FORMULÁRIO DE AVALIAÇÃO SOCIOECONÔMICA ANEXO I

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO PRÓ-REITORIA DE ENSINO Núcleo de Processo Seletivo Discente - nupe@proens.uftm.br Av. Frei Paulino, 30 Abadia Fone: (34) ; Cep: Uberaba - MG FORMULÁRIO DE AVALIAÇÃO SOCIOECONÔMICA ANEXO I DADOS DO ACADÊMICO Nome: Matrícula: Curso: Ano e semestre de Ingresso: Identidade: Órgão expedidor UF: CPF: Data nascimento: / / Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino Etnia/autodeclaração: ( ) amarela ( ) branca ( )indígena ( ) parda ( ) preta Em caso de candidato indígena: Idioma falado: Etnia: Município: Estado: Estado Civil: ( ) solteiro ( ) viúvo ( ) separado/divorciado ( ) vivendo com companheiro ( ) casado Possui Filhos? ( Possui deficiência? ( ) não ( ) sim - Quantos? ) não ( ) sim - Qual? ESCOLARIDADE Tipo de instituição na qual realizou INTEGRALMENTE o ensino médio? ( ) Rede Pública Regular Nome da Instituição: ( ) Educação de Jovens e Adultos/EJA Nome da Instituição: ( ) Exame Nacional do Ensino Médio/ENEM ENDEREÇO FAMILIAR Rua/Av. nº Bairro: Cidade: UF: CEP: Telefone Residencial: Celular(es):

2 SITUAÇÃO FAMILIAR Seus pais são: (Você pode assinalar mais de uma alternativa) ( ) Casados/União estável/vivem em união ( ) Separados/Divorciados ( ) Pai Falecido ( ) Mãe Falecida ( ) Pai desconhecido ( ) Mãe desconhecida Em caso de separação dos pais/aluno(a), há recebimento de pensão? ( ) Sim Valor: R$ Em caso de separação dos pais/aluno(a), há pagamento de pensão? ( ) Sim Valor: R$ PROPRIEDADE(S) FAMILIARE(S): Sua família possui imóvel (is) alugado(s)/arrendado(s)/outro tipo de exploração econômica, além do que utiliza para moradia? ( ) Não ( ) Sim. Caso responda sim, informe: Quantidade: Valor total recebido: R$ COMPOSIÇÃO FAMILIAR - LEMBRE-SE DE PREENCHER O QUADRO COM SEUS DADOS! - Se for casado, preencha seus dados, de seu cônjuge, convivente, seus filhos e outros, quando for o caso. - Se for solteiro, preencha seus dados, de seus pais ou responsáveis, de seus irmãos, de seus filhos, avós e outros, quando for o caso. - Nos casos em que os pais são separados, ambos devem estar na tabela, com todos os dados preenchidos especificando se residem ou não. Nome Reside Grau de parentesco Idade na casa? Estado civil Profissão (especificar) Atividade/ocu pação econômica Renda mensal

3 O PREENCHIMENTO DO QUADRO UTILIZE: GRAU DE PARENTESCO: FILHO/FILHA; PAI/MÃE; PADRASTO/MADRAST A; AVÓ/AVÔ; TIO/TIA; CÔNJUGE; IRMÃO/IRMÃ; OUTRO ATIVIDADE/OCUPAÇÃ O ECONÔMICA (indicar o número correspondente à condição) 1) Desempregado; 2) Nunca trabalhou; 3) Depende da família; 4) Aposentado; 5) Pensionista; 6) Afastado das atividades profissionais (auxílio doença, outros); 7) Trabalha no mercado formal; 8) Servidor público; 9) Profissionais liberais (médicos, psicólogos, dentistas, outros) 10) Empresário 11) Agricultor 12) Profissionais autônomos (vendedores, representantes comerciais, outros) 13)Profissionais informais ESTADO CIVIL: SOLTEIRO (A); VIÚVO (A); SEPARADO (A)/DIVORCIADO(A); VIVENDO COM COMPANHEIRO (A); CASADO (A) DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE Declaro responsabilidade pelas informações contidas neste formulário de avaliação socioeconômica e ciência de que a prestação de informações falsas ou a apresentação de documentação inidônea neste procedimento, ainda que apurada posteriormente à efetivação da matrícula, resultará na perda do direito à vaga, sem prejuízo das sanções penais eventualmente cabíveis.,, de de 20. (Cidade) (dia) (mês) (ano) ASSINATURA DO CANDIDATO ASSINATURA DO PAI/MÃE OU RESPONSÁVEL LEGAL (Caso o candidato seja menor de 18 anos)

