Síndrome de Cushing Avaliação Bioquímica

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1 Síndrome de Cushing Avaliação Bioquímica Harvey Cushing 1. Introdução Síndrome de Cushing é um termo aplicado ao estado clínico resultante da exposição prolongada a quantidades aumentadas de glicocorticóides. Pode ser o resultado da administração exógena de glicocorticóides, situação responsável pelo maior número de casos, ou da produção endógena de cortisol (Cushing endógeno). Esse último será abordado a seguir. Desde sua descrição em 1932, por Harvey Cushing, grande progresso tem sido feito em sua investigação e tratamento (1). As manifestações clínicas envolvem muitos sistemas orgânicos e processos metabólicos. Hipertensão, obesidade (centrípeta), diabetes, hirsutismo e acne, miopatia, osteoporose, estrias violáceas, manifestações psiquiátricas, fácies de lua cheia, giba de búfalo entre outras, estão invariavelmente presentes na apresentação clássica da síndrome (1). O Cushing endógeno é uma doença rara, com uma incidência anual de 2 por milhão. É mais freqüente nas mulheres na proporção de 3 a 15 mulheres para cada homem acometido. A faixa etária mais freqüentemente acometida está entre 20 a 40 anos (2). Causas de Síndrome de Cushing (2) Pseudo-Cushing Alcoolismo < 1% Depressão Grave 1% ACTH-Dependente Adenoma Pituitário (Doença de Cushing) 68% Síndrome do ACTH Ectópico 12% Secreção Ectópica do CRH <1% ACTH-Independente Adenoma Adrenal 10% Carcinoma Adrenal 8% Hiperplasia Nodular 1% Em muitos casos, os testes iniciais podem ser conduzidos em regime ambulatorial. No entanto, a confirmação e o diagnóstico diferencial, freqüentemente, requerem internação e supervisão hospitalar. O processo básico de investigação consiste em confirmar o hipercortisolismo e prosseguir ao seu diagnóstico diferencial. 2. Diagnóstico Bioquímico do Hipercortisolismo Comumente os testes bioquímicos mais utilizados são a dosagem do cortisol livre urinário e o teste de supressão com baixa dose de dexametasona à noite (overnight). Outros testes são também utilizados e serão abordados. A determinação da concentração do cortisol sérico é um método conveniente para avaliação da função adrenocortical. Métodos para sua determinação incluem: radioimunoensaios, ensaios de ligação competitivos, ensaios fluorimétricos e, raramente, ensaios imunoenzimáticos e cromatografia. O radioimunoensaio é a técnica mais utilizada. É simples, custo-efetiva e reprodutiva. As concentrações séricas de cortisol geralmente correlacionam-se com as dosagens plasmáticas do ACTH, mas devido às diferenças de biodisponibilidade e farmacocinéticas entre os dois hormônios, a correlação entre suas concentrações não é perfeita (4). O ACTH é um peptídeo de 39 aminoácidos. É um produto da proteólise de um grande precursor, a opiomelanocortina (POMC). A maior parte do ACTH imunoreativo em indivíduos normais, Doença de Cushing, Síndrome de Nelson e Doença de - 1 -

2 Addison é o ACTH Deve-se observar que o ACTH é secretado episodicamente, tendo uma meia-vida de 10 minutos. A determinação do ACTH é útil no diagnóstico e no diagnóstico diferencial da insuficiência adrenal e Síndrome de Cushing (4). 2.1 Cortisol Livre Urinário Apresenta a vantagem de demonstrar a secreção integrada do cortisol uma vez que, em pacientes com doença de Cushing e em pessoas normais, as concentrações plasmáticas de cortisol podem demonstrar acentuada variação (3,4). Apresenta boa performance como teste inicial. Sensibilidade de 96,6% e especificidade de 94,3% (3). As desvantagens estão relacionadas com a coleta do material e a variável faixa de normalidade entre os laboratórios. 