DELIBERAÇÃO DO CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO DA ENTIDADE REGULADORA DA SAÚDE (VERSÃO NÃO CONFIDENCIAL)

Transcrição

1 DELIBERAÇÃO DO CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO DA ENTIDADE REGULADORA DA SAÚDE (VERSÃO NÃO CONFIDENCIAL) Considerando que a Entidade Reguladora da Saúde, nos termos do n.º 1 do artigo 4.º dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto, exerce funções de regulação, de supervisão e de promoção e defesa da concorrência respeitantes às atividades económicas na área da saúde nos setores privado, público, cooperativo e social; Considerando as atribuições da Entidade Reguladora da Saúde conferidas pelo artigo 5.º dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto; Considerando os objetivos da atividade reguladora da Entidade Reguladora da Saúde estabelecidos no artigo 10.º dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto; Considerando os poderes de supervisão da Entidade Reguladora da Saúde estabelecidos no artigo 19.º dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto; Visto o processo registado sob o n. º ERS/048/2016; I. DO PROCESSO I.1. Origem do processo 1. Em 29 de abril de 2015, a Entidade Reguladora da Saúde (ERS) tomou conhecimento da reclamação subscrita por I.N., visando a atuação da Clínica de São Cristóvão Associação de Socorros Mútuos de Empregados no Comércio de Lisboa, IPSS (Clínica de São Cristóvão). 1

2 2. A reclamação apresentada, refere-se ao atendimento prestado à utente C.O., mãe da exponente e a duas quedas ocorridas no decurso de um episódio de internamento no referido prestador. 3. A exposição foi inicialmente tratada em sede do processo de reclamação REC_18325/2015, tendo sido aberto o processo de avaliação n.º AV/97/2016, para uma análise preliminar da situação denunciada. 4. Posteriormente, face à necessidade de adoção de uma atuação regulatória, ao abrigo das atribuições e competências da ERS, o respetivo Conselho de Administração deliberou, por despacho de 3 de agosto de 2016, proceder à abertura de processo de inquérito registado sob o n.º ERS/048/2016, por forma a garantir o cumprimento dos direitos e interesses legítimos da utente, em especial o direito de acesso a cuidados de saúde de qualidade, em tempo útil e adequados à sua situação. I.2. Diligências 5. No âmbito da investigação desenvolvida pela ERS, realizaram-se as diligências consubstanciadas em: (i) Pesquisa no Sistema de Registo de Estabelecimentos Regulados (SRER) da ERS da entidade prestadora de cuidados de saúde Clínica de São Cristóvão Associação de Socorros Mútuos de Empregados no Comércio de Lisboa, IPSS, registada no SRER da ERS sob o n.º (ii) Pedido de elementos à Clínica de São Cristóvão em 28 de junho de 2016, ainda no âmbito do processo de avaliação n.º AV/97/2016, e análise da respetiva resposta rececionada em 11 de julho de 2016; (iv) Notificação de abertura de processo de inquérito e pedido de elementos adicional à Clínica de São Cristóvão em 30 de agosto de 2016, e análise da respetiva resposta, rececionada em 7 de setembro de 2016 (v) Notificação de abertura de processo de inquérito e pedido de elementos adicional à exponente em 4 de outubro de 2016; (vi) Pedidos de parecer técnico de apreciação clínica a perito médico consultado pela ERS, e análise dos relatórios de apreciação clínica datados de 16 de julho de 2016 e 8 de novembro 2017 respetivamente, juntos aos autos. 2

3 II. DOS FACTOS II.1. Da reclamação e da resposta do prestador 6. Na reclamação que deu origem ao presente processo de inquérito é referido o seguinte: [ ] A minha mãe, [CO] após uma queda, em casa, partiu a perna direita tendo sido hospitalizada, e, dada a sua fragilidade física e mental (doente de Alzheimer) foi pedido ao hospital apoio no sentido de ajudar a família no período de recuperação. Assim, foi sinalizada à rede de cuidados continuados tendo dado entrada nesta clínica por um período de 30 dias para recuperação. Efetivamente, a minha mãe depois de cerca de três semanas já se notava alguma recuperação ao nível físico, pois já dava alguns passos. Porém numa das visitas efetuadas pela minha irmã à minha mãe a mesma encontrava-se bastante queixosa com dores, pelo que a minha irmã questionou o pessoal de serviço sobre o assunto, tendo sido informada que na véspera pela hora do jantar a minha mãe tinha caído da cama e que aguardavam a equipa médica para avaliação. Posteriormente telefonaram-me a comunicar que a minha mãe tinha sido levada para o hospital, pois tinha a perna esquerda partida. Assim, na sequência desta queda a minha mãe ficou vários dias internada pois teve que ser operada à perna, tendo ficado ainda mais debilitada. É de lamentar que esta clínica tenha deixado uma pessoa idosa cheia de dores, na sequência de uma queda, toda a noite e toda a manhã sem ser observada por um médico. Deste modo, como a minha mãe se encontrava hospitalizada quando terminou os trinta dias de permanência na clínica, acabou por perder a vaga, no entanto voltou a ser sinalizada à rede de cuidados continuados tendo novamente dado entrada nesta clínica por um período de 30 dias. Passado quase quatro semanas telefonaram-me a dizer que a minha mãe tinha ido para o hospital na sequência de uma queda, fiquei estupefacta, pois era a segunda vez. No entanto, felizmente desta vez não tinha partido nada, mas ficou com a cara toda negra e inchada que nem quase podia abrir os olhos [ ]. 7. Em resposta à referida reclamação, veio o prestador informar o seguinte: 1. A [utente], de 86 anos de idade, foi admitida na nossa Unidade de Convalescença em , de acordo com o respetivo protocolo, por um período de 30 dias, 3

