Situação epidemiológica da Dengue, Chikungunya e Zika vírus no município de Camaçari - BA

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1 2047 Situação epidemiológica da Dengue, Chikungunya e Zika vírus no município de Camaçari - BA Epidemiological status of Dengue, Chikungunya, and Zika viruses in the municipality of Camaçari-BA Situación epidemiológica del Dengue, Chikungunya y del Zika virus en el municipio de Camaçari-BA Elaine Teixeira de Oliveira Magalhães 1 *, José Cassio de Moraes 1. RESUMO Objetivo: Descrever as características epidemiológicas da dengue, chikungunya e zika vírus ocorridos no município de Camaçari-BA no período de 2013 a Métodos: Trata-se de um estudo epidemiológico, do tipo descritivo. A população escolhida abrange todos os casos de dengue, chikungunya e zika vírus ocorridos no período de 2013 a 2017 na cidade de Camaçari-BA. Resultados: A dengue, chikungunya e zika vírus estiveram presentes simultaneamente município pesquisado nos anos de 2015 e O ano de 2015 foi o de maior relevância epidemiológica. As doenças atingiram mais o sexo feminino, a faixa etária de 20 a 34 anos, a taxa de hospitalização foi baixa, houve circulação predominante dos sorotipos DENV-2 e DENV-4. Conclusão: O controle das três doenças representa um desafio para toda a sociedade. É necessária atuação de todos os profissionais de saúde, da população na execução das medidas preventivas e dos gestores através de investimentos contínuos. Palavras-chave: Arboviroses, Chikungunya, Dengue, Zika Virus. ABSTRACT Objective: To describe the epidemiological characteristics of dengue, chikungunya and zika viruses occurring in Camaçari, in the State of Bahia, Brazil, from 2013 to Methods: This is a descriptive, epidemiological study. The selected population covers all cases of dengue, chikungunya and zika viruses occurring in the period from 2013 to 2017 in the municipality of Camaçari, in the State of Bahia, Brazil. Results: Dengue, chikungunya and zika viruses were present simultaneously in the municipality surveyed in 2015 and The year of greatest epidemiological relevance was The diseases were more common among females, aged years, with a low hospitalization rate. Serotypes DENV-2 and DENV-4 were predominant. Conclusion: Controlling the three diseases poses a challenge for the whole society. Continuous investments are needed for engaging the participation of all in preventive measures: health professionals, the population, and managers. Keywords: Arbovirus Infections, Chikungunya, Dengue, Zika Virus. RESUMEN Objetivo: Describir las características epidemiológicas del dengue, del chikungunya y del zika virus registrados en una municipalidad del estado de Bahia en el período del 2013 al Métodos: Es un estudio epidemiológico, del tipo descriptivo. La población elegida comprende todos los casos del dengue, del chikungunya y del zika virus registrados en el período del 2013 al 2017 en la ciudad de Camaçari-BA. Resultados: El dengue, el chikungunya y el zika virus estuvieron presentes simultáneamente en la 1 Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. * elane.saude@gmail.com. DOI: /REAS466_2018 Recebido em: 8/2018 Aceito em: 8/2018 Publicado em: 9/2018

2 2048 municipalidad investigada en los años de 2015 y El año de 2015 fue el que tuvo más relevancia epidemiológica. Las enfermedades afectaron más al sexo femenino, en el rango etario de los 20 a los 34 años, la tasa de hospitalización fue baja, hubo circulación predominante de los serotipos DENV-2 y DENV-4. Conclusión: El control de las tres enfermedades representa un desafío para toda la sociedad. Es necesaria la actuación de todos los profesionales de salud y de la población en la ejecución de las medidas preventivas y de los gestores a través de inversiones continuas. Palabras claves: Infecciones por Arbovirus, Chikungunya, Dengue, Virus Zika. INTRODUÇÃO A dengue é considerada na literatura a mais importante arbovirose que afeta o homem, pois o número de casos tem aumentado significativamente nas últimas décadas em todo o mundo (MURRAY et al., 2013). No Brasil a dengue é uma doença endêmica que ocorre em muitas regiões tropicais e subtropicais, principalmente em estações do ano que beneficiam a proliferação do vetor (VIANA e IGNOTTI, 2013). Segundo