2.2 Teste de Supressão com Baixa Dose de Dexametasona (overnight) Largamente utilizado como teste de rastreio devido à sua praticidade e segurança. Consiste na administração de dexametasona 1mg às 23 horas com dosagem do cortisol basal no dia seguinte entre 8 e 9 horas. Possui excelente sensibilidade (98 a 100%) e variável especificidade (87,5 a 100%) (4-8). Fatores que alteram o metabolismo da dexametasona ou aumentam a concentração de cortisol devem ser afastados: uso de drogas (anticonvulsivantes, contraceptivo oral, simpaticomiméticos). Situações clínicas onde há aumento no número de falsos positivos: variabilidade individual de absorção e metabolização da dexametasona, senilidade, perda substancial de peso recente, depressão, estresse em pacientes hospitalizados, alcoolismo, insuficiência renal crônica e tratamento hemodialítico (5). O teste tem boa reprodutibilidade. Ao contrário do cortisol livre urinário (3), o teste overnight parece não alterar-se com a obesidade simples (5). Mas esse não é um dado consensual (9). O valor de corte apresenta grande variabilidade sendo sugerido o valor de 1,8 mcg/dl (5). Valores acima desse valor indicariam Síndrome de Cushing Hidroxicorticosteróides em Urina de 24 horas Praticamente abandonado devido ao alto índice de falso positivo (27%) e falso negativo (11%) (3). Entretanto, parece ser ainda de utilidade na investigação da Síndrome de Cushing na faixa pediátrica (10). 2.4 Supressão com Dexametasona em Dose Baixa - Liddle 1 Consiste na administração a cada 6 horas de 0,5 mg de dexametasona durante 48 horas com dosagem subseqüente do cortisol plasmático. Originalmente foi descrito empregando-se as dosagem urinárias do 17 hidroxcicorticosteróides e cortisol livre urinário, atualmente, suplantadas pela dosagem do cortisol sérico (4). Apresenta a mesma indicação, interpretação e restrição que o teste overnight. É preferido ao overnight, em alguns centros, devido à sua maior especificidade (97a 100%) e mesma sensibilidade (98 a 100%) (5,6). Ressalta-se o incoveniente do uso da dexametasona por 48 horas com horários pré-estabelecidos. 2.5 Ritmo Circadiano Uma das características bioquímicas da Síndrome de Cushing (SC) é a alteração do sistema de retroalimentação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e alteração do ritmo circadiano. O cortisol dosado à meia-noite tem sensibilidade próxima de 100% se o valor de corte utilizado for o de 1,8 mcg/dl. No entanto, a coleta deve ser feita em regime hospitalar, com o paciente internado há pelos menos 48 horas (de preferência, desconhecendo o processo de coleta) e ausência de comorbidades significativas. O paciente deve estar dormindo e a amostra coletada entre 5 a 10 minutos após o despertar (3,8). Ao optar pelo ritmo circadiano com as coletas às 9 e 18 horas deve-se lembrar que 17% dos pacientes com SC apresentarão ritmo normal (3). De uma forma geral 80% dos pacientes com SC apresentarão distúrbio do ritmo circadiano (10). 2.6 Teste da Hipoglicemia Consiste na observação da elevação do cortisol após a administração de insulina e conseqüente hipoglicemia. Classicamente utilizado para diferenciar os quadros de Pseudo-Cushing (PC) da verdadeira SC. Nesse aspecto, 80 a 90% dos pacientes portadores de SC não respondem ao estímulo, enquanto os portadores de PC respondem (4). Pouco utilizado atualmente devido ao risco da hipoglicemia e ao alto percentual de falso positivo

