foi realizado o exame clínico, radiográfico e seleção de cor. Em seguida, o paciente foi anestesiado e sobre isolamento absoluto, a restauração antiga e a lesão de cárie foram removidas (Figura 2). Pode-se observar a perda de toda a face distal do elemento dental (Figura 3). Para o procedimento restaurador, foi utilizado o sistema de matriz seccional Palodent V3, o sistema adesivo universal Prime&Bond Elect no modo de condicionamento seletivo, a resina de baixa viscosidade e baixa tensão de contração de polimerização SDR e a resina composta TPH Spectra Universal. Depois de selecionado o tamanho da matriz (6,5mm) e das cunhas (tamanho grande e médio) a serem utilizados no caso, com auxílio da pinça proveniente do kit, a matriz foi levada em posição seguido do posicionamento das cunhas, que são um diferencial desse sistema. Por serem flexíveis, diminuem a chance de injúrias na papila interdental e, FIGURA 1 Aspecto inicial do dente 36 com uma restauração Classe II OD de resina composta fraturada FIGURA 2 Aspecto após o isolamento absoluto FIGURA 3 A restauração antiga e cárie foram removidos. Note que a cúspide vestibulo-distal também foi comprometida FIGURA 4 O sistema de matriz seccional Palodent V3 foi posicionado utilizando o anel Ni-Ti (tamanho universal) e a matriz de 6,5 mm para prevenir falhas na região gengival REV ASSOC PAUL CIR DENT 2016;70(3): Artigo 00 - Uso de resina bulk-fill - André Reis.indd /08/16 15:47

3 REIS AF; KUMAGAI RY; ALVES PMM por serem ocas, permitem que uma cunha seja inserida no interior da outra, possibilitando uma ótima adaptação da matriz e vedamento da caixa proximal. Neste momento, o anel, que também está incluso no kit, é posicionado e, dessa forma, há um leve afastamento interdental que após removido, com a volta dos dentes a sua posição inicial, irá possibilitar um ponto de contato bastante favorável, que é uma das características mais difíceis de se reestabelecer (Figuras 4, 5 e 6). Dando sequência ao procedimento restaurador, as margens de esmalte do preparo foram condicionadas seletivamente com ácido fosfórico por 30 segundos, lavadas abundantemente e secas até aparentar um aspecto esbranquiçado (Figuras 7 e 8). Em seguida, com auxílio de um pincel descartável, foi aplicado o sistema adesivo universal Prime&Bond Elect e, após remoção do excesso e evaporação do solvente foi polimerizado por 20 segundos utilizando o SmartLite Focus por 10 segundos (Figuras 9 e 10). Com auxílio da seringa Centrix proveniente do kit da resina de baixa viscosidade e baixa tensão de contração de polimerização SDR, na cor A1, essa resina de autonivelamento foi inserida, iniciando pela caixa proximal distal e sequencialmente por toda cavidade, em uma espessura de aproximadamente 4mm, pela técnica de incremento único (bulk-fill) e polimerizada de uma única vez, FIGURA 5 Vista lingual do sistema de matriz em posição. Note a perfeita adaptação da matriz FIGURA 8 Note o aspecto esbranquiçado após lavar o ácido fosfórico e secar FIGURA 9 O sistema adesivo universal Prime&Bond Elect foi aplicado no modo condicionamento seletivo FIGURA 6 A parte inferior oca, permite a colocação de uma segunda cunha pelo lado oposto. Neste caso, os tamanhos grande e médio foram utilizados FIGURA 7 As margens de esmalte foram seletivamente condicionadas com ácido fosfórico por 30 segundos FIGURA 10 Após evaporação do solvente, foi realizada a polimerização com o SmartLite Focus por 10 segundos 252 REV ASSOC PAUL CIR DENT 2016;70(3):250-4 Artigo 00 - Uso de resina bulk-fill - André Reis.indd /08/16 15:48

4 Dentística por 20 segundos, com o SmartLite Focus (Figuras 11 e 12). Como preconiza a técnica, para o recobrimento oclusal foi utilizada a resina convencional nanohíbrida TPH Spectra universal HV, na cor A1. Primeiramente, um incremento foi inserido para a reconstrução da crista distal seguido dos demais até que toda superfície oclusal fosse reconstruída. O recurso do uso de corante, na cor ocre e branca, também foi utilizado para caracterizar a restauração (Figuras 13 e 14). Posteriormente, se procedeu o acabamento e polimento com a utilização de borrachas Enhance e Pogo (Figura 15). Após um pequeno ajuste oclusal, pode-se finalizar o procedimento restaurador, obtendo um bom resultado com bem menos passos se comparado com uma técnica incremental para uma classe II OD, onde o acesso a caixa distal muitas vezes é complicado e o ponto de contato bastante difícil de conseguir de forma satisfatória. Lançando mão desses novos materiais disponíveis no mercado e, já embasados na literatura científica, é possível otimizar o tempo sem que o resultado final esperado seja comprometido (Figura 16). DISCUSSÃO Um dos objetivos da Odontologia adesiva é obter uma adequada adaptação das interfaces onde, uma vez não alcançada, pode aumentar o risco de microinfiltração, cárie secundária, sensibilidade pós-operatória, dentre outros problemas. Portanto, existe uma necessidade de materiais e técnicas que diminuam a formação de FIGURA 11 Resina composta de baixa viscosidade e baixa tensão de contração de polimerização SDR (cor A1), com autonivelamento. A aplicação foi iniciada na caixa distal FIGURA 14 Aspecto após a inserção da resina composta e caracterização com corantes FIGURA 12 Em um único incremento de 4mm, a SDR foi inserida para reproduzir a estrutura da dentina. A fotopolimerização foi de 20 segundo utilizando o SmartLite Focus FIGURA 15 Acabamento e polimento com borrachas de polimento Enhance e PoGo FIGURA 13 Em seguida, a resina TPH Spectra universal HV (cor A1), foi utilizada para a superfície oclusal. Primeiramente, um incremento foi inserido para a reconstrução da crista distal FIGURA 16 Resultado final imediato após pequeno ajuste oclusal REV ASSOC PAUL CIR DENT 2016;70(3): Artigo 00 - Uso de resina bulk-fill - André Reis.indd /08/16 15:48