Donalísio e Glasser (2002) as epidemias ocorrem pela combinação de fatores como: aumento da população de mosquitos, existência de indivíduos sem imunidade ao vírus circulante e a relação entre as duas situações. Por isso, a preocupação atual das autoridades sanitárias é de conviver também com a circulação endêmica dos vírus chikugunya e zika, dos quais parece existir pouco conhecimento. Segundo Donalísio e Glasser (2002) a transmissão da dengue envolve diversos fatores, pois, com as diversas facilidades de locomoção humana entre continentes, países, estados ou municípios, se torna fácil a disseminação desta doença, principalmente em regiões bastante povoadas. As questões climáticas também não podem ser excluídas, vez que se tornam fatores preponderantes para o estabelecimento do vetor em determinadas regiões, como as estações chuvosas, altas temperaturas, altitudes e ventos, ainda que não seja determinante ao A. aegypti a presença de chuva para sua reprodução (DONALÍSIO e GLASSER, 2002). Em outubro de 2014, o vírus chikungunya chegou às Américas através do Caribe, provocando milhares de infecções sendo detectado no Brasil no Oiapoque (AP) e em Feira de Santana (BA), município que dista 95,3 km da cidade de Camaçari. (FIOCRUZ, 2015). A transmissão da febre chikungunya ao homem se dá através da picada da fêmea dos mosquitos Aedes aegypti e Aedes albopictus (KUMAR et al., 2011). A identificação e o aumento do número de casos da doença em países ocidentais, associado ao elevado risco de disseminação do CHIKV no Brasil, a grande infestação do vetor pelo país e ao fato de a doença chikungunya necessita ter diagnóstico diferencial com dengue, têm preocupado diversos órgãos públicos pela possibilidade de atuais e futuros erros diagnósticos e problemas de identificação e controle da febre chikungunya e da dengue. Os primeiros casos autóctones em cinco estados brasileiros (Bahia, Amapá, Minas Gerais, Mato Grosso do Sul e Distrito Federal) foram confirmados no segundo semestre do ano de 2014, em que todos os casos referiam-se a brasileiros que tinham viajado para áreas endêmicas, sendo registrados 828 casos no país até outubro do mesmo ano, incluindo 39 casos provenientes do exterior (FIOCRUZ, 2015). Os surtos da febre começaram a se espalhar com cada caso confirmado no país, proveniente da elevada prevalência dos mosquitos Aedes aegypti e Aedes albopictus e da ausência de anticorpos contra o novo vírus entre a população do Brasil. No que se refere a febre pelo zika vírus, foi verificado após sete meses de realização da Copa do Mundo no Brasil, casos da síndrome exantemática indeterminada, registrados em alguns estados da região Nordeste (BRASIL, 2015). No dia 29 de abril de 2015, um alerta foi emitido através do Programa da International Society for Infectious Diseases a respeito de uma pesquisa que Instituto de Biologia da Universidade Federal da Bahia (UFBA) realizou, resultando na identificação do zika vírus no Brasil, pela primeira vez. Essa pesquisa teve como base amostras coletadas de pacientes do município de Camaçari- BA (PROMEDMAIL, 2015).

3 2049 No ano de 2015, o município de Camaçari Bahia viveu uma tríplice epidemia caracterizada pela reemergência da dengue e emergência da chikungunya e zika. Este cenário gerou sobrecarga nos serviços de emergência do município, que possui um quantitativo de centros de saúde especializados incompatível com a demanda social e uma baixa cobertura de Saúde da Família (67,3%) (FIOCRUZ, 2015). Camaçari BA faz parte da região metropolitana de Salvador-BA e é o quarto município com maior população no estado da Bahia. São habitantes segundo último censo realizado em 2010 e uma estimativa populacional em 2017 de (IBGE, 2010). Diante da gravidade da tríplice epidemia torna-se necessária uma investigação aprofundada destas doenças, através de um estudo que divulgue o perfil epidemiológico das mesmas. Eles são de fundamental importância para o avanço no campo do controle e prevenção destas doenças. São pesquisas que visam aperfeiçoar a política pública existente, estimular o surgimento de novos serviços, padronizar condutas e executar vigilância epidemiológica visando proteger a população suscetível. Sabe-se que o estudo da distribuição das doenças no tempo pode fornecer informações