4 ANEXO I DOCUMENTAÇÃO COMPROBATÓRIA I DOCUMENTOS OBRIGATÓRIOS A TODOS OS CANDIDATOS: a) Histórico Escolar completo do curso do Ensino Médio ou Equivalente. b) Certificado de Conclusão do Ensino Médio ou Equivalente. c) Documentação exigida de candidatos autodeclarados pretos, pardos ou indígenas, independentemente da renda familiar bruta per capita, e que tenham cursado integralmente o ensino médio em escolas públicas (art. 14, inciso I, alínea a ; e inciso II, alínea a, da Lei nº /2012, de 29/08/2012): I MODELO DE AUTODECLARAÇÃO: Autodeclaração de que é de cor preta ou parda, que reproduza em sua íntegra o seguinte teor: Eu, - Nome Completo do Candidato -, candidato(a) ao Processo Seletivo 2013 da Universidade Federal do Triângulo Mineiro - UFTM, nos termos do regulamento do Processo Seletivo para ingresso em 2013 nos cursos de graduação na modalidade presencial da UFTM, optante às vagas reservadas exclusivamente para candidatos que, nos termos da Lei nº /2012, de 29/08/2012, egressos do ensino médio da rede pública, se autorreconhecem e costumeiramente se auto-identificam como negros, ou seja, pretos ou pardos, ou ainda, como indígenas, AFIRMO, para todos os fins em direito, e sob as penas da lei, que sou (preto(a) ou pardo(a)) ou indígena e, justamente por me reconhecer nessa condição, é que assim costumeiramente me identifico. Local, Data e Assinatura do Candidato Local, Data e Assinatura do Pai/mãe ou responsável legal (caso o candidato seja menor de 18 anos). II DOCUMENTOS COMPROBATÓRIOS COMUNS A TODOS OS CANDIDATOS E DEMAIS MEMBROS QUE RESIDEM NO DOMICÍLO FAMILIAR a) Cópia da carteira de identidade (RG) e CPF do candidato e de todos os membros do grupo familiar maiores de 18 anos. Cópia da certidão de nascimento para menores de 18 anos. Caso houver, apresentar documentos referentes à tutela, adoção ou termo de guarda expedido por juiz. b) Moradia da família: uma conta de luz, água e telefone atualizada.

5 c) Em caso de pais ou cônjuges falecidos: apresentar certidão de óbito e cópia do inventário. d) Em caso de candidatos ou pais separados/divorciados: apresentar certidão de casamento averbada e formal de partilha constando a partilha de bens. Se houver pagamento e/ou recebimento de pensão alimentícia: 1. Judicial: cópia do termo de audiência; extratos bancários dos três últimos meses. 2. Informal: declaração de próprio punho do beneficiário ou do provedor da pensão, constando valor e a periodicidade do valor recebido ou pago; extratos bancários dos três últimos meses. e) Certidão de casamento ou comprovação da união estável dos pais ou do aluno. Se for casado ou viver maritalmente apresentar declaração da situação. III DOCUMENTOS QUE COMPROVEM RENDA OU DESEMPREGO COMUM AO CANDIDATO, CÔNJUGES, PAIS, E OUTROS MEMBROS DA FAMÍLIA QUE RESIDEM NO MESMO DOMICÍLIO FAMILIAR: a) Declaração de Imposto de Renda Pessoa Física (IRPF): cópia completa, com recibo de entrega referente ao candidato, cônjuge e pais e ou outro membro do grupo familiar que sejam obrigados a apresentar (ano base 2012, exercício 2013). Os membros da família com idade superior a dezoito anos (18), que não foram obrigados a apresentar esta declaração de ajuste anual deverão apresentar comprovante de consulta a Restituição de Imposto de Renda, que pode ser obtida no endereço eletrônico b) Carteira profissional atualizada de todos os membros familiares acima de 18 anos que residem no domicílio familiar, independente de estarem ou não empregados: 1. No caso de trabalho com vínculo empregatício: apresentar cópia da carteira de trabalho, da página de identificação onde consta a foto (frente e verso), o último contrato de trabalho; e no mínimo, três contracheques/holerites referente aos meses anteriores a data da inscrição do estudante no concurso seletivo da instituição federal de ensino-uftm; extratos bancários dos três últimos meses. 2. No caso de trabalho sem vínculo empregatício: apresentar cópia da Carteira de Trabalho da página de identificação onde consta a foto (frente e verso), e cópias do último contrato de trabalho com a próxima página em branco, anexar documentos de aviso prévio e seguro desemprego, caso tenha sido despedido nos 7 (sete) meses que antecedem a data de inscrição do candidato no presente processo seletivo. (Declaração de renda informal; extratos bancários dos três últimos meses). 3. Para os desempregados ou sem atividade remunerada: apresentar cópias da Carteira de Trabalho das páginas identificação onde consta a foto (frente e verso) e cópias do último contrato de trabalho com a próxima em branco. Anexar documentos de aviso prévio e seguro desemprego, caso tenha sido despedido nos 7 (sete) meses que antecedem a data de inscrição do candidato no presente processo seletivo. (Declaração de ausência de rendimentos; extratos bancários dos três últimos meses). 4. Para os menores de 18 anos que exerçam atividade remunerada e também os aprendizes: apresentar cópia da carteira de trabalho, da página de identificação onde consta a foto (frente e verso), o último contrato de trabalho e, no mínimo, três contracheques/holerites referente aos meses anteriores a data da inscrição do estudante no concurso seletivo da instituição federal de ensino-uftm.