4 referida pela Rede de Cuidados Continuados, depois de ser operada no Hospital Fernando da Fonseca a fratura do colo do fémur por queda no domicílio. 2. Durante este primeiro episódio de internamento ocorreu - apesar dos sistemas de retenção no leito que adotámos - queda que determinou reencaminhamento da doente ao Hospital, onde foi reoperada a fratura do membro inferior correlacionada com traumatismo sofrido. 3. Após a alta hospitalar, foi readmitida por nós, ao abrigo do referido acordo, tendo sucedido o segundo episódio de queda que determinou o envio à urgência hospitalar, onde felizmente se verificou não ter acontecido qualquer fratura, pelo que retornou à nossa Unidade de Convalescença no mesmo dia. 4. Lamentamos as quedas, as que aconteceram em casa e as que se repetiram entre nós, que estão relacionadas com perturbação de que a doente é portadora, conforme reconheceu na reclamação, acidentes que são aliás frequentes apesar de todas as medidas de precaução adotadas. 5. Expirado o prazo de 30 dias do segundo internamento nos Cuidados Continuados e não havendo a expetativa de recuperação da doença mental, nem de reabilitação motora, a equipa multidisciplinar, no âmbito das suas competências decidiu coletivamente, e bem, através da nossa Assistente Social propor a doente para Cuidados Continuados Integrados (E.C.C.I.) no domicílio, cabendo à família, se assim o entendesse, optar por outras alternativas da sua iniciativa. 6. Procedemos, como sempre, respeitando rigorosamente as regras estabelecidas pela tutela, promovendo as ações adequadas para que fossem assegurados no domicílio os serviços de assistência, que nestes casos a lei prevê, quando está esgotado o prazo de 30 dias a que nos obriga o contrato e não é expetável alguma reabilitação que recomende a transferência para Cuidados Continuados de média/longa duração. 7. Não deixaremos de registar os termos desrespeitosos e incorretos com que a família da [utente] desconsiderou a Instituição e os seus profissionais no decurso do processo de encaminhamento da doente, o que de modo algum consideramos tolerável e merece por isso o nosso reparo. cfr. resposta do prestador ao reclamante, datada de 23 de abril de 2015, junta aos autos. 4

5 II.2. Das diligências efetuadas em sede de processo de avaliação AV/097/2016 II.2.1. Do pedido de informação ao Clinica de São Cristóvão 8. Por ofício da ERS datado de 28 de junho de 2016, a Clinica de São Cristóvão foi notificada da abertura do processo de avaliação, tendo-lhe sido solicitados os elementos que se passam a elencar: [ ] 1. Se pronunciem, querendo, sobre todo o teor da reclamação remetida à ERS, junta em anexo; 2. Descrição, pormenorizada e documentalmente suportada, dos protocolos e/ou procedimentos internos em vigor nessa unidade para a avaliação do risco de queda de utentes, bem assim confirmação da existência dessa avaliação de risco registada no processo clínico da mencionada utente, caso tenha ocorrido, e medidas de prevenção concretamente adotadas por V. Exas.; 3. Indicação, com envio do suporte documental respetivo, dos procedimentos em vigor para o registo e comunicação de eventos adversos, aos serviços com responsabilidades nas áreas de gestão de risco e/ou qualidade e segurança, seja a nível interno, seja ao nível de entidades externas aos quais devam ser comunicados, bem como se no caso concreto os mesmos foram seguidos e em que moldes; 4. Informação sobre a instauração de processos de averiguação interna para apuramento dos factos ocorridos, e envio das conclusões alcançadas e disponíveis até ao momento, acompanhado do respetivo suporte documental; 5. Esclarecimentos complementares julgados necessários e relevantes à análise do caso concreto.. 9. Na resposta ao pedido de elementos da ERS, rececionada na ERS em 11 de julho de 2016, a Clínica de São Cristóvão, veio informar o seguinte: [ ] 1. Após detalhada avaliação dos factos alegados, a reclamação apresentada foi objeto da resposta que considerámos oportuna e adequada em 23 de abril de

6 2. Reafirmamos a nossa convicção que, mau grado o comportamento conflituoso e desrespeitador para com a Instituição e seus profissionais por parte da família da utente, acompanhámos sempre com preocupação e rigor a situação da doente [C.O.] a quem proporcionámos durante a sua estadia, os cuidados técnicos, científicos e de conforto adequados à sua condição clínica, apesar dos episódios adversos ocorridos durante o internamento. 3. Reiteramos que foram cumpridos todos os procedimentos indicados para prevenir quedas como as sofridas pela utente na sua permanência na UCC, conforme consta dos registos de ocorrências (anexo), não deixando de lamentar que apesar da utilização dos sistemas de retenção, a sua eficácia pode estar comprometida quando o doente é portador de patologia psiquiátrica (Doença de Alzheimer) como o caso em apreço. 4. A Clínica de São Cristóvão - ASMECL é uma Instituição certificada no âmbito da qualidade, de acordo com o normativo NP EN ISO 9001:2008 e portanto cumpridora de todos os requisitos impostos à sua atividade. 5. A norma em referência, não obriga à existência de protocolos documentados para todas as tarefas, exigindo-se a aplicação de boas práticas que garantam a qualidade dos serviços que prestamos com a maior dedicação e empenho. 6. Ainda assim, dispõe de um Plano de Intervenção da Equipa de Saúde que é personalizado e incluído no processo clínico (fotocopia em anexo), do qual constava, no caso da [utente], entre outros problemas, a atenção especial ao "Risco de queda relacionada com alteração de mobilidade, patologia associada e desorientação temporo-espacial". 10. Em anexo à referida resposta ao pedido de elementos da ERS, o prestador juntou aos autos dois anexos, a saber: (i) Registo de ocorrências de Incidente da utente; (ii) Plano de intervenção da equipa de saúde relativo à utente. 11. Tendo sido consultado perito médico da ERS, o mesmo pronunciou-se no sentido da necessidade de obtenção de novos esclarecimentos junto do prestador, nomeadamente sobre Que tipo de medidas de contenção são utilizadas pelo prestador e Quanto tempo mediou entre a queda, a observação médica e a transferência da doente para Hospital?. 6