importantes que facilitam a compreensão e a avaliação do comportamento dos agravos (VIANA e IGNOTI, 2013). Instigados pelo surgimento na Bahia de doenças antes desconhecidas e ao percebê-las associadas à transmissão por um vetor bem conhecido, foi despertado o interesse em realizar esta pesquisa no intuito de contribuir com o incremento de informações sobre as doenças, e, por conseguinte, a discussão sobre as medidas de prevenção e controle. Deste modo, o presente artigo se justifica por se inserir convenientemente em um momento de emergência e reemergência de doenças de grande relevância para a saúde pública. Por conseguinte, o objetivo desta pesquisa foi descrever as características epidemiológicas da dengue, chikungunya e zika vírus ocorridos em um município baiano no período de 2013 a MÉTODOS Trata-se de um estudo epidemiológico, do tipo descritivo. A população escolhida abrange todos os casos de dengue, chikungunya e zika vírus ocorridos no período de 2013 a 2017 e residentes na cidade de Camaçari-BA. Os dados foram coletados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), acessados em 06/04/2018 e convertidos em planilhas Excel em 30/04/18 e posteriormente armazenadas em um banco de dados no Software Statistical Package for Social Science (SPSS ) versão para processamento, execução dos cálculos, tabulações e análises. Por se tratar de análise de dados a partir do uso de Sistemas de Informação em Saúde, não haverá necessidade de aplicação de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Contudo, esta pesquisa foi submetida à apreciação do Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, de acordo com a Resolução nº 580/2018, do Conselho Nacional da Saúde (BRASIL, 2018), CAAE nº A pesquisa também obteve o Termo de Anuência do município pesquisado para autorização do uso dos seus bancos de dados e sistemas de informação. RESULTADOS Casos de Dengue, Chikungunya e Zika de 2013 a 2017 Foi realizado o levantamento de todos os casos notificados dos três agravos no período de 2013 a Ao todo foram notificados no período casos de dengue, 550 casos de chikungunya e 735 casos de zika. Os dados demonstram o significativo aumento nas notificações nos anos de 2014 e 2015, sendo dengue a doença mais notificada no período de 2013 a 2017, com exceção do ano de 2016 quando o número de notificações de zika ultrapassou as de dengue. Zika foi a segunda doença mais notificada no ano de 2015 e a primeira no ano de 2016.

4 2050 Foi possível verificar que não houve casos notificados de zika nos anos de 2013 e 2014, confirmando o surgimento da doença neste município no ano de O ano de 2015 foi de grande relevância epidemiológica em virtude da presença da tríplice epidemia (Gráfico 1) Gráfico 1 Número total de casos de dengue, chikungunya e zika no município de Camaçari- BA Fonte: SINANNET. Casos de Dengue notificados e confirmados por ano No período de janeiro de 2013 a dezembro de 2017 foram notificados casos de dengue, sendo confirmados 502 (38,2%) casos e descartados 812 (61,79%) casos no município de Camaçari. Casos de Chikungunya notificados e confirmados por ano No período de janeiro de 2013 a dezembro de 2017 foram notificados 550 casos de chikungunya, sendo 52 (9,45%) confirmados e 498 descartados (90,5%) na população residente em Camaçari. Percebe-se que a chikungunya surge na epidemia de 2015 com 469 casos notificados e neste período houve um incremento significativo de amostras encaminhadas ao Laboratório Central (LACEN) para confirmação laboratorial para a doença. Todavia, sabe-se que a confirmação foi realizada através de critério clínico-epidemiológico em muitos casos Casos de Zika notificados e confirmados por ano No período de janeiro de 2013 a dezembro de 2017 foram notificados 760 casos de zika, sendo 16 (2,1%) confirmados e 744 descartados (97,89%) na população residente no município de Camaçari. Os primeiros casos notificados de zika vírus no estado da Bahia foram confirmados em 29 de abril de 2015, por pesquisadores do Instituto de Ciências da Saúde, da Universidade Federal da Bahia ICS/UFBA em oito amostras de sangue de pacientes oriundos do município de Camaçari. O Ministério da Saúde, em 21 de maio do mesmo ano, informou a validação da metodologia utilizada pelos pesquisadores.