5 REIS AF; KUMAGAI RY; ALVES PMM tensões durante os procedimentos restauradores. 2 Apesar de já bastante consagrada na literatura, a técnica incremental apresenta algumas limitações, dentre elas, podemos citar itens como: a possibilidade de incorporação de bolhas ou sujeira entre as camadas, o aumento da probabilidade de falhas adesivas entre os incrementos, maior dificuldade de inserção em preparos extremamente conservadores devido ao acesso e tempo clínico bastante longo por precisar de fotoativação a cada camada. 1,10,11,12 Com o intuito de diminuir ou minimizar essas limitações, as resinas de baixa tensão de contração de polimerização que foram introduzidas no mercado há alguns anos para a técnica bulk-fill, permitem incrementos de 4 ou 5 mm de espessura que podem ser fotopolimerizados em uma única etapa. 7 Além disso, esses materiais tem se apresentado como uma boa opção e estão sendo amplamente recomendados para restaurações diretas em função da capacidade de compensar o alto Fator C de cavidades em dentes posteriores, permitindo ainda em alguns casos, que seja possível sua inserção em uma consistência fluida que se adapta melhor às paredes do preparo. 8 Alguns estudos demonstram que as tensões de contração de polimerização da resina SureFil SDR Flow são significativamente menores do que aquelas produzidas por compósitos flow convencionais, compósitos nano e microhíbridos bem como de resinas a base de silorano, contando ainda com uma fase pré-gel de maior tempo 13,14 e módulo flexural semelhante às resinas fluidas regulares. 6 Em um estudo clínico randomizado e controlado de três anos de acompanhamento, foram avaliadas restaurações de resina (SureFil SDR Flow) pela técnica bulk-fill, onde os resultados clínicos mostram-se altamente aceitáveis quando comparado com a técnica incremental convencional de 2mm. 2 Outro fator bastante importante e crítico a se considerar, quando se trata de uma restauração classe II, é a obtenção do ponto de contato. Restaurar de forma correta uma cavidade classe II é considerado pelos Cirurgiões-Dentistas uma das situações mais difícieis. 15 O contato proximal ideal deve reconstruir o contorno anatômico bem como possuir uma pressão apropriada entre os dentes adjacentes, sendo essencial para a saúde periodontal e, uma vez não bem conformado, pode causar impactação alimentar, resultando em cárie ou doença periodontal e possível movimentação dos dentes. 16 No procedimento clínico, para que o ponto de contato seja confeccionado de forma adequada, a restauração precisa compensar tanto a espessura da matriz como a contração de polimerização do material utilizado. Alguns estudos, comparando a utilização de matrizes circunferenciais e seccionais, demonstram que para a obtenção do ponto de contato, o uso de anéis e matrizes seccionais é bem mais eficiente, uma vez que as matrizes circunferenciais não conseguem promover um ponto de contato com a pressão adequada para promover sua função. 17 Em cavidades classe II, onde muitas vezes o acesso é difícil, com o auxílio de um sistema de matriz seccionnal e o uso desses novos materiais restauradores, o procedimento torna-se bem mais fácil. CONCLUSÃO Como pode-se observar no caso clínico descrito, a técnica bulk-fill é bastante simples quando comparada à técnica incremental tradicional e, o uso de itens como matrizes seccionais, anéis e cunhas flexíveis aliados às resinas de baixa viscosidade e baixa tensão de contração de polimerização otimizam ainda mais o dia-a-dia na clínica favorecendo a obtenção de bons resultados de forma simples e eficaz. APLICAÇÃO CLÍNICA As resinas bulk-fill, por permitirem a polimerização de incrementos de até 4mm, diminuem o número de passos para realizar uma restauração. Com isso, há uma menor chance de erros técnicos acontecerem e também um menor tempo clínico é necessário para se obter bons resultados. O ponto de contato correto em restaurações proximais é uma característica anatômica de alto grau de dificuldade em ser alcançado e a utilização de sistemas de matrizes seccionais facilitam sua correta confecção. REFERÊNCIAS 1. Lazarchik DA, Hammond BD, Sikes CL, Looney SW, Rueggeberg FA. Hardness comparison of bulk-filled/transtooth and incremental-filled/occlusally irradiated composite resins. J Prosthet Dent Aug;98(2): DOI: /S (07) Van Djken JV, Pallesen U. A randomized controlled three year evaluation of bulk-filled posterior resin restorations based on stress decreasing resin technology. Dent Mater. 2014;(30): Van Ende A, De Munck J, Van Landuyt KL, Poitevin A, Peumans M, Van Meerbeek B. 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