7 II.3. Das diligências efetuadas em sede de processo de inquérito ERS/048/ Analisados todos os elementos carreados para os autos, verificou-se a necessidade de averiguar com maior profundidade a situação em causa, pelo que, em 5 de junho de 2017, foi remetido ao prestador uma notificação de abertura do processo de inquérito e pedido de elementos, solicitando-se o envio da seguinte informação: [ ] 1. Descrição pormenorizada das circunstâncias em que se verificaram as duas quedas da utente [CO] e dos cuidados de saúde prestados nessa sequência, mais se solicitando que esclareçam, especificamente: (i) o tempo que mediou entre a primeira queda da utente na instituição, a observação médica e a transferência da utente para o hospital, considerando a informação registada de que "[à]s de 3/2/2015 a utente estava caída junto do leito" e a informação que resulta da reclamação apresentada de que a utente esteve "toda a noite e toda a manhã sem ser observada por um médico ; (ii) as medidas concretas adotadas por V. Exas., designadamente, medidas de contenção utilizadas, considerando, ademais, a doença de patologia psiquiátrica de que a utente é portadora (doença de Alzheimer), bem assim a informação contida no Plano de Intervenção da Equipa de Saúde de "Risco de queda relacionada com alteração de mobilidade, patologia associada e desorientação espaço-temporal. 13. Em 7 de setembro de 2016, veio o prestador prestar os seguintes esclarecimentos: [ ] 2. Reiteramos as nossas alegações, não dispondo de informação adicional que contribua significativamente para melhor apuramento das circunstâncias em que se verificaram as quedas da doente [ ] durante o seu internamento na nossa Unidade de Convalescença, depois de operada no hospital Fernando da Fonseca a fratura do colo do fémur por queda no domicílio. 3. [ ] em reposta ao solicitado (pontos 1 e 2 da notificação), prestamos a seguinte informação complementar: 3.1. Em relação à primeira queda ocorrida nesta clínica pelas 22 horas do dia 03/02/2015: 7

8 a) A doente estava acamada, com o sistema de proteção de grades levantado e sujeita à vigilância periódica de ronda de enfermagem, e terá transposto as barreiras da cama, com consequente queda; b) Foi reposicionada no leito pelos profissionais de enfermagem e auxiliares de serviço, mantendo-se a sua imobilização até à chegada do médico que nas primeiras horas da manhã do dia 04/02/2015, a observou e terá suspeitado clinicamente da existência de fatura do membro inferior esquerdo. Antes da decisão da transferência da doente para o Hospital S. José, e a fim de prevenir o transtorno eventualmente inútil no transporte para o serviço de urgência, foi requerido RX que ainda efetuou nos nossos serviços. Confirmada a fatura, foi acionado o procedimento de transferência na manhã do próprio dia 04 de fevereiro de Em relação à 2.ª queda, ocorrida pelas 16 horas e 7 de abril, de que resultou traumatismo no ombro direito e face, a doente foi de imediato observada por um médico dos nossos serviços e posteriormente enviada ao Serviço de Urgência do HSJ onde não foi confirmada qualquer fatura, regressando à nossa Unidade de Convalescença. 4. Conforme já documentado, em anexo à resposta de julho de 2016, a Clínica São Cristóvão, no cumprimento das melhores práticas que garantam a qualidade dos serviços que presta aos seus doentes internados, aciona sistematicamente um plano personalizado de intervenção da equipa de saúde, como aconteceu no caso da [utente]. Neste plano estão prescritos, entre outros, procedimentos de Fisioterapia, Enfermagem e Terapia Ocupacional, com o objetivo de melhorar ou prevenir problemas dos doentes durante a sua estadia entre nós. 5. Lamentamos a ocorrência das quedas sofridas pela [utente], com a consciência de que, apesar das medidas de prevenção adotadas, a circunstancia de doente idoso, a que acresce patologia demencial, comporta sempre um risco de ilusão da nossa vigilância e falência dos dispositivos de retenção que instalamos com a preocupação e o zelo reconhecidos pela maioria dos nossos doentes a as suas famílias. 6. No caso em apreço, agimos de boa fé, de acordo com as boas práticas, quer na prevenção, nos procedimentos e atitudes adotadas após ocorrência das quedas em que a Clínica de São Cristóvão é, injustamente reclamada. 8

9 De facto não identificamos no registo que temos dos acontecimentos, qualquer erro grosseiro que nos possa ser imputado na tentativa de responsabilizar por omissão ou negligência em atos correlacionados com os incidentes agora avaliados em processo de inquérito Tendo em conta a necessidade avaliação técnica dos factos em presença, foi solicitado parecer de perito médico da ERS, que veio adicionar uma adenda ao parecer anteriormente realizado cujas conclusões, em suma, se reconduzem a: [ ] ADENDA (08/11/2017) - Face aos novos dados disponibilizados pela Instituição, pode assumir-se que a doente estaria na cama, com grades elevadas e sem sistema de contenção. Acresce o tempo decorrido entre a primeira queda e a subsequente observação médica foi de várias horas. Assim, no que se refere à primeira queda, poderia assumir-se que a elevação das grades poderia ser suficiente, numa primeira abordagem, como sistema de contenção para a doente em questão, desde que se parta do princípio que ainda não haveria qualquer histórico de agitação da doente. No entanto, parece ser exagerado o tempo que mediou entre a mesma e a observação médica. A doente apresentava, conforme registos, dor na anca. Relativamente à segunda queda, entendo que as medidas de contenção adoptadas (elevação das grades da cama) são escassas, devido ao histórico da doente cfr. relatório de apreciação clínica, junto aos autos. III. DO DIREITO III.1. Das atribuições e competências da ERS 15. De acordo com o preceituado no n.º 1 do artigo 4.º e no n.º 1 do artigo 5.º, ambos dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto, a ERS tem por missão a regulação, a supervisão e a promoção e defesa da concorrência, respeitantes às atividades económicas na área da saúde dos setores privado, público, cooperativo e social, e, em concreto, à atividade dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde; 16. Sendo que estão sujeitos à regulação da ERS, nos termos do n.º 2 do artigo 4.º dos mesmos Estatutos, todos os estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde, do 9