5 2051 Incidência de Dengue, Chikungunya e Zika em Camaçari de 2013 a 2017 por habitantes Nota-se que a incidência dos três agravos apresentou tendência ao crescimento em 2015 (Tabela 1). No ano de 2016 não houve casos confirmados de chikungunya e zika, retomando os casos no ano de Tabela 1 Incidência da dengue, chikungunya e zika por habitantes. Doença Ano Dengue 6,73 24,25 133,38 2,35 2,35 Chikungunya ,12 0 5,38 Zika 0 0 2,02 0 3,36 Fonte: SINANNET. A análise de casos de dengue por mês revela a ocorrência da doença durante todos os meses do ano, contudo, oberva-se que os meses de abril, maio e junho foram os que apresentaram os maiores números de casos confirmados sendo 58 (11,5%), 48 (9,5%) e 56 (11,1%) respectivamente. Notou-se que os três meses citados foram responsáveis por 32,1% do total de casos (Gráfico 2). Gráfico 2 - Distribuição mensal dos casos confirmados de Dengue no município de Camaçari , segundo mês de início de sintomas. Fonte: SINANNET. Quanto a classificação dos casos de dengue, predominou os casos de Dengue com 483 casos, 11 casos de Dengue com sinal de alarme e 1 caso de dengue grave. No que se refere ao sorotipo circulante nota-se a circulação predominante do DENV-2 e DENV-4 no ano de 2013 e 2014 e a circulação do DENV-1, DENV-2 e DENV-4 no ano de 2015, sendo o DENV-4 o mais prevalente. Ressalta-se que durante o período estudado foram identificados os quatro sorotipos.

6 2052 Casos de Dengue, Chikungunya e Zika por sexo Muitos estudos têm procurado identificar fatores de risco associados ao desenvolvimento de formas graves de dengue, como sexo, raça, idade, doenças prévias, virulência das cepas. No presente estudo o perfil dos acometidos pela dengue, chikungunya e zika no que se refere ao sexo é semelhante ao do Brasil. Foram 349 (61,22%) pessoas do sexo feminino acometidas pela dengue, chikungunya e zika e 218 (38,24%) pessoas do sexo masculino. Todavia, considerando cada agravo separadamente, notou-se que para a chikungunya houve prevalência do sexo masculino. Para a dengue, no período estudado, houve 816 (62,1%) mulheres notificadas e 495 (37,6%) homens. Em relação a chikungunya houve 17 (32,69%) casos para o sexo feminino e 35 (67,3%) para o masculino. Para a zika houve 12 (75%) casos para o sexo feminino e 4 (25%) para o sexo masculino. Casos por Faixa Etária Em Camaçari, os casos de dengue, chikungunya e zika ocorreram em maior proporção na faixa etária de 20 a 34 anos, seguida da faixa etária de 35 a 49 anos. Foram 156 (87,15%) casos de dengue na faixa etária de 20 a 34 anos, 17 (9,49%) casos de chikungunya e 6 (3,35%) casos de zika na mesma faixa etária (tabela 2). Tabela 2 - Casos confirmados de dengue, chikungunya e zika no município de Camaçari-BA por faixa etária, Doença Número de casos <1 1 a 4 5 a 9 10 a a a a a a e + Dengue Chikungunya Zika TOTAL Fonte: SINANNET Critérios de confirmação da dengue Dos casos confirmados, 189 foram por critério laboratorial, 293 por critério clínico epidemiológico e 20 não preenchidos. No que se refere a confirmação laboratorial da dengue, notou-se que foram realizadas 187 sorologias IGM para dengue, sendo 174 com resultado positivo, 2 negativos, 3 inconclusivas e 8 sorologias realizadas com o campo do resultado em branco. Foram coletados 17 exames NS1, sendo 9 positivos, 5 negativos e 3 com resultado em branco. No que se refere ao PCR foram 5 coletas, sendo 2 positivos, 2 negativos e 1 com resultado em branco. Ressalta-se que houve casos que realizaram mais de um dos exames acima. Não foi possível identificar os critérios de confirmação para chikungunya e zika devido a falta de informação no sistema de notificação. Gravidade dos casos, local de transmissão e desfecho da dengue Dos 502 casos confirmados de dengue no período houve apenas 11 hospitalizações, 20 casos que não sabe se houve hospitalização, 115 casos cujo campo se encontrava em branco e 356 casos em que a hospitalização não ocorreu. Foram registrados 465 casos autóctones, 12 casos não autóctones, 3 indeterminados e 22 cujo campo não foi preenchido. No que se refere aos desfechos dos casos, 450 evoluíram para cura, 19 constam como evoluções desconhecidas e 13 casos estão com o campo sem preenchimento.