3 2.7 Teste do Estímulo do Hormônio Liberador de Corticotropina (CRH) após Dexametasona Em pacientes com comprovado hipercortisolismo o teste do CRH isolado não consegue diferenciar a SC do PC. A administração da dexametasona suprime a produção normal de cortisol nos quadros de PC. Após a supressão, os pacientes com PC não apresentarão resposta ao CRH, ao passo que os portadores de SC apresentaram elevação ou manutenção do níveis do cortisol. Consiste na administração de 0,5 mg de dexametasona iniciada às 12 horas do primeiro dia, com doses posteriores a cada 6 horas. A última dose será administrada às 6 horas do terceiro dia. A coleta para a dosagem do cortisol será às 8 horas, portanto, duas horas após a última tomada. A acurácia pode chegar a 100% ao se usar o valor de corte < 1,4 mcg/dl para os pacientes com PC (11). Deve-se ter as mesmas precauções na interpretação dos resultados com relação ao uso da dexametasona (ver overnight e Liddle 1). Vide figura 1. Figura 1 Acurácia para o teste CRHdexametasona. O cortisol foi obtido 15 minutos após o CRH. Círculos fechados indicam Doença de Cushing; triângulos, secreção ectópica de ACTH, quadrados, doença adrenal primária e círculos abertos, Pseudo-Cushing. (Cutler GB. Corticotropin-Releasing Hormone (CRH): Clinical Studies and Use. The Endocrinologist 1997;7:10s-16s.) Confirmação do hipercortisolismo: teste com baixa dose de dexametasona (1 mg) ou Liddle 1; cortisol livre urinário e estudo do ritmo circadiano. 3. Diagnóstico Diferencial entre ACTH-Dependente e ACTH-Independente A dosagem do ACTH plasmático oferece o melhor método de investigação nessa etapa. No entanto, sua interpretação ainda deve ser cautelosa. Valores inferiores ao limite de detecção do ensaio, no caso do radioimunensaio (RIA) ou, indetectáveis, no caso do ensaio imunorradiométrico (IRMA) apontam para o diagnóstico de SC ACTH independente. Esses valores devendo ser confirmados em duas dosagens diferentes (3,6). Uma abordagem menos rigorosa sugere que a etiologia adrenal seria corroborada por uma dosagem de ACTH < 10 pg/ml (RIA) ou < 5pg/ml (IRMA), também em duas dosagens. Em caso de dúvida o estímulo com o CRH demonstrando incremento inferior a 10 a 15 pg/ml seria um outro indicativo de SC ACTH independente (8,12). A atenção deve ser redobrada para a coleta do ACTH. Sua interpretação pode ser prejudicada caso não sejam observadas algumas particularidades. A coleta deve ser em tudo plástico, com anticoagulante. O material deve ser, idealmente, centrifugado em centrífuga refrigerada e transportado congelado em caso da realização do exame fora do local de coleta e/ou sua realização não imediata. O ensaio pode apresentar reação cruzada com alguns precursores do ACTH presentes, principalmente, nos casos de secreção ectópica (5). Síndrome de Cushing (diagnóstico diferencial) ACTH-Dependente x ACTH-Independente: Dosagem do ACTH (vide Figura 2) - 3 -

4 Figura 2 Níveis plasmáticos de ACTH (9 horas da manhã) em pacientes com Doença de Cushing, tumor adrenal e Secreção Ectópica de ACTH. (Cushing s Disease. In Turner HE, Wass JAH editors. Oxford Handbook of Endocrinology and Diabetes. Oxford University Press, Oxford 2002: ) 4. Diagnóstico Diferencial entre Doença de Cushing (DC) e ACTH-Ectópico (AE) 4.1 ACTH A dosagem basal do ACTH acrescenta pouco ao diagnóstico diferencial entre DC e AE. Valores extremos podem sugerir AE, por exemplo, dosagens superiores a 300 pg/ml. Na DC os valores são habitualmente inferiores a 200 pg/ml. No entanto, há uma grande sobreposição de valores entre os dois grupos, principalmente quando analisamos os pacientes com DC e AE não maligno (3). Vide figura Teste de Supressão com Altas Doses de Dexametasona Liddle 2 O teste consiste na administração, via oral, de 2 mg