10 setor público, privado, cooperativo e social, independentemente da sua natureza jurídica. 17. Consequentemente, a Clínica de São Cristóvão Associação de Socorros Mútuos de Empregados no Comércio de Lisboa, IPSS, registada no SRER da ERS sob o n.º As atribuições da ERS, de acordo com o n.º 2 do artigo 5.º do dos Estatutos da ERS compreendem a supervisão da atividade e funcionamento dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde, no que respeita [ entre outros] [ao] cumprimento dos requisitos de exercício da atividade e de funcionamento, [à] garantia dos direitos relativos ao acesso aos cuidados de saúde, e à prestação de cuidados de saúde de qualidade, bem como dos demais direitos dos utentes. 19. Com efeito, são objetivos da ERS, nos termos das alíneas a), c) e d) do artigo 10º dos Estatutos da ERS, assegurar o cumprimento dos requisitos do exercício da atividade dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde ; garantir os direitos e interesses legítimos dos utentes e zelar pela prestação de cuidados de saúde de qualidade ; 20. No que toca à alínea a) do artigo 10º dos Estatutos da ERS, a alínea c) do artigo 11.º do mesmo diploma estabelece ser incumbência da ERS assegurar o cumprimento dos requisitos legais e regulamentares de funcionamento dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde e sancionar o seu incumprimento. 21. Já no que se refere, ao objetivo regulatório previsto na alínea c) do artigo do artigo 10.º dos Estatutos da ERS, de garantia dos direitos e legítimos interesses dos utentes, a alínea a) do artigo 13.º do mesmo diploma estabelece ser incumbência da ERS apreciar as queixas e reclamações dos utentes e monitorizar o seguimento dado pelos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde às mesmas 22. Finalmente, e a propósito do objetivo consagrado na alínea d) do artigo 10.º dos Estatutos da ERS, a alínea c) do artigo 14.º do mesmo diploma prescreve que compete à ERS garantir o direito dos utentes à prestação de cuidados de saúde de qualidade. 23. Para tanto, a ERS pode assegurar tais incumbências mediante o exercício dos seus poderes de supervisão, consubstanciado, designadamente, no dever de zelar pela aplicação das leis e regulamentos e demais normas aplicáveis, e ainda mediante a emissão de ordens e instruções, bem como recomendações ou advertências individuais, sempre que tal seja necessário, sobre quaisquer matérias relacionadas com os objetivos da sua atividade reguladora, incluindo a imposição de medidas de 10

11 conduta e a adoção das providências necessárias à reparação dos direitos e interesses legítimos dos utentes cfr. alíneas a) e b) do artigo 19.º dos Estatutos da ERS. 24. Tal como configurada, a situação denunciada poderá consubstanciar não só um comportamento atentatório dos direitos e legítimos interesses dos utentes (concretamente, do direito à prestação de cuidados de saúde de qualidade e com segurança), mas também na violação de normativos que à ERS cabe acautelar, na prossecução da sua missão de regulação e supervisão da atividade dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde. III.2. Do enquadramento legal da prestação de cuidados de saúde III.2.1. Do direito à prestação de cuidados de saúde de qualidade e com segurança 25. A necessidade de garantir requisitos mínimos de qualidade e segurança ao nível da prestação de cuidados de saúde, dos recursos humanos, do equipamento disponível e das instalações, está presente no sector da prestação de cuidados de saúde de uma forma mais acentuada do que em qualquer outra área. 26. As relevantes especificidades deste setor agudizam a necessidade de garantir que os serviços sejam prestados em condições que não lesem os interesses nem os direitos dos utentes. 27. Sobretudo, importa ter em consideração que a assimetria de informação que se verifica entre prestadores e utentes, reduz a capacidade destes últimos de perceberem e avaliarem o seu estado de saúde, bem como, a qualidade e adequação dos serviços que lhe são prestados. 28. Além disso, a importância do bem em causa (a saúde do doente) imprime uma gravidade excecional à prestação de cuidados em situação de falta de condições adequadas. 29. Por outro lado, os níveis de segurança desejáveis na prestação de cuidados de saúde devem ser considerados, seja do ponto de vista do risco clínico, seja do risco não clínico. 30. Assim, o utente dos serviços de saúde tem direito a que os cuidados de saúde sejam prestados com observância e em estrito cumprimento dos parâmetros mínimos de qualidade legalmente previstos, quer no plano das instalações, quer no que diz respeito aos recursos técnicos e humanos utilizados. 11

12 31. Os utentes gozam do direito de exigir dos prestadores de cuidados de saúde o cumprimento dos requisitos de higiene, segurança e salvaguarda da saúde pública, bem como a observância das regras de qualidade e segurança definidas pelos códigos científicos e técnicos aplicáveis e pelas regras de boa prática médica, ou seja, pelas leges artis. 32. Os utentes dos serviços de saúde que recorrem à prestação de cuidados de saúde encontram-se, não raras vezes, numa situação de vulnerabilidade que torna ainda mais premente a necessidade dos cuidados de saúde serem prestados pelos meios adequados, com prontidão, humanidade, correção técnica e respeito. 33. A este respeito encontra-se reconhecido na Lei n.º 48/90, de 24 de agosto, que aprovou a Lei de Bases da Saúde (LBS), e, hoje, no artigo 4º da Lei n.º 15/2014, de 21 de março, o direito dos utentes a serem tratados pelos meios adequados, humanamente e com prontidão, correção técnica, privacidade e respeito cfr. alínea c) da Base XIV da LBS. 34. Quando o legislador refere que os utentes têm o direito de ser tratados pelos meios adequados e com correção técnica está certamente a referir-se à utilização, pelos prestadores de cuidados de saúde, dos tratamentos e tecnologias tecnicamente mais corretas e que melhor se adequam à necessidade concreta de cada utente. 35. Por outro lado, quando na alínea c) da Base XIV da LBS se afirma que os utentes devem ser tratados humanamente e com respeito, tal imposição decorre diretamente do dever dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde de atenderem e tratarem os seus utentes em respeito pela dignidade humana, como direito e princípio estruturante da República Portuguesa. 36. De facto, os profissionais de saúde que se encontram ao serviço dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde devem ter redobrado cuidado de respeitar as pessoas particularmente frágeis pela doença ou pela deficiência. 37. E a qualidade dos serviços de saúde não se esgota nas condições técnicas de execução da prestação, mas abrange também a comunicação e informação ao utente, dos resultados dessa mesma prestação. 38. Para além destas exigências, os prestadores de cuidados de saúde devem ainda assegurar e fazer cumprir um conjunto de procedimentos que tenham, por objetivo, prevenir e controlar a ocorrência de incidentes e eventos adversos, que possam afetar os direitos e interesses legítimos dos utentes. 12

13 39. Em especial, devem ser observadas as regras constantes da Orientação da Direção- Geral da Saúde (doravante DGS) n.º 011/2012, de 30 de julho de 2012, referente à Análise de Incidentes e de Eventos Adversos 1, bem como a Norma da DGS n.º 015/2014, de 25 de setembro de 2014, que cria o Sistema Nacional de Notificação de Incidentes - NOTIFICA Os sobreditos documentos, aplicáveis a todas as entidades prestadoras de cuidados de saúde do Sistema de Saúde Português, estabelecem procedimentos que constituem instrumentos eficazes para a deteção de eventos adversos e para estimular a reflexão e o estudo sobre os mesmos, por forma a determinar a alteração de comportamentos e a correção e retificação de erros, em prol da qualidade, eficácia, eficiência e segurança dos cuidados de saúde a prestar aos utentes. 41. Assim, a Orientação da DGS n.º 011/2012, referente à Análise de Incidentes e de Eventos Adversos estabelece concretamente o seguinte: Sempre que se verificar a ocorrência de um incidente potencialmente grave ou de um evento adverso, os serviços prestadores de cuidados de saúde devem: 1) promover a aprendizagem sobre as respetivas causas e prevenir a sua recorrência; 2) identificar as causas raiz do evento e procurar atuar sobre essas causas, indo além da mera resolução das manifestações dos problemas; 3) seguir a metodologia de desenvolvimento da Análise das Causas Raiz, elaborada a partir das experiências internacionais nesta área, anexa à presente Orientação e que dela faz parte integrante. 42. Já relativamente à Norma da DGS n.º 015/2014 que cria o Sistema Nacional de Notificação de Incidentes NOTIFICA, a mesma estabelece que: 1. Todas as Unidades do Sistema de Saúde devem possuir uma estrutura responsável pela gestão e análise interna de incidentes de segurança do doente. 2. A indicação do gestor local e do seu substituto, junto desta Direção-Geral, deve obrigatoriamente: a. conter os seus nomes completos, endereços eletrónicos e contactos telefónicos profissionais; b. serem dirigidos ao endereço notifica@dgs.pt. 1 A Orientação da DGS n.º 011/2012, de 30 de julho de 2012, pode ser consultada em 2 A Norma da DGS n.º 015/2014, de 25 de setembro de 2014, procurou reconfigurar e melhorar a estrutura e organização de conteúdos do antigo Sistema Nacional de Notificação de Incidentes e Eventos Adversos (SNNIEA), e pode ser consultada em 13

14 3. O gestor local ou o seu substituto ficam, obrigados a garantir: a. que o acesso à sua página pessoal no NOTIFICA é intransmissível; b. reporte periódico à administração da instituição; c. o respeito e o cumprimento dos procedimentos previsto no Manual do Gestor local, disponível na página 4. Os incidentes reportados no NOTIFICA devem ser alvo de análise interna, pelo gestor local, de forma a garantir: a. a validação das notificações; b. a identificação de medidas de correção, de implementação imediata, se aplicável; c. a identificação dos fatores contribuintes; d. a determinação de um plano de ação com medidas preventivas ou corretivas se e conforme aplicável. 5. O gestor local deve dar retorno de informação ao notificador, acedendo à plataforma NOTIFICA e transcrevendo para a notificação em análise, as medidas preventivas e/ou corretivas definidas. 6. Sempre que se verificar a ocorrência de um incidente cujo grau de dano para o doente é grave ou morte, o gestor local deverá: a. promover a aprendizagem sobre as respetivas causas e prevenir a sua recorrência; b. identificar as causas raiz do evento e procurar atuar sobre essas causas, indo além da mera resolução das manifestações dos problemas; c. seguir a metodologia de desenvolvimento da Análise das Causas Raiz, elaborada a partir das experiências internacionais nesta área, no cumprimento da Orientação n.º 011/2012 de 30 de julho de [ ]. 10. A notificação de um incidente, ocorrido numa instituição prestadora de cuidados de saúde exige a implementação de medidas corretoras sistémicas por parte da administração da instituição, de forma a evitar que situações geradoras de dano, real ou potencial, se venham a repetir. [ ]. 43. Tais procedimentos constituem, assim, instrumentos eficazes para deteção de eventos adversos e para estimular a reflexão e o estudo sobre os mesmos, por forma a determinar a alteração de comportamentos e a correção e retificação de erros, em prol da qualidade, eficácia, eficiência e segurança dos cuidados de saúde a prestar aos utentes. 14

15 44. Ainda com relevância para a matéria em análise, e no quadro da proteção dos direitos e interesses dos utentes, de acordo com a alínea a) do artigo 14.º dos Estatutos da ERS, incumbe a esta Entidade Reguladora promover um sistema de âmbito nacional de classificação dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde quanto à sua qualidade global, de acordo com critérios objetivos e verificáveis, incluindo os índices de satisfação dos utentes. 45. É neste enquadramento que a ERS se encontra a desenvolver o projeto SINAS (Sistema Nacional de Avaliação em Saúde), que consiste num sistema de avaliação da qualidade global dos serviços de saúde, em Portugal continental Embora atualmente estejam apenas implementados os módulos relativos a estabelecimentos de saúde com internamento (SINAS@Hospitais) e a estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde oral (SINAS@Saúde.Oral), existe a pretensão de estender o sobredito sistema a todos os estabelecimentos de saúde (públicos, privados, cooperativos e sociais) sujeitos à regulação e supervisão da ERS. 47. Atendendo às dificuldades em uniformizar o conceito de qualidade, em cada módulo do SINAS são avaliadas diversas dimensões dos serviços prestados, algumas das quais são transversais a todos os módulos, como é o caso, por exemplo, da dimensão relativa à segurança do doente. 48. E nesta dimensão da segurança do doente incluem-se categorias de avaliação que merecem destaque para a matéria em análise nos autos, designadamente a implementação de planos, procedimentos, políticas ou protocolos para avaliação do risco de quedas dos doentes, o registo no processo clínico destes dos resultados dessa eventual avaliação, o registo de ocorrência de quedas e a avaliação do registo de ocorrência de quedas numa ótica de melhoria contínua, entre outros. 49. Relativamente ao procedimento de avaliação, prevenção e atuação nas situações de quedas na Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI) cumpre referir que a escala de avaliação do risco de queda dos utentes RNCCI é, efetivamente, a Escala de Morse. 50. No que respeita à referenciação e monitorização da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI), quanto aos módulos de registo na aplicação informática da RNCCI - GestCare CCI, e à periodicidade de registo, tais orientações constam, atualmente, da Orientação Técnica n.º 2/CNCRNCCI/2017, de 27/02, que revoga a Diretiva Técnica n.º 1, de 3/03/2010, da ex-unidade de Missão para os 3 Sobre o SINAS, consultar a página eletrónica da ERS, em 15

16 Cuidados Continuados e a Circular Informativa n. 27, de 21/12/2015, da Administração Central do Sistema de Saúde, I.P. 51. Nos termos da Diretiva Técnica n.º 1/UMCCI/2010, de 3 de outubro de 2010, [ ] A referenciação e a monitorização da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI) feita através do aplicativo informático SI Gestcare exige o preenchimento dos formulários/módulos, disponíveis on-line (os mesmos não são considerados processo clínico). Todos os registos efectuados, obedecem ao princípio do processo único, com uma ficha de identificação do doente à qual é agregada a informação dos vários episódios de referenciação na RNCCI. De salientar que nenhum dos registos, com excepção dos dados sociais da ficha do utente, pode ser alterado após a sua gravação e validação, no respeito legal da não omissão e indisponibilidade de alteração de registos de saúde. Assim, visando-se a qualidade da referenciação e dos cuidados prestados nas unidades de internamento e equipas domiciliárias, e para que a UMCCI possa dispor de dados que permitam uma monitorização contínua, devem as equipas/unidades, proceder ao preenchimento dos módulos do aplicativo enunciados, bem como respeitar a periodicidade expressa. A forma de monitorização assenta, essencialmente, na utilização de um instrumento de avaliação único, denominado Instrumento de Avaliação Integrada (IAl) Avaliação Biopsicosocial - para cuidados continuados integrados. De referir que os objectivos inerentes a esta avaliação são a identificação de perturbações físicas, funcionais, mentais, sociais, hábitos de vida, e a contribuição para um plano individual de intervenção em que a ênfase é posta na manutenção e recuperação de capacidades. Este instrumento abrange um conjunto de informação de natureza bio, psico e social delineado com base em ferramentas internacionais validadas, sendo por isso utilizado em todos os níveis de registo do aplicativo. Módulos de preenchimento obrigatório por diferente nível de acesso: [ ] UNIDADES DE INTERNAMENTO RNCCI (Unidades de Convalescença; Unidades de Média Duração e Reabilitação; Unidades de Longa Duração e Manutenção e Unidades de Cuidados Paliativos) 16

17 ADMISSÃO (primeiras 72 horas) Avaliação Médica Avaliação de Enfermagem Avaliação Social Outras avaliações Avaliação Biopsicossocial/ IAI - Tipo de avaliação "ADMISSÃO" Avaliação Risco de Úlceras Avaliação de UP - sempre que presente (s) - uma avaliação por Úlcera Avaliação Risco de Diabetes Avaliação Diabetes - sempre que presente Avaliação da Dor - Registo de Infecção - sempre que presente INTERNAMENTO (15 dia de internamento e mensalmente) Avaliação Médica - actualizações Avaliação de Enfermagem - actualizações Avaliação Social - actualizações Outras avaliações - actualizações Avaliação Biopsicossocial/ IAI - Tipo de avaliação "INTERNAMENTO" (2ª semana de internamento; 1 mês, 2 mês, mensalmente) Avaliação Risco de Úlceras - mensalmente Avaliação de UP - nas 1"s 24horas de internamento na Unidades e de 15 em 15 dias - sempre que presente (s) - uma avaliação por Úlcera Avaliação Diabetes - sempre que presente - mensalmente Avaliação da Dor - mensalmente Registo de consumo de fraldas - sempre que presente Registo de agudizações - sempre que presente Registo de reserva de lugar - sempre que aplicável 17

18 Avaliação Médica - actualizações Avaliação de Enfermagem - actualizações Avaliação Social - actualizações Avaliação Biopsicossocial/ IAI - Tipo de avaliação "INTERNAMENTO" Diligências efectuadas e a efectuar Outras avaliações - actualizações Avaliação de UP - sempre que presente (s) - uma avaliação por Úlcera Avaliação Risco de Diabetes Nota de alta - informação sumária acerca do que foi realizado (terapia realizada) [ ] 52. Por outro lado, refira-se que a Orientação Técnica n.º 2/CNCRNCCI/2017, de 27 de fevereiro de 2017 da RNCCI, que revoga a Diretiva Técnica n.º 1, de 3/03/2010, da ex-unidade de Missão para os Cuidados Continuados e a Circular Informativa n. 27, de 21/12/2015, da Administração Central do Sistema de Saúde, I.P. estabelece que: [ ] Na sequência da segunda alteração à Portaria n. 174/2014, de 10 de setembro, alterada e republicada pela Portaria n. 50/2017, de 2 de fevereiro, são introduzidos um conjunto de alterações nos procedimentos, os quais têm como objetivos o incremento da racionalidade clinica, a simplificação do processo de referenciação e a melhoria do processo de acompanhamento através da identificação dos ganhos em saúde. Nessa medida, impõe-se adotar a classificação do grau de funcionalidade segundo a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), prevista na portaria acima mencionada. Esta classificação será utilizada desde o momento da referenciação e ao longo de toda a trajetória do utente na Rede, conferindo assim racionalidade clínica a todo o processo, centrando a intervenção na potencialização da capacidade funcional dos utentes segundo uma perspetiva biopsicossocial e possibilitando a avaliação dos resultados da intervenção. A CIF será utilizada como instrumento obrigatório de referenciação pelos profissionais de saúde responsáveis pelo tratamento e acompanhamento do utente a propor para qualquer unidade da RNCCI, definindo deste modo uma baseline. 18

19 Será, depois, sistematicamente utilizada nas unidades da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI), pelos profissionais, em todos os momentos de reavaliação obrigatórios (conforme previsto no n 1 do artigo 22 da Portaria n , de 2 de fevereiro), bem como para justificar propostas de prorrogação do internamento e ainda no momento da alta do doente. - Deste modo, por forma a garantir o processo atrás referido, estão disponíveis no sistema de informação/registo que suporta a RNCCI (GestCare), as Tabelas de Classificação da Funcionalidade, diferenciadas por fases do ciclo de vida, nomeadamente: Tabela Nacional de Funcionalidade (TNF), destinada a pessoas com idade compreendida entre os 18 e os 64 anos; Tabela de Funcionalidade do Idoso (TFI), destinada a pessoas mais de 65 anos. Neste contexto, com a adoção da CIF deixa de ter carácter obrigatório a aplicação do Instrumento de Avaliação Integrado (Al). De notar que os procedimentos de referenciação para a RNCCI são baseados no preenchimento de módulos disponíveis no sistema de informação desta Rede. [ ] Os profissionais que referenciem os utentes para a RNCCI, bem como as unidades/equipas prestadoras, devem assim proceder ao preenchimento dos módulos do aplicativo de monitorização da RNCCI abaixo apresentados, bem como respeitar a periodicidade expressa. A forma de monitorização passa a assentar na classificação do grau de funcionalidade segundo a CIF, de acordo com o determinado na Portaria n 50/2017, de 2 fevereiro. A CIF é, portanto, utilizada como instrumento obrigatório de referenciação, na avaliação periódica para acompanhamento do doente, para proposta de prorrogação do internamento e ainda no momento da alta. I - Módulos de preenchimento obrigatório por diferente nível de acesso [ ] UNIDADES DE INTERNAMENTO RNCCI ADMISSÃO Avaliação dos Parâmetros Vitais 19

20 Avaliação dos Parâmetros Biofísicos Avaliação de UP - sempre que presente(s) - uma avaliação por Úlcera Avaliação do risco de UP Avaliação do risco de queda Avaliação da Queda - sempre se justificar Avaliação da Diabetes - sempre que presente Avaliação Médica Avaliação de Enfermagem Avaliação Social - conforme previsto no artigo 22. da Portaria n.º 50/2017, de 2 de fevereiro Agregado Familiar Contactos Privilegiados Classificação do grau de funcionalidade (TNF, CIFi) ACOMPANHAMENTO (UC - reavaliação semanal: UMDR - reavaliação quinzenal; ULDM reavaliação mensal) Avaliação dos Parâmetros Vitais Avaliação dos Parâmetros Biofísicos Avaliação de UP - dias 1 e 15 do mês - uma avaliação por Úlcera Avaliação do risco de UP - Avaliação mensal quando não existe UP Avaliação do risco de queda - mensal Avaliação da Queda sempre se justificar Avaliação da Diabetes - sempre que presente Avaliação Médica - atualizações Avaliação de Enfermagem - atualizações Avaliação Social - conforme previsto no artigo 22. da Portaria n. 50/2017, de 2 de fevereiro Classificação do grau de funcionalidade (TNF, CIFi) - Avaliação mensal 20

21 ALTA Avaliação dos Parâmetros Vitais Avaliação dos Parâmetros Biofísicos Avaliação de UP - uma avaliação por Úlcera Avaliação do risco de UP Avaliação do risco de queda Avaliação da Queda sempre se justificar Avaliação da Diabetes - sempre que presente Avaliação Médica Avaliação de Enfermagem Avaliação Social Classificação do grau de funcionalidade (TNF, CIFi) Nota de alta [ ] III.3. Análise da situação concreta 53. A situação em apreço prende-se com a necessidade de aferir se a Clínica de São Cristóvão respeitou o direito da utente C.O. à prestação de cuidados de saúde de qualidade e com segurança, e se, em geral, nesse mesmo estabelecimento de saúde, o mencionado direito se encontra acautelado concretamente, ao nível da avaliação e prevenção adequadas do risco de queda dos utentes, designadamente determinando se o prestador possui, implementou e/ou cumpre os respetivos procedimentos ou protocolos. 54. Com efeito, da análise dos elementos carreados para os autos, resulta que a utente foi internada no dia 23 de janeiro de 2015 na Clínica São Cristóvão, referenciada pela Rede de Cuidados Continuados, depois de ser operada no Hospital Fernando da Fonseca a uma fratura do colo do fémur por queda no domicílio. 55. Subsequentemente, durante o primeiro episódio de internamento ocorreu uma queda que determinou reencaminhamento da utente para o Hospital Fernando da Fonseca, [ ] onde foi reoperada a fratura do membro inferior correlacionada com traumatismo sofrido. 21

22 56. Após a alta hospitalar, voltou a ser internada na Clinica de São Cristóvão, no entanto, durante o segundo internamento ocorreu um segundo episódio de queda [ ] que determinou o envio à urgência hospitalar, onde se verificou não ter acontecido qualquer fratura, pelo que retornou à nossa Unidade de Convalescença no mesmo dia. 57. Esclarecendo a este propósito o prestador que [ ] foram cumpridos todos os procedimentos indicados para prevenir quedas como as sofridas pela utente na sua permanência na UCC, conforme consta dos registos de ocorrências (anexo), não deixando de lamentar que apesar da utilização dos sistemas de retenção, a sua eficácia pode estar comprometida quando o doente é portador de patologia psiquiátrica (Doença de Alzheimer) como o caso em apreço. 58. O prestador refere ser uma Instituição certificada no âmbito da qualidade, de acordo com o normativo NP EN ISO 9001:2008, alegando que a referida norma não obriga à existência de protocolos documentados para todas as tarefas, exigindo-se a aplicação de boas práticas que garantam a qualidade dos serviços que prestamos com a maior dedicação e empenho. 59. No entanto, este possui um Plano de Intervenção da Equipa de Saúde que é personalizado e incluído no processo clínico dos utentes. 60. Analisada a folha do Plano de Intervenção da Equipa de Saúde da utente, constatase que da mesma constava, entre outros problemas, o "Risco de queda relacionada com alteração de mobilidade, patologia associada e desorientação temporo-espacial". 61. Por outro lado, da análise aos registos de ocorrências do prestador, verifica-se que no dia 3 de fevereiro de 2015, pode ler-se que às 22 horas [ ] a utente estava caída junto ao leito. As grades encontravam-se em cima. A utente apresentou um pouco de confusão e efetuou levante inadvertido. Verbaliza queixas álgicas na anca esq. Agendada obs. Médica. ; 62. Sucede que, o prestador não demonstrou ter efetuado uma avaliação de risco de queda de acordo com a Escala de Morse de acordo com o estipulado na Circular Informativa n.º 27, de 21/12/2015, da Administração Central do Sistema de Saúde, I.P., e na Orientação Técnica n.º 2/CNCRNCCI/2017, de 27/ Ademais, não possui procedimentos documentalmente registados, de avaliação do risco de queda dos utentes e de prevenção da ocorrência desse incidente. 22