7 2053 Não foi possível verificar o desfecho para os casos de chikungunya e zika devido a falta de informação no sistema de notificação. Contudo, houve registro de 20 casos de Síndrome Congênita do Zika. DISCUSSÃO De acordo com o levantamento da incidência da dengue, chikungunya e zika nos anos pesquisados, foi possível perceber a presença dos três vírus circulando de forma contundente no ano de Portanto, o ano de 2015 representa o ano de maior relevância epidemiológica da série histórica pesquisada. Notou-se que nos anos de 2013 e 2014 não houve casos de chikungunya e zika, vírus até então desconhecidos no Brasil. A partir de 2015 surgem os primeiros casos no município de Camaçari-BA. Segundo Lourenço et al., (2004), os grandes eventos esportivos que ocorreram no Brasil entre 2013 e 2014, Copa das Confederações e Copa do Mundo, respectivamente, provocaram a ampliação do fluxo de pessoas e agentes de doenças transmissíveis, como sarampo, febre do chikungunya, febres hemorrágicas, cólera, influenza A e febre pelo vírus zika. Desta maneira, a marcante presença do vetor no território camaçariense pode ter sido determinante para o surgimento da tríplice epidemia. Principalmente, considerando-se a inexistência de imunidade dos munícipes. Notadamente, o ano de 2016 representou uma diminuição das notificações para as três doenças, representando avanços no controle das doenças, o fortalecimento das ações da vigilância epidemiológica e os investimentos frente a magnitude da tríplice epidemia. Todavia, em 2017, percebe-se a retomada dos casos de chikungunya e zika vírus. Neste ano, a incidência de zika ultrapassa a do ano de Fato que demonstra o relaxamento das medidas de controle e investimentos na área. As crianças e os idosos são considerados o grupo etário de maior vulnerabilidade a estas doenças, em suas formas mais graves. O idoso é o grupo considerado pelo Ministério da Saúde, como o de maior risco de morte por dengue, por exemplo, doze vezes mais, que outras faixas etárias (BRASIL, 2013). No município pesquisado foram identificados 52 casos das doenças em menores de 10 anos de idade e 15 casos em maiores de 65 anos, contudo nenhum óbito ocorreu. Em estudo realizado em Vitória-ES, a maior proporção de casos de dengue, 25,6%, ocorreu na faixa etária de 20 a 29 anos, e 44,1% de 20 a 39 anos. No Brasil, aproximadamente 50% dos casos ocorreram de 20 a 39 anos, de 1998 a 2003, caracterizando uma alta incidência na população adulta, diferente do sudeste da Ásia, onde a dengue existe há mais de 50 anos e atinge mais crianças (MARTINEZ, 2008). Isso pode se dever ao fato de que essa faixa etária comporta a maioria da população economicamente ativa, que circula mais tanto dentro quanto fora do município, expondo-se a um maior número de focos do mosquito vetor. Os dados encontrados no município de Camaçari permitem confirmar esta tendência apontada acerca da maior proporção na população adulta. No município pesquisado foi encontrada a maior proporção na faixa etária de 20 a 34 anos para as três doenças pesquisadas. O sexo não parece ser um fator de risco para dengue grave, mas a dengue tem sido observada mais no sexo feminino do que no masculino. Em Cuba, a razão de casos entre homens e mulheres foi diferente em três epidemias: em 1981 foi de 1:5,4; em 1997 foi de 1,1:1; e em foi de 2,04:1. Ao analisar os casos notificados de dengue no Brasil no período de , nota-se razão de sexos masculino/feminino de 1:1. Em Camaçari, a dengue e o zika atingiram mais mulheres em todos os períodos estudados, diferente da chikungunya, que prevaleceu o sexo masculino. Uma das hipóteses possíveis para explicar esse dado é o fato de que as mulheres acessam mais os serviços de saúde e por isso tais doenças são mais notificadas entre elas. Uma outra hipótese que por muito tempo foi utilizada como justificativa é o fato das mulheres ficarem mais tempo dentro dos domicílios, habitat preferencial do Aedes aegypti, e por isso estão mais expostas à doença (SIQUEIRA et al., 2005). Nos seus estudos, Ribeiro et al., (2006) corroboram explicando que pelo fato deste ser um vetor doméstico a população feminina ainda é a mais suscetível à cadeia de transmissão.

8 2054 A vigilância epidemiológica dos municípios precisa trabalhar em um esforço coletivo de todos os profissionais de saúde, sendo importante também o apoio diagnóstico de laboratórios de referência que contribuam na detecção e monitoramento dos sorotipos evidenciados. O monitoramento dos sorotipos é importante, pois a circulação dos quatro sorotipos virais expressa a gravidade clínica da infecção durante os períodos de epidemia. Contudo, notou-se que no município de Camaçari houve circulação simultânea dos sorotipos sem a incidência de casos graves. Segundo Halstead (2008), a observação epidemiológica mais importante sobre a dengue, é que os casos de dengue grave ocorrem regularmente em locais onde dois ou mais sorotipos são simultaneamente ou sequencialmente epidêmicos. Por conseguinte, percebeu-se que os casos confirmados de dengue nos anos de 2013 a 2017 no município de Camaçari, apresentaram baixa taxa de hospitalização. Sabe-se que a dengue, chikungunya e zika possuem apresentação clínica variada, podendo estar presenta mais de um sinal e sintoma no mesmo indivíduo e muitos sintomas são semelhantes entre as doenças. Não foi possível discutir a variável sintomas presente na ficha de notificação devido a subnotificação desta. Como limitação deste estudo, tem-se o uso de dados secundários do SINAN, devido a qualidade dos dados informados, as fragilidades como a incompletude de informações e erros de preenchimento. Nesse estudo 211 casos (42%) de dengue e 22 casos (42,3%) de chikungunya estão notificados como ignorado ou em branco. O preenchimento dos sinais clínicos da dengue só foi realizado em 12 casos, nos anos de 2016 e 2017, não tendo dados para os anos de 2013 a CONCLUSÃO Ficou evidente que se deve trabalhar essencialmente com prevenção, princípio fundamental da vigilância. Desta maneira, as ações precisam estar voltadas para a extinção dos criadouros, seja através dos profissionais de saúde ou em trabalho de sensibilização da população nos cuidados a serem adotados para prevenir epidemias de dengue, zika e chikungunya. Por conseguinte, a investigação dos surtos de doenças febris em Camaçari deve ser realizada rigorosamente, pois se trata de área com presença marcante do mosquito. A determinação dos gestores para a manutenção das ações de vigilância a saúde, não somente nos períodos de epidemia é essencial, pois historicamente nota-se grande investimento durante as epidemias e em seguida há um esquecimento destas ações gerando reemergência das doenças. Fato que pode ocorrer no município pesquisado, haja vista a epidemia verificada no ano de 2015, o consequente silenciamento das doenças no ano de 2016 e a reemergência de casos no ano de 2017, o que gera insegurança e um cenário propício para novo evento de tríplice epidemia nos próximos anos. REFERÊNCIAS 1. BRASIL. Ministério da Saúde. Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos. Resolução 580/2018 do Conselho Nacional de Saúde, BRASIL. Ministério da Saúde (2013). Vigilância de Doenças Crônicas não Transmissíveis. Brasília. 3. DONALÍSIO MR, GLASSER CM. Vigilância entomológica e controle de vetores do dengue. Rev Bras Epidemiol : FIOCRUZ. Pesquisa alerta para risco de febre do chikungynya se espalhar nas Américas. Rio de janeiro (Estado), HALSTEAD SB. Dengue. Tropical Medicine: Science and Practice. London(UK): Imperial College Press; KUMAR NP, SURESH A, VANAMAIL P, et al. Chikungunya virus outbreak in Kerala, India, 2007: a seroprevalence study. Mem Inst Oswaldo Cruz, : LOURENÇO R, VAZEILLE M, FILIPPIS AMB, et al. Aedes albopictus from Brazil and southern United States: genetic variation and vector competence for dengue and yellow fever viruses. Am J Trop Med Hyg, : MARTINEZ TE. Dengue. Estud Av, : Murray NEA, Quam MB, Wilder-Smith, A. Epidemiology of dengue: past, present and future prospects. Clin Epidemiol 5: , RIBEIRO AF, GRAM M, VOLTOLINI JC, et al. Associação entre incidência de dengue e variáveis climáticas. Rev Saúde Pública, : SIQUEIRA JB, MARTELLI CMT, COELHO GE, et al. Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever, Brazil, Emerg Infect Dis, : VIANA DV, IGNOTI E. A ocorrência da dengue e variações meteorológicas no Brasil: revisão sistemática. Rev Bras Epidemiol, :