de dexametasona a cada 6 horas por um período de 48 horas. É realizada a dosagem basal (imediatamente antes do início do uso da dexametasona) e outra dosagem ao final do preparo medicamentoso. O valor de corte é muito variável, sendo reportado mais comumente a redução igual ou acima de 50% do cortisol, comparado ao seu valor basal (também descritas as reduções de 64% e 90%), como indicativo de Doença de Cushing (3,4). Há grande variação na avaliação da performance desse teste. Isso ocorre devido ao desenho da pesquisa, à seleção dos pacientes, ao material analisado (originalmente as dosagens eram de 17 hidroxicorticosteróides e cortisol livre urinários) e aos diferentes valores de corte propostos. Foi concebido em 1960 para diferenciar Doença de Cushing do tumor da adrenal. Dentre os pacientes com DC 78% mostrarão redução igual ou maior do que 50% nos valores do cortisol após a dexametasona. Por outro lado, 11% dos pacientes com AE também terão tal comportamento (3). Outro autor encontrou, para o teste, 81% de sensibilidade e 79% de especificidade (13). Existem pesquisadores que acreditam ser o Liddle 2 dispensável ou de utilidade muito questionável(8,12). Esse teste fica sujeito às mesmas limitações apontadas para os testes com baixa dose de dexametasona. 4.3 Teste de Supressão com Dexametasona 8mg em Dose Única Consiste na administração de uma única dose de dexametasona de 8mg às 23 horas. Nesse dia é feita uma coleta de cortisol basal pela manhã. No dia seguinte é feita nova coleta para determinação do cortisol sangüíneo e os valores são confrontados. Uma redução igual ou superior a 50% é indicativo de Doença de Cushing (4). A exemplo do teste overnight, esse teste é uma simplificação do Liddle 2. Apesar do seu artigo original apresentar uma alta acurácia (93%), sua performance não é muito diferente do que é descrito para o teste com altas doses por 48 horas - 4 -

5 (8,14). Não se deve esquecer das limitações à interpretação do teste quando da exposição do paciente a alguns medicamentos e aos portadores de PC. 4.4 Potássio Sérico A presença de alcalose metabólica hipocalêmica representa uma apresentação freqüente aos portadores de secreção ectópica do ACTH. Porém, 10% dos portadores de DC apresentam hipocalemia. É um exame simples e barato, porém pode perder sua especificidade frente a uma enormidade de situações clínicas e tratamentos medicamentosos para condições associadas (2,3). 4.5 Teste da Metirapona Consiste na administração de metirapona na dose de 30 mg/kg às 23 horas. A dosagem do composto S e cortisol é feita na manhã seguinte às 8 horas (4). A metirapona bloqueia a conversão do 11-desoxicortisol em cortisol. Pacientes com DC têm um aumento supranormal nos níveis de 11-desoxicortisol comparado ao discreto ou ausente incremento nos pacientes com AE. Além da indisponibilidade da metirapona em nosso meio, existem relatos de resposta ao teste por até 60% dos tumores ectópicos (3). 4.6 Marcadores Tumorais Em até 70% dos tumores ectópicos, ocorre uma co-secreção de substâncias que, eventualmente podem ser dosadas servindo como parâmetro para localização do tumor e/ou seguimento do doente. Dentre as substâncias, vale a pena relacionar a calcitonina, a somatostatina, a gastrina, o polipetídeo pancreático, o glucagon, o β-hcg, a α-fetoproteína, a subunidade α, a enolase neurônio-específica, o GHRH, o CRH e/ou CEA (3,8). 