23 64. Assim, conclui-se, por isso, que a conduta da Clínica de São Cristóvão não se revelou apta nem suficiente para a proteção dos direitos e interesses legítimos da utente em causa. 65. Com efeito recorde-se, o direito à qualidade dos cuidados de saúde, que implica o cumprimento de requisitos legais e regulamentares de exercício, de manuais de boas práticas, de normas de qualidade e de segurança, é, indubitavelmente, uma garantia de acesso aos cuidados qualitativamente necessários, adequados e em tempo útil. 66. A existência e o cumprimento de procedimentos promove uma melhor coordenação e articulação entre os serviços, bem como acautela qualquer impacto negativo na condição de saúde dos utentes. 67. Ademais, certo é que nenhuma vantagem se retira da existência de procedimentos, nas mais diversas áreas de intervenção, sem que se garanta, paralelamente, que os mesmos são efetivamente aplicados, em todos os momentos e em todas as dimensões da atuação dos prestadores, nos cuidados que prestam aos utentes. 68. Nestes termos, para evitar que situações como a dos presentes autos voltem a ocorrer, ou, pelo menos, para minorar o número de incidentes de queda, torna-se premente que a Clínica de São Cristóvão conforme a sua conduta às exigências legais e regulamentares aplicáveis, adotando comportamentos que salvaguardem a efetiva prestação de cuidados de saúde de qualidade e com segurança, pelo que deve ser adotada a intervenção regulatória conforme infra melhor delineada. IV. DA AUDIÊNCIA DE INTERESSADOS 69. A presente deliberação foi precedida de audiência escrita dos interessados, nos termos e para os efeitos do disposto no n.º 1 do artigo 122.º do Código de Procedimento Administrativo (CPA), aplicável ex vi da alínea a) do artigo 24.º dos Estatutos da ERS, tendo sido notificados para se pronunciarem relativamente ao projeto de deliberação da ERS, no prazo de 10 dias úteis, a Clínica de São Cristóvão e a exponente I.N., em nome da utente C.O Decorrido o prazo concedido para a referida pronúncia, a ERS apenas rececionou, por ofício recebido em 7 de dezembro de 2017, a pronúncia da Clínica de São Cristóvão; 71. O qual se pronunciou nos seguintes termos: [ ] 23

24 Consultada a Direção Clínica, cumpre-nos esclarecer: Foi apreciado o projeto de deliberação e particularmente atentos os termos da decisão contida no ponto IV. Não obstante os argumentos expressos nas nossas alegações produzidas no contexto do processo de avaliação e as que posteriormente nos foram solicitadas, não deixaremos de reforçar as medidas e procedimentos internos que já fazem parte das boas práticas em matéria da prevenção do risco de quedas. Observaremos com o necessário rigor a orientação da DGS n 011/2012 de 30/07/2012, referente à Análise de Incidentes e de Eventos Adversos, comprometendo-nos disposto sobre a matéria, no prazo máximo de 30 dias úteis Pelo que, analisados os elementos invocados em sede de audiência prévia pelo referido prestador, se verifica que o mesmo não contestou nem o quadro factual nem o quadro jurídico apresentado pela ERS no seu projeto de deliberação; 73. Com efeito, o prestador manifesta a intenção de adotar medidas de forma a adequar o seu comportamento de acordo com a instrução projetada, 74. Não obstante, persiste a necessidade de garantir que o prestador adota os procedimentos e medidas concretas tendentes ao cumprimento do projeto de deliberação da ERS. 75. Designadamente, no sentido de permanentemente salvaguardar o direito dos utentes à prestação de cuidados de saúde de qualidade e a segurança dos cuidados de saúde prestados, designada, mas não limitadamente, medidas e/ou procedimentos de avaliação do risco de queda dos utentes e de prevenção da ocorrência desse incidente. 76. Pelo que, em face do exposto, e considerando todos os elementos resultantes dos autos, conclui-se que da pronúncia do prestador não resultam factos capazes de infirmar ou alterar o sentido do projeto de deliberação da ERS, que se mantém na íntegra. V. DECISÃO 77. Tudo visto e ponderado, e não tendo sido garantida uma prestação de cuidados de saúde de qualidade e em segurança, o Conselho de Administração da ERS delibera, nos termos e para os efeitos do preceituado nas alíneas a) e b) do artigo 19.º e alínea a) do artigo 24.º dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 24

25 22 de agosto, emitir uma instrução à Clínica de São Cristóvão Associação de Socorros Mútuos de Empregados no Comércio de Lisboa, IPSS, no sentido de dever: a) Adotar procedimentos internos, com o objetivo de garantir a qualidade e a segurança dos cuidados de saúde prestados, designada, mas não limitadamente, medidas e/ou procedimentos de avaliação do risco de queda dos utentes e de prevenção da ocorrência desse incidente; b) Cumprir as normas e orientações em vigor, a cada momento, sobre incidentes quedas e eventos adversos, nomeadamente no que respeita "a metodologia de desenvolvimento da Análise das Causas Raiz de acordo com a Orientação da Direção-Geral da Saúde n.º 011/2012, de 30/07/2012, referente à Análise de Incidentes e de Eventos Adversos e sobre a sua notificação ao organismo com competência para fazer a respetiva análise e monitorização, nos termos da Norma da Direção-Geral da Saúde n.º 015/2014, referente ao Sistema Nacional de Notificação de Incidentes, ou quaisquer outras de conteúdo idêntico que sobre as mesmas matérias venham a ser aprovadas; c) Garantir em permanência, através da emissão e divulgação de ordens e orientações claras e precisas, que os referidos procedimentos sejam corretamente seguidos e respeitados por todos profissionais; d) Dar cumprimento imediato à presente instrução, bem como dar conhecimento à ERS, no prazo máximo de 30 dias úteis após a notificação da presente deliberação, dos procedimentos adotados para o efeito. 78. A instrução ora emitida constitui decisão da ERS, sendo que a alínea b) do n.º 1 do artigo 61.º dos Estatutos da ERS, aprovados em anexo ao Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto, configura como contraordenação punível in casu com coima de 1000,00 a ,81, [.] o desrespeito de norma ou de decisão da ERS que, no exercício dos seus poderes regulamentares, de supervisão ou sancionatórios determinem qualquer obrigação ou proibição, previstos nos artigos 14.º, 16.º, 17.º, 19.º, 20.º, 22.º, 23.º ; Porto, 21 de dezembro de O Conselho de Administração. 25