6 c) Servidor Público: apresentar cópia da Carteira de Trabalho da página de identificação onde consta a foto (frente e verso), e cópias do último contrato de trabalho com a próxima página em branco. Além da carteira de trabalho, apresentar, no mínimo, três contracheques/holerites referentes aos meses anteriores a data da inscrição do estudante no concurso seletivo da instituição federal de ensino-uftm; extratos bancários dos três últimos meses. d) Se aposentado, apresentar cartão do benefício, extrato de aposentadoria referente aos três meses anteriores a data da inscrição do estudante no concurso seletivo da instituição federal de ensino-uftm (documento fornecido pelo órgão instituidor da aposentadoria); extratos bancários dos três últimos meses. e) Se pensionista, apresentar cartão do benefício, extrato da pensão (documento fornecido pelo órgão instituidor da pensão) e contracheque referente, no mínimo, aos três meses anteriores a data da inscrição do estudante no concurso seletivo da instituição federal de ensino-uftm; extratos bancários dos três últimos meses. f) Se receber Auxílio Doença, apresentar cartão do benefício e extrato do auxílio doença referente, no mínimo, aos três meses anteriores a data da inscrição do estudante no concurso seletivo da instituição federal de ensino-uftm; extratos bancários dos três últimos meses. g) Proprietário de sítios e fazendas: Cópia completa da Declaração do ITR (Imposto Territorial Rural) atualizada, cartão de vacinação do gado; em caso de gado leiteiro apresentar as notas fiscais de venda do produto; para os produtores de hortifrutigranjeiros e produtos agrícolas também apresentar comprovação/declaração da comercialização mensal do produto e/ou declaração de renda mensal emitida por contador ou similar; extratos bancários dos três últimos meses. h) Comerciantes, empresários e industriais: cópia completa da Declaração do Imposto de Renda Pessoa Jurídica (IRPJ) com recibo de entrega atualizado (Ano Base 2012, exercício 2013); extratos bancários dos três últimos meses. i) Autônomos, profissionais liberais e Prestadores de Serviço: Recibo de Pagamento de Autônomos (RPA): três últimos meses de contribuição ao INSS e/ ou comprovante de remuneração atualizado emitido pelo contador ou similar, onde conste a atividade exercida; extratos bancários dos três últimos meses. j) Taxistas: Declaração de Renda emitida pelo Sindicato; Imposto de Renda atualizado (Ano Base 2012, exercício 2013); extratos bancários dos três últimos meses. k) Ajuda de terceiros: declaração atualizada do membro da família ou responsável em que conste o valor da ajuda e sua origem. l) Proprietários de Imóveis de Aluguel e arrendamento de bens móveis/imóveis: Apresentar cópia do contrato de locação/ arrendamento devidamente registrado em cartório acompanhado dos três últimos comprovantes de recebimento; extratos bancários dos três últimos meses. IV DOCUMENTAÇÃO COMPLEMENTAR a) Em casos de estudantes de grupo familiar cursando cursos técnicos ou graduação em Instituições estaduais e federais, apresentar declaração de matrícula e frequência informando curso, período e turno do referido curso.

7 b) O candidato que se declarar independente deverá também apresentar documentação referente a família. c) As declarações serão aceitas únicas e exclusivamente quando não existir documento oficial. Deverão conter nome, RG, CPF, endereço, telefone do declarante, esclarecimento completo da situação que se queira declarar, estar datada, assinada. Anexar cópias do RG, CPF e comprovante de endereço em nome do declarante. (Se o declarante for menor de 18 anos é necessário também à assinatura do pai/mãe ou responsável legal). d) As Carteiras de Trabalho deverão ser apresentadas em cópia simples e acompanhadas do original no momento da entrevista com as assistentes sociais. e) Os comprovantes (extrato de pagamento de benefícios) pagos pelo INSS podem ser impressos pelo segurado no endereço eletrônico na parte de segurados.