4.7 Teste do CRH Um dos testes mais utilizados. Apresenta respostas diferentes quando a administração é feita empregando-se o CRH ovino ou humano (15). Outros autores acreditam que a resposta seja semelhante (3,4). Utilizado desde meados da década de 80 do século passado, assumiu uma simplificação em 1993 (16-20). O teste consiste na administração do CRH na dose de 1 µg/kg endovenoso com dosagem do ACTH no tempos 15 e 30 minutos e do cortisol aos 30 e 45 minutos. Respostas do ACTH igual ou acima de 35 ou 50% e/ou do cortisol > 20% representam DC e não AE. Esses valores representam a média das duas dosagens de cada um dos dois exames (8,20). Observe a tabela 1 e verifique o desempenho desse teste no diagnóstico diferencial da SC ACTHdependente. O CRH humano é preferido por alguns autores (3,15) por ser menos imunogênico. No entanto, a grande maioria dos trabalhos foram feitos utilizando-se o CRH ovino (3,4,6,20) além de haver citações de ausência de resposta ao CRH humano em até 15% dos portadores de DC. A resposta ao cortisol é considerada mais específica (3). Tabela 1 Sensibilidade e especificidade do Teste do CRH no diagnóstico diferencial da Síndrome de Cushing ACTH-Dependente Critérios* Sensibilidade (%) Especificidade (%) ACTH > 50% (8,20) Cortisol > 20% (8,20) ACTH > 35% (8) Cortisol > 20% (8) Entre parênteses, as referências bibliográficas. 4.8 O Teste da Desmopressina Consiste na administração endovenosa da desmopressina (10 µg) e coleta do ACTH e cortisol nos tempos 15, 30, 45 e 60 minutos. Os critérios de interpretação são os mesmos para o teste do CRH. Esse fato é devido à simples transposição de dados de um trabalho para o outro. Devido à expressão de receptores para ADH (V 3 ) em alguns tumores ectópicos, notadamente nos carcinóides, esse teste perde em especificidade quando comparado ao teste do CRH. Apresenta senbilidade de 84% com especificidade de 83% para a dosagem de cortisol. A avaliação através da dosagem do ACTH apresenta níveis bem mais modestos com 77% de sensibilidade e 73% de especificidade (8)

6 4.9 Cateterização do Seio Petroso Constitui-se no exame de melhor acurácia para o diagnóstico diferencial da Síndrome de Cushing ACTH-Dependente. No entanto, é um exame que exige aparato técnico adequado e pessoal especializado para sua realização. Consiste na cateterização do seio petroso inferior bilateral e simultaneamente, com coletas de amostras central e periférica de ACTH no estado basal e após estímulo com CRH (1µg/Kg ou 100 µg). A coleta do ACTH é feita nos tempos 3 e 5 minutos após a administração do CRH. Um gradiente basal central/periférico maior do que 2 é muito sugestivo de doença pituitária; um gradiente > 3 após a administração do CRH permite uma acurácia próxima de 100% para a Doença de Cushing (2,4,8,13). Caso ocorra a cateterização unilateral, a sensibilidade do teste cai para 80% no estado basal e somente 86% após CRH (13). Já a localização do tumor na glândula hipófise (lateralização) possui uma acurácia muito inferior ao exposto para o diagnóstico diferencial. Usualmente não ultrapassa 70 a 78%, mesmo com o estímulo do CRH. O valor para lateralização é de 1,4 comparando-se o valor do ACTH nos seio petroso direito e esquerdo (3,8,13). Vale a pena ressaltar que o exame do ACTH deve ser realizado imediatamente, caso contrário a amostra deverá ser congelada. Diagnóstico Diferencial da Síndrome de Cushing ACTH-Dependente Liddle 2 ou 8 mg dose única (?) Teste do CRH Teste da Desmopressina (?) Cateterização do Seio Petroso O Instituto de Patologia Clínica Hermes Pardini dispõe: Dosagem sérica de cortisol Método: Quimioluminescência Material: 0,5 ml de soro Valor de referência: 5 a 25 µg/dl Dosagem do Cortisol Livre Urinário Método: Quimioluminescência Material: Urina de 24 horas Valor de referência: 10 a 90 µ/24 horas Dosagem do ACTH Método: Quimioluminescência Material: 0,7 ml de plasma (EDTA) Valor de referência: 12 a 70 pg/ml Testes de Supressão com Dexametasona Teste de Estímulo com Desmopressina Teste de Estímulo com CRH ovino 5. Bibliografia 1. Schteingart DE. Cushing Syndrome. In Becker KL editor. Principles and Practice of Endocrinology and Metabolism 3 rd edition. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2001: Turner HE, Wass JAH. Cushing s Disease. In Turner HE, Wass JAH editors. Oxford University Press, Oxford 2002: Perry LA, Grossman AB. The role of the laboratory in the diagnosis of Cushing s syndrome. Ann Clin Biochem 1997;34: Tsigos C, Kamilaris TC, Chrousos GP. Adrenal Diseases. In Moore WT, Eastman RC editors. Diagnostic Endocrinology 2 nd edition. Mosby, St. Louis 1996: Freedman DB, Perry L, Sheridan B. Evidence for the low dose dexamethasone suppression test to screen for Cushing s syndrome recommendations for a protocol for biochemistry laboratories. Ann Clin Biochem 1997;34: Ross RJM, Trainer PJ. Endocrine investigation: Cushing s syndrome. Clin Endocrinol 1998;49:

7 7. Caro JF, Meikle AW, Check JH et. al. Normal suppression to dexamethasone in Cushing s disease: an expression of decresead metabolic clearance for dexamethasone. J Clin Endocrinol Metab 1978;47: Newell-Price J, Jorgensen JO, Grossman A. The diagnosis and differential diagnosis of Cushing s Syndrome. Horm Res 1999;51 Suppl 3: Klee GG. Maximizing Efficacy of Endocrine Tests: Importance of Decision-focused Testing Strategies and Appropriate Patient Preparation. Clin Chem 1999;45: Magiakou MA, Chrousos G. Cushing s syndrome in children and adolescents: current diagnostic and therapeutic strategies. J Endocrinol Invest 2002;24: Yanovski JA, Gordon BC, Chrousos GP et. al. Corticotropin-Releasing Hormone Stimulation Following Low-Dose Dexamethasone Administration. JAMA 1993;269: Findling JW. Differential Diagnosis of Cushing s Syndrome. The Endocrinologist 1997;7:17S- 23S. 13. Oldfield EH, Doppman JL, Nieman LK et. al. Petrosal sinus sampling with and without corticotropin-releasing hormone for the differential diagnosis of Cushing s Syndrome. N Engl J Med 1991;325: Tyrrel JB, Findling JW, Aro DC et. al. An Overnight High-Dose Dexamethasone Supression Test for Rapid Differential Diagnosis of Cushing s Syndrome. Ann Intern Med 1986;104: Newell-Price J, Morris DG, Drake WM et. al. Optimal Response Criteria for the Human CRH Test in the Differential Diagnosis of ACTH-Dependent Cushing s Syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2002;87: Chrousos GP, Schulte HM, Oldfield EH et. al. The Corticotropin-Releasing Factor Stimulation Test An Aid in the Evaluation of Patients with Cushting s Syndrome. N Engl J Med 1984;310: Grossman LN, Perry L, Tomlin S et. al. Corticotropin releasing factor: responses in normal subjects and patients with disorders of the hypothalamus and pituitary. Clin Endocrinol 1984;20: Schurmeyer TH, Avgerinos PC, Gold PW et. al. Human corticotropin-releasing factor in man: pharmacokinetic properties and dose-response of plasma adrenocorticotropin and cortisol secretion. J Clin Endocrinol Metab 1984;59: Nieman LK, Chrousos GP, Oldfield EH et. al. The Ovine Corticotropin-Releasing Hormone Stimulation Test and the Dexamethasone Suppression Test in the Differential Diagnosis of Cushing s Syndrome. Ann Intern Med 1986;105: Nieman LK, Oldfield EH, Wesley R et. al. A Simplified Morning Ovine Corticotropin-Releasing Hormone Stimulation Test for the Differential Diagnosis of Adrenocorticotropin-Dependent Cushing s Syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1993;77: